Cas clinique en cardiologie sur le SCA

1. Dr ABBOUB
Fev 2015

2. Mme M kheira, âgée de 78 ans, consulte à
Ain Temouchent en Janvier 2015 pour
douleur thoracique survnue 3 mois
auparavant (octobre 2014 au
Maroc).

3. FDRCV : - Âge;
- et c’est tout.

4. Histoire de la maladie : apparition d’une
douleur thoracique angineuse, au repos,
ayant durée plusieurs heures, motivant sa
consultation en cardio de ville (au Maroc).

6.  The ECG in 3 vessel or left main stem disease Unstable angina,
such as angina at rest carries an increased risk for myocardial
infarction or sudden death. It is important to record the ECG during
chest pain, not only to document the ischemic nature of the
complaints, but also to assess the site and the extent of ischemia.
Typically, high-risk situations are proximal LAD involvement 3-vessel
disease and left main stem stenosis . The latter 2 conditions result in
a typical ECG pattern during chest pain with generalized, often
marked ST-segment depression combined with ST-segment
elevation in lead AVR and frequently in In a study of 120 patients
with rest angina we found that the larger the number of leads with
and the greater the amount of ST segment depression, the higher
the risk of 3-vessel disease or main stem stenosis: A 75% positive
predictive accuracy of 3 vessel disease or a left main stenosis was
present when 8 leads or more showed ST-segment changes during
chest pain , with leads AVR and showing ST-elevation!

9.  While Troponin determination will document
loss of myocardial tissue in unstable angina
the standard 12 lead ECG gives important
information about the site and extent of
ischemia. It is possible to identify high risk
situations such as unstable angina due to a
proximal LAD lesion or caused by either 3
vessel disease or left main stem stenosis.
Recognizing these entities is important for
decision making to restore adequate
patency in the culprit Vessel. (JJ WELLENS)

10. Traitement sur place:
- Aspirine 100mg/j
- Clopidogrel 75 mg/j
- Ramipril 5mg/j
- Atorvastatine 40mg/j
- Carvedilol 12.5mg/j
- Molsidomine 2mg 3x/j

12. Biologie Fevrier 2015)
Creatinine 7.2mg/l
Hb 14.2 g/dl
Plq 199000 e/ml Gb 6000 e/ml
Gly 1.05 g/l
ETT (janvier 2015)
FEVG 70%, cinetique segmentaire
normale, PRVG non élevées, sclérose
aortique, IM minime, Pas d’HTAP

13. Prognosis—Early Risk Stratification: Recommendations
 Class I
1. In patients with chest pain or other symptoms suggestive of ACS, a 12-lead ECG should
be
performed and evaluated for ischemic changes within 10 minutes of the patient’s arrival at an
emergency facility (21). (Level of Evidence: C)
2. If the initial ECG is not diagnostic but the patient remains symptomatic and there is a
high
clinical suspicion for ACS, serial ECGs (e.g., 15- to 30-minute intervals during the first hour)
should be performed to detect ischemic changes. (Level of Evidence: C)
3. Serial cardiac troponin I or T levels (when a contemporary assay is used) should be
obtained at
presentation and 3 to 6 hours after symptom onset (see Section 3.4, Class I, #3
recommendation if
time of symptom onset is unclear) in all patients who present with symptoms consistent with
ACS
to identify a rising and/or falling pattern of values (21, 64, 67-71). (Level of Evidence: A)
4. Additional troponin levels should be obtained beyond 6 hours after symptom onset (see
Section
3.4, Class I, #3 recommendation if time of symptom onset is unclear) in patients with normal
troponin levels on serial examination when changes on ECG and/or clinical presentation confer
an
intermediate or high index of suspicion for ACS (21, 72-74). (Level of Evidence: A)

15. Risk scores should be used to assess prognosis in patients with NSTE-ACS
 Class IIa
1. Risk-stratification models can be useful in management (42-44, 75-81).
(Level of Evidenc
2. It is reasonable to obtain supplemental electrocardiographic leads V
7to V9in patients
initial ECG is nondiagnostic and who are at intermediate/high risk of ACS (82-
84). (Lev
Evidence: B)
 Class IIb
1. Continuous monitoring with 12-lead ECG may be a reasonable alternative in
patients w
initial ECG is nondiagnostic and who are at intermediate/high risk of ACS (85,
86). (Lev
Evidence: B)
2. Measurement of B-type natriuretic peptide or N-terminal pro–B-type
natriuretic peptid
considered to assess risk in patients with suspected ACS (87-91). (Level of
Evidence: B)

19. Score TIMI : mortalité 8% dans les 14 jours
(intermédiaire)
Score GRACE :

20. • les facteurs primaires dépendant de la pathologie :
- élévation ou baisse de la troponine,
- modifications dynamiques du segment ST ou
modification de l’onde T.
• les facteurs secondaires dépendant des antécédents
du patient :
- diabète,
- insuffisance rénale (clairance < 60 ml/min/1.73M2),
- réduction de la fonction ventriculaire gauche (fraction
d’éjection < 40 %),
- angor post IDM précoce,
- angioplastie récente,
- antécédents de pontage coronarien,
- score de GRACE intermédiaire à élevé

