Revue des technologies actuelles : idées, promesses et résultats. Par le Dr G. Paparella

1. Ablation de la FA paroxystique: revue des
technologies actuelles.
Idées, promesses et résultats
Gaetano Paparella, MD
Brussel Brabant Heart Center

2.  L’ablation de la fibrillation auriculaire (FA)
est un des domaines de la médicine qui a eu une
évolution très rapide
Pour quelles raisons des nouvelles
techniques et des nouvelles tecnologies???

3. Le plus fréquent des troubles du rythme
100 000 nouveaux cas de FA chaque année
Une maladie en progression
Vieillissement
de la population
Réduction de la mortalité
liée à certaines pathologies
Prévalence x 2
en une génération
(chez l'homme) (2)
• Le patient âgé est concerné en premier lieu
– Age moyen : 69 ans
– 8 % des plus de 80 ans ont une FA avec une incidence qui
augmente de plus de 2 % / an

4.  Un quart de million d’ablations sont éffectuées
pour traiter la FA
 Un nombre qui ne cesse pas de croître
 la plupart de pts sont traités par RF
Le plus fréquent des troubles du rythme

5. L’ablation la plus fréquente…

6. Sondes d’ablation

7. Temps Success redo
AV node 1 h 99%
<5%
SVT 2 h 95%
5%
Flutter 2 h 95%
5-10%
PAF 3-4 h 80%
20-30%
VT 3-4 h 70-80%
30-40%
PsAF 4-5 h 70-80%
40-50%

8. L’évolution de la technique …

9. Avant le 1998 !!!
On pensait qu’il fallait faire des lignes
dans l’oreillette droite….
…. avec des sondes d’ablation non-
irriguées
L’évolution de la technique …

10. L’évolution de la technique …
Bordeaux 1994 (JCE 1994, 5:1045)

11. L’évolution de la technique …
Bordeaux 1994 (JCE 1994, 5:1045)
Suivi 11±4 mois Succès sans AA 6/45 (13 %)
Succès avec AA 15/45 (33 %)
Suivi 26±5 mois Succès sans AA 5/45 (11 %)
Succès avec AA 12/45 (27 %)

12. Le muscle des VP contient un tissu de
conduction qui a une activité
éléctrique spontanée

13. L’encerclement des veines pulmonaires
par radio-fréquence:
technique “point-by-point”

14. L’encerclement des veines pulmonaires par
radio-fréquence:
technique “point-by-point”
 l’ablation des triggers (extrasystoles)
segmentation ostiale des VP
 encerclement ostiale des VP
 encerclement antrale des VP

15. L’encerclement des veines pulmonaires:
technique “point-by-point”

16. Deconnexion éléctrique des VP par
encerclement selon la technique
“point-by-point”

18. Sondes d’ablation

19. L’antrum des VP contient
• Autonomic Ganglia
• AF triggers
• AF rotors

20. Techniques d’ablation et technologies
 Sondes d’ablation non irriguées (4mm and 8mm)
 Sondes d’ablation irriguées (encerclement point-
by-point)
 sonde d’ablation irriguées avec mesuration de
la force appliquée sur le tissu pendant l’ablation:
(contact-force)

21. Techniques d’ablation et technologies:
SMART AF study
Une des causes de récidive de FA post-IVP est la reconnexion des
VP
Pour une lésion plus efficace il faut un contact significatif: plus de 10 g
Entre 9 et 20
grams
Natale et al. JACC August 2014

22. RS FA
Une technique éfficace mais …

23. Techniques d’ablation et technologies
 Sondes d’ablation non irriguées (4mm and
8mm)
 Sondes d’ablation irriguées (encerclement
point-by-point)
 techniques “single shot” (laser, cryo-énergie,
sondes multipolaires irriguées)

24. La Cryo-ablation

25. La Cryo-ablation
 La cryo-ablation est une technique qui consiste à retirer
la chaleur des tissus: refroidissement par vaporisation du
protoxyde d’azote
 Principe: destruction cellulaire (brûlure hypotermique)
pendant le cycle congélation-décongélation
 Adhésion aux tissus à – 40°C

26. La Cryo-ablation
L’ablation à RF de la FA comporte des risques liés
aux brûlures du tissus cardiaque:
 formation de thrombus (préservation de l’endocarde)
 fistule AE
 sténose de VPs (cicatrice peu retractile)
 lésion peu arythmogène car bien définie

