Articulación temporomandibular y tratamiento Desde el punto de vista funcional, la ATM es de las más complejas del organismo, permite el movimiento en bisagra y desplazamiento. Es una articulación compuesta aunque solo tenga dos huesos y un cartílago. En esta presentación encontrara: - ATM-articulación compuesta - Anatomía - Zona bilaminar - Función - Músculos de la masticación - Disfunción tempeoromandibular - Luxación de ATM - Desordenes inflamatorios - Anquilosis - Dolor Miofacial - Tratamiento ortodoncico y la DTM - Tratamiento - Cirugía En Clínica Birbe somos una clínica con dedicación exclusiva a la cirugía maxilofacial e implantología. Disponemos de un equipo humano a la vanguardia de nuestra especialidad y de unas instalaciones biotecnológicas de última generación. www.birbe.org

1. Helena Agostinho
Joaquina Corado
Dr Joan Birbe
ATM y Tratamiento
B I R B E
Vía Augusta 101 bis . 08006 Barcelona . T: 932124737 . F: 93 218 0817. www.birbe.org

2. 1- Cóndilo mandibular
2- Menisco o disco
articular (tercer hueso)
3- Cavidad glenoidea del
temporal (fosa articular)
4- Eminencia o tubérculo
del temporal (eminencia
articular)
5- CAE (Conducto
Auditivo Externo)
ATM – articulación compuestaATM – articulación compuesta
Desde el punto de vista funcional, existen dos articulaciones dentro de
cada articulación temporomandibular; una superior y otra inferior,
divididas por un menisco interpuesto entre ambas.

3. • De las mas complejas delDe las mas complejas del
organismo.organismo.
• Permite el movimiento en bisagraPermite el movimiento en bisagra
(ginglimoide) y deslizamiento(ginglimoide) y deslizamiento
(artrodial).(artrodial).
• Es una articulación compuestaEs una articulación compuesta
aunque solo tenga 2 huesos, peroaunque solo tenga 2 huesos, pero
si un cartílago.si un cartílago.
• Ubicada por delante del CAE yUbicada por delante del CAE y
por debajo de la fosa cranealpor debajo de la fosa craneal
media.media.
• Palpación: Delante de tragus yPalpación: Delante de tragus y
CAECAE
HUESO
TEMPORAL
MANDIBULA
OKESON Jeffrey, Etiología de los trastornos funcionales del sistema masticatorio. Editorial Mosby 2003. pág 149-174.
ATM – articulación compuestaATM – articulación compuesta

4. Disco ArticularDisco Articular Formado por:
• Tej. Con. Fibroso y denso
• Avascular
(lesiones irrecuperables)
• Aneural
Mas grueso
Mas grueso
Mas delgado
OKESON Jeffrey, Etiología de los trastornos funcionales del sistema masticatorio. Editorial Mosby 2003. pág 149-174.

5. Anatomía
Tejidos retrodiscales
Lamina retrodiscal inferior
Ligamento
capsular
Anterior
(colagenoso)
Pte.
Ext.
Inf.
Pte.
Ext.
sup.
Ligamento
capsular
Anterior
(colagenoso)
Superf.
articular
Cavidad
Articular
sup.
Cavidad
Articular
inf.
Lamina
retrodiscal
sup
OKESON Jeffrey, Etiología de los trastornos funcionales del sistema masticatorio. Editorial Mosby 2003. pág 149-174.

6. Zona Bilaminar
Lamina
retrodiscal
sup
Lamina
retrodiscal
inferior
Plexo
venoso
OKESON Jeffrey, Etiología de los trastornos funcionales del sistema masticatorio. Editorial Mosby 2003. pág 149-174.

7. FUNCIONFUNCION
• DESPLAZAMIENTO SIN FRICCIONDESPLAZAMIENTO SIN FRICCION
• AMORTIGUACIONAMORTIGUACION
• DISTRIBUCION DE CARGASDISTRIBUCION DE CARGAS

8. LIGAMIENTOS
• DISCALES (COLATERALES)
• CAPSULAR
• TEMPOROMANDIBULAR
• ESFENOMANDIBULAR
• ESTILOMANBIBULAR
Externo
Interno
FuncionalesAccesorios

9. Ligamentos Discales:
Hecho de fibras de tej. conj. colagenoso
Función:
LDI : fija el borde int del disco al polo int
del cóndilo
LDE: fija el borde ext del disco al polo ext
del cóndilo
No son distensibles
Limitan el movimiento del disco respecto
al condilo (adelante y atrás).
Responsables del movimiento de bisagra
Su tensión produce dolor

10. Ligamento Capsular
Rodea a toda la ATMRodea a toda la ATM
Inserción:
sup: H. temporal a lo largo
de los bordes de las superf.
Art. de la fosa mandibular y
eminencia art.
Inf: Cuello del condilo.
Función:
PropiocepciPropiocepcióónn
NutriciónNutrición
LubricaciónLubricación
DefensaDefensa

11. LIG. TEMPORO-MANDIBULAR
Oblicuo Ext:Oblicuo Ext: superficie del tubérculo art. y la apo. cigomática hasta cuellosuperficie del tubérculo art. y la apo. cigomática hasta cuello
del condilo.del condilo.
Horizontal Int:Horizontal Int: igual origen peroigual origen pero
se inserta en el polo ext del condilose inserta en el polo ext del condilo
y parte post del disco art.y parte post del disco art.

