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HB EEG PSY

  1. 1. Le  point  du  vue  du  neuropsychiatre   EEG  et  Bilan  psychiatrique     pour  l’ap5tude  aux  interven5ons     en  milieu  hyperbare   Jean-­‐Arthur  MICOULAUD  FRANCHI   Psychiatre,  Neurophysiologiste,  Médecin  Hyperbare   Pôle  Solaris,  Hôpital  St  Marguerite   Email:  Jarthur.micoulaud@gmail.com   Tel:  0622  364  019  
  2. 2. Lien  d’intérêt   AUCUN  
  3. 3. Recommanda5ons  générales   The  European  Diving  Technology  CommiWee  (EDTC)  
  4. 4. Posi5onnement  du  problème   Interrogatoire  clinique   +   EEG  ?   Interrogatoire  clinique   +   Ou5l  spécifique  ?   ?   ?   Crise  d  ’épilepsie     hyperoxique   «  Crise  de  nerf  »   Et  aWaque  de  panique   Perte  de  contrôle      ACCIDENTS  EN  MILIEU  HYPERBARE  
  5. 5. Première  par5e  
  6. 6. EEG  et  crise  d’épilepsie   Bert,  1878  
  7. 7. Paul  Bert,  1878   «  CeWe  révéla5on  inaWendue,  mais  qui  se  déduit  de  toutes  nos   séries  d’expériences  de  manière  à  s’imposer  à  l’esprit  le  plus   défiant,  méritait  une  étude  approfondie.  Il  fallait  analyser  les   symptômes,  à  ses  degrés  divers,  de  cet  empoisonnement  d’une   espèce  inconnue;  il  fallait  déterminer  les  doses  auxquelles   l’oxygène  devient  dangereux  (….),  il  fallait  chercher  à  expliquer   son  mode  d’ac5on  in5me  sur  les  divers  éléments  anatomique.  »   23  mai,  à  4h,  moineau  porté  à  5  ATM,  dont  4  d’O2.   Après  15  min,  peLtes  convulsions;  à  20  min,  grandes  convulsions,  2  ou  3   aQaques.  A  30  min,  reLré.   A  5h45;  encore  tremblotant,  tout  malade.   A  7h,  mort;  contracLons  musculaires  singulièrement  lente.   16  novembre,  chien  noir,  à  poils  ras,  neuf.   A  4h40,  (…)  On  monte  à  8  ATM.   Vers  5h,  les  convulsions  sont  d’une  violence  extrême;  au  milieu  des   raideurs  conLnuelles  apparaissent  des  convulsions  cloniques.   Le  lendemain,  à  11  h,  l’animal  est  couché  comme  la  veille;  il  est  en   opisthotonos.  Je  fais  respirer  du  chloroforme.  (…)     L’animal  meurt  dans  la  journée.  
  8. 8. Arrêté  de  1991   Aucun  éléments  cliniques  
  9. 9. Origines  de  l’arrêté  de  1991  
  10. 10. Algorithme  proposé  par  Corriol  et  al.  (1976)   EEG   systéma5que   Variants  non   pathologiques   Grapho  élements   épilep5formes  typiques   Variants  possiblement   pathologiques   Fit   Unfit   Ques5onnable   Temporarely  unfitness   Staff  mul5disciplinaire   ATCD  médicaux  ?   Type  de  plongée  ?  
  11. 11. Rappel  sur  pression  pp02  max   La  PpO2  autorisée  en  milieu  pro  :   •   Humide  :  1,6  bars   •   Ambiance  sèche  :  2,2  bars   •   Thérapeu5que  :  2,8  bars   ©  Mathieu  Coulange  
  12. 12. pp02  nécessaire  pour  induire  une  crise  épilep5que   0,2  bar  pp02   Pression   atmosphérique   5  bar  pp02   Retour  pression   atmosphérique   La  crise   hyperoxique  est   complètement   réversible   EEG  de  rat   1s     BiWerman,  2004  
  13. 13. Courbe  dose-­‐réponse  en  milieu  humide   100  %  O2   2,5   2,2   1,9   1,7   4h   Butler  et  Thalmann,  1986   Lambertsen  et  al.  1987,  Hyperbaric  Chamber  
  14. 14. Courbe  dose-­‐réponse  en  milieu  humide   Variabilité  intra  individuelle  :   Autres  facteurs  abaissant  le  seuil   épileptogéne   -­‐   Fa5gue   -­‐   DeWe  de  sommeil   -­‐   Effort   -­‐   Stress   -­‐   Psychotrope   -­‐   Hyperven5la5on   -­‐   Etc…   Difficulté  pour  prédire  le  risque   Donald,  1947  
  15. 15. Crise  d  ’épilepsie  et  perte  de  connaissance  ?   Crise  d  ’épilepsie     hyperoxique   ?   Perte  de  contrôle      ACCIDENTS     EN  MILIEU  HYPERBARE   Donnée  épidémiologique  ?  