21.  Sous groupe des patients à très haut risque:
- un angor réfractaire,
- une récidive angineuse malgré un traitement
antiangineux associé à un sous-décalage du
segment ST (2 mV) ou des ondes T négatives
profondes,
- une insuffisance cardiaque ou instabilité
hémodynamique,
- des troubles du rythme graves (fibrillation ou
tachycardie ventriculaire)

23. La mortalité hospitalière des SCA non ST+
est inférieure à celle des SCA ST+ (3 à 5
% versus 7 %) mais est similaire à 6 mois
(12 %) puis supérieure à long terme

24.  . Les conséquences thérapeutiques
. Les indications de revascularisation
Les indications et les délais de réalisation de revascularisation
dépendent de la présence ou non des facteurs de mauvais
pronostic.
- Une stratégie de revascularisation dans les 2 heures après le
premier contact médical est recommandée en cas de patients à très
haut risque ischémique.
- Une stratégie invasive dans les 24 heures doit être réalisée en cas
de score de GRACE > 140 ou au moins 1 critère de haut risque
primaire.
- Une stratégie de revascularisation invasive dans les 72 h est
indiquée chez les patients sans facteur de risque primaire, un facteur
de risque secondaire et sans récidive angineuse
- Une stratégie médicale est recommandée chez les patients sans
récidive angineuse, sans signe d’insuffisance cardiaque, sans
anomalie sur l’ECG initial ou à 6-9 h, sans élévation de la troponine
à l’arrivée ou à 6-9 h et sans ischémie induite

26. Score de GRACE intermédiaire à élevé
Une stratégie de revascularisation invasive
dans les 72 h est indiquée chez les
patients sans facteur de risque primaire,
un facteur de risque secondaire et sans
récidive angineuse

28. Le Réseau
Droit OAG 30°

29. Réseau gauche
OAD 45 °

30. Toujours en
OAD 45°

34. En cas de syndrome coronaire aigu
sans sus-décalage du segment ST
(NSTEMI) , un rôle de premier plan est
laissé au prasugrel et au ticagrelor (I B
dans les deux cas), tandis que le
clopidogrel devrait n’être indiqué que
lorsque les deux traitements précédents
ne sont pas disponibles ou utilisables (I B).

35. Un prétraitement par prasugrel devrait être
déconseillé (III B) chez les patients dont
l’anatomie coronaire n’est pas connue, tout
comme le prétraitement par anti-GpIIb/IIIa
dans cette même situation.

36. Pour le reste, les anti GpIIb/IIIa seront a
priori recommandés (IIa C) comme
solution de secours ou en cas de
complications thrombotiques.

37. Quant au traitement anticoagulant, une
nouveauté : le niveau de preuve pour le
recours à la bivalirudine comme alternative
à l’héparine non fractionnée avec anti-
GpIIb/IIIa au cours de l’angioplastie s’est
amélioré, grâce à des essais
comme ACUITY et ISAR-REACT-4 .

38. Chez les patients en STEMI , on retrouve
les mêmes recommandations concernant
les anti-P2Y12, à savoir le prasugrel et le
ticagrelor, et en cas de contre-indications
ou non disponibilité, le clopidogrel (I B).

39. PCI—Antiplatelet and Anticoagulant Therapy . Oral and Intravenous Antiplatelet Agents:
Recommendations
Class I
1. Patients already taking daily aspirin before PCI should take 81 mg to 325 mg non–enteric-
coated aspirin before PCI (Level of Evidence: B)
2. Patients not on aspirin therapy should be given non–enteric-coated aspirin 325 mg as soon
as possible before PCI. (Level of Evidence: B)
3. After PCI, aspirin should be continued indefinitely at a dose of 81 mg to 325 mg daily (Level
of Evidence: B)
4. A loading dose of a P2Y12receptor inhibitor should be given before the procedure in
patients undergoing PCI with stenting (Level of Evidence: A)Options include:
 a. Clopidogrel: 600 mg (Level of Evidence: B) or
 b. Prasugre: 60 mg (Level of Evidence: B) or
 c. Ticagrelor 180 mg(Level of Evidence: B)
5. In patients with NSTE-ACS and high-risk features (e.g., elevated troponin) not adequately
pretreated with clopidogrel or ticagrelor, it is useful to administer a GP IIb/IIIa inhibitor
(abciximab, double-bolus eptifibatide, or high-dose bolus tirofiban) at the time of PCI .
(Level of Evidence: A)
6. In patients receiving a stent (bare-metal stent or drug-eluting stent [DES]) during PCI for
NSTEACS, P2Y12inhibitor therapy should be given for at least 12 months. Options include:
a. Clopidogrel: 75 mg daily (Level of Evidence: B) or
b. Prasugre10 mg daily(Level of Evidence: B) or c. Ticagrelor: 90 mg twice daily (Level of
Evidence: B)

