Abordaje del Linfoma: Guía para Médicos Internistas

Abordaje del Paciente con Linfoma:
Una perspectiva para el Médico
Internista.
Alan Burguete Torres
Residente de Medicina Interna
Programa Multicéntrico de
Especialidades Médicas ITESM-SSANL

Objetivos académicos:
• Historia del Linfoma
• Clasificación de las malignidades
hematopoyéticas.
• Linfoma No Hodgkin y su importancia clínica.
• Epidemiología del Linfoma No Hodgkin
• Abordaje clínico y paraclínico inicial
• Estadificación y escalas pronósticas.

Abreviaturas
• OMS : Organización Mundial de la Salud
• LH :Linfoma Hodgkin
• LNH : Linfoma No Hodgkin
• VEB :Virus Epstein Barr
• LDCBG : Linfoma Difuso de Células B Grandes
• LF: Linfoma Folicular
• LLC/LLP :Leucemia Linfocítica Crónica /
Linfoma Linfocítico Pequeño

Abreviaturas
• VIH :Virus de Inmunodeficiencia Humana
• MALT :Tejido Linfoide Asociado a Mucosa
• HTLV-1 :Virus Linfotrófico Humano Tipo 1
• VHC :Virus de Hepatitis C
• LB :Linfoma Burkitt

Historia del Linfoma
• Thomas Hodgkin (1832)
• 1930’s – 40’s primeras
clasificaciones
▫ Morfología y
clinicopatológicas
• Rappaport (pronóstico)
• Advenimiento de avances en
inmunología
▫ Kiel (Europa)
▫ Lukes y Collins (EUA)
▫ Modificaciones de Rappaport
▫ Dorfman
▫ Clasificación Británica de
Linfoma.
Ra.diol Clin N Am 46 (2008) 175–198

Primeras clasificaciones
• Primer intento de unificación: 1982
▫ Instituto Nacional Cáncer en EUA
• “International Working Formulation”
▫ Utilizado inicialmente
▫ Fallas: Énfasis en morfología e historia de la
enfermedad.
• “Revised European-American Classification”
(1994)
• Clasificación de la OMS
Radiol Clin N Am 46 (2008) 175–198
▫ Revisión 2008

Clasificación de Neoplasias
Hematopoyéticas
• Agrupadas por linaje en:
▫ Neoplasias Mieloides
 De células progenitoras medulares que normalmente se
desarrollan en:
 Eritrocitos, monocitos o megacariocitos
▫ Neoplasias Linfoides
 Derivadas de:
 Células B
▫ Progenitoras B
▫ Linfocitos B Maduros (Células B ó Células Plasmáticas)
 Células T
▫ Progenitoras T (Timo)
▫ Linfocitos T Maduros ( T Citotóxicas
 Células “Asesinas Naturales” (NK)

Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and
Lymphoid

Neoplasias de Neoplasias de Células Maduras B
Precursores Linfoides •-Linfoma Células Mantle
•Leucemia Prolinfocítica de Células B
•Leucemia/Linfoma Linfoblastico de
•Leucemia Linfocítica Crónica / Linfoma Linfocítico
Precursores B Pequeño
•Leucemia/Linfoma Linfoblastico de •Linfoma Folicular
Precursores T •Linfoma Difuso de Células B Grandes
•Linfoma Burkitt
•Linfoma de Zona Marginal de Células B
•Leucemia de Células Peludas
•Linfoma Linfoplasmocítico
Neoplasias Linfoides •Mieloma de Células Plasmáticas
•Amiloidosis Primaria

Linfoma de Hodgkin Neoplasias de Células T Maduras o NK
•Leucemia Prolinfocítica de Células T
•Linfoma Hodgkin Predominante con •Linfoma Periférico de Células T
Linfocitos Nodulares •Linfoma Anaplásico de Células Grandes
•Linfoma de Hodgkin Clásico •Linfoma Primario Cutáneo de Células T periféricas.
•Esclerosis Nodular Clásico •Leucemia/Linfoma de Células T del Adulto
•Celularidad Mixta Clásico •Leucemia Linfocítica Granular de Células T Grandes
•Rico en Linfocitos Clásico •Leucemia Linfocítica Granular de células grandes “Natural Killer”
•Leucemia de Células”Natural Killer” Agresivas
•Depletado de Linfocitos Clásico

