bs_tuananh1989@yahoo.com

1. CÁC BIỂU HIỆN BỆNH LÝ KHI NGHE PHỔI:
TIẾNG THỔI, TIẾNG RÊN, TIẾNG CỌ.
I- ĐẠI CƯƠNG
NHẮC LẠI TRIỆU CHỨNG HỌC CỦA HÔ HẤP BÌNH THƯỜNG.
Trong động tác thở, khi hít vào, không khí qua thanh quản, khí quản, phế quản gốc, rồi tới các phế quản nhỏ hơn các thuỳ phổi,
phân phối vào các phế nang, khi thở ra, không khí đi ra ngoài phổi theo trình tự ngược lại.
Không khí đi qua thanh khí quản và các phế quản lớn, gây ra tiếng thở thanh khí quản, nghe thấy rõ ở vùng thanh quản, khí
quản, vùng xương ức, xương cạnh và khoảng liên bả cột sống. Tiếng thở thanh khí quản bắt nguồn từ thanh môn, một khoảng
hẹp trên đường đi của không khí (Hình 30a, b)
Không khí đi qua phế quản nhỏ, vùng có cơ Reisessen rồi đi vào phế nang, vùng tương đối rộng hơn, gây ra tiếng rì rào phế
nang nghe êm dịu, ở thì thở ra, tiếng đó mạnh và ngắn hơn. Và chỉ nghe thấy ở đầu thì thở ra. Trên thực tế, thì thở ra dài hơn
thì hít vào. Rì rào phế nang ở thì thở ra do luồng không khí từ phế nang qua phế quản nhỏ, vùng có cơ Reisessen tới các phế
quản lớn hơn ta không nghe thấy tiếng rì rào phế nang trong suốt thì thở ra vì áp lực không khí phế nang yếu, nhất là ở cuối thì
thở ra. Trong một số trường hợp, ta nghe thấy tiếng thở ở toàn bộ thì thở ra: hiện tượng “ đảo ngược nhịp hô hấp” này gặp
trong cơn hen phế quản, trong giãn phế nang.
Bình thường khi hô hấp ta chỉ nghe tiếng thở thanh khí quản và tiếng rì rào phế nang. Trong nhiều trường hợp bệnh lý, những
thay đổi về cơ thể bệnh ở khí đạo có thể gây ra các tiếng thổi, tiếng rên khác nhau.
Lá thành và lá tạng ở màng phổi bình thường trượt trên nhau trong động tác hô hấp . nếu có viêm màng phổi, bề mặt của các
lá đó trở nên thô ráp và là nơi xuất phát của tiếng cọ màng phổi.

2. II – TIẾNG THỔI.
1. Định nghĩa.
Khi nhu mô phổi bị đông đặc, tiếng thở thanh khí quản được dẫn truyền đi xa quá phạm vi bình thường của nó, và có thể thay
đổi về mặt âm học do những tổn thương đi kèm theo hiện tượng đông đặc đó.
2. Các điều kiện phát sinh và lan truyền tiếng phổi.
- Khí phế quản lưu thông.
- Nhu mô phổi bị đông đặc chiấm một khoảng khá rộng.
- Lưu thông hô hấp tương đối lớn.
3. Các loại tiếng thổi.
Những tổn thương cơ thể bệnh có đi kèm hiện tượng nhu mô phổi làm thay đổi tính chất âm học của tiếng thổi. Người ta chia ra
làm 4 loại: thổi ống, thổi hang, thổi vò, thổi màng thổi.
3.1. Thổi ống: là tiếng thở thanh khí quản được dẫn truyền xa quá phạm vi và bình thường của nó, do nhu mô phổi bị đông đặc
(Hình 31)
Đặc điểm:
- Cường độ: thì hít vào mạnh hơn thì thở ra.
- âm độ: cao nhất là ở thỉ thở ra.
- âm sắc: giống như tiếng thổi qua bể lò rèn.
Nếu ta đặt ống nghe trước thanh quản người bình thường đang thở sẽ thấy đầy đủ những đặc điểm trên.
