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Rouen, April 16, 2002:                    F.I.M THV implantation                    Trans-septal approach30 min post-impla...
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Les Valves actuelles
PARTNER 1B
PARTNER 1A
LA CHIRURGIE TRADITIONNELLEEST LE STANDARD ACTUEL DANS LE   TRAITEMENT DE LA STENOSE   AORTIQUE SYMPTOMATIQUE
Mortalité hospitalière et RVAo
Mortalité hospitalière et RVAoF de risque: dysfonction VG, co- morbidités
Espérance de vie moyenne si         > 80 ans
Catégories deTAVR Patients avec SA opérables                              ¿                              ¿           TAVRC...
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L’approche fémorale
L’approche fémorale
L’approche apicale
Approche apicale
Sélection des patients
Sélection des patients:                  approche pluridisciplinaire                            HEART TEAM                ...
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Quels sont les patients éligibles?• 1ère étape: indication opératoire• 2ème étape:   – Risque opératoire pour la chirurgie...
Euroscore
Quels sont les patients éligibles?•1ère étape: indication opératoire•2ème étape:   – Risque opératoire   – Cirrhose   – St...
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Prédicteurs de mortalité après TAVR     • BPCO sévère     • Hypertension pulmonaire     sévère     • Insuffisance rénale c...
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Quels sont les patients éligibles?• 1ère étape: indication opératoire• 2ème étape: risque opératoire excessif• 3ème étape:...
Quels sont les patients éligibles?• 1ère étape: indication opératoire• 2ème étape: risque opératoire excessif• 3ème étape:...
Taille de l’anneau: CT
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Sizing de l’anneau (Core Valve)Taille de valve   23     26     29     31Périmètre         63.5   68.4   78.5   87.3annulai...
SAPIEN XT TEE: sizing
Quels sont les patients éligibles?• 1ère étape: indication opératoire• 2ème étape: risque opératoire excessif• 3ème étape:...
Anatomie coronaire• Coronaropathie?    • Discussion individualisée       – Chronologie: stenting préalable des lésions pro...
Screening des coronaires         Facteurs de risque:         Distance Coronaire –anneau         •<10-12mm         •Dépend ...
Position des ostia coronaires par rapport à l’anneau valvulaire: <8 mm?                        Angio coronaire ou coro CT
Détermination du plan de la valve aortique
Quels sont les patients éligibles?• 1ère étape: indication opératoire• 2ème étape: risque opératoire excessif• 3ème étape:...
Accès alternatifsapical        axillaire      aortique
Accès Aortique Direct  Hemisternotomie
Contre-indications à la voie fémorale    •   VG: hypertrophie VG sous-aortique (CoreValve)    •   Aorte thoracique et abdo...
Sélection des patients:TAVR Patients avec SA opérables                              ¿                              ¿      ...
L’AVENIR• Réduction des complications(vasculaires)• Réduction de la taille des catheters• Nouvelles valves repositionnable...
Sélection des patients:                  approche pluridisciplinaire                            HEART TEAM                ...
