Violência na infância - Abuso sexual - Discussão Multiprofissional- Hospital de Pediatria Profº Heriberto Ferreira Bezerra (HOSPED) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) -Natal, Brasil.

1. UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
HOSPITAL DE PEDIATRIA PROF. HERIBERTO FERREIRA BEZERRA
Discussão Multiprofissional
Tema: Abuso sexual na infância

2. Caso Clínico
• Paciente M.E.E.L, 8anos, natural e procedente de Jundiá,
procurou este serviço no dia 21/07/12 queixando-se de
sagramento genital vivo, associado a dor discreta em baixo
ventre. Negava trauma e episódios anteriores.
• A mesma havia recebido alta deste serviço no mesmo dia,
pela manhã, quando esteve internada por 04 dias para
investigação de dor lombar à direita em salvas associada à
vômitos esporádicos e disúria. Foi investigado litíase renal,
entretanto todos os exames laboratoriais e de imagem foram
negativos para esta hipótese, bem como o exame físico da
paciente, que evidenciava uma dor cíclica, de pequena
intensidade, que cedia com medicações analgésicas e
antiespasmódica. É portadora de sídrome nefrótica cortico-
sensível em acompanhamento irregular neste serviço desde
-------------

3. Caso Clínico
• Foi encaminhada ao serviço de ginecologia da Maternidade
Escola Januário Cicco, onde foram visualizadas lesões de
aspecto papilar em intróito vaginal com ponto de
sangramento discreto em borra de café, sugerindo
condilomatose e sendo orientado investigação para abuso
sexual.
• Foi encaminha ao ITEP para avaliação pericial que suspeitou
de possível tumoração em região genital, solicitando novo
exame ginecológio para elucidação.
• Endocrinologia Pediátrica descartou Puberdade Precoce

4. Caso Clínico
• Apresentou novos episódios de sangramento vaginal
durante a evolução que cediam espontaneamente.
Foram solicitadas sorologias para pesquisa de doenças
sexualmente transmissíveis, sendo todas (VDRL, anti-
HBsAg, HIV, anti-HCV) negativas. Aguardando apenas a
sorologia para herpes simples.

5. Caso Clínico
• 02/08/12
– A paciente foi submetida a exame ginecológico sob
sedação, em que foram visualizadas lesões em fúrcula,
intróito vaginal e periuretrais, todas verrucosas, sugestivas
de condilomatose, as quais foram retiradas e enviadas
para análise anatomopatológica. Realizado exame
especular com espéculo de virgem sem visualização de
lesões vaginais ou de colo do útero.Não foram
visualizadas lesões anorretais.

9. Diagnóstico
CONDILOMATOSE VULVAR
+
NIV II
ABUSO SEXUAL

10. Conceituação e Epidemiologia
Núcleo de Violência do HOSPED: dados
atuais
Residente: Enfª Karilena Pedrosa (R1)
Orientadora: Enfª Juliana Jales

11. 2. CONCEITUAÇÃO
“Violência é o uso intencional da
força física ou do poder, real ou em
ameaça, contra si próprio, contra outra
pessoa, ou contra um grupo ou uma
comunidade, que resulte ou tenha
grande possibilidade de resultar em
lesão, morte, dano psicológico,
deficiência de desenvolvimento ou
privação”.
(KRUG et al., 2002 apud BRASIL, 2010).

12. VIOLÊNCIA CONTRA CRIANÇAS E
ADOLESCENTES
“Quaisquer atos ou omissões dos pais,
parentes, responsáveis, instituições e, em
última instância, da sociedade em geral,
que redundam em dano físico,
emocional, sexual e moral às vítimas”.
(BRASIL, 2001).

13. TIPOS DE VIOLÊNCIA
Física;
Psicológica;
Negligência;
Sexual
(BRASIL, 2010).

14. 2. CONCEITUAÇÃO
VIOLÊNCIA SEXUAL
“É todo ato ou jogo sexual com intenção de estimular sexualmente a
criança ou o adolescente, visando utilizá-lo para obter satisfação sexual,
em que os autores da violência estão em estágio de desenvolvimento
psicossexual mais adiantado que a criança ou adolescente. Abrange
relações homo ou heterossexuais. Pode ocorrer em uma variedade de
situações como: estupro, incesto, assédio sexual, exploração sexual, [...],
práticas eróticas não consentidas e impostas e “voyeurismo” (obtenção de
prazer sexual por meio da observação)”.
(BRASIL, 2004).