12. LIGAMENTO
ESFENOMANDIBULAR
O: Espina del esfenoides
I: Língula
LIGAMENTO
ESTILOMANDIBULAR
O: Apo. estiloides
I: angulo y borde post de la mand.

13. MOVIMIENTOSMOVIMIENTOS
Diartrosica(2 movimientos)Diartrosica(2 movimientos) Rotación
Translación
Lateralidad
BicondileaBicondilea
(2 compartimentos)(2 compartimentos)
CCóóndilo-Discondilo-Disco
Disco-Cavidad GlenoideaDisco-Cavidad Glenoidea
OKESON Jeffrey, Etiología de los trastornos funcionales del sistema masticatorio. Editorial Mosby 2003. pág 149-174.

14. MUSCULOS DE LA MASTICACION
Masetero
(elevador)
Temporal
(elevador, retrusor)
 Borde inferior delBorde inferior del
arco cigomáticoarco cigomático
 Superficie lat. Ext. de
la rama del apo.
coronoides,
 Ángulo de la
mandíbula
 Rama ascendente
 Porción ant. yPorción ant. y
media de lamedia de la
fosa temporalfosa temporal
 Apó.Apó.
CoronoidesCoronoides
 EscotaduraEscotadura
mandibularmandibular
 Borde ant. deBorde ant. de
la rama regiónla rama región
retromolarretromolar

15. PTERIGOIDEU EXTERNO
MUSCULOS DE LA MASTICACION
Fascículo Inferior:Fascículo Inferior:
 Superficie ext de la lamina pte extSuperficie ext de la lamina pte ext
 Cuello del cCuello del cóóndilondilo
 CapsulaCapsula
 Fosa anteriormenteFosa anteriormente
Función:Función:
 Contracción bilateral= ProtrusiónContracción bilateral= Protrusión
 Contracción unilateral= LateralidadesContracción unilateral= Lateralidades
Fascículo SuperiorFascículo Superior::
 cresta del ala mayor del esfenoides
 70% cuello del condilo, 30% al disco
Función:
 Posiciona el disco haciendo oposición al retrodiscal sup en cierre.
 Retrusión
 Lateralidad

16. MUSCULOS DE LA MASTICACION
PTERIGOIDEU INTERNO
 Función:Función:
 ElevaEleva
 ProtruyeProtruye
 Asiste en movimientos de lateralidadAsiste en movimientos de lateralidad
(unilateral)(unilateral)
 Fosa pterigoideaFosa pterigoidea
 Angulo mandíbula internamenteAngulo mandíbula internamente

18. DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR
(DTM)

19. conjunto de signos y/o síntomas clínicos, que se
caracterizan principalmente por la presencia de dolor
cráneo-oro-facial y disfunción de la dinámica mandibular.
Se caracteriza por generar dolor en el área periauricular,
ATM y en los músculos de la masticación, limitando la
función de la ATM.
DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR (DTM)

20. Clasificación de AAOP –IHS :
Temporomandibular disorders (TMD)
11.7 : Temporomandibular joint articular
disorders ( A)
11.8: Masticatory muscle disorders (B)

21. A - LESIONES ARTICULARES DE LA ATMA - LESIONES ARTICULARES DE LA ATM
1. Lesiones congénitas o de desarrollo
2. Lesiones del disco
3. Luxación de ATM
4. Desordenes inflamatorios ( sinovitis, capsulitis,
osteoartritis)
5. Osteoartritis ( no inflamatoria)
6. Anquilosis
7. Fractura del condilo

22. 2.1. Desplazamiento anterior del disco con2.1. Desplazamiento anterior del disco con
reducciónreducción
2.2. Desplazamiento anterior del disco sin2.2. Desplazamiento anterior del disco sin
reducciónreducción
2. Lesiones del disco2. Lesiones del disco

23. ClClíínica:nica:
• El disco se desplaza y se reposiciona.El disco se desplaza y se reposiciona.
• Clic único y reciproco en apertura o intermedioClic único y reciproco en apertura o intermedio
(mas grave).(mas grave).
• Ruido articular (POP) en apertura cuando elRuido articular (POP) en apertura cuando el
disco se reduce.disco se reduce.
• Después rango de movimiento normal.Después rango de movimiento normal.
• Sensación de bloqueoSensación de bloqueo
• alargamiento del ligamiento.alargamiento del ligamiento.
2.1. Desplazamiento anterior del disco con reducción2.1. Desplazamiento anterior del disco con reducción

