Untuk para guru yang sedang siap-siap menanti panggilan untuk mengikuti sertifikasi sebaiknya mengetahui format penting ini. Selamat mengumpulkan bukti-bukti fisik yang relevan untuk dinilai oleh TIM ASESOR SERTIFIKASI. Mudah-mudahan Anda LULUS. Amin !

1. FORMAT A1.1
Formulir Pendaftaran Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2009
(Untuk Guru)
1 Nomor Peserta :
2 Nama (Lengkap dgn gelar akademik) :
3 Pola Sertifikasi guru *) : Penilaian Portofolio/ Pemberian Sertifikat Langsung
4 Bidang Studi yang Disertifikasi :
5 NUPTK :
6 NIP :
7 Pangkat/Golongan (Khusus PNS) :
8 Masa Kerja sebagai Guru : _______Tahun ______ Bulan
9 Jenis Kelamin *) : L / P
10 Tempat, Tanggal Lahir :
11 Pendidikan Terakhir/Program Studi :
12 Jenis/Jenjang Pend. Tempat Tugas *) : TK / SD / SMP / SMA / SMK / SLB
13 Mata Pelajaran/Guru Kelas **) :
14 Beban Kerja per Minggu : Jam tatap muka / Siswa
15 Tugas Tambahan :
16 Sekolah Tempat Tugas ***)
a. Nama Sekolah :
b. Alamat Sekolah :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
f. Nomor Telepon Sekolah :
g. Nomor Statistik Sekolah :
________, _________ 2009
Mengetahui:
Kepala Dinas Pendidikan, Kepala Sekolah, Peserta,
Kab/Kota __________ ________________
__________________ ________________ __________________
NIP NIP/NIK. NIP/NIK.
*)Coret yang tidak perlu
**)Ditulis nama mapel yang terdaftar pada buku panduan daftar kode mata pelajaran
***) Sekolah pada satuan administrasi pangkal

2. FORMAT A1.2
Formulir Pendaftaran Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2009
(Untuk Guru yang diangkat Dalam Jabatan Pengawas)
1 Nomor Peserta :
2 Nama (Lengkap dgn gelar akademik) :
3 Pola Sertifikasi guru *) : Penilaian Portofolio/ Pemberian Sertifikat Langsung
4 Bidang Kepengawasan yg disertifikasi**) :
5 NUPTK :
6 NIP :
7 Pangkat/Golongan (Khusus PNS) :
8 Masa Kerja sebagai Guru : _______Tahun ______ Bulan
9 Masa Kerja sebagai Kepala Sekolah : _______Tahun ______ Bulan
10 Masa Kerja sebagai Pengawas : _______Tahun ______ Bulan
11 Jenis Kelamin *) : L / P
12 Tempat, Tanggal Lahir :
13 Pendidikan Terakhir/Program Studi :
14 Beban Kerja per Minggu : Jam
15 Jumlah Sekolah Binaan : Sekolah
16 Instansi Tempat Tugas
a. Nama Instansi :
b. Alamat :
c. Kabupaten/Kota :
d. Provinsi :
e. Nomor Telepon Instansi :
________, _________ 2009
Mengetahui:
Kepala Dinas Pendidikan, Peserta,
Kab/Kota __________
__________________ __________________
NIP NIP/NIK.
*)Coret yang tidak perlu
**)isi sesuai dengan bidang tugas kepengawasan, misal Pengawas TK/RA, SD/MI, SMP/MTs,
SMA/MA, Pariwisata, Teknik dan Industri.