BHC vous remercie de votre        attention  BHC bedankt U voor uw        aandacht
Dr Eric Stoupel: Pour quel patient peut-on prévoir un remplacement valvulaire aortique percutané? (BHC Symposium 2012)
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Dr Eric Stoupel: Pour quel patient peut-on prévoir un remplacement valvulaire aortique percutané? (BHC Symposium 2012)

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  • Bicuspidie: frnachissement difficile de la valve, distortion du stent, risque de fuite paravalvulaire Bulky: risque d ’ occlusion coronaire, contrindique la procédure
  • Bicuspidie: frnachissement difficile de la valve, distortion du stent, risque de fuite paravalvulaire Bulky: risque d ’ occlusion coronaire, contrindique la procédure
  • &lt; 8 mm, très rare , et Cribier pas convaincu que ça pose un vrai problème Dilatation jonction sino tubulaire: CI valve auto expansible (mais pas Edwards)
  • Dr Eric Stoupel: Pour quel patient peut-on prévoir un remplacement valvulaire aortique percutané? (BHC Symposium 2012)

    1. 1. TRAITEMENTS PERCUTANES DESVALVULOPATHIES AORTIQUES( TAVR) et SELECTION des PATIENTS Eric STOUPEL BHC Clinique St Jean-Bruxelles 8.12.2102
    2. 2. Rouen, April 16, 2002: F.I.M THV implantation Trans-septal approach30 min post-implantation 8 days post-implantation
    3. 3. Au moins 30% des Patients porteurs d’une sténose aortique sévère symptomatique sont non traités! Stenose aortique sévère symptomatique Pourcentage de patients traités Pas de RVAo RVAo
    4. 4. Les Valves actuelles
    5. 5. PARTNER 1B
    6. 6. PARTNER 1A
    7. 7. LA CHIRURGIE TRADITIONNELLEEST LE STANDARD ACTUEL DANS LE TRAITEMENT DE LA STENOSE AORTIQUE SYMPTOMATIQUE
    8. 8. Mortalité hospitalière et RVAo
    9. 9. Mortalité hospitalière et RVAoF de risque: dysfonction VG, co- morbidités
    10. 10. Espérance de vie moyenne si > 80 ans
    11. 11. Catégories deTAVR Patients avec SA opérables ¿ ¿ TAVRChirurgie (RVAo) Futile ou RVAo TAVR ~65% ~25% ~10% Bas Risque Haut Risque Trop Mal. risque Interméd. risqueextrême* TAVR en 2012 irresponsable, “équilibre clinique” OK préféré Non inconsidéré * Risque extrême = “inoperable”
    12. 12. Incitants à la technologie percutanée• Démographie • Rétablissement plus• Option pour haut risque rapide et/ou refus de chirurgie • Moins de nécessité de « revalidation »• Totalement percutané- • Réduction possible de moins invasif-aspects chirurgie durant la durée psychologiques de vie d’un patient• Pas de CEC• Moins de complications • Coût/efficacité (infections, transfusions)• Moins de douleurs • Nouvelle alliance• Pas de cicatrice cardiologie/chirurgie
    13. 13. L’approche fémorale
    14. 14. L’approche fémorale
    15. 15. L’approche apicale
    16. 16. Approche apicale
    17. 17. Sélection des patients
    18. 18. Sélection des patients: approche pluridisciplinaire HEART TEAM Cardiologues AnesthésistesChirurgiens cardiaques Patient Radiologues Gériatres
    19. 19. Quels sont les patients éligibles?• 1ère étape: – Indication opératoire? • Sténose aortique serrée (< 0,6 cm²/m²) symptomatique • FEVG <50% Class I indicationACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease Class IIb indication Severe asymptomatic AS and abnormal response to exercise Severe asymptomatic AS and high likelihood of progression (age, calcifications) Asymptomatic patients with extremely severe AS (AVA< 0,6 cm², mean grad 60 mmHg, and Vmax > 5 m/s, if expected operative mortality < 1%)
    20. 20. Quels sont les patients éligibles?• 1ère étape: indication opératoire• 2ème étape: – Risque opératoire pour la chirurgie conventionnelle trop élevé? EuroSCORE (logistic European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) ≥20% Score STS-PROM (Society for Thoracic Surgeon Predicted Risk of Mortality) ≥10%
    21. 21. Euroscore
    22. 22. Quels sont les patients éligibles?•1ère étape: indication opératoire•2ème étape: – Risque opératoire – Cirrhose – Status post irradiation thoracique – Aorte « porcelaine » – Espérance de vie – « Frailty »=Fragilité
    23. 23. TAVR: 4 critères défavorables à la chirurgieRisques anatomiques- Aorte porcelaine, médiastin hostile, adherence d’une LIMA,déformations thoraciques, radiothérapie préalableCo-Morbidités- Maladies pulmonaires obstructives et restrictives (dépendanceO2), maladies hépatiques (Child’s), hypertension pulmonaire,connectivites, BNP élevé, dysfonction diastoliqueFrailty- Vitesse instantanée, “grip strength”, status nutritionnel (BMI,albumine), perte de poids, chutes récentesDisabilités-status neurologique- ADLs, lien à une chaise, vie assistée, MMSE
    24. 24. Prédicteurs de mortalité après TAVR • BPCO sévère • Hypertension pulmonaire sévère • Insuffisance rénale chronique • Dysfonction sévère du VG • Instabilité avant l’intervention •Frailty •FA chronique
    25. 25. Comment évaluer la “Frailty” ?• Albumine sérique• “Grip strength”• Déplacement sur 5 m• Balance …Eyeball testing• Soulever un livre• Enfiler une veste• Ramasser un objet• Tourner à 360 degrés
    26. 26. Quels sont les patients éligibles?• 1ère étape: indication opératoire• 2ème étape: risque opératoire excessif• 3ème étape: – Convenance de la valve? • Calcifications valvulaires? – Bicuspidie? • Gros nodules calcifiés valvulaires? (« Bulky calcified leaflets »)?