Thường gặp: trong các bệnh phổi có hội chứng đông đặc, vv…
3.2. Thổi hang: là tiếng thổi ống vang lên đo được dẫn truyền qua một hang rỗng, thông ới phế quản. Hang này đóng vai trò
một hòm cộng hưởng. (hình 32)
Đặc điểm:

3. + Cường độ: Mạnh hay yếu tuỳ theo lưu lượng thở và mức độ đông đặc của nhu mô phổi.
+ âm độ: trầm.
+ Âm sắc: tuỳ theo kích thước của hang. Hang càng rộng, tiếng thổi nghe càng rỗng nếu hang rất lớn, thành nhẵn, âm sắc thay
đổi thành tiếng thổi vò.
- Tiếng thổi hang trong hang giả: trong ột số bệnh phổi mạn tính, tổ chức phổi bị xơ hoá, phế quản lớn bị giãn rộng và co kéo
lệch vị trí bình thường có thể làm ta nhầm là tiếng thổi hang do có hang thực trong nhu mô phổi. Trong trường hợp này,
Xquang sẽ giúp cho chẩn đoán phân biệt một cách chính xác.
- Hang câm: có trường hợp trên lâm sàng chỉ thấy hội chứng đông đặc. Một vài tiếng rên nổ, rên bọt, nhưng Xquang hoặc cơ
thể lại phát hiện được hang. Sở dĩ ta không thấy được tiếng thổi hang, vì một hoặc nhiều lý do sau đây:
+ Hang nhỏ quá.
+ Hang ở sâu trong nhu mô phổi.
+ Hang không còn lưu thông với phế quản.
Thường gặp: tiếng thổi hang có thể nghe thấy trong các trường hợp có một ổ rỗng ở trong tổ chức phổi, có lưu thông với phế
quản, vách lá nhu mô phổi đông đặc. Trừ trường hợp phế quản lớn bị kéo lệch vị trí gây ra tiếng thổi hang giả, tiếng thổi hang
thực thường gặp trong lao hang, áp xe phổi đã thoát mủ.
3.3. Thổi vò: là tiếng thổi ống vang lên, đo được dẫn truyền qua một hang rộng và có thành nhẵn.
Đặc điểm:
- Cường độ: thay đổi theo kích thước hang và mức độ đông đặc của nhu mô phổi. (hình 33)
- âm độ: rất trầm, thấp hơn tiếng thổi hang.
- âm sắc: nghe như tiếng thổi vào trong vò lớn rỗng, cổ hẹp.
Thường gặp: trong hội chứng tràn khí màng phổi và trong trường hợp hang lớn, thành nhẵn, gần bìa phổi, có đường kính
khoảng 6 cm. (hình 34 )
3.4. Tiếng thổi màng phổi: là tiếng thổi ống bị mờ đi do dẫn truyền qua một lớp nước mỏng. (Hình 35)
Đặc điểm: êm dịu, xa xăm, nghe rõ ở thì thở ra. Trong trường hợp tràn dịch màng phổi, tiếng thổi màng phổi nghe rõ ở vùng
ranh giới trên của mức nước, nếu nhu mô phổi ở ngay sát đó bị đông đặc.
Gặp trong: hội chứng tràn dịch màng phổi có kèm tổn thương đông đặc nhu mô phổi.
III – TIẾNG RÊN

4. 1. Định nghĩa. Những tiếng bất thường phát sinh khi có luồng không khí đi qua phế quản phế nang có nhiều tiết dịch, hoặc bị
hẹp lại. Các tiếng rên đều theo hô hấp hoặc sau khi ho.
2. Phân loại: thường chia ra ba loại: rên khô, rên ướt, rên nổ.
2.1. Rên khô: xuất hiện khi luồng không khí lưu thông tron gphế quản có một hoặc nhiều nơi hẹp lại. Nguyên nhân của hẹp có
thể là sưng niêm mạc phế quản, co thắt phế quản, tiết dịch đặc, hoặc u chèn ép phế quản (Hình 36)
Đặc điểm: tuỳ theo âm độ, người ta chia làm hai loại: rên ngáy và rên rít.
- Rên ngáy: tiếng trầm nghe giống tiếng ngáy ngủ.
- Rên rít: tiếng cao, nghe như tiếng chim ríu rít hoặc tiếng gió thổi mạnh qua khe cửa.
