St -, il était une fois dans l'ouest

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Cas clinique en cardiologie sur le SCA

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St -, il était une fois dans l'ouest

  1. 1. Dr ABBOUB Fev 2015
  2. 2. Mme M kheira, âgée de 78 ans, consulte à Ain Temouchent en Janvier 2015 pour douleur thoracique survnue 3 mois auparavant (octobre 2014 au Maroc).
  3. 3. FDRCV : - Âge; - et c’est tout.
  4. 4. Histoire de la maladie : apparition d’une douleur thoracique angineuse, au repos, ayant durée plusieurs heures, motivant sa consultation en cardio de ville (au Maroc).
  5. 5.  The ECG in 3 vessel or left main stem disease Unstable angina, such as angina at rest carries an increased risk for myocardial infarction or sudden death. It is important to record the ECG during chest pain, not only to document the ischemic nature of the complaints, but also to assess the site and the extent of ischemia. Typically, high-risk situations are proximal LAD involvement 3-vessel disease and left main stem stenosis . The latter 2 conditions result in a typical ECG pattern during chest pain with generalized, often marked ST-segment depression combined with ST-segment elevation in lead AVR and frequently in In a study of 120 patients with rest angina we found that the larger the number of leads with and the greater the amount of ST segment depression, the higher the risk of 3-vessel disease or main stem stenosis: A 75% positive predictive accuracy of 3 vessel disease or a left main stenosis was present when 8 leads or more showed ST-segment changes during chest pain , with leads AVR and showing ST-elevation!
  6. 6.  While Troponin determination will document loss of myocardial tissue in unstable angina the standard 12 lead ECG gives important information about the site and extent of ischemia. It is possible to identify high risk situations such as unstable angina due to a proximal LAD lesion or caused by either 3 vessel disease or left main stem stenosis. Recognizing these entities is important for decision making to restore adequate patency in the culprit Vessel. (JJ WELLENS)
  7. 7. Traitement sur place: - Aspirine 100mg/j - Clopidogrel 75 mg/j - Ramipril 5mg/j - Atorvastatine 40mg/j - Carvedilol 12.5mg/j - Molsidomine 2mg 3x/j
  8. 8. Biologie Fevrier 2015) Creatinine 7.2mg/l Hb 14.2 g/dl Plq 199000 e/ml Gb 6000 e/ml Gly 1.05 g/l ETT (janvier 2015) FEVG 70%, cinetique segmentaire normale, PRVG non élevées, sclérose aortique, IM minime, Pas d’HTAP
  9. 9. Prognosis—Early Risk Stratification: Recommendations  Class I 1. In patients with chest pain or other symptoms suggestive of ACS, a 12-lead ECG should be performed and evaluated for ischemic changes within 10 minutes of the patient’s arrival at an emergency facility (21). (Level of Evidence: C) 2. If the initial ECG is not diagnostic but the patient remains symptomatic and there is a high clinical suspicion for ACS, serial ECGs (e.g., 15- to 30-minute intervals during the first hour) should be performed to detect ischemic changes. (Level of Evidence: C) 3. Serial cardiac troponin I or T levels (when a contemporary assay is used) should be obtained at presentation and 3 to 6 hours after symptom onset (see Section 3.4, Class I, #3 recommendation if time of symptom onset is unclear) in all patients who present with symptoms consistent with ACS to identify a rising and/or falling pattern of values (21, 64, 67-71). (Level of Evidence: A) 4. Additional troponin levels should be obtained beyond 6 hours after symptom onset (see Section 3.4, Class I, #3 recommendation if time of symptom onset is unclear) in patients with normal troponin levels on serial examination when changes on ECG and/or clinical presentation confer an intermediate or high index of suspicion for ACS (21, 72-74). (Level of Evidence: A)
