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• Réduction du risque relatif d'AVC
– AVK vs placebo ou contrôle = 64 % (IC 95% : 49 - 74 %)
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Les AVK dans la vraie vieTempspassédanslafenêtrethérapeutique(%)
INR
Kalra L et al BMJ 2000 ; 320 : 1236-1239
Les AVK dans la vraie vie
1
Gallagher AM, et al.J Thromb Haemost 2008; 6: 1500–6.
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Khoo et al J Thromb Haemost 2008; 6: 1...
L’AURICULE GAUCHE, LE VRAI
COUPABLE
Parekh, et al., Circulation 2006;114:e513-e514
L’AURICULE GAUCHE, LE VRAI
COUPABLE
FA NON RHUMATISMALE
JL Blackshear, Ann Thor Surg 1996; 61:755-59
ETUDES PRINCEPS
CHIRURGICALES
Chaterjee S et al Ann Thorac Surg 2011;92:2283–92
ETUDES PRINCEPS
CHIRURGICALES
Chaterjee S et al Ann Thorac Surg 2011;92:2283–92
RATIONNEL DE L’OCCLUSION A
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• Implication de l’auricule conditionnée à
d’autres facteurs:
– Causes intriquées d’AVC...
LES SYSTEMES
PERCUTANES
WATCHMAN AMPLATZER
TECHNIQUE D’IMPLANTATION
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QUEL EST LE NIVEAU DE
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• Essentiellement obtenue par le système
Watchman (Boston®)
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STUDY PATIENTS SITES COMMENTS
Pilot 66
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(4 US, 4 EU)
• 318 patient years of follow-up
• 30 patients with 5+ years of foll...
PROTECT-AF
• Critère principal
composite:
– AVC isch
– AVC hémorragique
– Mortalité CV ou inexpliquée
– Accident TE
• Crit...
Patient discontinues Clopidogrel
Day 0 Ongoing
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PROTECT-AF
Holmes DR et al. Lancet :2009;374:534-542
PROTECT-AF CRITERE
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Holmes DR et al. Lancet :2009;374:534-542
PROTECT AF CRITERE DE
SECURITE
Taux d’implantation du dispositif de 91%, arrêt des AVK dans 92% à M6.
Holmes DR et al. Lan...
CAP registry
Reddy V et al Circulation 2011, 123: 417-24
PROTECT AF SUIVI AU LONG
COURS
• A 5 ans confirmation du critère de non < sur
le critère principal (8.4% vs 13.9%)
• A 5 a...
SUIVI AU LONG COURS
Reddy V et al JAMA nov 2014;312:1988-98
SUIVI AU LONG COURS
Reddy V et al JAMA nov 2014;312:1988-98
PREVAIL
• Etude « Protect AF like »
• Patients substantiellement plus graves
(CHADS2 med = 2.6)
• 407 pts randomisés en 2:1
PREVAIL
Holmes et al J Am Coll Cardiol 2014;64:1-12
QUELLES CONCLUSIONS
• Validat° du concept de l’occlusion de l’auricule G
• ↓ sensible des complicat°par la courbe
d’appren...
ETUDE ASAP
• Occlusion de l’auricule G comme solution
à une CI aux AVK.
• Etude multicentrique non randomisée sur
150 pati...
POPULATION DE ASAP
Age median de 72.5 ans et CHADS2 médian de 2.8 +/- 1,2 et CHADS2 VASC 4,4 +/- 1,7
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ETUDE ASAP
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Taux d’évènement
attendu de 7,4%
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AVCI après
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CONCLUSIONS
• Preuve du concept obtenue par la NI du
dispositif sur les AVK
• Effet courbe d’apprentissage et volume du
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Occlusion de l’auricule gauche par voie transcutanée : une alternative au traitement ACO. (Dr F. Brigadeau)

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Occlusion de l’auricule gauche par voie transcutanée : une alternative au traitement ACO.