Lymphoid

Neoplasias Mieloproliferativas:
-LMC
-Leucemia Neutrofílica Crónica
-Policitemia Vera
Leucemia Mielocítica Aguda
-Trombocitosis Esencial
-Mielofibrosis Primaria
-Leucemia Eosinofílica Crónica
-Mastocitosis Neoplasia
s
Mieloides
Síndromes
Mielodisplásicos/Mieloproliferativos:
-Leucemia Mielomonocítica Crónica
Síndromes Mielodisplásicos
-Leucemia Mielocítica Crónica Atípicaa
BCR ABL1 Negativo
-Leucemia Mielomonocítica Juvenil

Lymphoid

Clasificación de Neoplasias
Hematopoyéticas

Neoplasias
Mieloides / Linfoides
Neoplasias con con Eosinofilia
Diferenciación
Mieloide y
Linfoide Leucemias Agudas
de Lineaje Ambiguo

Neoplasias
Histiocíticas /
Dendríticas

Lymphoid

¿Porqué estudiar el LNH?

• Aumento en la incidencia desde la década de
los 70’s.
• Incidencia aumenta con la edad
• Séptimo cáncer más común en EUA
▫ 500,000 pacientes con linfoma: 332,000 son LNH
▫ En 2009 se estiman: 65,980 nuevos casos en
EUA vs 8,510 de LH.
• Es la 5ta causa de mortalidad por cáncer en
mujeres y la 9ª causa de mortalidad por cáncer
Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistic
en hombres. 2007. CA Cancer J Clin 2007;57:43–66

¿Porqué estudiar el LNH?

Tirado y Mohar, Cancerología 2 (2007): 109-

Epidemiología
• Nuevos casos:
▫ 31% LDGCB (Agresivo)
▫ 22% LF (Indolente)
▫ Los 12 subtipos más comunes: 88% de todos los
casos.

Radiol Clin N Am 46 (2008) 175–198

Tirado y Mohar, Cancerología 2 (2007): 109-12

Estudios en México
• Estudio retrospectivo del 2004 al 2007 archivos
del servicio de patología en el Hospital Español
de México.
▫ 1047 casos de Linfoma estudiados
 917 (85%) correspondieron a LNH
 57.6% LDCG
 16.8% Folicular
 4.8% Linfoblástico
▫ Incidencia similar a la observada en series
Europeas y Norteamericanas.
Salceda, Avilés et al. Revista del Hospital
Español de México, 2007.

Panorama Local
• Nuevo León
▫ Tumores malignos primera causa de muerte en
edad productiva.
▫ Por encima de las enf cardiovasculares y la
Diabetes Mellitus Tipo 2.
• HSJ:

Sistema Nacional de Información en Salud 2008 SSA
consultado el 22 Sept 2011 en

Evaluación inicial del paciente
diagnosticado con Linfoma

Evaluación Inicial: Objetivos
• Establecer el subtipo histológico preciso
• Extensión y sitios de la enfermedad
• Estado general del paciente
• Finalidad: determinar la terapéutica a emplear y
el pronóstico.
• Estudios específicos de la evaluación pre-
tratamiento de ciertas histologías específicas.

Evaluación Pre-tratamiento
• Una vez establecido el diagnóstico:
▫ Historia Clínica
 Historia familiar
 Etiologías posibles de linfoma
 Presencia o ausencia de síntomas constitucionales.
 Otros síntomas relacionados a linfoma:
 Fatiga, prúrito, dolor inducido por alcohol.

Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 825–837

Evaluación del Paciente con sospecha
de Linfoma
• Malignidad
▫ Personal o familiar de linfoma u otra malignidad
hematopoyética.
▫ Radiación
▫ Agentes inmunosupresores
▫ Quimioterapia
▫ Trasplantes
▫ Co-morbilidades


de Linfoma
• Ambientales
▫ Exposición a pesticidas
▫ Tintes de cabello
▫ Dioxinas
▫ Consumo de vegetales y frutas ricas en
antioxidantes.
▫ Transfusiones previas*

Castillo JJ, Dalia S, Pascual SK. Association between red blood cell transfusions and
development of non-Hodgkin lymphoma: a meta-analysis of observational studies. Blood
2010; 116:2897.

de Linfoma
• Infecciosas
▫ HIV
▫ HTLV-1
▫ VEB
▫ Hepatitis C
▫ Borrelia Burgdoferi
▫ Chlamydia
▫ Hepatitis B

Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 825-
837.

de Linfoma
• Enfermedades Autoinmunes
▫ Lupus Eritematoso
▫ Artritis Reumatoide
▫ Síndrome de Sjögren
▫ Tiroiditis de Hasimoto
▫ Inmunodeficiencias
▫ Crioglobulinemia Mixta
▫ Enf. Inflamatoria Intestinal
 Enf. Crohn
 Hiperplasia nodular linfoide gastrointestinal
 Enf. Celíaca

Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 825-
837.

de Linfoma
• Síntomas B
▫ Fiebre >38° C
▫ Pérdida de peso
 No explicada, >10% peso corporal en 6 meses
▫ Diaforesis nocturna
• Más comunes en histologías agresivas (47%)
• <25% de los Linfomas indolentes los presentan
▫ Asociado a enfermedad avanzada


Presentación de los subtipos más
frecuentes de LNH
Neoplasia Frec Edad Sexo Etapa Etapa Etapa Etapa Sx Extra MO GI
H I II III IV B nodal

LDGCB 31% 64 55 25 29 13 33 33 71 16 18

Folicular 21% 59 42 18 15 16 51 28 64 42 4

Adaptado de UptoDate: Presenting features of
Common B and T cell non hodgkin Lymphomas.
Consultado el 23 de Sept 2011 en

de Linfoma
• Linfadenopatía
▫ 33% pacientes con LNH se presentan con
adenopatía periférica.
▫ Duración
▫ Sitios
▫ Extensión
▫ Episodios previos
▫ Descartar causas infecciosas


de Linfoma
• Fiebre de Origen Desconocido (FOD)
▫ LNH causa común de FOD debida a malignidad.
▫ En ausencia de sitio accesible para biopsia
 Aspirado y biopsia de médula ósea
 TAC
 PET
 Detectar mejor sitio para biopsia


Factores de riesgo -VEB en LH
-Desorden linfoproliferativo
post-trasplante.
-Linfoma de Burkitt endémico.
a) Efectos -HTLV 1 en Leucemia/
Linfoma de Células T del
virales Adulto.
directos -HHV 8 en Linfoma de
Linfomagéne
efusión primario.
Infección -HCV en linfoma esplénico de sis
crónica b) zonas marginales

Estimulación
-H.Pylori en linfoma MALT
Crónica del -HCV en linfoma esplénico de
Sist. Inmune zonas marginales

-Artritis reumatoide y Sjögren
c) Enf. Estimulación crónica con LDCBG y linfomas de
del Sist. Inmune zonas marginales.
Autoinmunes -Sprue celíaco con Linfoma
de Células T asociado a
d) -VIH enteropatía.
Inmunosupre- -Terapia inmunosupresora
post-trasplante.
sión
e) Factores -Radiación ionizante
-Pesticidas
ambientales -Tintes de cabello (negros)
-Mayor riesgo de todos los tipos
de LNH en familiares de primer
f) Genética grado.
-Patrones hereditarios son

Tirado y Mohar, Cancerología 2 (2007): 109-120

de Linfoma
• Efectos de Linfoma en órganos críticos
 Médula
 Pulmón
 Hígado
 Bazo
 Riñón
 Piel


Exploración Física
• Evaluación del Sistema Linfoide
• Tórax y Pulmones
• Abdomen y Pelvis
• Sitios Extranodales

Evaluación del Sistema Linfoide
Cervical
Cervical Preauricular
posterior Cervical sup
Cervical inf
Supraclavicul
ar
Mediastinal
Paratraqueal
Hiliar Axilar
Retrocrural
Celiaco
Esplénico-hiliar
Epitroclear Portal
Paraaórtico Mesentérico
Iliaca común
Iliaca externa Inguinal

Femoral

Palpables
No palpables Poplítea

Adaptado de Celigny, P, Roy, P, Colombat, P, et al. Follicular lymphoma international prog
Blood 2004; 104:1258. Derechos Reservados © 2004.