  16. 16. Fréquence  des  crises  hyperoxique  en  milieu  OHB   0,1  Mpa  =  1  bar   BiWerman  et  BiWerman,  in  Mathieu  2006   Environ  0,03  %  
  17. 17. Fréquence  des  crises  hyperoxiques     en  milieu  hyperbare  aqua5que  loisir   En  milieu  hyperbare  loisir   Quelques  données   2002   2003   2004   2005   2006   2007   2008   Décès   91   77   89   89   88   89   76   Atcd  E   2   1   2   1   3   1   2   CE   0   1   2   0   4   3   2   F   assoc   Nitrox   Nitrox +PEph   2  Trim   1  Trim   1  Trim   +  1  Co   1  enf   1  Opi   1996-­‐2005   161  décès  /  3  crises   épilep5ques   3583  accidents  /  10   avec  crise  épilep5ques  
  18. 18. Fréquence  des  crises  hyperoxiques     en  milieu  hyperbare  aqua5que  professionnel   En  milieu  hyperbare  professionnel   Pas  de  données  épidémiologiques  retrouvées  (?)   Quelle  est  la  cause  N°1  des  pertes  de   connaissance  en  milieu  hyperbare  ?   27  %  des  plongeurs  professionnels   rapportent  une  perte  de  connaissance   Sundal,  et  al.  2013  
  19. 19. Anomalies  EEG  et  Crise  d’épilepsie   Interrogatoire  clinique   +   EEG  ?   Les  anomalies  EEG  sont  elles   prédic5ves  de  crises  d’épilepsie  ?   ?   2  %  à  15  %  des  sujets  sains  présentent  des   grapho  éléments  épilep5formes   Crise  d  ’épilepsie     hyperoxique   L’interpréta5on  de  l’EEG  est  électro   clinique   Ce  qui  pose  le  problème  de  son   u5lisa5on  dans  une  démarche  de   dépistage   Szurhaj  et  Derambure,  2004   Seule  15  %  de  ces  sujets  pourront   développer  une  épilepsie   L’absence  d’anomalies  EEG  est  elle   prédic5ves  de  l’absence  d’épilepsie  ?   50  %  des  sujets  souffrant  d’épilepsie  ne   présentent  pas  de  grapho  éléments   épilep5formes  
  20. 20. EEG  de  dépistage  et  crise  d’épilepsie  hyperoxique   Les  anomalies  EEG  ne  sont  pas  prédic5ves     des  accidents  en  milieu  hyperbares,     ni  du  développement  futur  de  crises  épilep5ques   Mêmes  résultat  dans  l’avia5on,  AvereWe  and  Akhavi,  1982  
  21. 21. Une  contre  indica5on  aurait  au  minimum  été  discuté   suivant  les  critères  de  Corriol  et  al.   Malhotra  et  Kumar,  1975  
  22. 22. Recommanda5ons  anglo-­‐saxonnes  ?   Tout  antécédent    de  crises  épilep5ques  (sauf  crises  fébriles)   est  une  contre  indica5on  absolue     à  l’ap5tude  en  milieu  hyperbare   MAIS  :  Pas  d’EEG  systéma5que  
  23. 23. Recommanda5ons  anglo-­‐saxonnes  ?  
  24. 24. Antécédents  de  crise  épilep5que     et  plongée  loisir  ?...  
