Este documento trata sobre la cirugía de terceros molares retenidos. Define términos como retención, impactación e inclusión. Explica la incidencia y localización más comunes, así como las etiologías sistémicas y locales. También describe las posibles complicaciones como infecciones, problemas mecánicos, quistes y tumores. Finalmente, detalla las indicaciones para la extracción, incluyendo pericoronaritis, caries, dolor y consideraciones ortodóncicas.
1. Cirugía del
cordal retenido
Inma Conesa
Mar Murcia
Dr Joan Birbe
B I R B E
Vía Augusta 101 bis . 08006 Barcelona . T: 932124737 . F: 93 218 0817. www.birbe.org
2. 2
Terminología
Retención (no erupción)
Detención total o
parcial de la erupción
de un diente dentro del
intervalo de tiempo
esperado en relación
con la edad del
paciente.
El diente no ha
perforado la mucosa y
no ha adquirido su
posición normal en la
arcada dentaria.
3. 3
Terminología
Impactación
Detención total o parcial de la erupción de un diente
dentro del intervalo de tiempo esperado en relación
con la edad del paciente por interferencia o bloqueo
del trayecto normal de erupción debido a la
presencia de un obstáculo mecánico:
Otros dientes.
Hueso de recubrimiento excesivamente denso.
Fibrosis.
Exceso de tejidos blandos.
4. 4
Terminología
Inclusión
Detención total de la erupción de un diente
dentro del intervalo de tiempo esperado en
relación con la edad del paciente por
interferencia o bloqueo del trayecto normal de
erupción debido a la presencia de un obstáculo
mecánico. El diente queda retenido en el hueso
maxilar rodeado aún de su saco pericoronario
intacto.
5. 5
Terminología
Malposición o ectopia
El término ectopia se refiere al diente incluido en
una posición anómala pero cercana a su lugar
habitual.
La heterotopia es una inclusión en una posición
anómala pero más alejada de la localización
normal (órbita, seno maxilar, apófisis coronoides,
cóndilo mandibular).
6. 6
Incidencia y localización
El 3er M tiene la > incidencia de impactación intervención
que con más frecuencia practican los maxilofaciales.
17% de los pacientes presentan inclusiones dentales.
Las piezas más frecuentemente impactadas son:
3º M.I 3º M.S C.S
En la población pediátrica:
C.S I.S PmI
10. 10
Causas prenatales
Genéticas
1. Trastornos en el desarrollo de los huesos del cráneo
2. Trastornos en el desarrollo de los huesos maxilares
3. Trastornos en el desarrollo de los dientes
Congénitas
1. Varicela
2. Trastornos del metabolismo
3. Traumatismos
11. 11
Causas postnatales
Todas aquellas causas que pueden influir en el
desarrollo del recién nacido:
_ Anemia.
_ Malnutrición.
_ Endocrinopatías.
_ Sífilis congénita.
_ Tuberculosis.
13. 13
Causas locales
Irregularidad en posición y presión diente vecino.
Aumento densidad hueso circundante.
Aumento densidad de la mucosa por inflamación crónica.
Falta de espacio en la arcada
Sobrerretención de la dentición decidual.
Pérdida prematura de la dentición temporal.
Pérdida del potencial de crecimiento por necrosis
secundaria a infección o absceso.
15. 15
Infecciosas
Pericoronaritis
Infección de tejidos blandos que
rodean la corona del diente
impactado causada por los propios
gérmenes de la flora oral.
Desinclusión del diente con apertura
del techo óseo y del saco
pericoronario a la cavidad bucal
dando lugar a una impactación
submucosa.
16. 16
Infecciosas
Patología periodontal
Dientes adyacentes a piezas impactadas
predisposición a patología periodontal.
Gingivitis leve bacterias con acceso a >
proporción de s2
radicular del diente
erupcionado periodontitis severa localizada.
17. 17
Patología periodontal
Datos sugieren patología periodontal podría
comenzar en la región del 3r M.
Blakey et al la patología periodontal en personas
asintomáticas, jóvenes adultos se origina en 3r M.
Si sujetos profundidad de sondaje >4 mm en la región
del 3r M > nº de sujetos propensos a tener al
menos una prodfundidad de sondaje >4mm en 1r o
2º M en comparación con los sujetos sin afectación
periodontal en la región del 3r M.
Conclusión al inicio del estudio signos de patología
periodontal en 3r M en adultos jóvenes asintomáticos
predictivo de empeoramiento de la patología
periodontal generalizada a lo largo del tiempo.
18. 18
Región molar patología periodontal
más grave que regiones anteriores.
3os M más afectados que los 1os o 2s
M. La gravedad de la enfermedad
periodontal si 3s M visibles.
Parto prematuro y niveles séricos
elevados de proteína C reactiva se
asocia más con la patología
periodontal 3s M mx que mb.
Bolsas + profundas probabilidad
de parto prematuro.
Patología periodontal
19. 19
Mecánicas
Reabsorción patológica de
dientes vecinos
Presión del diente impactado
destrucción ósea localizada / rizolisis
del diente vecino.