Hai tiếng rên này nghe thấy rõ ở cả hai thì hô hấp, rõ nhất là khi thở ra và mất đi sau cơn ho. Nghe rõ khi thở ra có thể một
phần vì ở thì thở ra nòng phế quản hẹp lại. Rên ngáy thường phát sinh ở những phế quản lớn hơn là đối với rên rít. Trong
nhiều trường hợp viêm phế quản lớn có tiến triển viêm lan toả tới các phế quản nhỏ, người ta nghe thấy tiếng rên ngáy lẫn rên
rít. Tuy vậy sự phân biệt về vị trí phế quản đó không nhất thiết vì nếu phế quản lớn bị hẹp nhiều, vẫn là nơi xuất phát của rên
rít.
Thường gặp:
- Viêm phế quản cặp: giai đoạn đầu, trước khilong đờm; tớigiai đoạn long đờm, có thể nghe thấy tiếng rên ướt hay rên bọt.
- Hen phế quản: chủ yếu có nhiểu rên rít.
- Henphế quản do u chèn ép hoặc do co kéo phé quản: rên rít khu trú một vùng.
2.2. Rên ướt hay rên bọt. Xuất hiện lúc không khí khuấy động các chất dịch lỏng (đờm, mủ, chất tiết) ở trong phế quản hoặc
phế nang. Rên bọt gồm nhiều tiếng lép bép nghe ở cả hai thì hô hấp. Rõ nhất lúc thở ra, và mất đi sau tiếng ho. Người ta chia
ra ba loại: rên bọt nhỏ hạt, vừa và to hạt.
Rên bọt nhỏ hạt: tiếng lép bép rất nhỏ, nghe gần giống tiếng rên nổ, nhưng khác tiếng rên nó là mất đi sau khi ho và nghe thấy
ở cả hai thì hô hấp.
Rên bọt nhỏ hạt xuất phát từ phế quản nhỏ hoặc phế nang, thường gặp trong:
+ viêm phế quản nhỏ: bệnh năng, có thể gây tử vong vì ngạt thở.
+ Viêm phổi ở giai đoạn gan hoá xám.
+ Sau khi ho ra máu.
Rên bọt hạt vừa: tiếng lép bép to hơn. Xuất phát từ các phế quản vừa, như viêm phế quản vừa, như viêm phế quản ở thời kỳ
long đờm.

5. Rên bọt to hạt: tiếng rên nghe lọc xọc, giống như tiếng thổi không khí qua một cái ống vào một bình nước. Đặt ống nghe ở
thanh quản, phế quản, có thể nghe tiếng rên này được,
Thường gặp trong các trường hợp có dịch lỏng trong các phế quản lớn.
Tiếng rên bọt có thể thay đổi âm sắc tuỳ theo tình trạng nhu mô phổi ở nơi xuất phát nó.
- Rên hang: xuất phat gần hoặc ở ngay trong phổi: tiếng vang lên, vì hang đóng vai trò hòm cộng hưởng. Nếu hang rất to, tiếng
đó có âm sắc của kim loại va chạm nhau trong một cái vò.
- Rên vang: là tiếng rên được tăng cường độ do nhu mô phổi đông đặc dẫn truyền.
2.3. Rên nổ: xuất hiện lúc không khí vào phế quản nhỏ và phế nang và bóc tách dần vách phế quản nhỏ và phế nang đã bị lớp
dịch quánh đặc làm dính lại.
Đặc điểm: rên nổ gồm nhiều tiếng lạo xạo nhỏ, nhỏ hạt, nghe thấy ở thì hít vào và rõ nhất ở cuối thì hít vào: sau khi ho có thể
vẫn còn nghe thấy rõ. Có thể ví tiếng lạo xạo đó như tiếng muối rang trên ngọn lửa nhỏ, hoặc tiếng toc cọ xát giữa các ngón
tay.
Sở dĩ tiếng rên nổ chỉ nghe thấy ở thời kỳ hít vào là khi không khí qua phế quản nhỏ và phế nang chỉ bóc tách dần các vách đã
bị một chất dịch quánh đặc bám vào và làm dính lại. Ở thì thở ra, do áp lực không khí từ trong phế nang ra ngoài phế quản yếu
hơn trong thì hít vào, nên các vách phế quản nhỏ và phế nang lại dính trở lại từ từ và chất dịch quánh đặc không bọ khuấy
động, không gây ra tiếng rên nữa.
