Solaris : CHU de psychiatrie<br />
Pôle Solaris<br />Schizophrénie <br />Et Autres Troubles Psychotiques<br />Jean-Arthur MICOULAUD-FRANCHIInterne de psychia...
Plan<br />Les lieux communs<br />Névroses / Psychoses<br />La schizophrénie, une des psychoses<br />Trouble Psychotique Br...
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Les lieux communs<br />La schizophrénie = une double personnalité ?<br />
Double personnalité ?<br />La schizophrénie = <br />« schizo » du grec « σχίζειν » (schizein) <br />signifiant fractionnem...
Double personnalité ?<br />La schizophrénie = <br />TIP<br />Trouble Intégration Personnalité<br />Rendre cohérent son rap...
Les lieux communs<br />La schizophrénie = la dangerosité ?<br />
La dangerosité ?<br />Concernant la criminalité, Swanson et al (1990) ont montré que les troubles mentaux, stricto sensu e...
Plan<br />Les lieux commun<br />Névroses / Psychoses<br />La schizophrénies, une des psychoses<br />Troubles Psychotiques ...
Névrose ?<br />Les névroses sont des maladies qui perturbent l’équilibre intérieur du Moi, sans altération du contact avec...
Névroses ?<br />Disparition du DSM IV (« athéorique »)<br />Troubles anxieux<br />Troubles de l’adaptation<br />Troubles e...
Psychoses ?<br />Les Psychoses sont des maladies qui disloquent les fonctions psychiques, avec perte de l’unité de la pers...
Psychoses ?<br />Schizophrénie et Autres Troubles Psychotiques<br />Trouble psychotique bref<br />Schizophrénie<br />Troub...
Plan<br />Les lieux communs<br />Névroses / Psychoses<br />La schizophrénie, une des psychoses<br />Trouble Psychotique Br...
Syndromes psychotiquesLe trépied symptomatique <br />Positifs (mais non spécifique)<br />Idées délirantes<br />Hallucinati...
Définitioncritérielle (DSM-IVTR)<br />Critère A. Symptômes caractéristiques : présence de 2 ou plus des manifestations sui...
Positifs<br />Idées délirantes<br />Hallucinations<br />
Définitions : Idée délirante<br />DSM IV : <br />« Croyance erronée fondée sur une déduction incorrecte concernant la réal...
Idées délirantes<br />Thèmes<br />Mécanismes<br />Structure = Systématisation / Extension<br /> Réaction affective<br />Ad...
Thématiques des idées délirantes<br />Délire bizarre<br />Délire d‘influence<br />Délire de grandeur / mégalomaniaque<br /...
Délire de possession démoniaque
Délire de négation
Délire d’immortalité
Délire d’indignité
Délire de ruine
Délire de culpabilité
Délire d’énormité
Délire fantastique
Délire de filiation
Délire de transformation (zoopathique)
Délire de méconnaissance systématique (hypo et hyperidentification)
Variations culturelles (possession par le renard, Japon)</li></ul>Ou polythématiques<br />
Mécanisme des idées délirantes<br />Interprétatif (jugement)<br />Intuitif<br />Hallucinatoire<br />Imagination (pensée dé...
Structure du délire<br />
Réactions affectives / Adhésions<br />Angoisse +++<br />Ou froideur<br />Retentissement comportemental :<br />Attention au...
Idée délirante , Croyance erronée ou Monde délirant ?<br />Aberration perceptive<br />Cohérence d’un monde nécessaire<br /...
Définition du terme hallucination<br />Perception ou sensation en l’absence de toute stimulation externe ou interne affect...
Hallucinations <br />
Hallucinations <br /><ul><li> Psycho sensorielles</li></ul>- Visuelles<br />- Auditives, acoustico-verbales(attitudes d’éc...
 Dévidement de la pensée
 Diffusion de la pensée
 Vol de pensée
 Echo de pensée
 Commentaire de pensée
 Acte imposé
 Commentaire d’acte</li></li></ul><li>HAV : entendre des voix<br />Perception « sans objet »<br />Ou<br />Perception « san...
Négatifs<br />Cognitif<br />Emotionnel<br />Comportemental<br />
Symptômes négatifs<br /><ul><li> COGNITIF :
 Déficits cognitifs (mémoire, attention, fonction exécutive : planification)
 Alogie (difficulté d’idée)
 EMOTIONNEL (Détachement du réel)
Athymormie (≠ anhedonie) etdésintérêt
 Emoussement affectif
 Amimie
 Facies inexpressif
 COMPORTEMENTAL (repliautistique)
 Repli social
Clinophilie
Apragmatisme (≠ aboulie)</li></ul>- Incurie<br />perte de contact vital avec la réalité (Minkowski), ≠ depression <br />
Désorganisation<br />Intellectuelle<br />Expression émotionnelle<br />Comportement<br />
La désorganisation<br />Perte de cohésion et d’unité <br />de la personnalité (de la vie psychique)<br />Intellectuelle: <...
Distorsions du jugement : logique inappropriée : paralogique ou pseudologique telle que dans le rationalisme morbide (Mink...
Anomalies du langage : altérations phonétiques (timbre, prononciation modifiés), lexico-sémantiques(néologismes et paralog...
La désorganisation<br />Perte de cohésion et d’unité de la personnalité<br />Discours <br />Expression émotionnelle : Indi...
La désorganisation<br />Perte de cohésion et d’unité de la personnalité<br />Discours <br />Expression émotionnelle<br />C...
Syndrome catatonique : catalepsie,négativisme, postures catatonique, persévération motrice, stupeur, échopraxie (ou échoki...
idées délirantes
hallucinations
discours désorganisé (coq-à-l’âne fréquents ou incohérence)
comportement grossièrement désorganisé ou catatonique
symptômes négatifs (émoussement affectif, alogie, aboulie)
Critère B. Dysfonctionnement social.
Critère C. Durée > 6 mois (dont critère A > 1 mois)
Critère D. Pas de tr. de l ’humeur, ni tr. schizo-affectif.