15. 2. EPIDEMIOLOGIA
•Importante problema para a saúde pública, desde 1996;
•As causas externas (acidentes e violências) ocupam a primeira causa
de morte na faixa etária de 1 a 19 anos (BRASIL, 2009a).
•Crianças e adolescentes de ambos os sexos são igualmente
acometidas pela violência, embora sejam afetados por distintos tipos
e expressões de situações violentas. Por exemplo, há mais notificação
de violência sexual contra crianças e adolescentes do sexo feminino,
ao passo que a violência física ocorre mais entre os adolescentes do
sexo masculino (BRASIL, 2009a).
•Violência sexual: predominantemente doméstica, especialmente na
infância.
(BRASIL, 2010).

16. • Constituição da República de 1988 e o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA
– Lei nº 8.069/90)- garantia dos direitos legais e para a proteção integral desse
grupo social.
• Ministério da Saúde
- Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências (Portaria nº
737/2001);
- Definiu um instrumento de notificação, às autoridades competentes, de casos de suspeita
ou de confirmação de violência contra crianças e adolescentes (Portaria MS/GM nº
1.968/2001).
- 2006: estruturou o Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes (Viva), constituído por
dois componentes: (1) vigilância de violência doméstica, sexual, e/ou outras violências
interpessoais e autoprovocadas (Viva-Contínuo) (incorporado ao Sistema Nacional de
Agravos de Notificação (SINAN-Net); e (2) vigilância de violências e acidentes em
emergências hospitalares.
- 2010: “Linha de Cuidado para a Atenção Integral à Saúde de Crianças, Adolescentes e
suas Famílias em Situação de Violências – Orientação para gestores e profissionais de
saúde”, objetivando sensibilizar e orientar os gestores e profissionais de saúde para uma
ação contínua e permanente para a atenção integral à saúde de crianças, adolescentes e suas
famílias em situação de violências.

17. O Perfil das crianças notificadas e assistidas pelo
Núcleo de Acolhimento à Criança Vítima de Violência
do HOSPED
* 2010: Implantação do Núcleo de Acolhimento à criança Vítima de
Violência do HOSPED.
* Instrumento: Fichas de notificação /investigação : violência
doméstica, sexual e/ou outras violências interpessoais.
TOTAL DE PERÍODO DAS FAIXA ETÁRIA DAS
FICHAS NOTIFICAÇÕES CRIANÇAS/ADOLESC
ENTES NOTIFICADAS
25 fichas maio/2010 a maio/2012 de 1 a 17 anos

24. Sinais clinicos de Abuso sexual

25. Sinais Clínicos de Abuso Sexual
• Anamnese detalhada
– 5% de todos os casos tem achados físicos ou
laboratoriais
– IDEAL: entrevista gravada, com perguntas
abertas e não indutivas.

26. Sinais Clínicos de Abuso Sexual
• Dor vaginal, peniana ou retal;
• Corrimentos, contusões, eritema ou
sangramentos genitais;
• Disúria, enurese, constipação e
encoprese
• Puberdade precoce em meninas

27. Sinais Clínicos de Abuso Sexual
• Sinais Inespecíficos:
– Atitudes suicidas;
– Medo de alguém ou de algum lugar;
– Pesadelos e disturbios do sono;
– Regressão ;
– Agressividade;
– Comportamento retraído;
– Fugas;
– Depressão, ansiedade, fobias, mau desempenho
escolar;
– Distúrbios alimentares, abuso de drogas e
prostituição.

28. Sinais Clínicos de Abuso Sexual
• Sinais clínicos de baixa sensibilidade
diagnóstica:
– Atividade sexualizada com seus pares,
brinquedos ou animais;
– Comportamento sedutor;
– Conhecimentos e curiosidades sexuais em
desacordo com a idade

29. Exame Físico
BOCA: eritema, abrasões,
púrpuras
PESCOÇO E PELE:
mordidas
ABDOMEN: gravidez
GENITÁLIA E RETO
** Pesquisar marcas de agressão física

30. Exame Físico
• Genitália Feminina:
– SEMPRE: explicar o procedimento!!
– Considerar variações referentes a
cada idade.
– O exame do hímen deve incluir:
• Inspeção de grandes lábios,comissura
posterior da vulva, do intróito, do
vestíbulo, da uretra, da borda do hímen
e do ânus
– Exame especular
• Em pós-púberes, sangramento não
menstrual ou grande trauma em
genitália externa

34. Exame Físico
• Genitália Masculina:
– Eritema inespecífico e
transitório do pênis
– Mordidas
– Lesões por retração forçada do
pênis

35. UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
HOSPITAL DE PEDIATRIA PROF. HERIBERTO FERREIRA BEZERRA
Prova pericial:
Análise de amostras biológicas como
ferramenta na confirmação do delito
Farmacêutica R1 Rafaella Marinho

36. Violência Sexual
Amostras Biológicas
Sêmen Sangue Saliva

37. Violência Sexual
Lâmpada de Wood
Testes preliminares:
 Exposição do sêmen a radiação ultravioleta:
 Pesquisa de fosfatase ácida;
 Eletroforese: separação da espermina
 Métodos Cristalográficos:

38. Violência Sexual
Testes Confirmatórios
 Identificação de um espermatozóide íntegro;
 Espermatozóides móveis: ejaculação
 Método imunológico – PSA ou teste p30: imunocromatografia: teste
qualitativo – 4 ng/mL( sensível)
 Teste de DNA

39. Violência Sexual
Fosfatase ácida PSA (antígeno prostático
específico)
• É uma enzima normalmente presente  Presente na próstata e em fluidos extra-
em alguns órgãos, tecidos e prostáticos;
secreções em teor normal;  Maior concentração no esperma.
 Identificar fluido seminal deixado por
• O líquido seminal contém grandes
vasectomizados;
teores de fosfatase ácida;
 Sua verificação no fluido vaginal é teste
de certeza quanto à presença de sêmen
• marcador de sensibilidade e
na amostra.
especificidade limitado.

40. Violência Sexual
PSA positivo e microscopia negativa para espermatozóide ?
• Fatores que corroboram para um falso-negativo na microscopia
- fungos e sobreposição de células escamosas;
- corante utilizado;
- técnica de coleta da amostra.

41. Violência Sexual
Sorologia:
• βHCG
• Anti HIV
• HBS-Ag:
Cultura da secreção vaginal e da endocérvice ( pesquisa de
Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis.

42. Prevenção e tratamento de DST´s
• Crianças são mais
suscetíveis para o
desenvolvimento de
DST´s;
• O abuso, na maioria
das vezes, é crônico
prolongado 
contra-indica a
profilaxia para as
DST´S não-virais,
parao HIV e
imunoprofilaxia para
hepatite B.

46. Profilaxia para o Tétano

47. Profilaxia das Hepatites Virais
• A decisão de iniciar a profilaxia para
hepatite B não deve estar condicionada a
solicitação de exames complementares.

48. Profilaxia das Hepatites Virais
• Deve-se aplicar imunoglobulina em todas
as pacientes com esquema vacinal
incompleto ou não imunizadas
Em até 48horas
do ato.

49. Profilaxia das Hepatites Virais
• Hepatite C
– Não existem alternativas de imunoprofilaxia

50. Profilaxia para o HIV
• 0,8- 2,7% das vítimas;
• Não existem estudos seguros que
evidenciem que os anti-retrovirais protejam a
vítima da infecção, mas não há nenhum
contra-indicando.
• Está indicada nos casos de penetração
vaginal e/ou anal, com ou sem coito oral.
• Está contra-indicada quando há contato
repetido e crônico com o mesmo agressor,ou
quando for usado preservativo.

51. Profilaxia para o HIV

52. AMOSTRA
TESTE 1
Negativo Positivo ou IC
Amostra Teste 2 e
Negativa para IF/IB
HIV

53. Teste 2 e
IF/IB

54. Profilaxia para o HIV
• A profilaxia deve ser instituída em no
máximo 72 horas e por 4 semanas.

55. CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Residente: Enfª Priscilla Delfino

56. CUIDADO PRIMORDIAL
Proteger a identidade da criança, do
adolescente e de sua família é um compromisso
ético profissional. As informações referentes à
criança ou ao adolescente só deverão ser
socializadas com os profissionais da rede de
cuidados e de proteção social diretamente
envolvidos com o caso (BRASIL, 2010).

57. Cuidados Profiláticos
• Realização de aconselhamento;
• Profilaxia das DST’s de acordo com orientação
médica;
• Avaliar o esquema vacinal da vítima (3 doses);
• Avaliar a exposição crônica/repetição da
violência;
• Realizar a imunoprofilaxia;
• Notificar.
BRASIL (2010)

58. Sinais indiretos de
violência sexual:
• Atitudes sexuais impróprias para a idade;
• Demonstração de conhecimento sobre atividades
sexuais superiores à sua fase de desenvolvimento,
através de falas, gestos ou atitudes;
• Desenvolvimento precoce sexual, através de
vestimentas que expõem o corpo, que objetivam
aguçar a curiosidade sexual;
• A exposição a atitudes de exibicionismo, como falas
inadequadas à idade sobre atitudes sexuais pessoais
e de outros.
BRASIL (2010)