Complicación en impactaciones
horizontales o mesioangulares
pérdida del diente adyacente por
caída espontánea o necesidad de
su extracción.
20. 20
Mecánicas
Fracturas
Los dientes incluidos
son un factor de
debilitamiento de la
mandíbula que explica
la mayor frecuencia
de líneas de fractura
en relación a la pieza
incluida.
21. 21
Mecánicas
Dolor
Puede deberse a pericoronaritis,
caries o presión sobre los dientes
vecinos.
Puede ser intermitente o
continuo, suave y restringido a
la zona de la impactación o
intenso, agudo e irradiado a
toda la hemiarcada superior e
inferior, región auricular y
retroauricular o a cualquier
parte del territorio inervado por
el nervio trigémino.
22. 22
Mecánicas
Quistes y tumores
El saco folicular del diente impactado
responsable de la formación de la corona
dental puede sufrir degeneración quística y dar
lugar a un quiste dentígero o degenerar hacia
un tumor odontogénico.
24. 24
Indicaciones de extracción
Pericoronaritis
Caries del segundo o tercer molar
Dolor
Patología periodontal distal al segundo molar
Rizolisis de piezas vecinas
Patología folicular
Consideraciones ortodóncicas.
Prevención de fractura mandibular.
Consideraciones protésicas
Tratamiento con radioterapia o quimioterapia
Factores sociales y económicos.
25. 25
Indicaciones de extracción
Pericoronaritis
Caries del segundo o tercer molar
Dolor
Patología periodontal distal al segundo molar
Rizolisis de piezas vecinas
Patología folicular
Consideraciones ortodóncicas.
Prevención de fractura mandibular.
Consideraciones protésicas
Tratamiento con radioterapia o quimioterapia
Factores sociales y económicos.
26. 26
Pericoronaritis
3er M semierupcionado espacio pericoronal
acumula restos alimentarios bacterias proceso
inflamatorio con inicio de un proceso agudo
infeccioso del hueso y tejidos blandos vecinos.
Puede aparecer secundariamente al trauma
ocasionado por el 3er M mx sobre el “operculum”
trauma espiral progresiva que sólo puede
detenerse mediante la exodoncia.
El 25-30% de 3ªs M mb impactados son extraídos por
clínica de pericoronaritis.
27. 27
Indicaciones de extracción
Pericoronaritis
Caries del segundo o tercer molar
Dolor
Patología periodontal distal al segundo molar
Rizolisis de piezas vecinas
Patología folicular
Consideraciones ortodóncicas.
Prevención de fractura mandibular.
Consideraciones protésicas
Tratamiento con radioterapia o quimioterapia
Factores sociales y económicos.
28. 28
Indicaciones de extracción
Pericoronaritis
Caries del segundo o tercer molar
Dolor
Patología periodontal distal al segundo molar
Rizolisis de piezas vecinas
Patología folicular
Consideraciones ortodóncicas.
Prevención de fractura mandibular.
Consideraciones protésicas
Tratamiento con radioterapia o quimioterapia
Factores sociales y económicos.
29. 29
Indicaciones de extracción
Pericoronaritis
Caries del segundo o tercer molar
Dolor
Patología periodontal distal al segundo molar
Rizolisis de piezas vecinas
Patología folicular
Consideraciones ortodóncicas.
Prevención de fractura mandibular.
Consideraciones protésicas
Tratamiento con radioterapia o quimioterapia
Factores sociales y económicos.
30. 30
Patología periodontal distal al
segundo molar
La presencia de un 3er M impactado hueso distal al
2ªM. > dificultad de higiene oral de la s2
distal del 2º M
gingivitis con migración apical de la inserción
gingival distal al 2º M periodontitis severa localizada
Exo precoz cordales previene E.P, mejor cicatrización
ósea y mejor llenado óseo del espacio que antes
ocupaba la corona.
! tratar de forma conservadora la etapa aguda de toda
infección periodontal antes de llevar a cabo cualquier
extracción dental.
31. 31
Indicaciones de extracción
Pericoronaritis
Caries del segundo o tercer molar
Dolor
Patología periodontal distal al segundo molar
Rizolisis de piezas vecinas
Patología folicular
Consideraciones ortodóncicas.
Prevención de fractura mandibular.
Consideraciones protésicas
Tratamiento con radioterapia o quimioterapia
Factores sociales y económicos.
32. 32
Indicaciones de extracción
Pericoronaritis
Caries del segundo o tercer molar
Dolor
Patología periodontal distal al segundo molar
Rizolisis de piezas vecinas
Patología folicular
Consideraciones ortodóncicas.
Prevención de fractura mandibular.
Consideraciones protésicas
Tratamiento con radioterapia o quimioterapia
Factores sociales y económicos.
33. 33
Indicaciones de extracción
Pericoronaritis
Caries del segundo o tercer molar
Dolor
Patología periodontal distal al segundo molar
Rizolisis de piezas vecinas
Patología folicular
Consideraciones ortodóncicas.
Prevención de fractura mandibular.