27. La Cryo-ablation
L’ablation à RF de la FA comporte des risques liés
aux brûlures du tissus cardiaque:

28. La Cryo-ablation
L’ablation à RF de la FA comporte des risques liés aux
brûlures du tissus cardiaque:
sténose des VPs
(cicatrice peu retractile)

29. Cryo-ablation

31. Sondes d’ablation

33. Resultats: efficacité
•Andrade, et al: 539 articles screened, 23 were retained for the final analysis
•Strong efficacy results:
– Acute success over 98%
– 12-month freedom from AF: 72.83% with 3-month blanking period
– No difference in 6-month and 12-month freedom from recurrent AF between those who
underwent Cryoballoon ablation for paroxysmal AF and those who underwent RF ablation

34. Resultats

35. Resultats
• l’isolation de VP par cryo-énergie a une durée
inférieure de 33% comparée à la technique point-
by-point
• 24% de réduction du temps de scopie.

36. Resultats

37. Resultats
Author Study Design Patient
Numbers
Follow-up Procedure Success
(Single Procedure
Off AADs)
Reported Complications
Jourda, et al. Comparison:
CB2
ThermoCool
SmartTouch
75
75
12 months
12 months
85%
88%
CB2: 1.3% major bleeding
SmartTouch: 2% major bleeding
Aryana, et al. Comparison:
CB1
CB2
140
200
12 months
12 months
81%
84%
CB1: 0.7% PNP at discharge, 0.7%
pseudoaneurysm, 0.7% myocardial
infarction, 0.7% 3-month mortality
CB2: 0.5% PNP at discharge, 1.5%
cardiac tamponade, 0.5% hemorrhage
& transfusion, 0.5% gastroparesis, 0.5%
myocardial infarction, 0.5%
pseudoaneurysm

38. Resultats
Cryo vs. RF Trial
HRS 2014 Late Breaking Trial

39. La technologie nMARQ

40. La technologie nMARQ
IRRIGATION & NAVIGATION
nMARQ™ est la seule sonde multipolaire qui permet dans le même
temps la navigation et l’ablation par RF irriguée (PVAC, CRYO)

41. La technologie nMARQ

42. La technologie nMARQ
Double application
nMARQ™ est la seule sonde multipolaire irriguée qui permet dans le même
l’application de RF en unipolaire ou en bipolaire (PIVAC, CRYO)

43. La technologie nMARQ
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
MaxDepth(mm)
n=7 n=6 n=10 n=8
Unipolar Bipolar BipolarUnipolar
4.0
5.4
6.1
4.2
25W /Elect 15W /Pair 25W /Elect 15W /Pair

44. La technologie nMARQ
 Lesion
Unipolaire
25 W
 Lesions
Bipolaire
15 W

45. La technologie nMARQ

46. La technologie nMARQ

47. La technologie nMARQ

48. La technologie nMARQ
REVOLUTION (WFCC-133) STUDY EXPERIENCE

49. Objective:
Validation éfficacité/safety de la sonde nMARQTM
Main inclusion criteria:
Patients symptomatic pour FAP
Echec d’un médicament AA
Main exclusion criteria:
FA persistante or long-standing AF
FA secondaire
REVOLUTION Study

50. N=111
ACUTE SUCCESS 110/110* (100%)
First Ablation 110/110 (100%)
RF application per pulmonary vein Mean #RF applications
RSPV 6.43
RIPV 5.45
LSPV 7.38
LIPV 5.28
Procedural Parameter Mean ±SD (N=111)
Overall Procedure Time (min) 157.6 ±54.51 (n= 99)
Fluoroscopy Time (min) 25.2 ±11.56 (n= 107)
RF Application Time (min) 19.3 ±7.55 (n= 109)
Fluid Delivered via Study Catheter (cc) 1452.0 ±640.93 (n= 102)
REVOLUTION Study

51. Conclusions
 Après plusieurs ans l’ablation de la FAP reste un
vrai defi
 Le choix de la technique doit être associée à une
bonne selection des patients pour augmenter le taux de
succès qui n’est pas encore le 100%
 Ouverture à l’innovation nécessaire!!!

52. Conclusions
Les nouvelles techniques ne sont pas plus dangereuses que les
anciennes
Elles ont nettement diminué les temps de procédure et
d’exposition aux rayons sans perte d’efficacité
Quelle technique pour quel patient?
... il faudra encore des études