59. Sinais diretos da violência sexual
apresentados pela paciente:
• Edema ou lesões em área genital;
• Sangramento e Dor vaginal em pré-púberes;
• Rompimento himenal;
• Doenças sexualmente transmissí-
veis (Condiloma).
BRASIL (2010)

60. Sinal: Baixa autoestima e
autoconfiança
Diagnóstico de enfermagem:
Distúrbio da imagem corporal caracterizado por
verbalização negativa da aparência.
Cuidados/ações:
- Evitar críticas negativas;
- Fazer declarações positivas sobre a paciente;
- Elogiar o paciente no progresso das metas;
- Encorajar a responsabilidade por si mesmo / auto-
cuidado;
NANDA (2011)

61. Sinal: Distúrbios de alimentação
Diagnóstico de enfermagem:
Nutrição desequilibrada: mais que as
necessidades corporais caracterizada por fatores
interno e externo, peso acima do ideal e
sedentarismo.
Cuidados/ações:
- Encorajar a ingesta ideal para o tipo de corpo e estilo
e vida;
- Elogiar esforço no cumprimento de metas;
- Estimular a consulta/acompanhamento da NUTRIÇÃO;
- Encorajar atividade física.
NANDA (2011)

62. Os Sinais indiretos: Edema,
sangramento, dor, DST...
Ressaltam a instalação de uma infecção
e possível confirmação da violência.
Portanto requer um trabalho Multiprofissional
entre médicos e enfermeiras para definição
de diagnóstico e tratamento específico.

63. Propensão a outros problemas:
- Distúrbios de aprendizagem até o fracasso na
escola;
- Processos familiares disfuncionais;
- Dignidade humana comprometida e outros...
REQUER ACOMPANHAMENTO DE TODA
EQUIPE MULTI, PRICIPALMENTE DA
PSICOLOGIA

64. IMPORTANTE
EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
A participação de profissionais com formações diversas
na abordagem dos casos de violência contra crianças e
adolescentes, como médicos, dentistas, enfermeiros,
assistentes sociais, fisioterapeutas, psicólogos,
fonoaudiólogos, pedagogos e psiquiatras podem ajudar
a evidenciar as marcas e sequelas que não se
encontram na pele ou nos órgãos, mas que, muitas
vezes, podem ser desastrosas (BRASIL, 2010).

65. Cuidados em Nutrição
Residente: Nut. Ruty Eulália (R1)
Orientadora: Nut. Benila Sabry

66. 1. Implicações nutricionais no diagnóstico clínico
Dislipidemia Catabolismo protéico
Síndrome
Edema Nefrótica Desnutrição
Anorexia Obesidade

67. 2. Avaliação nutricional
IDADE: 8 anos 2 meses
PESO (admissão – 15/08/12): 39 Kg
PESO (22/08/12): 42,7 Kg
ESTATURA: 1,28 m
IMC (adm): 23,8 Kg/m² IMC (22/08/12): 26,1 Kg/m²
Indicador Valores críticos Diagnóstico
nutricional
Peso/idade p97-p99 Peso elevado para
idade
Estatura/idade p50-p85 Estatura adequada
para idade
IMC/I (Admissão) p97-p99 Obesidade
IMC/I (22/08) >p99 Obesidade grave
OMS, 2007

68. 3. Conduta nutricional
Objetivos
• Atender às necessidades nutricionais para idade
• Adequar o estado nutricional
• Reduzir e melhorar a qualidade da ingestão lipídica
• Controlar a ingestão de sal

69. 4. Recomendações nutricionais
Recomendação individual
Energia 1700 Kcal/dia
(IOM, 2005)
Proteínas 1,0 a 2,0g/Kg peso
(Zunino e Riella, 2001)
Carboidratos 55-65%
(Consenso Latino Americano de Obesidade)
Lipídeos 25%
(Consenso Latino Americano de Obesidade)
NaCl Até 3g/dia
(Zunino e Riella, 2001)