Critère E. Pas d ’affection médicale générale ni effet iatrogène
Critère F. Pas de tr. envahissant du développement</li></ul>N.-B : Un seul symptôme du critère A est requis <br />si les i...
Le bizarre et la réalité ?<br />« La réalité, même si elle est nécessaire, n’est pas complètement prévisible, <br />ceux q...
La réalité, un monde de « fait »<br />Fait<br />Intégrable dans notre système de signification du Monde (sens commun) ?<br...
Le « fait » et « l’événement »<br />Thématisation du bizarre<br />Oui <br />Intégration de l’inhabituelle<br />Le bizarre ...
La schizophrénie : un défaut de thématisation du bizarre <br />Vécu atmosphérique du bizarre persistant<br />Remise en cau...
Le bizarre : système de maintien de l’intersubjectif<br />	« Dès que je communique à mes compagnons mes vécus antérieurs e...
CAS CLINIQUES<br />
Monsieur H., 23 ans, consulte aux urgences, accompagné par sa soeur. <br />Il pense être victime d'un « écrasement de cerv...
Me B., âgée de 22 ans, étudiante en deuxième année de sciences, est amenée aux urgences de votre hôpital psychiatrique par...
Monsieur R., 18 ans, est amené par ses parents à la consultation de psychiatrie de son secteur. <br />Bien qu'en désaccord...
Données épidémiologiques<br /><ul><li>Prévalence : 0,5-1 %
Incidence 1/10 000/an
Début : 15-25 ans chez H (25-35 chez F)
2/3 hommes
10% suicide
8° rang mondial des pathologies génératrices d’années perdues pour cause d’incapacité (OMS)
80% des sujets sans activité professionnelle</li></ul>Mueser et al. Lancet 2004,<br />Häfner. Can J Psychiatry 1997<br />
FR précoces<br /><ul><li>Gènes
 Virus
 Complications obst.</li></ul>FR tardifs<br /><ul><li> Gènes
 Stress
 Toxiques</li></ul>Vulnérabilité<br />Symptômes <br />avérés<br />Symptômes<br />positifs<br />atténués<br />Déficits <br ...
Facteurs de risque de schizophrénie : Facteurs familiaux biologiques (Vulnérabilité génétique)<br />Jablensky Schizophr Re...
Facteurs de risque de schizophrénie : vulnérabilité sociale<br />Jablensky Schizophr Res 1997<br />
Autres F de risque, de vulnérabilité <br />Jablensky Schizophr Res 1997<br />
Pronostic<br />Mortalité : <br />		- Suicide <br />		- Maladies somatiques<br />Morbidité<br />- Critères cliniques<br />H...
Pronostic<br />Mortalité : <br />		- Suicide <br />		- Maladies somatiques<br />Morbidité<br />- Critères cliniques<br />H...
Mortalité des schizophrènes en France cohorte de patients schizophrènes suivis sur le secteur français , données 1993-1996...
Facteurs de risque pour le suicide <br />Jeune<br />Homme<br />Abus de substance<br />ATCD de TS<br />Niveaud’éducationéle...
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Schizophrenie cours IFSI

  1. 1. Solaris : CHU de psychiatrie<br />
  2. 2. Pôle Solaris<br />Schizophrénie <br />Et Autres Troubles Psychotiques<br />Jean-Arthur MICOULAUD-FRANCHIInterne de psychiatrieCHU St Marguerite Service du Pr. NaudinEmail : jarthur.micoulaud@gmail.comTel :06 22 36 40 19<br />
  3. 3. Plan<br />Les lieux communs<br />Névroses / Psychoses<br />La schizophrénie, une des psychoses<br />Trouble Psychotique Bref<br />Films<br />
  4. 4. Plan<br />Les lieux communs<br />Névroses / Psychoses<br />La schizophrénie, une des psychoses<br />Trouble Psychotique Bref<br />Films<br />
  5. 5. Les lieux communs<br />La schizophrénie = une double personnalité ?<br />
  6. 6. Double personnalité ?<br />La schizophrénie = <br />« schizo » du grec « σχίζειν » (schizein) <br />signifiant fractionnement <br />et <br />« φρήν » (phrèn) désignant l’esprit<br />
  7. 7. Double personnalité ?<br />La schizophrénie = <br />TIP<br />Trouble Intégration Personnalité<br />Rendre cohérent son rapport <br />à soi, au monde et au autre<br />
  8. 8.
  9. 9.
  10. 10.