• Tórax y pulmones
▫ 20% de los pacientes con LNH se presentan con
linfadenopatía mediastinal
 Sitio único de enfermedad o parte de enfermedad
sistémica
▫ Tos persistente
▫ Dolor torácico
▫ Solo anormalidad radiográfica
▫ Síndrome de Vena Cava Superior (3-8%)
▫ Enf. Pleural (Hasta 10% paciente al diagnóstico)
Freedman, Arnold S . Clinical presentation and diagnosis of non-Hodgkin lymphoma. Upto
Consultado el 23 de Sept de 2011 en www.uptodate.com

• Abdomen y Pelvis
▫ Nódulos intraperitoneales son comunes en
subtipos histológicos del LNH.
▫ Asintomática a menos que causen obstrucción
▫ Hepato-esplennomegalia asintomática
▫ Masas hepáticas son comunes en histologías
agresivas
▫ No todas lesiones hepáticas son por Linfoma
 58% benignas 39% malignas


• Sitios extranodales
▫ Aprox. 50% desarrollarán enfermedad extranodal
▫ 10-35% tendrán enfermedad extranodal primaria
al momento del diagnóstico
 Tracto GI
 Piel (Lesión sospechosa = biopsia)
 Testículo
 1% de todos los linfomas


Evaluación Pre-tratamiento
• Médula ósea
▫ Involucro de Linfoma
 Subtipo histológico en busca de discordancia
 Porcentaje de celularidad ( preludio al uso de
mielosupresores)
 Inmunohistoquímica
 Distinguir entre infiltrados benignos y linfomatosos
 Citometría de flujo
 Electroforesis de proteínas
 Paraproteína: Linfoma linfoplasmocítico, LLC/LLP o Linfoma
de zonas marginales (Sugiere involucro medular).
▫ No involucro de Linfoma

Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008)
825-837.

Laboratorios iniciales
• BHC con diferencial
• Frotis de sangre periférica
• Perfil Bioquímico ( BUN, Cr, FA, AST, ALT, LDH
y alb)
• Electrolitos séricos, Ca y Ác. Úrico.
• Electroforesis de proteínas.
• Serología para VIH, HepB y HepC.
• Niveles de ß-2 Microglobulina
• Contribuyen a estadificación, tipo y tiempo de
terapéutica y necesidad de realizar más
estudios.

Biometría Hemática
• En 60% de los pacientes se observan
anormalidades en evaluación inicial.
▫ Anemia 42%
▫ Trombocitopenia 16%
▫ Leucopenia 6%
• Correlación con involucro medular:
▫ Neutropenia o trombocitopenia: 100%
▫ Leucopenia: 69%
▫ Anemia: 63%
▫ Normal: 13%

Conlan MG. Clinical significance of hematologic parameters in non-
Hodgkin's lymphoma at diagnosis. Cancer 1991; 67:1389.

Frotis periférico

• Presencia de células
malignas es indicativo de
involucro medular
extenso.
• Se observa hasta en el
10% de los pacientes con
LNH al momento del
diagnóstico.
• Se observan en Linfoma
folicular: hasta en un
33%
Warnke, RA, Weiss, LM, Chan, JK, Cleary, ML, Dorfman, RF. Tumors of the lymph nodes and spleen. Atlas of tumor
pathology (electronic fascicle), Third series, fascicle 14, 1995, Washington, DC. Armed Forces Institute of Pathology.

Biopsia de Nódulo y Tejido Linfático
• Biopsia es requerida para el diagnóstico.
• Urgente si hay sospecha diagnóstica de
histología agresiva
• Si la clínica no hace sospechar otro diagnóstico
se debe considerar biopsia si:
▫ Crecimiento significativo
▫ Persiste más de 4 a 6 semanas
▫ Aumento progresivo de tamaño

Slap GB, Brooks JS, Schwartz JS. When to perform biopsies of enlarged peripheral
lymph nodes in young patients. JAMA 1984; 252:1321