Consideraciones protésicas
Tratamiento con radioterapia o quimioterapia
Factores sociales y económicos.
34. 34
Consideraciones ortodóncicas
Apiñamiento de incisivos mandibulares
Existen varias teorías:
El apiñamiento debido a la fuerza mesial que transmite el tercer
molar impactado en disposición mesioangular a los molares y
premolares.
El apiñamiento como resultado de la necesidad de los incisivos
mandibulares de acomodarse a la constricción impuesta sobre ellos
por los incisivos maxilares debido a la discrepancia en la cronología
del crecimiento de los huesos maxilares
35. 35
Consideraciones ortodóncicas
Obstaculización del tratamiento ortodóntico
En pacientes en los que sea preciso tratamiento
ortodóntico para lograr la retrusión del 1er y 2º M la
presencia de 3ºs M impactados puede interferir con el
tratamiento. En estos casos se recomienda la exo antes
de iniciar el tratamiento ortodóncico
36. 36
Consideraciones ortodóncicas
Obstaculización de la cirugía ortognática
Se recomienda realizar las exodoncias
previamente a las osteotomías tipo LeFort I del
maxilar superior o a las osteotomías sagitales en
el maxilar inferior.
37. 37
Indicaciones de extracción
Pericoronaritis
Caries del segundo o tercer molar
Dolor
Patología periodontal distal al segundo molar
Rizolisis de piezas vecinas
Patología folicular
Consideraciones ortodóncicas.
Prevención de fractura mandibular.
Consideraciones protésicas
Tratamiento con radioterapia o quimioterapia
Factores sociales y económicos.
38. 38
Indicaciones de extracción
Pericoronaritis
Caries del segundo o tercer molar
Dolor
Patología periodontal distal al segundo molar
Rizolisis de piezas vecinas
Patología folicular
Consideraciones ortodóncicas.
Prevención de fractura mandibular.
Consideraciones protésicas
Tratamiento con radioterapia o quimioterapia
Factores sociales y económicos.
39. 39
Indicaciones de extracción
Pericoronaritis
Caries del segundo o tercer molar
Dolor
Patología periodontal distal al segundo molar
Rizolisis de piezas vecinas
Patología folicular
Consideraciones ortodóncicas.
Prevención de fractura mandibular.
Consideraciones protésicas
Tratamiento con radioterapia o quimioterapia
Factores sociales y económicos.
40. 40
Indicaciones de extracción
Pericoronaritis
Caries del segundo o tercer molar
Dolor
Patología periodontal distal al segundo molar
Rizolisis de piezas vecinas
Patología folicular
Consideraciones ortodóncicas.
Prevención de fractura mandibular.
Consideraciones protésicas
Tratamiento con radioterapia o quimioterapia
Factores sociales y económicos.
41. 41
Contraindicaciones
Edades extremas
Compromiso médico
Alto riesgo de lesión a dientes y estructuras
vecinas
Consideraciones ortodóncicas y prostodóncicas
Exodoncias múltiples en el paciente joven
Decisión del paciente
42. 42
Contraindicaciones
Edades extremas
Edades precoces: diferir la extracción
precoz de 3ºM hasta poder asegurar
el dx de impactación.
Exo prematura raíz formada < uno
y 1/3 de su longitud o excesivo hueso
de recubrimiento.
Edades tardías: hueso + denso y
mineralizado difícil extracción / >
secuelas postoperatorias. Si diente
retenido muchos años sin caries, E.P o
degeneración quística improbable
en edades tardías.
43. 43
Contraindicaciones
Compromiso médico
Si el diente produce sintomatología y es
necesaria la extracción deberá consultarse al
especialista y realizar una estricta preparación
preoperatoria del paciente para evitar al
máximo las complicaciones intra y
postoperatorias.
44. 44
Prevención de la
osteonecrosis por BF
Antes de comenzar el tratamiento
con BF
BF orales
Informar sobre posible aparición de ON;
existe un plazo de 3 a. para alcanzar un
óptimo estado de salud oral; durante este
tiempo se puede realizar todo tipo de
tratamiento quirúrgico.
BF endovenosos
Se deben hacer la
exodoncias antes. Informar al paciente
del gran riesgo de la aparición de la ON
maxilar (0,8-12%).
45. 45
Durante el tratamiento con BF
BF orales durante
menos de 3 años, sin
factores de riesgo
Puede hacerse la extracción sin
interrumpir el fármaco. Se debe informar al
paciente sobre la posible aparición de la
ON para un tto con BF de larga duración
(> 5 años). debe firmar siempre el
consentimiento informado
BF orales durante más
de 3 años y orales +
corticoides
Recomendable suspensión del fármaco 3
meses antes de la exo.
Reincorporación del fármaco cuando el
tto haya concluido. El paciente debe
conocer los riesgos, firmar el C.I y realizarse
un seguimiento exhaustivo.
BF endovenosos
En los primeros 3 meses realizar los ttos no
invasivos.
Siempre tiempo de prudencia de 15-20
días entre la exo y la 1ª administración.
Después de los primeros 3 meses evitar
cualquier tipo de cirugía oral.