  11. 11. Les lieux communs<br />La schizophrénie = la dangerosité ?<br />
  12. 12. La dangerosité ?<br />Concernant la criminalité, Swanson et al (1990) ont montré que les troubles mentaux, stricto sensu et sans l’appoint d’une dépendance alcoolique, n’étaient impliqués que dans 3 % des actes criminels.<br />ET<br />Au total, le taux de victimisation des personnes souffrant de schizophrénie et vivant en dehors de l’hôpital y dépasse de 65 % à 130 % le taux trouvé pour la population générale (Brekke, Prindle, Bae, 2001).<br />
  13. 13. Plan<br />Les lieux commun<br />Névroses / Psychoses<br />La schizophrénies, une des psychoses<br />Troubles Psychotiques Brefs<br />Films<br />
  14. 14. Névrose ?<br />Les névroses sont des maladies qui perturbent l’équilibre intérieur du Moi, sans altération du contact avec la réalité, conduisant à un malaise intérieur débordant d’angoisse<br />Henri Ey, Manuel de Psychiatrie<br />
  15. 15. Névroses ?<br />Disparition du DSM IV (« athéorique »)<br />Troubles anxieux<br />Troubles de l’adaptation<br />Troubles en réaction à un facteur de stress<br />Troubles somatoformes<br />Troubles factices<br />Troubles dissociatifs<br />
  16. 16. Psychoses ?<br />Les Psychoses sont des maladies qui disloquent les fonctions psychiques, avec perte de l’unité de la personnalité, sentiment de perte de l’intégrité corporelle, rupture de contact avec la réalité, et tendance a s’enfermer dans un monde intérieur.<br />Henri Ey, Manuel de Psychiatrie<br />
  17. 17. Psychoses ?<br />Schizophrénie et Autres Troubles Psychotiques<br />Trouble psychotique bref<br />Schizophrénie<br />Troubles délirants chroniques<br />
  18. 18. Plan<br />Les lieux communs<br />Névroses / Psychoses<br />La schizophrénie, une des psychoses<br />Trouble Psychotique Bref<br />Films<br />
  19. 19. Syndromes psychotiquesLe trépied symptomatique <br />Positifs (mais non spécifique)<br />Idées délirantes<br />Hallucinations<br />Négatifs<br />Cognitif<br />Emotionnel<br />Comportemental<br />Désorganisation (prudence si accélération)<br />Intellectuelle<br />Expression émotionnelle<br />Comportement<br />
  20. 20. Définitioncritérielle (DSM-IVTR)<br />Critère A. Symptômes caractéristiques : présence de 2 ou plus des manifestations suivantes pendant au moins 1 mois (ou moins en cas de traitement) :<br />idées délirantes<br />hallucinations<br />discours désorganisé (coq-à-l’âne fréquents ou incohérence)<br />comportement grossièrement désorganisé ou catatonique<br />symptômes négatifs (émoussement affectif, alogie, aboulie)<br />Critère B. Dysfonctionnement social.<br />Critère C. Durée > 6 mois (dont critère A > 1 mois)<br />Critère D. Pas de tr. de l ’humeur, ni tr. schizo-affectif.<br />Critère E. Pas d ’affection médicale générale ni effet iatrogène<br />Critère F. Pas de tr. envahissant du développement<br />
  21. 21. Positifs<br />Idées délirantes<br />Hallucinations<br />
  22. 22. Définitions : Idée délirante<br />DSM IV : <br />« Croyance erronée fondée sur une déduction incorrecte concernant la réalité extérieure, fermement soutenue en dépit de l’opinion très généralement partagée et de tout ce qui constitue une preuve incontestable et évidente du contraire. Il ne s’agit d’une croyance habituellement acceptée par les autres membres du groupe ou du sous-groupe culturel du sujet (p. ex., il ne s’agit pas d’un article de foi religieuse).<br />Quand une croyance erronée implique un jugement de valeur, on ne la considère comme une idée délirante que si le jugement est tellement excessif qu’il dépasse toute crédibilité. C’est parfois le comportement de l’individu qui vient témoigner de l’existence d’une conviction délirante qui survient sur un continuum. Il est souvent difficile de distinguer une idée délirante d’une idée surinvestie (dans laquelle une croyance ou une idée déraisonnable existe mais sans être aussi fermement soutenue que dans le cas d’une idée délirante). » <br />
  23. 23. Idées délirantes<br />Thèmes<br />Mécanismes<br />Structure = Systématisation / Extension<br /> Réaction affective<br />Adhésion / Critique<br />Ancienneté (aigue / chronique)<br />
  24. 24. Thématiques des idées délirantes<br />Délire bizarre<br />Délire d‘influence<br />Délire de grandeur / mégalomaniaque<br />Délire de jalousie / passionnel<br />Délire de divulgation de la pensée<br />Délire de persécution<br />Délire de référence<br />Délire érotomaniaque<br />Délire somatique / hypochondriaque<br />Délire de pensée imposée <br />Délire messianique<br />Délire apocalyptique<br /><ul><li>Délire mystique
  25. 25. Délire de possession démoniaque
  26. 26. Délire de négation
  27. 27. Délire d’immortalité
  28. 28. Délire d’indignité
  29. 29. Délire de ruine
  30. 30. Délire de culpabilité
  31. 31. Délire d’énormité
  32. 32. Délire fantastique
  33. 33. Délire de filiation
  34. 34. Délire de transformation (zoopathique)
  35. 35. Délire de méconnaissance systématique (hypo et hyperidentification)
  36. 36. Variations culturelles (possession par le renard, Japon)</li></ul>Ou polythématiques<br />
  37. 37. Mécanisme des idées délirantes<br />Interprétatif (jugement)<br />Intuitif<br />Hallucinatoire<br />Imagination (pensée déréel)<br />Illusion<br />Ou polymorphe …<br />
  38. 38. Structure du délire<br />
  39. 39. Réactions affectives / Adhésions<br />Angoisse +++<br />Ou froideur<br />Retentissement comportemental :<br />Attention au risque de <br />passage à l’acte auto ou hétéro agressif<br />
  40. 40. Idée délirante , Croyance erronée ou Monde délirant ?<br />Aberration perceptive<br />Cohérence d’un monde nécessaire<br />Idées délirantes<br />Autrui<br />
  41. 41. Définition du terme hallucination<br />Perception ou sensation en l’absence de toute stimulation externe ou interne affectant les terminaisons nerveuses sensorielles<br />
  42. 42. Hallucinations <br />
  43. 43. Hallucinations <br /><ul><li> Psycho sensorielles</li></ul>- Visuelles<br />- Auditives, acoustico-verbales(attitudes d’écoute, soliloquie)<br />- Olfactive, gustative<br />- Tactile<br /><ul><li> Cénesthésique (sensibilité interne)</li></ul>SIMPLE OU COMPLEXE<br /><ul><li>Intra-psychiques (perte de l’intimité psychique)
  44. 44. Dévidement de la pensée
  45. 45. Diffusion de la pensée
  46. 46. Vol de pensée
  47. 47. Echo de pensée
  48. 48. Commentaire de pensée
  49. 49. Acte imposé
  50. 50. Commentaire d’acte</li></li></ul><li>HAV : entendre des voix<br />Perception « sans objet »<br />Ou<br />Perception « sans sujet »<br />?<br />
  51. 51. Négatifs<br />Cognitif<br />Emotionnel<br />Comportemental<br />
  52. 52. Symptômes négatifs<br /><ul><li> COGNITIF :
  53. 53. Déficits cognitifs (mémoire, attention, fonction exécutive : planification)
  54. 54. Alogie (difficulté d’idée)
  55. 55. EMOTIONNEL (Détachement du réel)
  56. 56. Athymormie (≠ anhedonie) etdésintérêt
  57. 57. Emoussement affectif
  58. 58. Amimie
  59. 59. Facies inexpressif
  60. 60. COMPORTEMENTAL (repliautistique)
  61. 61. Repli social
  62. 62. Clinophilie
  63. 63. Apragmatisme (≠ aboulie)</li></ul>- Incurie<br />perte de contact vital avec la réalité (Minkowski), ≠ depression <br />
  64. 64. Désorganisation<br />Intellectuelle<br />Expression émotionnelle<br />Comportement<br />
  65. 65. La désorganisation<br />Perte de cohésion et d’unité <br />de la personnalité (de la vie psychique)<br />Intellectuelle: <br /><ul><li>Anomalies du cours de la pensée : discontinuité, pensée digressive et sans idée directrice, relâchement des associations, discours allusif, peu compréhensible, barrage, fading.