• Tamaño
▫ >2cm buen campo diagnóstico
 1.5 x 1.5 límite inferior para diferenciar entre
neoplasia u otras (ej. Granulomatosas)
▫ <1cm poco probable que brinden diagnóstico
• Sitio
▫ Nódulos grandes y periféricos se prefieren
 Mayor accesibilidad, alto campo diagnóstico
 En ausencia, biopsia guíada por TAC o biopsias
laparoscópicas pueden utilizarse
Slap GB, Brooks JS, Schwartz JS. When to perform biopsies of enlarged peripheral
lymph nodes in young patients. JAMA 1984; 252:1321

• Porcentaje de nódulos que resultan en linfoma
depende del sitio
▫ Supraclaviculares 70-90%
▫ Cervical y axilares 60-70%
▫ Inguinales 30-40%
• Tipo de biopsia
▫ Un diagnóstico preciso requiere biopsia de tejido
▫ Preferentemente un nodo intacto
▫ Si BAAF sugestiva, se debe confirmar con biopsia
excisional.
▫ Algunos sitios distantes puede ser útil la biopsia “core”
guiada por imagen.

Médula ósea

• Todos los pacientes antes del inicio del
tratamiento.
• Involucro medular en 30-50% de los pacientes.
▫ Enfermedad indolente:
 Unilateral: 12%
 Bilateral: 44%
▫ Histologías agresivas:
 Unilateral: 5 %
 Bilateral: 8 %


Biopsia medular: ¿Uni o Bilateral?
• Biopsias bilaterales aumentan el campo
diagnóstico hasta en un 26%
• No significado clínico ya que solo alteran el
grado y pronóstico en un porcentaje menor
(2.5%)
• Muestra aceptable: 19.5 mm (mínimo)
▫ 50% probabilidad en detectar metástasis.
• Espécimen de 20mm puede evitar la necesidad
de realizar biopsias bilaterales.
Juneja SK, Wolf MM, Cooper IA. Value of bilateral bone marrow biopsy specimens in non-Hodg
lymphoma. J Clin Pathol 1990; 43:6

Función Renal
• Niveles ↑ Cr en 26-56% al inicio del diagnóstico.
▫ Involucro renal de Linfoma: 2-14%
• Puede indicar obstrucción ureteral por
hiperplasia de nódulos retroperitoneales.
• Implicación terapéutica de uso de nefrotóxicos.
• Niveles de Ác. Úrico pre-tratamiento:
▫ Síndrome de lisis tumoral.
▫ Posibilidad de reducción rápida de masa tumoral.

Inmunoglobulinas
• Ciertas histologías.
• Electroforesis de proteínas séricas basales
▫ Paraproteína monoclonal circulante
▫ Hipogammaglobulinemia: ↑ riesgo de infecciones
• Paraproteína IgM sérica
▫ Hiperviscosidad con necesidad de tratamiento
emergente.

Otros marcadores tumorales
• ß-2 microglobulina sérica:
▫ Linfoma folicular:
 Pronóstico (IPI)
 Medición indirecta del volumen de enfermedad
 Monitoreo de respuesta al tratamiento
• LDH
▫ Predictor independiente de sobrevida.

Dumontet C, Drai J, Bienvenu J, et al. Profiles and prognostic values of LDH
isoenzymes in patients with non-Hodgkin's lymphoma. Leukemia 1999; 13:811.

Punción Lumbar
Factores de Riesgo para involucro del SN por
LNH
Enfermedad etapa III / IV
Presencia de síntomas B
Involucro de nódulos retroperitoneales
Involucro de médula ósea
Involucro de > 1 sitio extranodal
Enfermedad agresiva o áltamente agresiva
Riesgo intermedio-alto o alto del IPI
Involucro testicular
Involucro epidural
Involucro paranasal

Punción Lumbar
Tabla 2. Linfomas No Hodgkin agresivos y
altamente agresivos
Altamente agresivos
-Linfoma de Burkitt
-Leucemia-Linfoma de Células T del Adulto
-Leucemia / Linfoma de precursores B ó T
-Linfoma No Hodgkin con VIH (+)
Agresivos
-Linfoma difuso grande de células B
-Linfoma periférico de células T
-Linfoma folicular grado IIIb
-Linfoma de células del manto

Serologías para VIH
• LNH sistémico y Linfoma Primario de SNC son
malignidades definitorias de SIDA.
• 25-40% VIH (+) desarrollan malignidad
▫ 10% LNH
• VIH (+) ↑ 100x riesgo de Linfoma vs población
general.
• 12% de los pacientes con reciente diagnóstico
de LNH son VIH (+)
• Linfoma de reciente diagnóstico: Factores de
riesgo vs Universal.