46. 46
Contraindicaciones
Alto riesgo de lesión a dientes y estructuras vecinas
Un riesgo claro de lesión del paquete
neurovascular, seno maxilar o dientes vecinos no
justifica la exodoncia de un diente impactado
asintomático.
47. 47
Contraindicaciones
Consideraciones ortodóncicas y
prostodóncicas
1. Necesidad de utilizar el diente
impactado en el futuro como pilar de
prótesis fija o parcial.
2. Dudas acerca del futuro del 2º M.
Caries, gran restauración, tto
endodóntico, pérdida de hueso 3er
M pasará a una posición más funcional o
servirá de pilar para una prótesis fija.
3. Pacientes sin 1er o 2º M conservar 3er
M para cerrar espacio interdental.
48. 48
Contraindicaciones
Exodoncias múltiples en el
paciente joven
Conservar los 3ºs M no
erupcionados siempre que no
presenten patología ayudan a
preservar el espacio retromolar y la
tuberosidad, necesarios ambos
para el buen ajuste de la prótesis.
Posteriormente, si empiezan a
erupcionar e interfieren con la
prótesis exo
51. 51
Señales de alto riesgo en
la Rx de cordales
Superposición del canal del n. dentario inferior y el 3r M
distancia normal del dentario inferior al 3r M
Pérdida de líneas corticales del canal
Oscurecimiento de la raíz del 3r M
Estrechamiento o desviación del dentario inferior, al
pasar el 3r M
Raíz oscura o ápice bífido
52. 52
1. Angulación
2. Relación con la rama
ascendente mb
3. Profundidad de la
impactación
4. Ligamento periodontal
5. Saco folicular
6. Forma radicular
Factores a considerar en la
RX antes de exodoncia
7. Forma y tamaño de
la corona
8. Relación con el 2º M
9. Segundo molar
10. Conducto alveolar
inferior
11. Textura ósea
53. 53
Angulación y profundidad
Impactación puede ser horizontal, mesioangular,
vertical, distoangular. También valorar relación bc-lg
Se mide en relación al plano oclusal de los demás
dientes de la misma arcada. Cuanto mayor sea la
profundidad, mayor es la dificultad quirúrgica.
54. 54
Relación con la rama
ascendente
Espacio existente entre s2
distal corona del 2º M
y borde anterior de rama ascendente
comparándolo con el tamaño mesio-distal de la
corona del cordal.
Cuanto menor sea este espacio mayor es la
dificultad quirúrgica.
55. 55
Ligamento periodontal y saco
folicular
Si en Rx ensanchamiento del
ligamento periodontal (propio de
pacientes jóvenes) exodoncia
más fácil.
Si el ligamento apenas apreciable
esperar una exodoncia más
dificultosa.
La presencia de un saco folicular
amplio facilita la exodoncia.
56. 56
Morfología de la raíz y la corona
Evaluarse cada una de las raíces y el
conjunto radicular (nº, tamaño, forma
y dirección). La presencia de raíces
con líneas de retiro que se
contraponen puede indicar la
necesidad de dividir el diente.
Más difícil extraer los dientes con
coronas cuadradas grandes y
cúspides prominentes. Valorar si existe
caries complica la exodoncia.
57. 57
Relación con el segundo molar
Valorar proximidad al 2ª M y
existencia de hueso interpuesto
entre ambos. Si hay espacio entre
3er y 2ª M extracción más fácil.
Inclinación distal del eje longitudinal
del 2º M incrementa retención del
3er M impactado.
Los 2º M con raíces fusionadas
cónicas atención luxación! .
2s M con grandes restauraciones
fractura!
58. 58
Canal alveolar inferior y textura ósea
Los pacientes de edad igual o menor a 18 años
presentan densidades óseas más favorables
para la exodoncia.
Los pacientes de edad superior a 35 años
presentan densidades mayores y por tanto
menor elasticidad ósea.
61. 61
Clasificación de Pell y Gregory
Relación del tercer molar con la
rama ascendente mandibular
Clase I. El espacio entre la superficie
distal del segundo molar y la rama
ascendente mandibular es mayor que el
diametro mesiodistal del tercer molar.
Clase II. El espacio entre la
superficie distal del segundo molar y la
rama ascendente mandibular es menor
que el diámetro mesiodistal del tercer
molar.
Clase III. El tercer molar está parcial
o totalmente dentro de la rama
ascendente mandibular.
62. 62
Clasificación de Pell y Gregory
Profundidad relativa del
tercer molar
Posición A. La parte más alta del
tercer molar está en el mismo nivel o
por encima del plano de la superficie
oclusal del segundo molar.
Posición B. La parte más alta del
tercer molar está en el mismo nivel o
por encima del plano de la línea
oclusal del segundo molar.
Posición C. La parte más alta del
tercer molar está en el mismo nivel o
por debajo del plano de la línea
cervical del segundo molar.
64. 64
Colgajo mucoperióstico
Tercer molar inferior
Incisión oblicua posteroanterior desde
cresta anterior de rama ascendente
hasta cara distal del 2º M. Puede
hacerse la descarga vestibular a este
nivel, en forma de incisión oblicua.