  66. 66. Distorsions du jugement : logique inappropriée : paralogique ou pseudologique telle que dans le rationalisme morbide (Minkowski), incohérence.
  67. 67. Anomalies du langage : altérations phonétiques (timbre, prononciation modifiés), lexico-sémantiques(néologismes et paralogismes), syntaxiques (agrammatisme), pragmatiques (non prise en compte de l’interlocuteur), écholalie, latence des réponses, réponse tangentielle. A l’extrême: schizophasie. Le langage paraît utilisé à d’autres fins que la communication.</li></ul>Expression émotionnelle<br />Comportement<br />
  68. 68. La désorganisation<br />Perte de cohésion et d’unité de la personnalité<br />Discours <br />Expression émotionnelle : Indifférence affective et expériences affectives intenses : mouvements instinctivo-affectifs paradoxaux traduisant une incapacité à moduler des affects contradictoires, réactions émotives inappropriées, paradoxales, imprévisibles, ambivalence<br /> Discordance idéo affective<br />Comportement<br />
  69. 69. La désorganisation<br />Perte de cohésion et d’unité de la personnalité<br />Discours <br />Expression émotionnelle<br />Comportement (psychomoteur) : <br /><ul><li>Maniérisme, préciosité, attitudes empruntées, sourires immotivés, non adaptés / situation,parakinésieet stéréotypie, négativisme, réactions d’opposition, Bizarrerie des conduites : actes insolites, étranges, voire dangereux si impulsion, comportement hermétique, immotivé, imprévisible, voyage pathologique
  70. 70. Syndrome catatonique : catalepsie,négativisme, postures catatonique, persévération motrice, stupeur, échopraxie (ou échokinésie), hyperkinésies.</li></li></ul><li>Le bizarre ?<br /><ul><li>Critère A. Symptômes caractéristiques : présence de 2 ou plus des manifestations suivantes pendant au moins 1 mois (ou moins en cas de traitement) :
  71. 71. idées délirantes
  72. 72. hallucinations
  73. 73. discours désorganisé (coq-à-l’âne fréquents ou incohérence)
  74. 74. comportement grossièrement désorganisé ou catatonique
  75. 75. symptômes négatifs (émoussement affectif, alogie, aboulie)
  76. 76. Critère B. Dysfonctionnement social.
  77. 77. Critère C. Durée > 6 mois (dont critère A > 1 mois)
  78. 78. Critère D. Pas de tr. de l ’humeur, ni tr. schizo-affectif.
  79. 79. Critère E. Pas d ’affection médicale générale ni effet iatrogène
  80. 80. Critère F. Pas de tr. envahissant du développement</li></ul>N.-B : Un seul symptôme du critère A est requis <br />si les idées délirantes sont bizarres<br />
  81. 81. Le bizarre et la réalité ?<br />« La réalité, même si elle est nécessaire, n’est pas complètement prévisible, <br />ceux qui apprennent sur la vie d’un autre quelque détail exact en tirent aussitôt des conséquences qui ne le sont pas et voient dans le fait nouvellement découvert l’application de choses qui précisément n’ont aucun rapport avec lui. »<br />M. Proust, A la recherche du temps perdu, La Prisonnière, 1946<br />
  82. 82. La réalité, un monde de « fait »<br />Fait<br />Intégrable dans notre système de signification du Monde (sens commun) ?<br />?<br />Non<br />Oui<br />Expérience naturelle<br />Sentiment atmosphérique du Bizarre (unheimlich)<br />Thématisation du bizarre<br />« C’est bizarre ! »<br />J. Naudin, Trois variations phénoménologiques sur le thème de l’autrui chez le schizophrène, Mémoire de CES, 1987<br />Inouchouk<br />
  83. 83. Le « fait » et « l’événement »<br />Thématisation du bizarre<br />Oui <br />Intégration de l’inhabituelle<br />Le bizarre comme catégorie de sauvetage face au non concordant<br />Non<br />Événement<br />Remise en cause de la légitimité de notre système unifié de signification<br />
  84. 84. La schizophrénie : un défaut de thématisation du bizarre <br />Vécu atmosphérique du bizarre persistant<br />Remise en cause du « système monde »<br />Remise en cause du sujet dans sa possibilité constitutive<br />J. Naudin, Trois variations phénoménologiques sur le thème de l’autrui chez le schizophrène, Mémoire de CES, 1987<br />Monde de secours : le monde délirant et halluciné<br />L’absence de monde : perplexité hébéphrénique<br />Asthénie transcendantale<br />Solipsisme<br />
  85. 85. Le bizarre : système de maintien de l’intersubjectif<br /> « Dès que je communique à mes compagnons mes vécus antérieurs et qu’eux-mêmes se rendent compte du conflit systématique de ces vécus avec leur propre monde constitué d’une manière intersubjective et rendu constamment manifeste par l’échange concordant des expériences, je deviens pour eux un objet pathologique intéressant et ma belle « réalité » si manifeste, ils l’appellent une hallucination de quelqu’un qui a été jusqu'à présent un malade mental. »<br />E. Husserl, Idées directrices pour une phénoménologie, 1913<br />
  86. 86.