    27. 27. Quels sont les patients éligibles?• 1ère étape: indication opératoire• 2ème étape: risque opératoire excessif• 3ème étape: – Convenance de la valve? • Calcifications valvulaires? • Bicuspidie? • Gros nodules calcifiés valvulaires? (« Bulky calcified leaflets »)? • Taille de l’anneau
    28. 28. Taille de l’anneau: CT
    29. 29. A BC Anneau CG D Anneau NC E Anneau CD
    30. 30. TAVR “Landing Zone” Alignement du plan annulaireF G Surface = 570.5 mm2 Perimètre = 87.0 mm 30.2 mm 24.6 mm
    31. 31. Sizing de l’anneau (Core Valve)Taille de valve 23 26 29 31Périmètre 63.5 68.4 78.5 87.3annulairePerimètre 72.2 81.6 91.1 97.3valve
    32. 32. SAPIEN XT TEE: sizing
    33. 33. Quels sont les patients éligibles?• 1ère étape: indication opératoire• 2ème étape: risque opératoire excessif• 3ème étape: convenance de la valve• 4ème étape: anatomie coronaire
    34. 34. Anatomie coronaire• Coronaropathie? • Discussion individualisée – Chronologie: stenting préalable des lésions proximales préconisé (risque d’occlusion lors de l’inflation du ballon) – Chir? TAVR? Hybride? • Sténose TCCG ou lésion proximale sévère non accessible à PTCA? TAVR non recommandée
    35. 35. Screening des coronaires Facteurs de risque: Distance Coronaire –anneau •<10-12mm •Dépend de la longueur du feuillet et du diamètre de l’anneau
    36. 36. Position des ostia coronaires par rapport à l’anneau valvulaire: <8 mm? Angio coronaire ou coro CT
    37. 37. Détermination du plan de la valve aortique
    38. 38. Quels sont les patients éligibles?• 1ère étape: indication opératoire• 2ème étape: risque opératoire excessif• 3ème étape: convenance de la valve• 4ème étape: anatomie coronaire• 5ème étape: réseau vasculaire périphérique
    39. 39. Accès alternatifsapical axillaire aortique
    40. 40. Accès Aortique Direct Hemisternotomie
    41. 41. Contre-indications à la voie fémorale • VG: hypertrophie VG sous-aortique (CoreValve) • Aorte thoracique et abdominale: – athéromatose sévère de l’arche aortique – Coarctation, anévrysme+thrombus, angulation sévère – Anévrysme aorte ascendante (CoreValve) • Diamètres iliaques, calcifications et tortuosités Contre-indications à la voie transapicale• FEVG < 30% (discuter PBV « bridge »)• Thrombus apical• Patch VG (Dor,…), péricarde calcifié• Insuffisance respiratoire sévère
    42. 42. Sélection des patients:TAVR Patients avec SA opérables ¿ ¿ TAVRChirurgie (RVAo) Futile ou RVAo TAVR ~65% ~25% ~10% Bas Risque Haut Risque Trop Mal. risque Interméd. risqueextrême* TAVR en 2012 irresponsable, “équilibre clinique” OK préféré Non inconsidéré * Risque extrême = “inoperable”
    43. 43. L’AVENIR• Réduction des complications(vasculaires)• Réduction de la taille des catheters• Nouvelles valves repositionnables• RENFORCEMENT et RAFFINEMENT de la sélection des patients pour la chirurgie et les procédures percutanées• RENFORCEMENT de la collaboration médico- chirgicale: HEART TEAM• Prise en charge des coûts
    44. 44. Sélection des patients: approche pluridisciplinaire HEART TEAM Cardiologues AnesthésistesChirurgiens cardiaques Patient Radiologues Gériatres
    45. 45. BHC vous remercie de votre attention BHC bedankt U voor uw aandacht

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