Thường gặp trong:
- Viêm phổi.
- Tắc động mạch phổi hay gây nhồi máu phổi.
- Đáy phổi ở những người làm lâu ngày, có một số phế nang bị xẹp dính lại, nhưng không có tổn thương.
IV – TIẾNG CỌ
1. Định nghĩa. Khi màng phổi bị viêm, trở nên gồ ghề vì những mảng sợi huyết, trong lúc hô hấp là thành lá sát vào lá tạng,
gây ra tiếng cọ gọi là tiếng cọ màng phổi.
2. Đặc điểm:
- Tiếng sột soạt không đều, giống như tiếng cọ xát của tờ giấy bản thô ráp, hoặc của hai mếng da lên nhau.
- Nghe thấy ở hai thì hô hấp, rõ nhất ở thì thở ra.
- Không mất đi sau khi thở mạnh hoặc ho.
- Có thể rất mạnh, đặt tay vào thành ngực cũng đã thấy có cảm giác cọ xát rồi.
3. Thường gặp trong: viêm màng phổi khô;Tràn dịch màng phổi ở giai đoạn đầu và giai đoạn nước rút.
4. Chẩn đoán phân biệt.

6. 4.1. Tiếng rên: ngoài sự khác nhau về âm sắc,tiếng rên nổ hoặc rên bọt còn có thể phân biệt được với tiếng cọ khi nguời ta
bảo bệnh nhân ho mạnh: sau khi ho tiếng rên thay đổi hoặc mất đi, nhưng tiếng cọ vẫn còn.
Ấn ống nghe thật sát lồng ngực, nghe tiếng cọ rõ hơn, còn tiếng rên không thay đổi theo cường độ.
Trong trường hợp viêm màng phổi đồng thời có tiết dịch ở các phế nang, phế quản, có thể nghe tiếng rên hoặc tiếng cọ màng
phổi: nếu bảo người bệnh ho thì sẽ nghe toếng cọ rõ hơn, nhưng nhiều khi phân biệt lâm sàng cũng khó khăn.
4.2. Tiếng cọ màng ngoài tim: trong một số trường hợp viêm màng phổi khô, khu trú gần vùng trước tim, có thể nhầm tiếng cọ
màng phổi với cọ màng ngoài tim được. Nhưng nếu người bệnh thở và sâu mạnh, tiếng cọ màng phổi nghe rõ hơn và theo nhịp
hô hấp, còn tiếng cọ màng tim chỉ theo nhịp tim và bị mờ đi khi người bệnh htở mạnh, nhưng không mất đi khi người bệnh nhịn
thở.
Loại rên Nơi phát Cơ chế phát sinh Đặc điểm
sinh Tương tự Thì hô Ảnh hưởng của ho Thường có trong
hấp
Rên Rên ngáyPhế quản lớnĐường kính phê quản bị Tiếng ngáy ngủ Không có ảnh hưởng rõ Viêm phế quản thời
khô Rên rít Phế quản nhỏ lại do viêm co thắt Tiếng chim ríu rệt. Không mất đi sau kỳ đầu.
Cả hai
nhỏ hoặc chèn ép. rít. cơn ho. Cơn hen phế
thì
Tiếng gió qua quản.
khe cửa.
Rên Nhỏ Vừa Phế quản và Trong phế quản và phế Mất đi sau cơn ho - Viêm phế quản ở
ướt To phế nang nang có dịch loãng. thời kỳ long đờm.
hang -Nt- - Xung huyết phổi.
Tiếng bọt vỡ
hang làm hòm cộng Cả hai - Sau khi ho ra máu.
hoặc nước lọc
hưởng. thì - Viêm phổi, gan
xọc
hoá xám.
- lao phổi.
- Áp xe phổi.
Rên Phế nang. Tiết dịch quánh đặc ở phế Tiếng muối rang. - Không rõ rệt. - Viêm phổi.
nổ Phế quản nang hoặc phế quản nhỏ. Tiếng xoa tóc Thì hít - Sau khi ho vẫn nghe- Nhồi máu phổi.
nhỏ. giữa các ngón vào thấy. - Xẹp phế nang do
tay. nằm lâu.