Casos de gran proximidad entre 2º y
3r Mr descarga por mesial de 2º M.
Si se prefiere un colgajo envolvente,
entonces se continua en la hendidura
gingival anteriormente hasta la cara
mesial del primer molar.
65. 65
Colgajo mucoperióstico
Tercer molar superior
Incisión desde superficie distal al 2º M
anteriormente a nivel del surco gingival hasta
distal del 1r M, con o sin incisión de descarga a
fondo de vestíbulo.
66. 66
Ostectomía
Eliminación ósea en la superfície oclusal
para exponer la corona.
Fresado de la cortical bucal hasta
exponer la línea cervical.
Fresado de un surco por distal del diente
para permitir su posterior luxación.
Ligero fresado por mesial para
proporcionar un punto de apoyo al
elevador para dicha luxación.
67. 67
Odontosección
Tercer molar inferior
Mesioangular: corte en sentido corono-apical que
comienza en un punto intermedio de la s2
oclusal y se dirige
hasta la furca
Horizontal: separa corona de las raíces haciendo una
sección a nivel de la línea cervical. Se extrae primero la
corona y luego las raíces.
Vertical: El molar se secciona en dos segmentos mesial y
distal, que se extraen por separado.
Distoangular: muesca en la s2
vb. Se inserta elevador en la
ranura y se aplica un movimiento hacia distal. Si esta
maniobra no permite la extracción entonces la corona se
separa de las raíces mediante una sección en la línea
cervical y se extrae.
70. 70
Complicaciones intraoperatorias
Lesión de los tejidos blandos
Lesión de las estructuras óseas
Lesión de estructuras vecinas
Complicaciones en estructuras dentarias
Complicaciones relacionadas con el
instrumental
71. 71
Lesión de los tejidos blandos
Laceración de los tejidos blandos: 1. Técnica poco cuidadosa.
2. Uso de fuerza incontrolada.
Desgarro de la mucosa oral colgajo de insuficiente tamaño Realizar
colgajos de adecuado tamaño evitando el uso de excesivas fuerzas de
retracción Reposición y sutura.
Lesiones punzantes fuerza incontrolada en el empleo de instrumentos
cortantes fuerza controlada utilizando la mano contralateral no
suturar, dejar que cicatricen por segunda intención.
Abrasiones o quemaduras comisuras labiales y mucosa yugal Uso poco
cuidadoso del material rotatorio tarda 7 – 10 días en cicatrizar Aplicación de
vaselina o pomada antibiótica.
72. 72
Lesión de las estructuras óseas
Fractura apófisis alveolar fuerza excesiva,
manipulación de los elevadores en
dirección inadecuada si hueso
adherido al periostio: immovilizar
mediante sutura de la mucosa. Si
avulsionado: retirarlo.
Fractura mandibular reducción del foco,
ferulización bimaxilar, osteosíntesis
semirrígida o rígida y bloqueo intermaxilar.
Fractura de la tuberosidad mx
Complicaciones: hemorragia arteria pt,
comunicación oroantral, compromiso
retentividad/estabilidad de prótesis
dental.
77. 77
Lesiones
nerviosas
Clínica Anestesia, parestesias o hiperestesia en labio, mentón o
lengua según el nervio afectado.
Tratamiento Aparece la recuperación espontánea en el 96% de las
lesiones del nervio dentario y en el 87% del nervio lingual. La
recuperación aparece antes de los 9 meses y es improbable después
de los 2 años. El Tto puede ser Qx y no Qx
Tto quirúrgico de una rama periférica del N. Trigémino casos de
pérdida de sensibilidad o aparición de sensaciones desagradables que
no se resuelven tras un periodo razonable de tiempo y que no son
aceptables para el paciente.
El éxito se define como:
- Recuperación al menos de la percepción del tacto.
- Reducción del dolor global de más del 30%.
79. 79
Lesiones vasculares.
Hemorragia
Por compromiso de la arteria alveolar inferior
debido a un tercer molar que penetra en el
conducto mandibular o a un conducto
mandibular que pasa entre las raíces del corda
Tratamiento:
Proceder a la hemostasia
80. 80
Complicaciones sinusales
Comunicación orosinusal tras extracción secuelas:
sinusitis maxilar y fístula oroantral crónica.
Predisposición raíces largas y divergentes, seno maxilar grande y neumatizado.
Tratamiento:
Comunicación pequeña (<2 mm). Instrucciones al paciente.
Comunicación moderada (2-7 mm). Prevenir desalojo del coágulo con
sutura. Profilaxis ATB y descongestionante nasal.
Comunicación grande (>7 mm). Cierre qx con colgajo de mucosa bucal,
asociado a reducción de la altura de la cresta alveolar. ATB e instrucciones.
81. 81
Luxación mandibular
Fuerza excesiva durante la exodoncia de
dientes mandibulares en pacientes con
predisposición por excesiva laxitud ligamentosa.
