Adulte
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Violence et agressivité
Nosologie psychiatrique moderne
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Bedlam et
la pierre de la folie
Jean-Arthur MICOULAUD FRANCHI
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La nosologie
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Chapitre 2De Bedlam à la Pierre de la folie
Violence et folie = des représentations sociales fortes
Le combat de carnaval contre carême, 1559, Pierre Brueghel
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Un sujet sur deux (les psychiatres et les
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➔  La psychiatrie a reçu mandat de la société pour guérir ou soigner
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La pierre de la folie, une représentation ancienne
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•  ≈ 1400 av JC
•  Première trépanation
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•  1836-1907
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En l’absence de nosographie fiable :
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En présence de nosographie fiable :
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Agressivité
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Violence et psychiatrie
Violence
Patient souffrant de
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Chapitre 2L’agressivité et les nosographies
L’agression dans la nosologie psychiatrique moderne
Agressivité
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Trouble disruptif, du contrôle des impulsions et des conduites
➔  Un nouveau chapitre dans le DSM 5
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Trouble disruptif, du contrôle des impulsions et des conduites
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De multiples catégories diagnostiques
➔  Troubles reliés à une difficulté de contrôle des émotions et des
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Trouble des
conduites
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Evolution longitudinale du TC
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conduites
Personnalité
antisociale
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TEI / surtout émotionnelle
➔  Trouble explosif intermittent
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intermittent
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Evolution longitudinale
➔  Trouble personnalité borderline
Trouble explosif
intermittent
Personnalité
borderline
•  Mode g...
TOP / entre émotion et comportement
➔  Trouble oppositionnel avec provocation
Trouble oppositionnel
avec provocation
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comportements
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conduites
Trouble oppositionnel
avec provocation
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De la catégorie à la dimension
La dimension externalisation
La dimension externalisation
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Chapitre 2Bon, bon, bon….
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L’amok
L’amok
L’amok (et beramok)
L’amok
•  Acte violent « fou »
•  Notion qui disparaît du DSM-5
L’amok
•  Episode unique avec amnésie
•  Accès subit de violence meurtrière
•  Prend généralement fin par la mise à mort d...
L’amok, un phénomène pas uniquement humain
L’amok, un phénomène pas uniquement humain
L’amok, un phénomène pas uniquement humain
Mais l’amok, un phénomène complexe
« Ça a l'air con, mais je crois que c'est
un pur… Un enragé, bien sûr, un
piqué, mais u...
Tous les patients avec un trouble mental
ne vont pas faire un amok
Du monofactoriel au plurifactoriel
➔  Violence et psychiatrie : deux périodes de la littérature / deux
positions destigmat...
Trouble mental et violence
➔  Violence
Méta-analyse (Fazel, 2009)
Hétérogénéité :
- De la méthodologie de l’étude
(transve...
Trouble mental et violence
➔  Violence
Méta-analyse (Fazel, 2009)
RR ≠ Part de risque attribuable
Doit tenir compte de la
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Trouble mental et violence
RR = (1/4) / (5/60)
= 3
PAR = (1/6) x ((3-1)/3)
= 10 %
Du monofactoriel au plurifactoriel
➔  Violence
Auteur Victime
Facteurs de
risque
Facteurs de risque généraux :
• Homme
• J...
Evaluation du risque de violence en psychiatrie
➔  Violence : une situation sociale multi factorielle
Idée délirante de pe...
L’agression dans la nosologie psychiatrique moderne
➔  Le rôle central de l’alcool
Du monofactoriel au plurifactoriel
➔  Violence / agression
•  La violence n’est pas un trouble psychiatrique
•  Mais des t...
Chapitre 2Conclusion
Violence et classification nosographique psychiatrique
La nosologie
psychiatrique
moderne protège-
t-elle contre la
violen...
Violence et classification nosographique psychiatrique
La nosologie
psychiatrique
moderne protège-
t-elle contre la
violen...