24. Clínica:Clínica:
• Limitación en la apertura 20-25mmLimitación en la apertura 20-25mm
• LaterotrusiLaterotrusióón contralateral limitadan contralateral limitada
• Deflexión ipsilateral en apertura máximaDeflexión ipsilateral en apertura máxima
• Limitación protrusiva ipsilateralLimitación protrusiva ipsilateral
• No hay ruidoNo hay ruido
• Se provoca dolor por manipulación posteriorSe provoca dolor por manipulación posterior
• El cEl cóóndilo no alcanza al discondilo no alcanza al disco
• No existe reposicionamiento discalNo existe reposicionamiento discal
2.2. Desplazamiento anterior del disco sin reducción2.2. Desplazamiento anterior del disco sin reducción

25. 3.13.1 SubluxaciSubluxacióón (hipermovilidad)n (hipermovilidad)
3.2 Luxación condilar espontánea3.2 Luxación condilar espontánea
3.3 Luxación posterior del disc3.3 Luxación posterior del discoo
3. Luxación de ATM3. Luxación de ATM

26. 3.1. Subluxación (hipermovilidad3.1. Subluxación (hipermovilidad):):
Definición:Definición: Movimiento brusco del cóndilo hacia adelante enMovimiento brusco del cóndilo hacia adelante en
la fase final de la apertura bucal, se produce en unala fase final de la apertura bucal, se produce en una
articulación normal por hipermovilidad de la misma. Ej.: Alarticulación normal por hipermovilidad de la misma. Ej.: Al
bostezar.bostezar.
• Asociada a variaciones anatómicas que existen en losAsociada a variaciones anatómicas que existen en los
pacientes.pacientes.
• Rango de movimientoRango de movimiento 
• Desviación en máxima aperturaDesviación en máxima apertura
• No hay dolorNo hay dolor
• Signos repetitivos y constantesSignos repetitivos y constantes
• Bloqueos momentáneos en aperturaBloqueos momentáneos en apertura
• Desbloqueo con movimientos lateralesDesbloqueo con movimientos laterales

27. 3.2 Luxación condilar espontánea3.2 Luxación condilar espontánea
Clínica:Clínica:
• Paciente con boca abierta y no puede cerrarPaciente con boca abierta y no puede cerrar
• CCoondilo delante de la eminenciandilo delante de la eminencia
• Es dolorosoEs doloroso
• Se asocia a pacientes edSe asocia a pacientes edeentulos y seniles con perdida dentulos y seniles con perdida de
DVDV

28. 3.3. Luxación posterior del disco3.3. Luxación posterior del disco
Clínica:Clínica:
• Por adherencias fibrosas crónicasPor adherencias fibrosas crónicas
• Apertura normalApertura normal
• Chasquido inicial de cierreChasquido inicial de cierre
• Dificultad para lograr contacto dentarioDificultad para lograr contacto dentario
• Se necesita de varios movimientos laterales paraSe necesita de varios movimientos laterales para
acomodar el cacomodar el cóóndilondilo

29. 4. Desordenes inflamatorios de la ATM4. Desordenes inflamatorios de la ATM
• 4.1. Sinovitis y Capsulitis4.1. Sinovitis y Capsulitis
• 4.2. Retrodisquitis4.2. Retrodisquitis
• 4.3. Artritis4.3. Artritis
• 4.3.1.Osteoartritis4.3.1.Osteoartritis
• 4.3.2.Osteoartrosis4.3.2.Osteoartrosis
• 4.4. Desordenes inflamatorios de estructuras4.4. Desordenes inflamatorios de estructuras
asociadasasociadas
• 4.4.1. Tendinitis temporalis4.4.1. Tendinitis temporalis
• 4.4.2. Inflamación del ligamento estilomandibular4.4.2. Inflamación del ligamento estilomandibular

30. 6. Anquilosis6. Anquilosis
6.1. Anquilosis fibrosa6.1. Anquilosis fibrosa
6.2. Anquilosis Ósea6.2. Anquilosis Ósea
6.3. Impedimento coronoideo6.3. Impedimento coronoideo
DefiniciónDefinición:: adherencias de las superficies articulares queadherencias de las superficies articulares que
restringen el movimiento normal de la articulación. El dolorrestringen el movimiento normal de la articulación. El dolor
aparece únicamente cuando la mandíbula es forzada a abriraparece únicamente cuando la mandíbula es forzada a abrir
más allá de sus limites.más allá de sus limites.
Ej:Ej: macrotrauma, infecciones previas, trauma por cirugía demacrotrauma, infecciones previas, trauma por cirugía de
la ATMla ATM..