  87. 87. CAS CLINIQUES<br />
  88. 88. Monsieur H., 23 ans, consulte aux urgences, accompagné par sa soeur. <br />Il pense être victime d'un « écrasement de cerveau ». Il y a un an, il a ressenti un « complot électrique ». Depuis, ses pensées seraient espionnées et ses actes contrôlés. Son cerveau aurait rétréci sous l'influence d'ondes néfastes. Il craint d'être «définitivement neurotisé ». <br />Sa sœur vous explique que son frère est devenu bizarre après son inscription en licence il y a trois ans, diplôme qu'il n'a toujours pas obtenu. Il a depuis progressivement délaissé loisirs et amis, et prétend étudier l'alchimie et la télépathie. Autrefois d'un naturel social et enjoué, il ne quitte plus sa chambre, où il a recouvert chaque prise électrique d'adhésif noir. Il s'éclaire à la bougie. Mr H. s'en explique: «ils manigancent mon esprit par l'électricité; je les entends se moquer de moi en permanence».<br />Curieusement, Mr H. est souriant, comme indifférent. Son discours est flou et difficile à suivre, d'autant plus qu'il s'interrompt parfois sans raison au milieu d'une phrase. Ses gestes empruntés contrastent avec sa tenue négligée et son hygiène médiocre.<br />Il refuse l'hospitalisation.<br />
  89. 89. Me B., âgée de 22 ans, étudiante en deuxième année de sciences, est amenée aux urgences de votre hôpital psychiatrique par son petit ami. Elle n'a aucun antécédent particulier et ne prend pas de traitement en dehors d'une contraception oestroprogestative. <br />Mme B. est particulièrement agitée. Elle vous raconte qu'elle doit aller à Lourdes rencontrer le Pape pour négocier le prix du pétrole: elle a eu cette révélation hier au réveil ; elle qui est « la plus grande et la plus valeureuse » est pressée parce qu'elle doit remplir sa mission « avant qu'ils ne réussissent à cloner le Christ ».<br />Pendant qu'elle dit cela, elle déambule dans la salle elle agite les bras. Soudain elle s'arrête, adopte une attitude d'écoute et se met à rire toute seule; puis, angoissée, elle dit qu'elle veut sortir d'ici, que les vampires vont l’attraper, eux qui lui veulent du mal depuis toujours, d'ailleurs elle sent son cœur s'envoler et vous annonce que ses pensées sont « téléguidées à distance par les ragondins ».<br />Son ami vous dit que l'épisode a débuté hier dans la matinée, alors qu'il venait la chercher pour aller passer un oral de thermodynamique, ce qui la stressait depuis déjà deux semaines. Il pensait que « ça allait passer ». Mais là, inquiet, il vous l'a amenée car elle aurait projeté de courir sur le toit des trains.<br />L'examen clinique et le TDM avec injection sont normaux.<br />
  90. 90. Monsieur R., 18 ans, est amené par ses parents à la consultation de psychiatrie de son secteur. <br />Bien qu'en désaccord sur le début exact des troubles, père et mère s'accordent pour dire que leur fils n'est plus le même depuis plus d'un an. Même pour quelqu'un d'habituellement distant et réservé, il est devenu excessivement froid et renfermé. Il ne voit plus ses amis et ne quitte plus guère sa chambre, où il reste allongé de longues heures à ne rien faire. De plus, lui qui était un élève studieux, triple son année de première S, et a reçu un avertissement pour absentéisme. Quand on s'exaspère de son mutisme, il a parfois des explosions de violence incontrôlable.<br />A l'entretien, monsieur R. refuse de serrer la main du psychiatre et reste inexpressif. Ses réponses sont aussi rares qu'incohérentes. Il déclare ne pas vouloir être séparé de ses parents, qu'il souhaiterait voir morts. Son hygiène est médiocre et son attitude figée. A deux reprises, il quitte brusquement son siège, fait quelques pas, puis se rassoit avec un sourire étrange.<br />
  91. 91. Données épidémiologiques<br /><ul><li>Prévalence : 0,5-1 %
  92. 92. Incidence 1/10 000/an
  93. 93. Début : 15-25 ans chez H (25-35 chez F)
  94. 94. 2/3 hommes
  95. 95. 10% suicide
  96. 96. 8° rang mondial des pathologies génératrices d’années perdues pour cause d’incapacité (OMS)
  97. 97. 80% des sujets sans activité professionnelle</li></ul>Mueser et al. Lancet 2004,<br />Häfner. Can J Psychiatry 1997<br />
  98. 98. FR précoces<br /><ul><li>Gènes
  99. 99. Virus
  100. 100. Complications obst.</li></ul>FR tardifs<br /><ul><li> Gènes
  101. 101. Stress
  102. 102. Toxiques</li></ul>Vulnérabilité<br />Symptômes <br />avérés<br />Symptômes<br />positifs<br />atténués<br />Déficits <br />cognitifs<br />Symptômes<br />négatifs<br />Age 0 12 15 18 <br />
  103. 103. Facteurs de risque de schizophrénie : Facteurs familiaux biologiques (Vulnérabilité génétique)<br />Jablensky Schizophr Res 1997<br />
  104. 104. Facteurs de risque de schizophrénie : vulnérabilité sociale<br />Jablensky Schizophr Res 1997<br />
  105. 105. Autres F de risque, de vulnérabilité <br />Jablensky Schizophr Res 1997<br />
  106. 106. Pronostic<br />Mortalité : <br /> - Suicide <br /> - Maladies somatiques<br />Morbidité<br />- Critères cliniques<br />Hospitalisation : nombre, durée<br />Sévérité des symptômes (guérison, rémission, rechute)<br />Nombre d’épisodes aigus<br />- Critères non cliniques <br />Qualité de vie <br />intégration sociale (activité professionnelle et réseau social) <br />
  107. 107. Pronostic<br />Mortalité : <br /> - Suicide <br /> - Maladies somatiques<br />Morbidité<br />- Critères cliniques<br />Hospitalisation : nombre, durée<br />Sévérité des symptômes (guérison, rémission, rechute)<br />Nombre d’épisodes aigus<br />- Critères non cliniques <br />Qualité de vie <br />intégration sociale (activité professionnelle et réseau social) <br />