Une nosographie fiable :
chemin vers la validité et la prise en charge individualisée
Trouble
psychiatrique
consensuel
Con...
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Merci pour votre attention
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Violence et Psychiatrie

  1. 1. Adulte XXIIème ECOLE PRATIQUE BANCAUD-TALAIRACH Violence et agressivité Nosologie psychiatrique moderne Jean-Arthur MICOULAUD FRANCHI Les troubles du comportement
  2. 2. Violence et psychiatrie ? Pourquoi cette question ? La violence : Au cœur du fondement de la psychiatrie Construite autour du « fou criminelle » Mais après le XIXe siècle séparation de la psychiatrie et de la criminologie La violence n’est pas un trouble mental Pierrot le fou
  3. 3. Violence et psychiatrie ? Pourquoi cette question ? Glissement de signifiant, qui fait que tout acte violent qui sort de l’ordinaire, • soit par sa réalisation, • soit par son horreur, • soit par l’absence de motif évident, est attribué à un malade mental. « C’est un acte fou » devient vite « C’est l’acte d’un fou » Pierrot le fou
  4. 4. Violence et psychiatrie ? Pourquoi cette question ? Définition de la violence (selon l’OMS) « Usage délibéré ou menace d’usage délibéré de la force physique ou de la puissance contre soi-même, contre une autre personne ou un groupe, qui entraîne ou risque d’entraîner un traumatisme, un décès, un dommage moral, une carence ». La violence est un phénomène sociétal et pas uniquement psychiatrique Pourtant la psychiatrie devrait la prendre en charge (?) Pierrot le fou
  5. 5. Adulte XXIIème ECOLE PRATIQUE BANCAUD-TALAIRACH Violence et agressivité Nosologie psychiatrique moderne Jean-Arthur MICOULAUD FRANCHI Les troubles du comportement
  6. 6. Adulte XXIIème ECOLE PRATIQUE BANCAUD-TALAIRACH Bedlam et la pierre de la folie Jean-Arthur MICOULAUD FRANCHI
  7. 7. Violence et classification nosographique psychiatrique La nosologie psychiatrique moderne protège- t-elle contre la violence faite au fou ? La violence psychiatrique de masse Comment la nosologie psychiatrique moderne intègre- t-elle le concept de violence ? Le concept d’agressivité
  8. 8. Chapitre 2De Bedlam à la Pierre de la folie
  9. 9. Violence et folie = des représentations sociales fortes Le combat de carnaval contre carême, 1559, Pierre Brueghel
  10. 10. Violence et folie = des représentations sociales fortes Un sujet sur deux (les psychiatres et les neurologues aussi!) pensent que les patients souffrant de schizophrénie sont violents
  11. 11. Violence légitime de l’institution psychiatrique ? ➔  La psychiatrie a reçu mandat de la société pour guérir ou soigner les personnes souffrant de trouble mental, bien souvent représentées comme violentes, par des méthodes pouvant être également perçues comme violentes Patients Psychiatrie
  12. 12. Violence et psychiatrie ? Une position ambivalente ➔  L’augmentation des hospitalisations en Asile du 18ème au milieu du 20ème Siècle L'hôpital psychiatrique Narrenturm de Vienne (Autriche), construit en 1784
  13. 13. Violence et psychiatrie ? Une position ambivalente ➔  L’augmentation des hospitalisations en Asile du 18ème au milieu du 20ème Siècle
  14. 14. Violence et psychiatrie ? Une position ambivalente ➔  L’augmentation des hospitalisations en Asile du 18ème au milieu du 20ème Siècle