  25. 25. Proposi5on  de  recommanda5ons   Arrêter  les  EEG  de   dépistage   Renforcer  l’interrogatoire   clinique  de  dépistage  :   ATCD  de  signes  cliniques   de  crise  d’épilepsie     Demander  un  EEG   qu’en  cas  de  forte   suspicion  clinique   Recommanda5ons  en  partenariat  avec  la  SNCLF   Frost,  In  Niedermeyer  
  26. 26. Etat  des  lieux  des  recommanda5ons  françaises   EEG  et  OHB   Arrêté  du  28  mars  1991,  Abrogé  le  1  juillet  2012   Sapeur  Pompier,  Arrêté  du  17  janvier  2013   «  L’évalua5on  médicale  s’appuie  sur  un   document  d’orienta5on  spécifique  ou,  à   défaut,  sur  l’instruc5on  en  vigueur  lors   de  ceWe  évalua5on  no  2100/DEF/ DCSSA/AST/AME  »   Pour  le  moment  EEG  à  la  visite  ini5ale  puis  tout  les  4  ans   mais  document  d’orienta5on  spécifique  (annexe  arrête  du  6  mai  2000)  en  cours  de  changement   Armée,  2100/DEF/DCSSA/AST/AME    900/DEF/DCSSA/AST/AME   «  L'examen  neurologique  comporte  un  bilan  électroencéphalographique   avec  hyperpnée  provoquée  et  s5mula5on  lumineuse  intermiWente  les   yeux  ouverts  puis  fermés.  »  Uniquement  à  l’exper5se  médicale  ini5ale  et   uniquement  pour  catégorie  1  et  2.  
  27. 27. Comparaison  arrêté  1991  Vs  instruc5ons  2006   Arrêté  1991   Instruc5ons  2006  
  28. 28. Recommanda5on  européenne  et  française   concernant  les  personnels  navigants  de  l’avia5on   Ar5cle  5  
  29. 29. Recommanda5on  européenne  et  française   concernant  les  personnels  navigant  de  l’avia5on   Ar5cle  5  
  30. 30. Deuxième  par5e  
  31. 31. Psychiatrie  et  «  crise  de  nerf  »   Bachrech  et  Egstrom,  1987  
  32. 32. Cousteau  et  Dumas,  1953   «  La  vue  d’un  objet  familier,  notre  gueuse  posée  sur  les   galets,  me  rassure  un  peu,  mais  tout  notre  plan  est  détruit   (…)   Ma  torche  fait  naitre  de  la  nuit  (…)  une  forme  noire   plaquée  sur  les  cailloux  clairs.  C ’est  Dumas,  avec  tout  son   bric  à  brac,  tenant  sa  torche  qui  n’éclaire  pas  plus  qu’un  ver   luisant  (…)   Nous  éprouvons  l’ivresse  des  profondeurs,  mais  ce  n’est   pas  l’euphorie  habituelle;  une  lourdeur,  une  détresse   même  s’ajoutent  à  la  béa5tude   Pourquoi  n’y  a  t  il  pas  de  courant?  La  corde,  la  corde  de  la   gueuse,  mais  c’est  notre  seul  guide  pour  le  retour;  et  si  on  la   perd?  Qu’ai  je  fait  de  la  glène  de  filin  que  j’avais  au  bras?   (…)   Quand  je  reviens  près  de  Didi,  la  corde  a  disparu  dans  les   ténèbres.  C ’est  pour  moi  un  tel  choc  que  mon  cerveau   trouve  la  force  d’évoquer  le  sort  qui  nous  aWend.  (…)  Au   moment  ou  je  touche  Dumas,  il  me  saisi  le  poignet  avec   force  dans  une  étreinte  inquiétante.  (…)  Derrière  la  glace   du  masque,  ses  yeux  exorbités  trahissent  son  état  »»  
  33. 33. Arrêté  de  1991   Vocabulaire  obsolète  
  34. 34. AWaque  de  panique  et  perte  de  contrôle   «  Crise  de  nerf  »   Et  aWaque  de  panique   ?   Données  épidémiologiques  ?   Perte  de  contrôle      ACCIDENTS     EN  MILIEU  HYPERBARE  
  35. 35. Fréquence  des  aWaques  de  paniques   dans  les  accidents  en  milieu  hyperbare  aqua5que  loisir   «  Panic  is  the  diver’s  worst  enemy  »   Graver,  1993   Les  aWaques  de  paniques  sont  retrouvées  dans  environ    50  %  des  accidents  de  plongée  (loisir)   Morgan,  1995   Bachrach  et  Egstrom,  1990   Edmonds  et  al.  1992   Une  aWaque  de  panique  en  plongée  est  rapporté  par  environ   50  %  des  plongeurs  (loisir)   Morgan,  1987   Colvard  et  Colvard,  2003  
  36. 36. Fréquence  des  aWaques  de  paniques   en  milieu  hyperbare  aqua5que  professionnel   En  milieu  hyperbare  professionnel   Pas  de  données  épidémiologiques  retrouvées  (?)  