31. 6.1. Anquilosis fibrosa:6.1. Anquilosis fibrosa:
Clínica:
  en apertura
• Deflexión ipsilateral en apertura
• Evidencia Rx de  de traslación del cóndilo
• Mov. Contralat. Restringido
6.2. Anquilosis ósea:6.2. Anquilosis ósea:
Clínica:
  en apertura exagerada
• Deflexión ipsilateral en apertura
• Evidencia Rx de proliferación ósea
• Ausencia de traslación del cóndilo
• No se asocia con dolor

32. 6.3. Impedimento coronoideo:6.3. Impedimento coronoideo:
Clínica:Clínica:
• En apertura la apo. coronoides pasa ant.inf. entreEn apertura la apo. coronoides pasa ant.inf. entre
la apo. zigomática y la superf. Posterolat. della apo. zigomática y la superf. Posterolat. del
maxilar.maxilar.
• Restricción indoloraRestricción indolora

33. B - LESIONES MUSCULARESB - LESIONES MUSCULARES
1.Dolor miofacial (puntos gatillo)
2.Miositis ( trauma o infección)
3.Mioespasmo (contración subita i involuntaria de un musculo o
grupo de musculos – distonia. EMG?)
4.Mialgia localizada no clasificada ( ex bruxismo)
5.Contractura miofibrotica ( RX, infección, trauma
crónico,cirurgia , se crea una cicatriz)
6.Neoplasia

34. B - LESIONES MUSCULARES
?
Generalizada?
(ex: fibromialgia)
Localizada?
(hiperfunción)

35. Etiología:Etiología:
  stress emocionalstress emocional
• Hábitos como chewing gum,bruxismoHábitos como chewing gum,bruxismo
• Dentición con ausencia de piezasDentición con ausencia de piezas
• Disturbios en el sueñoDisturbios en el sueño
• Factores locales (hablar con teléfonoFactores locales (hablar con teléfono
sostenido), postura, tensión.sostenido), postura, tensión.
• Factores sistémicos como hipovitaminosis,Factores sistémicos como hipovitaminosis,
condición física pobre, fatiga, infeccionescondición física pobre, fatiga, infecciones
virales, mecanismo idiopvirales, mecanismo idiopáático de lostico de los
1. Dolor Miofacial:1. Dolor Miofacial:
DefiniciónDefinición:: condición muscular localizada caracterizada por zonascondición muscular localizada caracterizada por zonas
hipersensibles (puntos gatillo). Se desarrolla de 3-4 meses o mashipersensibles (puntos gatillo). Se desarrolla de 3-4 meses o mas
(progresión lenta).(progresión lenta).

36. Historia:Historia:
• Dolor difusoDolor difuso
• De evolución largaDe evolución larga
Clínica:Clínica:
• Dolor heterotrópico ( difuso enDolor heterotrópico ( difuso en
descanso)descanso)
  de dolor con la función y a lade dolor con la función y a la
estimulaciónestimulación
• Presencia de puntos gatillo (13 –Presencia de puntos gatillo (13 –
17 puntos de dolor).17 puntos de dolor).
• Se puede manifestar por dolor deSe puede manifestar por dolor de
oido.oido.

37. 2. Miosistis:2. Miosistis:
Definición:Definición: Condición inflamatoria dentro de los tejidos muscularesCondición inflamatoria dentro de los tejidos musculares
asociada a macrotrauma o infección. Dolor constanteasociada a macrotrauma o infección. Dolor constante
Etiología:Etiología:
• Resentimiento muscular prolongadoResentimiento muscular prolongado
• Dolor miofacial prolongadoDolor miofacial prolongado
• Desordenes de los músculos masticatorios por periodosDesordenes de los músculos masticatorios por periodos
prolongados de tiempoprolongados de tiempo
ClínicaClínica
• Dolor aun en reposoDolor aun en reposo
  dolor con funcióndolor con función
• Sensibilidad local a la palpaciónSensibilidad local a la palpación
• Sensación de tensión muscularSensación de tensión muscular
• Contractura muscularContractura muscular

38. 3. Mioespasmo:3. Mioespasmo:
Definición:Definición: Contracción súbita e involuntaria de un músculo oContracción súbita e involuntaria de un músculo o
grupo de músculos (SNC).grupo de músculos (SNC).
Etiología:Etiología:
• Resentimiento muscular prolongado no tratadoResentimiento muscular prolongado no tratado
• Dolor profundo de estructuras asociadasDolor profundo de estructuras asociadas
• Puntos gatilloPuntos gatillo
Historia:Historia: repentina restricción del movimiento mandibularrepentina restricción del movimiento mandibular
usualmente acompañado de rigidez muscular.usualmente acompañado de rigidez muscular.
Clínica:Clínica:
• Disfunción estructural significativaDisfunción estructural significativa
• Dolor aun en reposoDolor aun en reposo
  de dolor con la funciónde dolor con la función
• Músculos dolorosos y firmesMúsculos dolorosos y firmes
• Sensación de tensión en los músculos.Sensación de tensión en los músculos.

39. 4. Bruxismo:Bruxismo:
Definición: Actividad parafuncional de rechinar los dientes consienteActividad parafuncional de rechinar los dientes consiente
o inconscientemente.o inconscientemente.
Etiología:
• MedicamentosMedicamentos
• AlcoholAlcohol
• GenéticaGenética
• Desarmonia oclusalDesarmonia oclusal
• Factores psicológicos (stress)Factores psicológicos (stress)
• Combinación de problemas.Combinación de problemas.
Clínica:
• Bruxismo céntrico o apretamiento
• Bruxismo excéntrico o rechinamiento.