D'Addario G et al. HIV-testing and newly-diagnosed malignant lymphomas. The SAKK 96/90
registration study. Leuk Lymphoma 2003; 44:133.

Serologías para Hepatitis B
• Prevalencia de HbsAg está ↑ en pacientes con
malignidades hematológicas (1% aprox).
• 20-50% portadores sufren reactivación de HepB
durante quimioterapia
▫ Asociado a ↑ mortalidad a pesar de terapia anti-
viral
• Escrutinio para HbsAg y Anti-core deben
considerarse al momento del diagnóstico
▫ Terapia profiláctica antes y durante QT
▫ Vacunación NCCN The National Comprehensive Cancer Network. Non Hodgkin
Lymphoma. Clinical Practice Guidelines in Oncology Version 4.2011

Estudios de Imagen: Introducción
• Rutina:
▫ TAC contrastado de tórax, abdomen y pelvis.
 Estadificación inicial y de comparación para
respuesta al tratamiento.
 Modalidad de elección en evaluación inicial.
▫ PET/CT más sensible y específico para ciertos
subtipos de LNH.
▫ En ausencia de TAC puede realizarse radiografía
de tórax.
Radiol Clin N Am 46 (2008) 175–198

Hallazgos radiográficos.
• Pulmonares:
▫ Opacidades alveolares
 Consolidación, masas o nódulos.
▫ Enfermedad peribronquial
▫ Involucro pericárdico, pleural o de pared torácica
▫ Pueden observarse lesiones parenquimatosas sin
evidencia de linfadenopatía hiliar o masas
mediastinales.
• Estadificación: Radiografía vs TAC
▫ Afectó estadiaje en 8.8% de los pacientes pero no
altera terapia inicial.
Radiol Clin N Am 46 (2008) 175–198

Fig 1 Masculino de 65 años de edad con Linfoma no Hodgin
confirmado por biopsia. Se muestra una diseminación
peribronquiovascular y consolidación de los espacios aéreos.
Raman S P et al. AJR 2009;193:1504-1513

FDG/PET: Introducción
• Mayor disponibilidad ha resultado en grandes
cambios en el manejo del paciente con linfoma.
• Ha sido propuesto para diagnóstico,
estadificación, pronóstico, re-estadificación y
vigilancia.
• Estadificación pre-tratamiento determina la
extensión de la enfermedad y ayuda a dirigir la
terapéutica.

Radiol Clin N Am 46 (2008) 175–198

FDG/PET: Justificación
• Histologías más frecuentes son ávidas a FDG
▫ Sensibilidad >80% y Especificidad >90%
▫ Superior a TAC
▫ PET y TAC son concordantes en 80-90% al
estadificar pacientes con LDCBG y LF.
▫ PET detecta más sitios linfomatosos que TAC
contrastado y biopsia de médula ósea.

Isasi CR, Lu P, Blaufox MD. A metaanalysis of 18F-2-deoxy-2-fluoro-D-glucose positron
emission
tomography in the staging and restaging of patients with lymphoma. Cancer

PET scan
• Puede realizarse como estudio independiente o
integrado a TAC ( PET/CT casi-simultáneo).
▫ Se prefiere porque permite una mejor localización
anatómica de captación.
▫ Proveé una mejor estadificación que TAC y PET
en tumores ávidos.
▫ Detecta de forma confiable los subtipos agresivos
y áltamente agresivos de LNH.
▫ Altamente sensible y específico para detectar
LNH en sitios nodales y extranodales.
Seam P, Juweid ME, Cheson BD. The role of FDG-PET scans in patients
with lymphoma. Blood 2007; 110:3507

Recomendaciones actuales
▫ PET pre-tratamiento sólo en linfomas
rutinariamente ávidos. (LDCBG y LH).
▫ PET durante monitoreo sólo si es parte de
ensayos clínicos o registro prospectivo.
▫ PET post-tratamiento:
 No <3 y preferentemente 6-8 semanas post-QT o
quimio-inmunoterapia.
 8-12 semanas post-radiación o radio-quimioterapia.
▫ NO se utiliza como seguimiento en pacientes en
remisión.