Clínica: M.A con protrusión mandibular.
Tratamiento: Nelaton
82. 82
Lesión de estructuras
circundantes
Lesión de dientes vecinos: atención 2º molar
y dientes antagonistas.
Lesión del tercer molar:
Fractura radicular escasa ostectomía
Desplazamiento a espacios vecinos
Aspiración o deglución
83. 83
Desplazamiento del 3r molar
superior
Despalzamiento al seno maxilar:
Si fragmento pequeño (2-3 mm)
y no antecedentes de infección
dejar en seno.
Si todo el tercer molar o
fragmento grande, con
antecedente de infección o
historia de sinusitis crónica
remitir maxilofacial para
extracción abordaje de
Caldwell- Luc.
84. 84
Desplazamiento del 3r molar
inferior
Desplazamiento al canal
mandibular
Desplazamiento al espacio
sublingual / submandibular
Desplazamiento al espacio
pterigomaxilar
Desplazamiento al espacio
parafaríngeo
86. 86
Complicaciones
postoperatorias
Dolor más intenso en las primeras 4-8 horas. No
debe durar más de 24-48 horas y no debe haber más
que un ligero dolor o malestar después del 3er día.
Edema tumefacción que culmina a las 24-48 horas
y empieza a remitir a partir del 3r-4º día. Puede tardar
una semana en desaparecer por completo es
inevitable y suele ser proporcional al grado de
traumatismo qx.
Hemorragia secundaria ocurre a los 3-5 días
infección de la herida disolución del coágulo o
erosión de vasos en el tejido de granulación.
87. 87
Complicaciones postoperatorias
Osteitis alveolar pérdida del coágulo sanguíneo
del alveolo quedando las paredes óaseas desnudas
e infectadas. Factores predisponentes:
Traumatismo quirúrgico excesivo.
Isquemia.
Cuerpos extraños.
Tabaquismo.
Anticonceptivos.
89. 89
Conclusiones
No es posible predecir la erupción de los 3os M en
todos los casos un espacio adecuado entre el
borde anterior de la rama y la parte distal del 2º M
inf. Es necesario para permitir la erupción con éxito
la erupción al P.O no implica un buen estado de
salud periodontal.
Bolsas ≥ 4.5 mm y / o sangrado posibles
predictores de la progresión futura de E.P.
90. 90
Conclusiones
Los 3s M deben ser incluidos en los estudios de
prevalencia de la E.P y su gravedad, y en estudios de
evaluación de factores que pueden indicar un > riesgo
de E.P.
La E.P progresa en ausencia de síntomas
dificultad y riesgo de complicaciones asociadas con
la exo de dientes retenidos si se aplaza en la vida.
(Chiapasco de 1994, Bruce 1980)
No hay manera confiable de predecir los cambios
patológicos asociados con los dientes retenidos
deben ser monitoreados con exámenes periódicos
clínica y radiográficamente. (Kahl 1994)
91. 91
Conclusiones
En ocasiones será necesaria la extracción de 3s
molares asintomáticos (estén incluidos o no) si
para nuestro plan de T.O es necesario retruir las
arcadas o para prevenir un futuro apiñamiento.
No está demostrado que los 3os M sean los
causantes del apiñamiento tardía (si bien es
probable en algunos pacientes), si no que la
causa es multifactorial.
Incluye tanto los dientes en proceso de erupción como los dientes impactados.
La impactación de una pieza se sospecha clínicamente cuando no se localiza en boca, mientras que ya han erupcionado tanto su pieza antagonista como la misma pieza de la arcada contralateral.
El saco pericoronario puede estar abierto en boca o no.
Todo diente impactado es también un diente no erupcionado.
La gradual disminución de la dimensión de los maxilares a lo largo de la evolución de la especie humana en un proceso adaptativo en relación a la modificación de los hábitos alimentarios de nuestra civilización actual. Esto da como resultado uno maxilares demasiado pequeños para acomodar a los terceros molares.
La agenesia congénita de terceros molares en algunos individuos soportaría esta teoría
Falta de espacio en la arcada:
Maxilares hipodesarrollados
Trastornos en tamaño y forma de dientes.
Cuando un diente está parcialmente impactado con parte de sus superfícies coronarias recubiertas por mucosa oral el paciente puede cursar con varios episodios de pericoronaritis.
La extensión de la infección puede convertir un proceso inicialmente localizado en un cuadro generalizado de osteitis y celulitis de los tejidos blandos. La pericoronaritis puede evolucionar y originar abscesos alveolares agudos o crónicos, osteitis crónica supurada, necrosis y osteomielitis, flemones y abscesos faciales o cervicales
No todos lo individuos que presentaban patología periodontal al inicio del estudio en la región del tercer molar mostraron patología periodontal en el seguimiento.
Ocasionalmente el paciente puede referir dolor en el área de una pieza impactada sin signos clínicos ni radiológicos de patología debiendo descartarse siempre toda otra causa de dolor antes de sugerir la exodoncia de la pieza.