  10. 10. Risk scores should be used to assess prognosis in patients with NSTE-ACS  Class IIa 1. Risk-stratification models can be useful in management (42-44, 75-81). (Level of Evidenc 2. It is reasonable to obtain supplemental electrocardiographic leads V 7to V9in patients initial ECG is nondiagnostic and who are at intermediate/high risk of ACS (82- 84). (Lev Evidence: B)  Class IIb 1. Continuous monitoring with 12-lead ECG may be a reasonable alternative in patients w initial ECG is nondiagnostic and who are at intermediate/high risk of ACS (85, 86). (Lev Evidence: B) 2. Measurement of B-type natriuretic peptide or N-terminal pro–B-type natriuretic peptid considered to assess risk in patients with suspected ACS (87-91). (Level of Evidence: B)
  11. 11. Score TIMI : mortalité 8% dans les 14 jours (intermédiaire) Score GRACE :
  12. 12. • les facteurs primaires dépendant de la pathologie : - élévation ou baisse de la troponine, - modifications dynamiques du segment ST ou modification de l’onde T. • les facteurs secondaires dépendant des antécédents du patient : - diabète, - insuffisance rénale (clairance < 60 ml/min/1.73M2), - réduction de la fonction ventriculaire gauche (fraction d’éjection < 40 %), - angor post IDM précoce, - angioplastie récente, - antécédents de pontage coronarien, - score de GRACE intermédiaire à élevé
  13. 13.  Sous groupe des patients à très haut risque: - un angor réfractaire, - une récidive angineuse malgré un traitement antiangineux associé à un sous-décalage du segment ST (2 mV) ou des ondes T négatives profondes, - une insuffisance cardiaque ou instabilité hémodynamique, - des troubles du rythme graves (fibrillation ou tachycardie ventriculaire)
  14. 14. La mortalité hospitalière des SCA non ST+ est inférieure à celle des SCA ST+ (3 à 5 % versus 7 %) mais est similaire à 6 mois (12 %) puis supérieure à long terme
  15. 15.  . Les conséquences thérapeutiques . Les indications de revascularisation Les indications et les délais de réalisation de revascularisation dépendent de la présence ou non des facteurs de mauvais pronostic. - Une stratégie de revascularisation dans les 2 heures après le premier contact médical est recommandée en cas de patients à très haut risque ischémique. - Une stratégie invasive dans les 24 heures doit être réalisée en cas de score de GRACE > 140 ou au moins 1 critère de haut risque primaire. - Une stratégie de revascularisation invasive dans les 72 h est indiquée chez les patients sans facteur de risque primaire, un facteur de risque secondaire et sans récidive angineuse - Une stratégie médicale est recommandée chez les patients sans récidive angineuse, sans signe d’insuffisance cardiaque, sans anomalie sur l’ECG initial ou à 6-9 h, sans élévation de la troponine à l’arrivée ou à 6-9 h et sans ischémie induite
  16. 16. Score de GRACE intermédiaire à élevé Une stratégie de revascularisation invasive dans les 72 h est indiquée chez les patients sans facteur de risque primaire, un facteur de risque secondaire et sans récidive angineuse
  17. 17. Le Réseau Droit OAG 30°
  18. 18. Réseau gauche OAD 45 °
  19. 19. Toujours en OAD 45°
  20. 20. En cas de syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) , un rôle de premier plan est laissé au prasugrel et au ticagrelor (I B dans les deux cas), tandis que le clopidogrel devrait n’être indiqué que lorsque les deux traitements précédents ne sont pas disponibles ou utilisables (I B).
  21. 21. Un prétraitement par prasugrel devrait être déconseillé (III B) chez les patients dont l’anatomie coronaire n’est pas connue, tout comme le prétraitement par anti-GpIIb/IIIa dans cette même situation.
  22. 22. Pour le reste, les anti GpIIb/IIIa seront a priori recommandés (IIa C) comme solution de secours ou en cas de complications thrombotiques.
  23. 23. Quant au traitement anticoagulant, une nouveauté : le niveau de preuve pour le recours à la bivalirudine comme alternative à l’héparine non fractionnée avec anti- GpIIb/IIIa au cours de l’angioplastie s’est amélioré, grâce à des essais comme ACUITY et ISAR-REACT-4 .
  24. 24. Chez les patients en STEMI , on retrouve les mêmes recommandations concernant les anti-P2Y12, à savoir le prasugrel et le ticagrelor, et en cas de contre-indications ou non disponibilité, le clopidogrel (I B).