  15. 15. Violence et psychiatrie ? Une position ambivalente William Morris Chained in Bethlem Royal Hospital 1815 ➔  « Calmer les agités » •  Les violenter / Les libérer … Pinel délivrant les aliénés à la Salpêtrière 1795 Tony Robert-Fleury
  16. 16. Violence et psychiatrie ? Une position ambivalente ➔  Bedlam •  Bethlem Royal Hospital •  Phonologiquement, Bedlam provient du mot Bethlem •  Lui venant de Bethlehem (« ville biblique ») •  Βηθλεέµ • ‫ּית‬‫ב‬‫לחם‬
  17. 17. Violence et psychiatrie ? Une position ambivalente Adulte ➔  Qui est (considéré comme) le seul prix Nobel psychiatre ? •  1927 •  Julius Wagner-Jauregg •  pour « pour sa découverte de la valeur thérapeutique de l'inoculation de la malaria dans le traitement de la dementia paralytica » Neuropsychiatre Malariathérapie
  18. 18. Violence et psychiatrie ? Une position ambivalente ➔  Qui est Julius Wagner-Jauregg ? •  1857-1940 •  Autrichien •  A demandé de rentrer dans le parti Nazi •  Mais femme juive… •  A appelé, en 1935, à la stérilisation forcée des malades mentaux et des criminels •  A présidé la Ligue autrichienne pour la régénération raciale et l'hérédité •  MAIS la syphilis a été la première maladie mentale où une guérison à travers une thérapie a été possible
  19. 19. Chapitre 2De la Pierre de la folie à Bedlam
  20. 20. La pierre de la folie, une représentation ancienne Adulte ➔  Age de bronze •  ≈ 1400 av JC •  Première trépanation ➔  Libérer les démons
  21. 21. La pierre de la folie, une représentation ancienne ➔  Au moyen âge : la pierre de la folie et la lithotomie J Bosch, 1494, la cure de la folie
  22. 22. La pierre de la folie, une représentation ancienne ➔  Au moyen âge : la pierre de la folie et la lithotomie J Bosch, 1494, la cure de la folie Meester snijt die keye ras. Mijne name is lubbert das. Maître, coupe vite cette pierre. Mon nom est Lubbert Das.
  23. 23. La pierre de la folie, une représentation ancienne ➔  Au moyen âge : la pierre de la folie et la lithotomie J Bosch, 1494, la cure de la folie Nénuphar Nénuphar Bourse Nonne inculte Moine alcoolique Médecin des fousPotences Bourse Cruche
  24. 24. La pierre de la folie, une représentation ancienne ➔  Au moyen âge : la pierre de la folie et la lithotomie L'Excision de la pierre de folie Pieter Brueghel l'Ancien ≈ 1520
  25. 25. La pierre de la folie, une représentation ancienne ➔  Au moyen âge : la pierre de la folie et la lithotomie La Pierre de folie Pieter Huys 1545-1577
  26. 26. La pierre de la folie, une représentation ancienne ➔  Au moyen âge : la pierre de la folie et la lithotomie L'Excision de la pierre de Folie Jan Sanders van Hemessen 1555
  27. 27. La pierre de la folie, une représentation ancienne ➔  Au moyen âge : la pierre de la folie et la lithotomie L’Excision de la pierre de folie Il Todeschini
  28. 28. La lithotomie moderne Adulte ➔  Le précurseur : Gottlieb Burckhardt •  1836-1907 •  Suisse •  Psychiatre…et… chirurgien… sur le tas ! •  « Transformer les déments agités en déments calmes » 1889 •  Malade dont la violence rend la vie asilaire problématique Lévêque M. Psychochirurgie, 2013
  29. 29. La lithotomie moderne ➔  Le précurseur : Gottlieb Burckhardt •  Sémelaigne, psychiatre Français : •  « Quelles seront les limites de cette frénésie chirurgicale ? Parce qu’un malade donne des coups de pieds, ira-t-on lui enlever les centres moteurs des membres inférieurs ? » ➔ Mauvaise compréhension neuropsychiatrique ➔ William Penfield, 1935 : amélioration de symptômes psychiatriques après exérèse d’une tumeur du lobe frontal ➔ Rôle du lobe frontal dans la régulation de l’agressivité ? Lévêque M. Psychochirurgie, 2013