  108. 108. Mortalité des schizophrènes en France cohorte de patients schizophrènes suivis sur le secteur français , données 1993-1996 <br />57<br />1.5% de décès <br />Montout Schizophr Res 2002<br />
  109. 109. Facteurs de risque pour le suicide <br />Jeune<br />Homme<br />Abus de substance<br />ATCD de TS<br />Niveaud’éducationélevé<br />Bon fonctionnement prémorbide<br />Insight<br />Multiple épisodes<br />Dépression<br />Support social déficient<br />Pas d’insertionprofessionnelle…….<br />
  110. 110. Début des troubles<br />Première année suivant la sortie de l’hôpital (Mortensen & Juel, 1993)<br />
  111. 111. L’approche somatique des patients en Santé Mentale est-elle une nécessité ?<br />SCHIZOPHRENIE : causes naturelles de décès<br /><ul><li>Taux de mortalité élevé par rapport à la population générale du :
  112. 112. Diabète 2,7X
  113. 113. Maladie Cardio-Vasculaire 2,3X
  114. 114. Maladie de l’Appareil Respiratoire 3,2X
  115. 115. Maladie Infectieuse 3,4X</li></ul>OsbyU et al, SchizophRes 2000 : 45 : 21-28<br />
  116. 116. Facteurs de risque et comorbidites somatiques dans la schizophrénie<br />Davidson et al (2001) - Allison et al (1999) – Dixon et al (1999) - Herran et al (2000)<br />
  117. 117. Syndrome métabolique<br />
  118. 118. Pronostic<br />Mortalité : <br /> - Suicide <br /> - Maladies somatiques<br />Morbidité<br />- Critères cliniques<br />Hospitalisation : nombre, durée<br />Sévérité des symptômes (guérison, rémission, rechute)<br />Nombre d’épisodes aigus<br />- Critères non cliniques <br />Qualité de vie <br />intégration sociale (activité professionnelle et réseau social) <br />
  119. 119. Indicateurs pronostiques cliniques <br />Critères symptomatiques<br />Sévérité des symptômes <br />Nombre d’épisodes aigus<br />Intensité des symptômes <br />guérison, rémission, rechute<br />Critères liés à la prise en charge<br />Hospitalisation <br />Arrêt du traitement antipsychotique (AP)<br />Critères liés au patients<br />Satisfaction du patient par rapport au traitement<br />
  120. 120. Modalités évolutives des schizophréniesMuller et Ciompi<br />The relationship between <br />anamnestic factors <br />and the course of schizophrenia<br />Compr Psychiatry 1976,<br />17 : 387-93<br />65<br />
  121. 121. ≥ 4 semaines<br />
  122. 122. Profil évolutif<br />Plateau <br />Début des troubles<br />5-10 ans<br />
  123. 123. Indicateurs pronostiques non cliniques (sociaux)<br />Autonomie financière<br />Autonomie logement<br />Insertion professionnelle, scolaire<br />Vie familiale<br />Vit en couple<br />Capacité à s’occuper des enfants<br />Réseau social<br />« Qualité de vie »<br />
  124. 124. Facteurs pronostiques : différences internationales<br />*Colombie, Inde, Nigeria<br />**Tchéquie, Danemark, Ireland, Japon, Russie, UK, USA<br />Jablensky EAPCN 2000 (cohorte OMS)<br />
  125. 125. Le type de Schizophrénie<br /><ul><li>Paranoïde : forme la plus fréquente, symptômes positifs au 1er plan
  126. 126. Désorganisé (hébéphrénie ou déficitaire) : symptômes négatifs et de désorganisation (au début, parfois appelé schizophrénie simple)
  127. 127. Catatonique : rare
  128. 128. Indifférencié :ne répond pas aux critères des formes précédentes
  129. 129. Résiduel :forme évolutive comprenant la persistance de symptômes négatifs
  130. 130. Héboïdophrénie : traits psychopathiques</li></li></ul><li>Trouble schizo-affectif<br />présence conjointe de <br />symptômes thymiques (maniaques, dépressifs ou mixtes) <br />et <br />de symptômes schizophréniques <br />Persiste des symptômes psychotiques <br />entre les décompensations thymique <br />(≠ trouble bipolaire avec caractéristique psychotique) <br />
  131. 131. Schizophrénie Trouble bipolaire<br />Trouble schizo-affectif<br />
  132. 132. Schizo<br />Bip<br />Continuum psychotique<br />
  133. 133. Trouble psychotique<br />Normal<br />
  134. 134. Normal<br />Dépression<br />
  135. 135. Trouble psychotique<br />Normal<br />
  136. 136. Approchedimensionnelle<br />T. d’Amato<br />
  137. 137. Désorganisée<br />Positive<br />Maniaque<br />Dépressive<br />Anxieuse<br />Négative<br />
  138. 138. En pratique clinique<br /><ul><li>Le modèlecatégorielfavorise la prise de décision et l’information au patient/entourage
  139. 139. A CONDITION DE :
  140. 140. Ne pas poser de diagnostic catégoriel (de schizophrénie) d’emblée
  141. 141. Repérersi les symptômespsychotiquess’associentà des symptômesthymiques
  142. 142. Traiterles symptômesthymiquesquelquesoit le diagnostic catégoriel</li></li></ul><li>Diagnostics différentiels<br /><ul><li>Autres troubles psychiatrique
  143. 143. Troubles délirants (idées délirantes non bizarre) erotomanique, megalomanique, de jalousie, de persécution, somatique
  144. 144. Troubles psychotiques brefs (durée < 1 mois)
  145. 145. Troubles schizophreniformes (durée < 6 mois)
  146. 146. Troubles schizoaffectifs
  147. 147. Troubles thymiques
  148. 148. Troubles psychiatriques du a une affection medicalegenerale
  149. 149. Maladie neurologique (épilepsie, tumeur, chorée de Huntington…)
  150. 150. Maladie métabolique (maladie de Wilson, hyperparathyroidie…)
  151. 151. Maladie infectieuse (SIDA, neuro syphilis…)
  152. 152. Maladie autoimmune (lupus…)
  153. 153. Troubles psychiatriques induit par une substance
  154. 154. Psychotropes (cannabis, cocaïne…)