40. 5. Contractura:5. Contractura:
Definición:Definición: Actividad intrínseca sostenida del mecanismoActividad intrínseca sostenida del mecanismo
contráctil.contráctil. Puede ser:Puede ser:
MiostMiostáática:tica: cuando por dolor no se usa y se va acortando.cuando por dolor no se usa y se va acortando.
MiofibrMiofibróótica:tica: cuando por cirugía de articulación se crea cicatriz y haycuando por cirugía de articulación se crea cicatriz y hay
acortamiento de la fibra muscular.acortamiento de la fibra muscular.
Etiología:Etiología: miositis prolongada no tratada.miositis prolongada no tratada.
Historia:Historia:
• Injuria por largo tiempoInjuria por largo tiempo
• No hay dolor ( ya que no hay inflamación)No hay dolor ( ya que no hay inflamación)
• El paciente no es consciente de laEl paciente no es consciente de la  del rango dedel rango de
movimiento, el paciente se acostumbra a abrir 25 mm.movimiento, el paciente se acostumbra a abrir 25 mm.
• No es dolorosaNo es dolorosa
• Rango de movimiento limitadoRango de movimiento limitado

41. EL TRATAMIENTO ORTODÓNCICO Y LA DTM
? El tratamiento ortodóncico
induce lesiones en la ATM ???
Años 80 – EUA - pago de 1 millón de dólares

42. Estudio Tipo Población Edad Variables Resultado
Imai et al /
2000
Estudo
Clinico
58 pacientes:
18 com splint e
ortodontia;
27 com tratamento
ortodontico;
13 só com splint
18 anos
Clicking
Dor ATM
Menor
movimento
Tipo de
maloclusão
O tratamento ortodontico
não aumenta a
recorrência nem exacerba
os sintomas DTM
Corotti,
Janson et
al / 2000
Estudo
Clinico /
Cross-
sectional
200 pacientes em 4
grupos:
Classe I e II não
tratados
Classe I e II
tratados
14,7
Anos
▫ DTM
▫ nº de
contactos na
oclusão
▪ Não há relação entre
DTM e tratamento
ortodontico
▪ A diminuição do overbite
pode estar associada a
DTM
Ruf e
Pancherz /
2000
Estudo
clínico
62 pacientes de
Classe II
7,2 anos
Posição do
côndilo;
Sinais e
Sintomas de
DTM com
Herbst
O aparelho de Herbst não
tem qualquer efeito
negativo na ATM
Carlton e
Nanda /
2002
Estudo
clínico
106 pacientes com
tratamento
ortodontico:
58 Classe I
48 Classe II, div 1
13,6 ± 3
anos
Posição da
ATM com o
tratamento
ortodôntico
▪ O condilo vem para a
posição mais concêntrica
▪ Não há correlação na
idade, sexo, sintomas
DTM e tipo de tratamento
EL TRATAMIENTO ORTODONCICO Y LA DTM

43. Estudo/Ano Tipo População Idade Variáveis Resultado
Henrikson e
Nilner / 2003
Estudo
Clinico
183 meninas:
GI-65 Classe II com
tratamento
GII-58 Classe II sem
tratamento
GIII-60 oclusão normal
11 -15
anos
TMD e cefaleias
Grupo I os sintomas
diminuiram com o tratamento
Grupo II os sintomas são
maiores
Grupo III tem menor DTM e
cefaleias
Egemark et
al / 2003
Estudo
Longitudinal
320 pacientes numa
amostra de 420
durante 20 anos
7, 11 e 15
inicial/
Durante
20 anos
Sintomas de
DTM
Dor nas
articulações
Cefaleias
Tratam.
Ortodontico
▪ Quem teve tratamento
ortodontico tinha menos
cefaleias, menos sinais e
sintomas de DTM e bruxismo
▪ Está satisfeito com o
tratamento
▪ Deve ser estudado se há
correlação do desvio lateral
RC/MIC e DTM
Mohlin et al /
2004
Estudo
Longitudinal
1018 aos 11 anos; 791
aos 15;
456 aos 19 e 337 aos
30 anos
11, 15, 19
e 30 anos
▪ Sintomas DTM
▪ Interferencias
oclus.
▪ Tratamento
ortod.
A DTM está co-relacionada
com o apinhamento dentário
O Tratamento ortodontico
não aumenta DTM (com ou
sem exodontias) mas
também não a melhora
As mulheres com DTM têm
menor força muscular
Egermark et
al / 2005
Estudo
Longitudinal
50 pacientes
ortodonticos
12,9 anos
no inicio
17 anos
depois
Sinais e
Sintomas de
DTM
O tratamento ortodontico não
aumenta o risco de DTM
EL TRATAMIENTO ORTODONCICO Y LA DTM