40. Class IIa
1. It is reasonable to choose ticagrelor over clopidogrel for P2Y12inhibition
treatment in patients with NSTE-ACS treated with an early invasive strategy
and/or coronary stenting (Level of Evidence: B)
2. It is reasonable to choose prasugrel over clopidogrel for P2Y12treatment in
patients with NSTEACS who undergo PCI who are not at high risk of
bleeding complications). (Level of Evidence: B)
3. In patients with NSTE-ACS and high-risk features (e.g., elevated troponin)
treated with UFH and adequately pretreated with clopidogrel, it is reasonable
to administer a GP IIb/IIIa inhibitor(abciximab, double-bolus eptifibatide, or
high-bolus dose tirofiban) at the time of PCI. (Level of Evidence: B)
4. After PCI, it is reasonable to use 81 mg per day of aspirin in preference to
higher maintenance doses (Level of Evidence: B)
5. If the risk of morbidity from bleeding outweighs the anticipated benefit of a
recommended duration of P2Y12inhibitor therapy after stent implantation,
earlier discontinuation (e.g., <12 months) of P2Y12inhibitor therapy is
reasonable. (Level of Evidence: C)

41. Class IIb
1. Continuation of DAPT beyond 12
months may be considered in patients
undergoing stent implantation. (Level of
Evidence: C)

42. Class III: Harm
1. Prasugrel should not be administered to
patients with a prior history of stroke or
transient ischemic attack (Level of
Evidence: B)

43.  Rationale for Risk Stratification and Spectrum
of Risk: High, Intermediate, and Low
 Assessment of prognosis guides initial clinical
evaluation and treatment and is useful for
selecting the site of care (coronary care unit,
monitored step-down unit, or outpatient
monitored unit), antithrombotic therapies
(e.g.P2Y12inhibitors, platelet glycoprotein
[GP] IIb/IIIa inhibitors and invasive
management

49.  notre
cas

56. L’EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) est
basé sur les données cliniques d’un collectif de 19’030 patients issus de 128
centres chirurgicaux de 8 pays européens. Les 17 facteurs de risque retenus
et les points de pondération qui leur sont attribués sont décrits dans le
tableau; L’EuroSCORE permet une prédiction de la mortalité opératoire à 30
jours en additionnant les points obtenus. Lorsque aucun facteur de risque
n’est présent, la mortalité de base est de 0.4% pour les PAC simples et de
1% pour le remplacement d’une valve. Il est actuellement le score le plus
performant pour les populations européennes, bien qu’il présente une
tendance à surestimer la mortalité dans les scores bas (< 6 points) et à la
sous-estimer dans les scores élevés. C’est la raison pour laquelle il en existe
une version plus sophistiquée (Logistic EuroSCORE) dont la précision est
meilleure, particulièrement dans les scores élevés, mais dont le calcul se fait
au moyen d’une formule complexe nécessitant une calculatrice ou le recours
au site internet (www.euroscore.org/calculators.html) .

59. MACE : Major Adverse Cardiac Events
(évènements cardiaques indésirables
majeurs - en général, décès, IDM,
revascularisation de la lésion cible par
angioplastie ou pontage)

MACCE : Major Adverse Cardiac and
Cerebral Events (MACE + les AVC)

60. Il représente un score de risque
angiographique faisant intervenir plusieurs
composantes, telles que le nombre et la
localisation des lésions (tronc commun
gauche, bifurcation, occlusion chronique,
lésions tritronculaires), et leurs
caractéristiques (tortuosité, calcification,
thrombus) ainsi que la dominance
artérielle.

62.  Les recommandations actuelles insistent sur 4 points pour une
meilleure prise en charge des patients pluritronculaires:
 – la discussion du dossier du patient en réunion multidisciplinaire (le
HeartTeam dans la littérature anglo saxonne) incluant chirurgien
cardiaque, cardiologue interventionnel, anesthésiste et cardiologue
clinicien;
 – l’utilisation en pratique quotidienne des différents scores de
risque: Euroscore ou STS score (risque opératoire) et Syntax score
(risque anatomique);
 – une meilleure utilisation des tests fonctionnels (échographie de
stress, scintigraphie, IRM, FFR) pour documenter l’ischémie et/ou la
viabilité myocardique;
 – l’information éclairée du patient sur les risques et bénéfices des
différentes techniques de revascularisation.

69.  FEVG 70%
 Cinétique segmentaire normale
 PRVG élevées
 Péricarde sec

 Elle va bien !!!!

72. Des scores recommandés mais
inapplicables en pré-hospitalier. Priorité au
terrain, à la clinique, et au « score ECG»