  155. 155. Toxique (CO…)</li></li></ul><li>Traitement<br />Approche bio-psycho-sociale :<br />Chimiothérapie : neuroleptiques et antipsychotiques<br />Psychothérapie : <br /><ul><li>Individuelle (de soutien, cognitif et comportementale, etc.),
  156. 156. Groupale (entraînement aux habiletés sociales, gestion des émotions, gestion du traitement…)
  157. 157. Familiale
  158. 158. Institutionnelle </li></ul>Réhabilitation et mesures sociales : ergothérapie, loisirs accompagnés, centres d’aide par le travail, ateliers protégés, emplois protégés (reclassement professionnel), mesure financière (allocation d’adulte handicapé), mesure de protection des biens.<br />
  159. 159. Facteur environnemental<br />Facteur génétique<br />Neurobiologie :<br />Hypothèse dopaminergique<br />Traitement pharmacologique<br />Neuropsychologie :<br />Déficits cognitifs<br />Remédiation cognitive<br />Symptômes :<br />Positifs, négatifs, désorganisations<br />TCC<br />Réhabilitation<br />Handicaps :<br />Isolement sociale<br />Stigmatisation<br />
  160. 160. Facteurs environnementaux<br />Facteurs génétiques<br />CEREBRAL<br />Neurobiologie :<br />Hypothèse dopaminergique<br />Traitement pharmacologique<br />COGNITIF<br />Remédiation cognitive<br />Neuropsychologie :<br />Déficits cognitifs<br />CLINIQUE<br />Retentissement social :<br />désinsertion sociale, perte d’autonomie, perte professionnelle<br />Symptômes :<br />Positifs, négatifs, désorganisation<br />Thérapie cognitive et comportementale<br />Réhabilitation psychosociale<br />
  161. 161. Handicap psychique dans la schizophrénieModèle OMS du handicap<br />
  162. 162. Problème de santé<br />Dynamique cerebrale<br />Processus cognitif<br />Taches cognitives plus ou moins complexe<br />Activité de la vie quotidienne (autonomie)<br />Competence sociale (reseau social)<br />Psychotrope/TMS/ECT<br />Rehabilitation<br />Remediation cognitive<br />Déficience<br />?<br />Limitation d’activité ou incapacité<br />Qualité de vie / Santé subjective altérée<br />Handicap <br />Restriction de participation ou désavantage social<br />Modèle OMS du handicap<br />Trouble psychiatrique<br />Strategie curative<br />
  163. 163. SCHIZOPHRENIE<br />SYMPTOMES CLINIQUES<br />TRAITEMENTS<br />MEDICAMENTEUX<br />POSITIFS:<br />Hallucinations, délire,…<br />NEGATIFS:<br />Emoussement affectif,<br />Repli sur soi,…<br />STABILISATION DE L’ETAT CLINIQUE<br />HANDICAP<br />PSYCHIQUE<br />Difficultés<br />D’insertion<br />Socio-<br />professionnelle<br />DEFICITS FONCTIONNELS<br />Habiletés sociales et techniques<br />Déficit des relations <br />Interpersonnelles<br />Et perte de<br />L’autonomie sociale<br />DEFICITS COGNITIFS<br />CHEZ PLUS DE 70% DES PATIENTS<br />Attention <br />Mémoire de travail<br />Fonctions exécutives<br />
  164. 164. Utilité des neuroleptiques<br />Rôle non contesté des Antipsychotiques :<br />Première génération (Neuroleptiques)<br />Seconde génération (« Atypiques »)<br />Les antipsychotiques de seconde génération ont une efficacité comparable, voire supérieure dans certains domaines (cf. symptômes négatifs, cognition), avec une tolérance neurologique très supérieure<br />Définition de la notion d’atypicité (Liebermann, 1998)<br />Regroupement hétérogène de quelques molécules possédant les caractéristiques suivantes : <br /><ul><li> une action pharmacodynamique sur la neurotransmission différente de celle des neuroleptiques avec une implication d’autres systèmes de neurotransmissions
  165. 165. des effets extrapyramidaux induits rares ou absents,
  166. 166. une activité plus importante sur la symptomatologie schizophrénique négative.</li></li></ul><li>FACTEURS EXTRA INDIVIDUELS<br />-Support social<br />-Traitement pharmacologique<br />DEFICIENCES<br />LIMITATIONS D’ACTIVITE<br />Restriction de participation<br />Processus<br />Cognitifs<br />-encodage, récupération<br />-sélection, inhibition<br />Tâches<br />cognitives élémentaires<br />Activités <br />de la vie quotidienne<br />Autonomie<br />Tâches -Apprentissage<br />cognitives -Contrôle<br />complexes attentionnel<br />Réseau social<br />Compétences sociales<br />REMEDIATION COGNITIVE<br />FACTEURS INTRA INDIVIDUELS<br />-Adaptation comportementale<br />-Dépression<br />REHABILITATION<br />Prouteau, 2004 <br />(adapté de Verbrugge et Jette, 1994) <br />
  167. 167. RESTRICTION de <br />PARTICIPATION<br />Habiletés sociales et techniques<br />Déficit des relations <br />Interpersonnelles<br />Et de <br />L’autonomie sociale<br />PROGRAMMES DE REHABILITATION<br />( soins de réadaptation- réinsertion)<br />REMEDIATION COGNIITVE<br />Fonctions cognitives de base<br />TRAITEMENT DE L’INFORMATION<br /><ul><li>Attention-concentration
  168. 168. Mémoire de travail
  169. 169. Raisonnement logique
  170. 170. Fonctions exécutives</li></ul>DEFICITS COGNITIFS<br />CHEZ PLUS DE 70% DES PATIENTS<br />Attention <br />Mémoire de travail<br />Fonctions exécutives<br />
  171. 171. Mortalité des schizophrènes en France cohorte de patients schizophrènes suivis sur le secteur français , données 1993-1996 <br />90<br />1.5% de décès <br />Montout Schizophr Res 2002<br />
  172. 172. Syndrome métabolique<br />Recommandations concernant le suivi(Marder et al, 2004)<br />Le suivi :<br /><ul><li> A pour but d’améliorer la prise en charge somatique de ces patients
  173. 173. Doit être simple et améliorer l’observance au traitement
  174. 174. Doit être mis en place dans la cadre du suivi habituel du patient.