70. Plano Alimentar – normocalórica, hipolipídica, hipossódica
Refeição Alimento Medida
Pão integral c/ Becel ou Tapioca c/ 2 fatias ou 1 unid
Desjejum Becel ou Biscoitos integrais c/ Becel ou 5 unid
Café com leite desnatado e adoçante 180 ml
Lanche Fruta 1 porção
Salada crua com azeite de oliva 2 col. servir
Almoço Peixe ou frango ou carne 1 porção média
cozidos/assados/grelhados
Arroz integral com cenoura 1 cch rasa
Feijão com legumes 1 cch cheia
Suco de fruta com adoçante 200 ml
Lanche Biscoitos integrais ou pipoca de 5 unid ou 1 saco ou
milho ou salada de frutas 1 copo
Jantar Sopa de carne, legumes, arroz 2 conchas
ou Semelhante ao almoço -
Ceia Vitamina de fruta ou Mingau de aveia 240 ml

71. 5. Orientações para Obesidade/SNO
• Realizar 6 refeições/dia, aproximadamente 3/3h;
• Usar adoçante, leite e derivados desnatados ou na versão light;
• Dar preferência aos cereais integrais (pães, biscoitos, arroz, macarrão, etc);
• Evitar as frituras. Dar preferência às carnes brancas (peixes e aves), preparando-as de forma
cozida, assada ou grelhada;
• Retirar a gordura aparente das carnes e a pele do frango antes da cocção;
• Praticar atividade física diariamente;
• Evitar alimentos salgados ou defumados, como carne de charque, carne de sol, lingüiça, salsicha,
mortadela, presunto, empadas, coxinha, pastéis;
• Não consumir alimentos enlatados, como carne em conserva, ervilha, milho verde, pois são ricos
em sódio;
• DICAS: Para temperar os alimentos utilize temperos naturais como limão, orégano, louro, salsa,
coentro, alecrim e manjericão.

72. Avaliação e
Orientação
Odontológica R1: Ingrid
Filgueira.

73. Avaliação odontológica
• Ao exame clínico odontológico o paciente
apresentou:
– Higiene oral deficiente;
– Gengivite;
– Hiperplasia gengival;
– Lesões cariosas;
– Fratura dental;
– Indicação de exodontias.

75. Manifestações Bucais
• Lesões eritematosas; ulceradas; vesiculares com
secreção purulenta em lábios; língua; palato e face,
podem ser indicadores do abuso e estar associadas a
patologias como:
– Gonorréia;
– Condiloma acuminado;
– Sífilis;
– Infecções por Herpes tipo II.

76. Manifestações Bucais
• Fraturas de dente, maxila, mandíbula ou outro osso
facial;
• Laceração de lábio e freio lingual;
• Marcas de mordidas na face e na nuca;
• Segundo LOUZADO et al. (2001) apud MENOLI
et al. (2009), as crianças que são forçadas a realizar
uma sessão de sexo oral acabem tendo altas taxas de
cárie e também erosão no palato.

77. Tratamento
• Sensibilidade aos medos e angústias da criança;
• Usar técnicas que diminuam o estresse do tratamento
como: falar-mostrar-fazer e reforço positivo;
• Educação e orientação de higiene oral;
• Tratamento restaurador;
• Exodontias.

78. Referências
– MENOLI, A.P., FELIPETTI, F., GOLFF, F., LUDWIG, D. Manifestações bucais de maus-
tratos físicos e sexuais em crianças – conduta do cirurgião-dentista. Revista Varia
Scientia, Paraná, v. 7, n. 14, p. 11-22, 2009. Disponível em:
<e-revista.unioeste.br/index.php/variascientia/article/download/.../1972>.
Acesso em: 04 set 2012.
– MASSONI, A.C.L.T., FERREIRA, A.M.B., ARAGÃO, A.K.R., MENEZES, V.A., COLARES,
V. Aspectos orofaciais dos maus-tratos infantis e da negligência odontológica. Ciênc.
saúde coletiva, Rio de Janeiro, v.15, n.2, 2010. Disponível em: <
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-81232010000200016&script=sci_arttext. >.
Acesso em: 04 set 2012.
– LOUZADO, M., ARAÚJO, C.H., SCARIOT, F., DORNELLES, M.S.O., PRADO, D.
Manifestações orais em crianças abusadas sexualmente. Revista Brasileira de
Odontologia, v.58, n.1, p. 33 e 34, 2001.
– Nelson, tratado de Pediatria/ Robert M.Kliegman et al; 18ªed. Rio de Janeiro: Elsevier,
2009
– Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Prevenção e Tratamento
dos Agravos Resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes: norma
técnica. 2ª ed. atual. e ampl. – Brasília: Ministério da Saúde, 2005.

79. Bibliografia
• Nelson, tratado de Pediatria/ Robert M.Kliegman et al; 18ªed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2009
• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Prevenção e
Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e
Adolescentes: norma técnica. 2ª ed. atual. e ampl. – Brasília: Ministério da Saúde,
2005.