  37. 37. Fréquence  des  aWaques  de  paniques   chez  les  pompiers  avec  appareil  respiratoire  isolant  (ARI)   Une  aWaque  de  panique   est  rapportée  par  environ    50  %  des  pompiers   Risque  d’accident  par  retrait  de  l’ARI   Les  aWaques  de  paniques     sont  retrouvées  dans  environ    50  %  des  accidents  avec  ARI   Morgan,  1983,  1985  
  38. 38. Facteurs  de  risque  d’aWaque  de  panique   Une  situa5on  mul5  factorielle   Bachrech  et  Egstrom,  1987  
  39. 39. Facteurs  de  risque  d’aWaque  de  panique   Les  facteurs  iden5fiables  par  le  médecin  hyperbare   Troubles  psychiatriques   caractérisés  modérés  à   sévères   Restric5on  sensorielle   AWaque  de  panique   Diminu5on  des   ressources  cogni5ves   +     Effet  narco5que  
  40. 40. Entre5en  semi  structuré     de  dépistage  des  troubles  psychiatriques   Ques5ons  de   dépistage   Ques5ons  de   diagnos5c  
  41. 41. Ap5tude  psychologique  à  la  ges5on  du  stress  ?   Auto  ques5onnaire   Mise  en  situa5on  
  42. 42. Ap5tude  psychologique  à  la  ges5on  du  stress     Autoques5onnaires   Auto  ques5onnaire   “The  majority  of  injuries  in  scuba-­‐divers  are  aWributable  to  inappropriate   behavior  under  stressful  diving  condi5ons,  predominantly  involving  panic   reac5ons  emerging  from  elevated  levels  of  anxiety”   Anegg  et  al.  2002   S5mulus  stresseur      AWaque  de  panique   Niveau  d’anxiété   Prédit   STAI,  Morgan  et  al.  2004   ATCD  AP,  Colvard  et  Colvard  2003   ASI  (Echelle  de  sensibilité  au  AP)   Bouvard  et  al.  2003   A  tester  en  milieu  hyperbare  
  43. 43. Ap5tude  psychologique  à  la  ges5on  du  stress     Mise  en  situa5on   Mise  en  situa5on  =  Stress  Inocula5on  Training  SIT   “It  takes  as  long  to  die  from  panic  as  it  does  to  assess  the  situa5on   ra5onally  and  ini5ate  effec5ve  and  correc5ve  ac5on»     Edmonds,  1995   Niveau  d’anxiété   Prédit   S5mulus  stresseur      AWaque  de  panique   Stratégie  d’ajustement   HyWen  et  al.  1990.  Stress  inocula5on  training  for  smoke  divers  and  free  fall  lifeboat  passengers.   Deikis,  1982.  Stress  inocula5on  training:  Effects  on  anxiety,  self-­‐efficacy,  and  performance  in  divers  (Doctoral   disserta5on,  Temple  University,  1982).  44/1B,  303.   Petri,  POST  Petri  Obstacle  for  Selec5on  and  Training   Colvard,  www.DivePsych.com  
  44. 44. Ap5tude  psychologique  à  la  ges5on  du  stress     Mise  en  situa5on   Deikis,  1982.  Stress  inocula5on  training:  Effects  on  anxiety,  self-­‐efficacy,  and  performance  in  divers  (Doctoral   disserta5on,  Temple  University,  1982).  44/1B,  303.   Petri,  POST   Colvard,  www.DivePsych.com   ©  Nadan  Petri   ©  Nadan  Petri   ©  Nadan  Petri   ©  Nadan  Petri   Exemple   POST  Petri  Obstacle  for  Selec5on  and  Training  
  45. 45. Recommanda5ons  anglo-­‐saxonnes  ?  
  46. 46. Comparaison  arrêté  1991  Vs  instruc5ons  2006   Arrêté  1991   Instruc5on  2006  
  47. 47. Proposi5on  de  recommanda5ons   Contre  indica5on  chez  pa5ents  avec   troubles  psychiatrique  modérés  à   sévères   Discuter  u5lisa5on  de  tests   psychologiques  :   -­‐   Ques5onnaires   -­‐   Test  d’exposi5on     Différence  entre  ap5tude  médicale   et  ap5tude  technique  au  poste  ?    
  48. 48. Recommanda5ons  européennes  et  françaises   concernant  les  personnels  navigants  de  l’avia5on  
  49. 49. Remerciements   Psychiatrie   Sahra  Rosenberg   Philippe  Convers     Nathalie  Obadia-­‐Andre   Veronique  Michel   ©  David  Colvard   EEG   David  F  Colvard,  MD   www.DivePsych.com   Nadan  Petri   Yann  Gogan   François  Grosjean  
  50. 50. Merci  pour  votre  aWen5on   QUESTIONS  ?  
  51. 51. SIT  
  52. 52. FIN  

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