  175. 175. Actions de surveillance prioritaires:
  176. 176. Prise de poids et obésité
  177. 177. Diabète
  178. 178. Hyperlipidémie
  179. 179. Symptômes neurologiques (syndrome extrapyramidal, akathisie, dyskinésies tardives)
  180. 180. Augmentation de l’espace QT sur l’ECG
  181. 181. Cataracte (quetiapine)
  182. 182. Myocardite (clozapine)
  183. 183. Signes d’hyperprolactinémie et/ou dysfonctions sexuelles</li></li></ul><li>Protocole de surveillance clinique et biologique<br />Consensus Development Conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes.<br />J Clin Psychiatry 2004; 65(2): 267-72<br />
  184. 184. Recommandations de la conférence de consensus américaine de 1999J Clin Psychiatry 1999; 60 (suppl 11)<br />Recommandation 1: traitement de 1ère intention d’un épisode aigu<br />Recommandation 2: CAT en cas de réponse insuffisante au traitement de première intention<br />Recommandation 3: CAT face à un abus de substance ou à un défaut d’observance<br />Recommandation 4: choix du médicament face à un symptôme spécifique<br />Recommandation 5: choix du médicament pour éviter les effets indésirables<br />Recommandation 6: phase d ’entretien<br />Recommandation 7: conseils posologiques<br />Recommandation 8: changement d’antipsychotique<br />
  185. 185. Recommandation 1:traitement de 1ère intention d’un épisode aigu<br />
  186. 186. Recommandation 2 : CAT en cas de réponse insuffisante au traitement de 1ère intentionayant été poursuivi 3-8 semaines en cas de réponse thérapeutique faible ou nulleou 5-12 semaines en cas de réponse partielle<br />
  187. 187. Recommandation 3A :CAT face à un abus de substance<br />
  188. 188. Recommandation 3B :CAT face à un défaut d’observance<br />
  189. 189. Recommandation 4 : choix du médicament face à un symptôme spécifique<br />
  190. 190. Recommandation 5 : choix du médicament pour éviter les effets indésirables<br />
  191. 191. Recommandation 6 : phase d’entretien<br />
  192. 192. Recommandation 7 : conseils posologiques<br />7A: Médicaments par voie orale<br />7B: Médicaments d’action prolongée<br />
  193. 193. Recommandation 8A : quand instaurer et quand ne pas instaurer un atypique<br />
  194. 194. Recommandation 8B : comment faire le changement<br />
  195. 195. Plan<br />Les lieux commun<br />Névroses / Psychoses<br />La schizophrénies, une des psychoses<br />Troubles Psychotiques Brefs<br />Films<br />
  196. 196. Criteres DSM IV du trouble psychotique bref<br /><ul><li>Critère A. Présence d’un (ou plus) des symptômes suivants:
  197. 197. idées délirantes
  198. 198. hallucinations
  199. 199. discours désorganisé (coq-à-l’âne fréquents ou incohérence)
  200. 200. comportement grossièrement désorganisé ou catatonique
  201. 201. Critère B. Durée < 1 mois (dont critère A > 1 jour)
  202. 202. Critère C. Pas de tr. de l ’humeur, ni tr. schizo-affectif.Pas d ’affection médicale générale ni effet iatrogène.Pas de tr. envahissant du développement</li></li></ul><li>Prise en charge d’urgence<br /><ul><li>Traitement sédatifs de l’angoisse
  203. 203. Réassurance (si possible)
  204. 204. Neuroleptique sédatif
  205. 205. Contention (toujours de très courte durée, et pas pour le bien être de l’équipe!...)
  206. 206. Prévention risque suicidaire
  207. 207. Eliminer diagnostic différentiel
  208. 208. Modalité d’hospitalisation</li></li></ul><li>
  209. 209. Extraits de Film<br />En vérité de Isabelle Erchoff, <br /> Edition Atelier VARAN<br />Autoportrait d’un schizophrène de Eric Duvivier, <br /> Edition CERIMES<br />Urgences de Raymond Depardon, <br /> Edition ARTE VIDEO<br />
  210. 210. Bibliographie conseillée<br />Généraliste<br /><ul><li>La schizophrénie de Bernard Granger et Jean Naudin, Edition Le cavalier Bleu
  211. 211. La schizophrénie, la reconnaître, la soigner, Nicolas Franck, Ed. Odile Jacob</li></ul>Spécialisée<br /><ul><li>Manuel de poche de psychiatrie clinique, Kaplan et Sadock, Edition Pradel
  212. 212. Manuel de Psychiatrie, Henri Ey, Edition Masson</li>

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