44. Estudo/Ano Tipo População Idade Variáveis Resultado
Milosevic e
Samuels /
2007
Estudo
Clinico
230 pacientes:
180 c/ tratamento
ortodontico
42 c/ tratamento ortod.
cirurgico
18 anos
Interferencias
oclus.; Helkimo
Index;
Mobilidade da
ATM
Overbite menor que 2.4mm
influencia a oclusão
funcional
Os tratamentos ortodonticos
têm melhores resultados na
ATM do que os ortodontico
cirurgicos
Selaimen et
al / 2007
Estudo
clínico
72 pacientes com dor
miofacial
Dos 15
aos 60
anos
Avaliar quais os
factores de
TMD,
interferências,
overbite, overjet
e guia canina
A Classe II e ausência de
guia canina na lateralidade
são maiores nos pacientes
DTM.
Conti et al /
2008
Estudo
clínico
60 pacientes em 3
grupos iguais:
1) Classe II não
tratados;
2) Classe II com
bionator;
3) Classe II já
finalizados.
12,5 anos
Avaliação da
DTM com o
Bionator
▪ Não há diferenças entre
pacientes tratados e não
tratados;
▪ Há aumento do espaço
articular posterior com o
tratamento.
EL TRATAMIENTO ORTODONCICO Y LA DTM

45. Estudo/
Ano
Tipo População Idade Variáveis Resultado
Kim e
Graber
2002
Meta-
análise
31 artigos -
TMD e
Tratamento
ortodontico
Não há indicação
que o tratamento
ortodontico aumente
os sinais e sintomas
de DTM
Mohlin
et al /
2007
Revisão
58 artigos
desde Maio
2003
-
DTM e
Tratamento
ortodontico
▪Não se consegue
relacionar DTM com
tratamento
ortodontico
específico
▪ A maioria dos
estudos tem pouco
tempo de estudo -
inconclusivos
EL TRATAMIENTO ORTODONCICO Y LA DTM

46. EL PACIENTE CIRUGICO Y LA DTM
Deformidad
dentofacial
Mala posición
dentaria
Mala función
masticatoria
Lesión ATM
Hansson (1985) – 20% de la población con deformidad dentofacial desarrolla
problemas articulares los cuales requieren tratamiento médico

47. Epidemiologia - Oclusión i ATM
Upton – 102 pacientes- las clases II , III, y las mordidas abiertas tienen
significativamente más incidencia de DTM
White y Dolwick - 75 pacientes ortognáticos - 49,3% tienen DTM antes
de la cirugía
Williamson- 72% de los pacientes que van a consulta de ortodoncia y se
quejaban de alguna molestia en la ATM presentan sobremordida
profunda o mordida abierta
Pullinger, Seligman e Gornbein encontraran una baja correlación de la
oclusión con la disfunción temporomandibular (DCM). Si embargo los
siguientes factores oclusales tuvieran una ligera relación: mordida
abierta, overjet mayor de 7mm, mordida cruzada unilateral, MIC
diferente de RC mayor de 2mm i ausencia de + de 5 piezas dentarias.

48. Dentarias:
Clase II división II
Clases III con interferencias anteriores
Grandes discrepancias entre RC-OC
Mordidas cruzadas funcionales
Pacientes con disminución de la dimensión
vertical
Esqueléticas:
Grandes retrognatias
Asimetrías mandibulares
Sobremordidas profundas
Mordidas abiertas
Epidemiologia - Oclusión i ATM

49. Epidemiologia - Oclusión i ATM
O´Ryan - el hueso trabecular del condilo es diferente en la
clase I esquelética, II con sobre Y II con mordida abierta.
Clase I - condilo situado en posición postero-inferior dentro de
la eminencia articular y su hueso esta bien definido.
Clase II con mordida abierta el condilo recibe menos carga
durante la masticación y se sitúa en una posición mas posterior
en la cavidad. El hueso
Clase II con sobremordida la fuerza compresiva en el condilo
es mayor y mas vertical y la posición del condilo es mas
anterior.

50. Anamnése - Que pesquisar?Anamnése - Que pesquisar?
Síntomas:
Ruidos articulares
Dolor durante la función
Dolor de cabeza
Sensación de fatiga durante la función mastigatória
Historia previa de bruxismo
Signos:
Clicks articulares
Crepitaciones
Disminución en la apertura
Desviación y/o deflexión de la mandíbula durante la
apertura
Limitación en los movimientos de lateralidad e
protrusivos

51. Alteraciones dientes - periodonto
Sintoma
- pulpitis
Signos
- facetas de desgaste
- erosiones cervicales de forma cuneiforme
- fracturas dentarias
- movilidad dentaria
Anamnése - Que pesquisar?Anamnése - Que pesquisar?

52. Atención
Cambios agudosagudos en la oclusión o en el esqueleto facial como
mordidas abiertas unilaterales ,desplazamientos de línea media,
canting del plano oclusal pueden ser manifestaciones de
neoplasias, hiperplasias o procesos degenerativos activos.