Par le Dr F. Brigadeau

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  • J Thromb Haemost 2008; 6: 1500–6.
    Initiation and persistence of warfarin or aspirin in patients with chronic atrial fibrillation in general practice: do the appropriate patients receive stroke prophylaxis?
    Gallagher AM, Rietbrock S, Plumb J, van Staa TP.
    Background: Practice guidelines recommend longterm stroke prophylaxis in patients with chronic atrial fibrillation (cAF).
    Objectives: To examine treatment initiation and persistence and factors that influence the choice of cAF treatment.
    Patients/methods: This study used the General Practice Research Database, including computerized medical records of general practitioners in the UK. Patients aged 40+ years with cAF after 1 January 2000 were included. Cox proportional hazards regression models evaluated initiation and treatment continuation over time of warfarin and aspirin. Treatment discontinuation was defined as no repeat prescription within a three-month period after the expected end of the treatment course. Results: The study population included 41 910 cAF patients. Elderly patients (aged 85+) were less likely to start warfarin [relative rate (RR) = 0.16, 95% confidence interval (CI) 0.15–0.18] and more likely to start aspirin (RR = 1.66, 95%CI 1.47–1.88) than patients aged 40– 64 years. A history of dementia (RR = 0.28, 95% CI 0.17– 0.44) and falls (RR = 0.76, 95%CI 0.70–0.83) also reduced the likelihood of warfarin initiation. Adjusting for age and gender, higher stroke risk (CHADS2 score) was not found to be associated with initiation of warfarin or aspirin contrary to current guidelines recommendations. One-year persistence was 70% for warfarin and 50% for aspirin. Treatment persistence was higher in elderly patients using warfarin and aspirin. A higher CHADS2 score was associated with improved persistence only with warfarin.
    Conclusions: The low likelihood of patients with cAF in general practice remaining on treatment long-term indicates that not all benefits as observed in clinical trials may be achieved in usual clinical practice.
  • Occlusion de l’auricule gauche par voie transcutanée : une alternative au traitement ACO. (Dr F. Brigadeau)

    1. 1. Occlusion de l’auricule G, par voie trans cutanée: une alternative au traitement anticoagulant oral? Réunion du Bruxelles Heart Center Le 29/11/2014 F BRIGADEAU pôle de cardiologie CHRU de Lille L i l l e 2 Université du Droit et de la Santé
    2. 2. CONFLITS D’INTERET • BOSTON SCIENTIFIC • Saint JUDE MEDICAL
    3. 3. FA et AVC Atteinte cérébrale antérieure Atteinte cérébrale moyenne Transformation hémorragique Effet de masse sur le ventricule homolatéral et la ligne médiane
    4. 4. FA et AVC Mortalité post-AVC Années post-AVC Tauxdemortalitéannuel,% 0 10 20 30 40 50 60 1 2 3 4 5 6 7 8 Marini C et al Stroke 2005 ; 36 : 1115-1199
    5. 5. FA et AVC 0 2 4 6 8 10 12 14 16 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 % annuel d'AVC sans AVK Ø ACO
    6. 6. LES AVK dans la FA • Réduction du risque relatif d'AVC – AVK vs placebo ou contrôle = 64 % (IC 95% : 49 - 74 %) – Aspirine vs placebo ou contrôle = 19 % (IC 95% =1 - 35%) – AVK vs Aspirine = 38 % (IC 95% : 18 - 52%) – AVK vs Association de 2 antiagrégants plaq = 40% (IC 95% : 18 - 56 %) – Association de 2 antiagrégants plaq vs Aspirine = 28 %
    7. 7. LES AVK DANS LA FA 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Sgt sévère% patients Pisters R et al CHEST 2010; 138:1093-100 Au-delà de 3, le patient doit être considéré à risque important de saignement
    8. 8. Les AVK dans la vraie vieTempspassédanslafenêtrethérapeutique(%) INR Kalra L et al BMJ 2000 ; 320 : 1236-1239
    9. 9. Les AVK dans la vraie vie 1 Gallagher AM, et al.J Thromb Haemost 2008; 6: 1500–6. 2 Khoo et al J Thromb Haemost 2008; 6: 1622 0 20 40 60 80 100 0 1 2 3 4 5 6 CHADS2 = 0 CHADS2 = 1 CHADS2 = 2 CHADS2 = 3 CHADS2 = 4 CHADS2 = 5 CHADS2 = 6 Time (years after starting treatment) Patients(%) 50% de perte d’observance à 3 ans 1 Pour démence, incapacité d’ajustement des INR 2 .