La exodoncia de la pieza impactada frecuentemente resuelve la clínica que presenta el paciente, sin embargo, el paciente debe ser informado antes de realizar la extracción de que dicha exodoncia puede no conseguir el alivio de la sintomatología.
La exodoncia no deberá llevarse nunca a cabo durante el proceso inflamatorio agudo ya que aumenta considerablemente la incidencia de complicaciones postoperatorias, especialmente alveolitis seca e infección postoperatoria
“operculum” (tejido blando que recubre la superficie oclusal del tercer molar mandibular semierupcionado
La retención de un molar parcialmente erupcionado frecuentemente provoca una zona de atrapamiento de alimentos de difícil higiene y que, con el tiempo, conlleva la aparición de caries en la superficie oclusal
Las caries en el tercer y segundo molar son responsables de la exodoncia de terceros molares impactados en aproximadamente el 15% de los pacientes.
puede deberse a pericoronaritis, caries o presión sobre dientes vecinos.
Ocasionalmente el estudio del diente impactado no evidencia signos clínicos ni radiológicos de patología. Sin embargo, la exodoncia del tercer molar impactado suele resolver con frecuencia dicho dolor. El 1-2% de las exodoncias de terceros molares se llevan a cabo por dicho motivo.
la dificultad del paciente en realizar una correcta higiene de dicha área puede resultar en la aparición de patología periodontal en la región distal al segundo molar, lo cual puede justificar el 5% de las exodoncias de terceros molares.
La eliminación de los terceros molares puede influir negativamente en el nivel de inserción,
profundidad de la bolsa, o la altura del hueso alveolar de la superficie distal de los segundos
molares adyacentes. La presencia de defectos intraóseos en el momento de la cirugía,
una gran área de contacto entre los terceros molares y segundos, y el inadecuado control de
placa post-operatorio puede contribuir a que haya una patología periodontal postextracción
en estas áreas. Las personas con periodonto sano preoperatorio también tienen riesgo
de pérdida de inserción o el aumento de la profundidad de la bolsa después de la cirugía del
tercer molar.
Los terceros molares pueden producir reabsorción radicular del segundo molar.
Si el estudio radiológico revela reabsorción radicular estará indicada la exodoncia del diente causal. El área de raíz que ha sufrido reabsorción será reparada mediante una capa de cemento pudiendo ser o no necesario el tratamiento endodóntico del diente. La exodoncia de ambos dientes podrá estar indicada en casos de rizolisis severa.
El saco folicular de un tercer molar impactado puede sufrir degeneración quística y formar un quiste dentígero. También puede ser el origen de un tumor odontogénico siendo el más frecuente el ameloblastoma.
Sólo en el 1-2% de los terceros molares exodonciados se comprueba la existencia de patología quística o tumoral odontogénica.
Parece prudente recomendar la exodoncia de terceros molares impactados en aquellos pacientes que están siguiendo tratamiento ortodóntico para corregir o prevenir el apiñamiento incisal mandibular.
Sobretodo si en la mandíbula se planea utilizar fijación rígida.
Un tercer molar mandibular impactado ocupa un espacio que normalmente sería hueso. Esto puede debilitar la mandíbula haciendo que sea más susceptible a fracturas. Ante una fractura mandibular, si un diente se ubica en la línea de fractura es conveniente extraerlo.
Así, si la mandíbula se fractura en el área de un tercer molar impactado generalmente se procede a su exodoncia previa a la reducción de la fractura y a la ferulización y bloqueo intermaxilar.
Conforme avanza la reabsorción de los huesos maxilares con la edad y el edentulismo algunos dientes retenidos se hacen más superficiales, pudiendo interferir con el ajuste de una prótesis total, causar dolor por caries o ulceración gingival e infección.
Todo diente impactado se debe exodonciar antes de la colocación de una prótesis dental.
Cada situación debe individualizarse y valorar los riesgos y beneficios de la exodoncia del diente impactado. En pacientes ancianos con prótesis fija los dientes impactados en profundidad asintomáticos pueden dejarse en hueso.
En el tratamiento radioterápico en un paciente con una neoplasia de la cavidad oral estará indicada la exodoncia de todo diente impactado siempre y cuando no esté incluido en la lesión. Si el diente impactado está en relación directa con la lesión maligna es aconsejable abstenerse e incluirlo luego en la pieza quirúrgica de la resección mandibular.
Ante un diente incluido en hueso ya irradiado generalmente es mejor dejarlo a menos que produzca sintomatología debido al riesgo de osteorradionecrosis
La mayoría de terceros molares inferiores retenidos se extraen entre los 15 y 35 años de edad. El momento ideal para la exodoncia de terceros molares impactados es entre los 16-18 años de edad, cuando las raíces están formadas en un tercio de su longitud. La exodoncia precoz reduce además la morbilidad postoperatoria y permite una mejor cicatrización. La reparación periodontal es mejor en el paciente joven porque hay una mejor regeneración ósea y mejor readaptación de la encía adherida al segundo molar.
Edad tardía: en un paciente de edad avanzada con un diente impactado sin signos de patología y que esté totalmente recubierto de hueso sin comunicación con la cavidad oral no está indicado la exodoncia pero sí controles radiológicos periódicos cada 1-2 años.