  25. 25. PCI—Antiplatelet and Anticoagulant Therapy . Oral and Intravenous Antiplatelet Agents: Recommendations Class I 1. Patients already taking daily aspirin before PCI should take 81 mg to 325 mg non–enteric- coated aspirin before PCI (Level of Evidence: B) 2. Patients not on aspirin therapy should be given non–enteric-coated aspirin 325 mg as soon as possible before PCI. (Level of Evidence: B) 3. After PCI, aspirin should be continued indefinitely at a dose of 81 mg to 325 mg daily (Level of Evidence: B) 4. A loading dose of a P2Y12receptor inhibitor should be given before the procedure in patients undergoing PCI with stenting (Level of Evidence: A)Options include:  a. Clopidogrel: 600 mg (Level of Evidence: B) or  b. Prasugre: 60 mg (Level of Evidence: B) or  c. Ticagrelor 180 mg(Level of Evidence: B) 5. In patients with NSTE-ACS and high-risk features (e.g., elevated troponin) not adequately pretreated with clopidogrel or ticagrelor, it is useful to administer a GP IIb/IIIa inhibitor (abciximab, double-bolus eptifibatide, or high-dose bolus tirofiban) at the time of PCI . (Level of Evidence: A) 6. In patients receiving a stent (bare-metal stent or drug-eluting stent [DES]) during PCI for NSTEACS, P2Y12inhibitor therapy should be given for at least 12 months. Options include: a. Clopidogrel: 75 mg daily (Level of Evidence: B) or b. Prasugre10 mg daily(Level of Evidence: B) or c. Ticagrelor: 90 mg twice daily (Level of Evidence: B)
  26. 26. Class IIa 1. It is reasonable to choose ticagrelor over clopidogrel for P2Y12inhibition treatment in patients with NSTE-ACS treated with an early invasive strategy and/or coronary stenting (Level of Evidence: B) 2. It is reasonable to choose prasugrel over clopidogrel for P2Y12treatment in patients with NSTEACS who undergo PCI who are not at high risk of bleeding complications). (Level of Evidence: B) 3. In patients with NSTE-ACS and high-risk features (e.g., elevated troponin) treated with UFH and adequately pretreated with clopidogrel, it is reasonable to administer a GP IIb/IIIa inhibitor(abciximab, double-bolus eptifibatide, or high-bolus dose tirofiban) at the time of PCI. (Level of Evidence: B) 4. After PCI, it is reasonable to use 81 mg per day of aspirin in preference to higher maintenance doses (Level of Evidence: B) 5. If the risk of morbidity from bleeding outweighs the anticipated benefit of a recommended duration of P2Y12inhibitor therapy after stent implantation, earlier discontinuation (e.g., <12 months) of P2Y12inhibitor therapy is reasonable. (Level of Evidence: C)
  27. 27. Class IIb 1. Continuation of DAPT beyond 12 months may be considered in patients undergoing stent implantation. (Level of Evidence: C)
  28. 28. Class III: Harm 1. Prasugrel should not be administered to patients with a prior history of stroke or transient ischemic attack (Level of Evidence: B)
  29. 29.  Rationale for Risk Stratification and Spectrum of Risk: High, Intermediate, and Low  Assessment of prognosis guides initial clinical evaluation and treatment and is useful for selecting the site of care (coronary care unit, monitored step-down unit, or outpatient monitored unit), antithrombotic therapies (e.g.P2Y12inhibitors, platelet glycoprotein [GP] IIb/IIIa inhibitors and invasive management
  30. 30.  notre cas
  31. 31. L’EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) est basé sur les données cliniques d’un collectif de 19’030 patients issus de 128 centres chirurgicaux de 8 pays européens. Les 17 facteurs de risque retenus et les points de pondération qui leur sont attribués sont décrits dans le tableau; L’EuroSCORE permet une prédiction de la mortalité opératoire à 30 jours en additionnant les points obtenus. Lorsque aucun facteur de risque n’est présent, la mortalité de base est de 0.4% pour les PAC simples et de 1% pour le remplacement d’une valve. Il est actuellement le score le plus performant pour les populations européennes, bien qu’il présente une tendance à surestimer la mortalité dans les scores bas (< 6 points) et à la sous-estimer dans les scores élevés. C’est la raison pour laquelle il en existe une version plus sophistiquée (Logistic EuroSCORE) dont la précision est meilleure, particulièrement dans les scores élevés, mais dont le calcul se fait au moyen d’une formule complexe nécessitant une calculatrice ou le recours au site internet (www.euroscore.org/calculators.html) .
  32. 32. MACE : Major Adverse Cardiac Events (évènements cardiaques indésirables majeurs - en général, décès, IDM, revascularisation de la lésion cible par angioplastie ou pontage)  MACCE : Major Adverse Cardiac and Cerebral Events (MACE + les AVC)
  33. 33. Il représente un score de risque angiographique faisant intervenir plusieurs composantes, telles que le nombre et la localisation des lésions (tronc commun gauche, bifurcation, occlusion chronique, lésions tritronculaires), et leurs caractéristiques (tortuosité, calcification, thrombus) ainsi que la dominance artérielle.
  34. 34.  Les recommandations actuelles insistent sur 4 points pour une meilleure prise en charge des patients pluritronculaires:  – la discussion du dossier du patient en réunion multidisciplinaire (le HeartTeam dans la littérature anglo saxonne) incluant chirurgien cardiaque, cardiologue interventionnel, anesthésiste et cardiologue clinicien;  – l’utilisation en pratique quotidienne des différents scores de risque: Euroscore ou STS score (risque opératoire) et Syntax score (risque anatomique);  – une meilleure utilisation des tests fonctionnels (échographie de stress, scintigraphie, IRM, FFR) pour documenter l’ischémie et/ou la viabilité myocardique;  – l’information éclairée du patient sur les risques et bénéfices des différentes techniques de revascularisation.
  35. 35.  FEVG 70%  Cinétique segmentaire normale  PRVG élevées  Péricarde sec   Elle va bien !!!!
  36. 36. Des scores recommandés mais inapplicables en pré-hospitalier. Priorité au terrain, à la clinique, et au « score ECG»

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