    10. 10. L’AURICULE GAUCHE, LE VRAI COUPABLE Parekh, et al., Circulation 2006;114:e513-e514
    11. 11. L’AURICULE GAUCHE, LE VRAI COUPABLE FA NON RHUMATISMALE JL Blackshear, Ann Thor Surg 1996; 61:755-59
    12. 12. ETUDES PRINCEPS CHIRURGICALES Chaterjee S et al Ann Thorac Surg 2011;92:2283–92
    13. 13. ETUDES PRINCEPS CHIRURGICALES Chaterjee S et al Ann Thorac Surg 2011;92:2283–92
    14. 14. RATIONNEL DE L’OCCLUSION A PROUVER • Implication de l’auricule conditionnée à d’autres facteurs: – Causes intriquées d’AVC (25% de plaques aortiques dans SPAF III (FA non valvulaire) – 1/3 des AVC ischémiques ont plusieurs causes – Résultats chirurgicaux mitigés – La proportion de thrombi localisés en dehors de l’auricule augmente si (10 à 20%): • FA valvulaire ++++++ • Patients avec dysfonction systolique • Antcd d’AVC • INR bas Mahajan et al Heart 2012;98:1120-6Chaterjee S et al Ann Thorac Surg 2011;92:2283–92
    15. 15. LES SYSTEMES PERCUTANES WATCHMAN AMPLATZER
    16. 16. TECHNIQUE D’IMPLANTATION
    17. 17. TECHNIQUE D’IMPLANTATION
    18. 18. TECHNIQUE D’IMPLANTATION
    19. 19. TECHNIQUE D’IMPLANTATION
    20. 20. QUEL EST LE NIVEAU DE PREUVE ACTUEL ? • Essentiellement obtenue par le système Watchman (Boston®) • Trois études centrales: – Protect AF/CAP registry – Prevail – ASAP
    21. 21. STUDY PATIENTS SITES COMMENTS Pilot 66 8 (4 US, 4 EU) • 318 patient years of follow-up • 30 patients with 5+ years of follow-up • Enrollment complete, continue to follow patients on annual basis PROTECT AF 800 59 (55 US, 4 EU) • 1,500 patient years of follow-up • 27 months average follow-up per patient • Enrollment complete, continue to follow patients for 5 years Continued Access Registry (CAP) 566 26 (24 US, 2 EU) • Significantly improved safety results • Enrollment complete, continue to follow patients for 5 years ASAP 150 4 (4 EU) • Treat patients contra-indicated for warfarin • Currently enrolling up to 150 patients • Patients will be followed for 2 years EVOLVE 69 3 (3 EU) • Evaluate next generation WATCHMAN • Enrollment is complete, will follow patients for 1 year PREVAIL 269 ≤50 • Same endpoints as PROTECT AF • Revised inclusion/exclusion criteria • Initial enrollment November 2010 • Enrollment up to 400 randomized, anticipated enrollment completion March, 2012 Total 1920
    22. 22. PROTECT-AF • Critère principal composite: – AVC isch – AVC hémorragique – Mortalité CV ou inexpliquée – Accident TE • Critère principal de sécurité: – Saignement (IC ou autre) – Complication liée à la procédure (péricarde, AVC …) 4998 707 463 patients dans le groupe dispositif en ITT 244 patients dans le groupe AVK en ITT Holmes DR et al. Lancet :2009;374:534-542