Un estado de salud físico y/o mental comprometido contraindica la exodoncia quirúrgica de un diente impactado asintomático.
En los pacientes jóvenes a los cuales se practican exodoncias múltiples de toda la boca debido a la existencia de caries rampantes
. El momento ideal para la exodoncia es cuando las raíces están formadas en dos tercios de su longitud.
En una impactación horizontal o mesioangular el tercer molar está frecuentemente en contacto con el segundo molar, por lo que la dificultad de la exodoncia es mayor ya que es fácil lesionar dicho diente.
Se debe saber diferenciar en el estudio radiológico la relación que mantiene el conducto dental con las raíces del cordal.
Considera la posición del tercer molar en relación con el eje axial del segundo molar:
Tiene en cuenta:
También tiene en cuenta la Posición del tercer molar en relación al eje axial del segundo molar, exactamente igual que la clasificacion de Winter
La técnica básica de exodoncia quirúrgica de terceros molares es común a todos los tipos de impactaciones, existiendo diferencias en el tipo de odontosección/ostectomía efectuada.
El colgajo mucoperióstico debe ser de tamaño suficiente para garantizar un adecuado acceso y visibilidad del campo quirúrgico, sin que su retracción forzada pueda originar desgarros mucosos.
La cantidad de hueso que deberá ser eliminada dependerá de la profundidad de la impactación, la angulación de la pieza y la disposición de las raíces. Deberá eliminarse el hueso de las superficies oclusal, bucal y distal hasta exponer la línea cervical. Es fundamental la eliminación del hueso vecino a la cara mesial del tercer molar para facilitar la introducción del instrumental y del hueso del trígono retromolar para facilitar la vía de salida.
La dirección de sección del diente dependerá de la angulación de la pieza impactada como factor principal. En ningún caso durante la sección dental con la fresa debe llegarse hasta la superficie lingual del diente. Se hará una sección incompleta y se finalizará la odontosección insertando un elevador en la fisura y haciéndolo rotar hasta dividir el diente, evitando así la lesión del nervio lingual.
Tercer molar superior: El tercer molar superior raramente requiere odontosección debido a la naturaleza esponjosa del hueso maxilar. En casos más complicados de extracción, se realizada una ostectomía más amplia.
Cuando a pesar de una correcta planificación y tratamiento sucede tal eventualidad es esencial llegar a un diagnóstico precoz, disponiendo de un arsenal terapéutico para su resolución.
También la resencia de una porción del diente que se deja involuntariamente en el alveolo, La presencia de un fragmento de hueso o de secuestros óseos en el sitio quirúrgico, La exposición de hueso alveolar son factores de riesgo en la extracción de los cordales.
Fractura mandibular: Tendrán mayor predisposición aquellos pacientes con atrofia mandibular, osteoporosis, patología quística o tumoral, molar de largas raíces o anquilosis.
Cuando la imagen sugiere una íntima relación entre las raíces del tercer molar inferior y el
nervio dentario y el diente todavía necesita ser eliminado, se debe considerar la coronectomía
dejando la parte de las raíces asociadas con el nervio.
Tto no qx: farmacoterapia (AINES, complejos vitamínicos, anestésicos locales…) fisioterapia y psicoterapia.
Tto Qx: Descompresión externa, Neurolisis interna, Extirpación de un neuroma, Anastomosis nerviosas
Clínica. 1. Paso de líquidos de la boca hacia la nariz. 2. Epistaxis unilateral.3.Alteración en la resonancia vocal.4.Incapacidad de soplar.5.Exudado nasal mucopurulento.6.Síntomas de sinusitis aguda / crónica.
Lesión dientes vecinos: Fractura de una restauración o de una pieza careada al intentar luxar el diente con un elevador. Luxación del segundo molar vecino al hacer palanca, etc…
Abordaje de Caldwell- Luc: incisión en fondo de vestíbulo desde canino a primer molar. Se levanta un colgajo, se practica una ventana en la pared anterior del seno maxilar y se retira. Se localiza la raíz o el diente desplazado y se extraen a través de la ventana.
También puede ocurrir un Desplazamiento al espacio infratemporal: En este caso se intentará extraer inmediatamente (si hay buena visibilidad) si no, transcurridas unas 4-6 semanas. En pacientes sin sintomatología, tto expectante.
En todos los casos deberá hacerse una radiografía de tórax para descartar la posibilidad de aspiración asintomática.
Todo lo que perdura más allá del 3er o 4º día suele ser de causa infecciosa.
causa más común de dolor en el postoperatorio tardío. Es una de las complicaciones más frecuentes (3 – 5%) y desagradables de la cirugía de los terceros molares retenidos dada la intensidad e irradiación del dolor. Los síntomas suelen comenzar el 3º - 5º día de la extracción y si no se tratan duran de 7 a 14 días. Se observa un alveolo vacío sin tejido de granulación. No suele exisitir supuración ni linfadenopatías, pero sí fetidez e intenso dolor.