53. TratamientoTratamiento
1ª fase
Tratar los síntomas
graves de DTM.
Terapia farmacológica
Fisioterapia
Férulas de
desprogramación
80% dos pacientes responde favorablemente e no requieren
cirugía intra-articular

54. Cirugía i ATMCirugía i ATM
Upton y Coworkers (1984) – 80 % de los pacientes mejoran después de la
cirugía ortognatica.
Dolwick - 89,1% mejoran después de la cirugía, 2,7% no cambia, 8,1%
aumenta los síntomas. De los asintomáticos 7 % desarrolla síntomas
después de la cirugía.
Laskin – incidencia media antes da la cirugía es de 20% y hay muchos
que desarrollan síntomas después.
Kersten (1989) - 402 pacientes, 16,2 % de los pacientes cirugicos tienen
síntomas de DTM antes y 2/3 de ellos tienen mejoría de sus síntomas
después. Por otro lado 11,5 de los asintomáticos desarrollan DTM
después de la cirugía. Esto se pasa en los pacientes con retrognatismo e
ángulo mandibular aumentado y cirugía bimaxilar

55. Cirugía i ATMCirugía i ATM
Kersten et al (1990) – de 206 pacientes se mostro evidencia radiográfica
de atrofia condilar en 12 pacientes. Esto se pasa en las clases II con
mordida abierta y cirugía bimaxilar.
Wolford et al (2003) – 25 pacientes con DTM comprobada por cuestionario
y RM fueran evaluados en la fase pre- cirugía (T1), pos- cirugía (T2), e 2
años después.
Conclusión: los pacientes con historia previa de DTM tienen
significativamente una peoría de DTM . Eso en especial en lo avance
mandibular.

56. Cirugía i ATMCirugía i ATM
1- Le Fort I en ATM1- Le Fort I en ATM
Se utiliza para corregir mordidas abiertas severas
y/o excesos verticales del maxilar.
O`Ryan y Epker - los efectos en la ATM son
escasos o inexistentes.
Otterloo ( 1993) – 3 de 16 pacientes pos - cirugícos
tienen problemas articulares
Kahnberg ( 1988) - 60% de los pacientes con reposicionamiento
maxilar sufren problemas articulares.

57. Cirugía i ATMCirugía i ATM
1- Le Fort I en ATM1- Le Fort I en ATM
Viterpron – después de Le-Fort I la mandíbula sufre
un movimiento autorotacional. El desplazamiento
mandibular es de 2/3 del movimiento maxilar.
El condilo rota a través del eje axial teniendo una
posición más posterior en la fosa. La posición
supina, el uso de relajantes musculares y la
presencia de residuos de la cirugía ponen el
condilo en esta posición. La fijación rígida lo asenta
en esta posición. Hay remodelación hasta adaptar-
se a la nueva posición mandibular. En los seis
meses siguientes el condilo se moverá para
delante.
La posición posterior del condilo es un precursor
del desplazamiento anterior del disco para unos
pero que es controversia.

58. Cirugía i ATMCirugía i ATM
2-2- Intraoral vertical ramus osteotomyIntraoral vertical ramus osteotomy
(IVRO)(IVRO)
-Ideal para pacientes con disfunción articular y dolor
-No necesita fijación intraósea
-La fijación es maxilomandibular con elásticos
ortodonticos
- Deben llevarse 24 horas al día durante 2 o 3
semanas
- Es necesaria la rehabilitación neuromuscular
después de suspendida la fijación (Storm y Bell)

59. Cirugía i ATMCirugía i ATM
2-2- Intraoral vertical ramus osteotomyIntraoral vertical ramus osteotomy
(IVRO)(IVRO)
El dolor de la ATM es aliviado inmediatamente después de la
cirugía
Atanasio Y Mavreas – en un estudio radiológico de la ATM
después de IVRO se observó :
⇒↑ del espacio interarticular posterior e una ↓ de la
reabsorción a nivel de la fosa glenoidea
William Y Bell – estudio comparativo entre pacientes con
desplazamiento anterior del disco con reducción, dolor y
disfunción. Después de le cirugía la movilidad condilar
aumentó.

60. Cirugía i ATMCirugía i ATM
2-2- Intraoral vertical ramus osteotomyIntraoral vertical ramus osteotomy
(IVRO)(IVRO)
Inmediatamente después de la cirugía los cóndilos se desplazan a
una posición anterior y inferior, pero existe una tendencia a la
recidiva de 2 a 3mm (posición superior e posterior). Sin embargo,
se queda una cantidad de desplazamiento anterior e inferior lo
que logra la normalización de la ATM
Reitzik y al y Rosenquist piensan ser debido a la acción de los
músculos en el segmento proximal y distal (masetero y temporal)

61. Cirugía i ATMCirugía i ATM
3- Osteotomía sagital de la rama3- Osteotomía sagital de la rama
(SSRO) Y SSAO(SSRO) Y SSAO
Se usa para corregir las discrepancias sagitales
mandibulares y se cree que pude alterar la
relación del condilo con la fosa mandibular. Puede
ser de reducción mandibular ( prognatismo
mandibular) o de avance mandibular (SSAO)

62. Cirugía i ATMCirugía i ATM
3- Osteotomía sagital de la rama3- Osteotomía sagital de la rama
Richard Harper – 1990- los clics articulares se reducen
con la SSRO asociada a cirugía de imputación
maxilar.. Esto ocurre porque hay una mínima rotación
de la cabeza del condilo lo cual beneficia la función
del complejo disco- condilo- fosa.
La SSAO produce una rotación de la cabeza del
condilo hacia posterior produciendo una
descoordinación del complejo cóndilo-disco-fosa y
entonces una degeneración interna del articular.