    23. 23. Patient discontinues Clopidogrel Day 0 Ongoing Randomize Day 0 Day 45 Day 2-14 Ongoing WATCHMANControl Pre-implant interval Patient gets WATCHMAN Patient takes Warfarin Patient discontinues Warfarin / takes Clopidogrel Control patient takes Warfarin Post- Implant Day 180 PROTECT-AF Suivi total de 1065 pts.années avec suivi médian de 18 mois Holmes DR et al. Lancet :2009;374:534-542
    24. 24. PROTECT-AF Holmes DR et al. Lancet :2009;374:534-542
    25. 25. PROTECT-AF CRITERE PRINCIPAL Holmes DR et al. Lancet :2009;374:534-542
    26. 26. PROTECT AF CRITERE DE SECURITE Taux d’implantation du dispositif de 91%, arrêt des AVK dans 92% à M6. Holmes DR et al. Lancet :2009;374:534-542
    27. 27. CAP registry Reddy V et al Circulation 2011, 123: 417-24
    28. 28. PROTECT AF SUIVI AU LONG COURS • A 5 ans confirmation du critère de non < sur le critère principal (8.4% vs 13.9%) • A 5 ans 65% des patients dans le groupe warfarine poursuivent le ttt avec un très bon TTR 70% • A 5 ans 93,2% des patients implantés ont arrêté les AVK Reddy V et al JAMA nov 2014;312:1988-98
    29. 29. SUIVI AU LONG COURS Reddy V et al JAMA nov 2014;312:1988-98
    30. 30. SUIVI AU LONG COURS Reddy V et al JAMA nov 2014;312:1988-98
    31. 31. PREVAIL • Etude « Protect AF like » • Patients substantiellement plus graves (CHADS2 med = 2.6) • 407 pts randomisés en 2:1
    32. 32. PREVAIL Holmes et al J Am Coll Cardiol 2014;64:1-12
    33. 33. QUELLES CONCLUSIONS • Validat° du concept de l’occlusion de l’auricule G • ↓ sensible des complicat°par la courbe d’apprentissage et l’expérience du centre. • Dans PROTECT, l’absence de > est liée aux AVC per procédure qui sont ↓ de façon significative ds CAP, avec NI et supériorité obtenue au lg cours • Le gpe à très haut risque TE tire aussi bénéfice de la procédure dans un sous gpe où l’eff des AVK plafonne à 60%.
    34. 34. ETUDE ASAP • Occlusion de l’auricule G comme solution à une CI aux AVK. • Etude multicentrique non randomisée sur 150 patients implantés dans des centres expérimentés • CI aux AVK : – Tendance aux saignements graves (93%) – Dyscrasie sanguine (7,3%) – Sénilité ou haut risque de chute (4%) Reddy V et al J Am Coll Cardiol 2013;61:2551–6
    35. 35. POPULATION DE ASAP Age median de 72.5 ans et CHADS2 médian de 2.8 +/- 1,2 et CHADS2 VASC 4,4 +/- 1,7 Reddy V et al J Am Coll Cardiol 2013;61:2551–6
    36. 36. ETUDE ASAP Reddy V et al JACC 2013;61:2551–6 Taux d’évènement attendu de 7,4% RRR de 64% sur les AVCI après correction de « l’effet anti agrégant »
    37. 37. CONCLUSIONS • Preuve du concept obtenue par la NI du dispositif sur les AVK • Effet courbe d’apprentissage et volume du centre +++ • Solution alternative très crédible aux AVK, et en cas de CI aux AVK très certainement Transformons l’essai ASAP ++++ • Beaucoup de travaux en perspective pour la généralisation à tous les patients indiqués aux ACO!!!!! • Etudes en comparaison aux ACOD

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