Radiol Clin N Am 46 (2008) 175–198

C D

Fig 2. Paciente con LNH a quien se le realizó PET/CT el cual
demostraba enfermedad subdiafragmática con el posible involucro de
un nódulo intraabdominal (A y B) Este nódulo no era visible en la TAC
( C ) Se confirmó su presencia mediante TAC contrastado, poniendo
al paciente en un estadío III.
Radiol Clin N Am 46 (2008) 175–198

Estadificación
• Clínica
▫ Basada en
 Examen físico, radiológico de rutina y biopsia de
médula ósea.
• Patológica
▫ Confirmada por uno o más procedimientos de
estadificación
 Laparoscopía o endoscopía gastrointestinal.

Ann Arbor
• Poca utilidad clínica en LNH por tipo de
diseminación.
▫ Solo 10% de los pacientes con LF tienen etapa I
al diagnóstico.
▫ La mayoría de pacientes con linfomas agresivos
tienen etapas III/IV al diagnóstico.
▫ Poca utilidad terapéutica dado que etapas III/IV
se tratan de forma casi idéntica.
▫ Se utiliza para identificar aquel pequeño número
de pacientes con enfermedad de etapa temprana
y para parearlo con índices pronósticos.

Rosenberg SA. Validity of the Ann Arbor staging classification for the non-
Hodgkin's lymphomas. Cancer Treat Rep 1977; 61:102

Tabla 3. Sistema de Estadificación de Ann Arbor con la modificación de
Cotswold adaptada para LNH.
Etapa I LNH que involucra una región nodal
única (I) ó un único órgano o sitio
Limitada

extralinfático (IE)
Etapa II 2 o más regiones nodales
involucradas en el mismo lado del
diafragma (II) o con involucro
localizado de un órgano o sitio
extralinfático (IIE).
Etapa III Involucro nodular en ambos lados del
Avanzada

diafragma (III) o con involucro
localizado de un sitio u órgano
extralinfático (IIIE) o bazo (IIIS) o
ambos (IIIES)
Etapa IV Presencia de involucro diseminado o
difuso de uno o más órganos
extralinfáticos (hígado, pulmón o
médula ósea) con o sin involucro de
nódulos linfáticos.
A: Asintomática B: Presencia fiebre (>38° C), sudoración nocturna, pérdida de peso >10% en los

Pronóstico
• Principalmente dependiente de la histología y
secundariamente de parámetros clínicos.
• Determinaciones específicas para diferentes
variantes de LNH
▫ Relacionadas a las diferencias en la biología del
tumor
• Índice Pronóstico Internacional
▫ Tiene valor en todas las variantes de LNH

Pronóstico

Adaptado de: Blood2007; 109; 1857

Escala de Karnofsky

Adaptado de: “Karnofsky performance status scale” in UptoDate cosultado el 24 Sept 2011 en
www.uptodate.com

Resumen
• LNH incluye una gran variedad de condiciones
malignas que derivan del sistema linfoide.
• Pueden presentarse con síntomas B que
conllevan por lo general peor pronóstico.
• Prevalencia aumenta con la edad
• Biopsia excisional es necesaria para el
diagnóstico
• La forma agresiva más común es el LCBG
• La forma indolente más común es el LF

Resumen
• Exámenes de laboratorio basales son críticos
para evaluar la evolución de la enfermedad.
• Estudios de imagen de elección TAC tórax,
abdomen, pelvis y en la mayoría de los casos
PET/CT
• Existen escalas pronósticas útiles

X: “Bulky”
• Radio torácico
• Diámetro transverso mayor de la masa mayor o
igual a 1/3 del diámetro torácico interno
transverso medido a nivel del disco
intervertebral de T5-T6 en una radiografía de
tórax.
• **Otros autores: Masa >10cm en su dimensión
mayor.

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