63. Cirugía i ATMCirugía i ATM
3- Osteotomía sagital de la rama3- Osteotomía sagital de la rama
Franklin Dolwick (1992)
• 81% de los pacientes con síntomas DTM mejoraran
después de la cirugía
• 2,7% no obtuvo cambios
•7,9% de los pacientes asintomáticos desarrollaron
síntomas
Karabouta Y Martis ( 1992)
•síntomas DTM ↓ de 40% hasta el 11% después de la SSRO
•4% de los pacientes asintomáticos desarrollaban síntomas de
DTM después de la SSRO

64. Cirugía i ATMCirugía i ATM
3- Osteotomía sagital de la rama3- Osteotomía sagital de la rama
• signos y sintomas preoperatorios de DTM eran > en
las clases III (60,8%) (14,3%) en las classes II.
• Postoperatoriamente 53,3% mejoró en las clases II y
9,5 % en las clases III
•Magnusson 70% de los pacientes presentaba
sintomas de DTM y dolor asociado el bruxismo

65. Cirugía i ATMCirugía i ATM
3- Osteotomía sagital de la rama3- Osteotomía sagital de la rama
Westermark et al ( 2001) – muestra de 1516
pacientes ortognáticos la prevalencia de DTM antes
de la cirugía es de 43% y en el poscirugia es de 28%.
Esto es estadísticamente significativo. La osteotomía
sagital del ramo es menos efectiva que la osteotomía
vertical. Los pacientes con retrognatias no mejoran
tanto como los que tienen prognatia mandibular.

66. Cirugía i ATMCirugía i ATM
4 - Inmovilización4 - Inmovilización maxilomandibularmaxilomandibular))
-Varia desde 1-2 hasta 10 semanas o más
-Se produce una ↓ dramática del cartílago articular ( después de
10 días se reduce a la mitad)
-Finterbush y Friedman – conejos- reducción a partir de las 3
semanas.
-Glineburg et al – monos- disminución extrema a partir de las 8
semanas.
-Daniel Lydiatt et al - conejos- a los 10 días hay una
degeneración del cartílago articular hasta los 28 días pero
después empiezan signos de reparación tisular.

67. Cirugía i ATMCirugía i ATM
5 - Fijación rígida versus no rígida5 - Fijación rígida versus no rígida
Fijación no rígida ------ alambres intraóseos no fijados
en el sitio de la osteotomía
Fijación rígida ------- tornillos que unen de forma
rígida los segmentos osteotomizados en el sitio de la
osteotomía.

68. Cirugía i ATMCirugía i ATM
Fijación rígida versus no rígidaFijación rígida versus no rígida
La fijación rígida es una técnica precisa e muy
meticulosa. Un fallo en el adaptación de los
segmentos proximal e distal => deslocamiento
postoperatorio del condilo con problemas articulares.
Fijación no rígida – la primera a ser utilizada.

69. Cirugía i ATMCirugía i ATM
5 - Fijación rígida versus no rígida5 - Fijación rígida versus no rígida
Kersten et al ( 1995) – en un grupo de 158 pacientes con
reabsorción condilar , 26,4% de 91 tenían recibido fijación
rígida. No grupo de 67 pacientes sin fijación rígida solo
11,9% tenían reducción de volumen del condilo.
Dolwick y Nitzan – la fijación rígida puede aumentar la
anquilosis fibrosa de la ATM

70. Cirugía i ATMCirugía i ATM
Fijación rígida versus no rígidaFijación rígida versus no rígida
Bloomquist : 62% de los pacientes con DTM
mejoraron después de SSAO con fijación rígida
Wille et al : SSRO con fijación no rígida => los cóndilos
tenían una rotación antihoraria (posterior)
Se cree que DTM es debida a la posición anómala del
condilo dentro de la fosa => la fijación rígida es la
causa.

71. Cirugía i ATMCirugía i ATM
Fijación rígida versus no rígidaFijación rígida versus no rígida
Bren Flyn
Buckley
DTM es = con
fijacion rigida o no
rigida

72. Cirugía i ATMCirugía i ATM
ConclusionesConclusiones
Tratar primero los signos y síntomas graves de DTM
La cirugía ortognática en la grande mayoría de los casos promove una
disminución de los signos y síntomas
Una pequeña porcentaje de pacientes asintomáticos pueden empezar a
tener síntomas
La mayoría de esto ocurre en las cirugías bimaxilares y con padrones
faciales dolicocefálicos.
La inmovilización prolongada puede llevar a degeneración de la ATM
La fijación rígida obliga a un procedimiento muy meticuloso o se
producirá comprometimiento articular

73. GRACIAS
B I R B E
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