  30. 30. La lithotomie moderne ➔  Le chercheur : John Fulton •  Becky et Lucy •  Lucy était un chimpanzé calme •  Becky un chimpanzé colérique •  Tâches avec récompense •  Rôle du lobe frontal dans la cognition •  Ablation du lobes frontaux 1935 •  Lucy est devenue colérique •  Becky est devenue calme
  31. 31. La lithotomie moderne ➔  Le neurologue : Egas Moniz •  A partir des travaux de Fulton •  Mise en place d’une technique chirurgicale avec Almeida Lima •  Interruption des afférences et efférences des lobes frontaux •  Utilisation d’un leucotome •  La leucotomie préfrontale est née Lévêque M. Psychochirurgie, 2013
  32. 32. Le prix Nobels pour la lithotomie moderne ➔  Le prix Nobel psychiatrique obtenu par un neurologue •  1949 •  Egas Moniz •  pour « sa découverte de la valeur thérapeutique de la lobotomie dans certaines psychoses » Neurologue Adulte Ministre / diplomate
  33. 33. De la lithotomie à Bedlam ➔  Le psychiatre : Walter Freeman •  A partir des travaux de Moniz •  Développement institutionnel de la technique chirurgicale avec James Watts •  Modification de la technique •  Trépan latéral •  Industrialisation de la lobotomie •  2000 en 1946 •  20 000 en 1951 Lévêque M. Psychochirurgie, 2013
  34. 34. De la lithotomie à Bedlam
  35. 35. De la lithotomie à Bedlam Psychosurgery: Intelligence, Emotion and Social Behavior Following Prefrontal Lobotomy for Mental Disorders, 1942
  36. 36. De la lithotomie à Bedlam ➔  Le psychiatre : Walter Freeman •  Qui devient neurochirugien … sur le tas … •  Et simplifie la technique •  Reprise de la technique du psychiatre italien Fiamberti •  Naissance de la lobotomie trans orbitaire •  Disparition de Watts et des leucotomes •  Vive l’orbitoclaste (ou pic à glace) Lévêque M. Psychochirurgie, 2013
  37. 37. De la lithotomie à Bedlam
  38. 38. De la lithotomie à Bedlam
  39. 39. De la lithotomie à Bedlam
  40. 40. De la lithotomie à Bedlam
  41. 41. De la lithotomie à Bedlam
  42. 42. De la lithotomie à Bedlam La lobotomobile « L’absence d’agent neuropharmacologique efficace, la surpopulation asilaire, le coût financier et social élevé des pathologies psychiatriques auront contribué à créer un accueil des plus chaleureux à la lobotomie » Valenstein 1997 Lévêque M. Psychochirurgie, 2013
  43. 43. De la lithotomie à Bedlam « Cette nouvelle technique, grandement risquée pour un neurochirugien, est dorénavant pratiquée dans les cabinets de psychiatres incapables de faire face aux complications que cette intervention peut provoquer. Une telle procédure à l’aveugle est injustifiable » Bailey « J’ai entendu dire que vous effectuiez des lobotomies dans votre bureau avec un pic à glace… Pourquoi ne pas utiliser un revolver ? Cela serait plus rapide ! » Fulton, 1947 Lévêque M. Psychochirurgie, 2013
  44. 44. De la lithotomie à Bedlam •  Traitement de Rosemary Kennedy, sœur du président John Fitzgerald Kennedy •  La victoire de JFK à la présidentielle en 1961 impose une version « officielle » selon laquelle Rosemary serait née déficiente mentale.
  45. 45. De la lithotomie à Bedlam ➔  La lobotomie •  1945 – 1955 : heure de gloire de la lobotomie •  1956 : 60 000 lobotomies aux USA, 10 % réalisées par Freeman •  Technique de plus en plus reconnue comme violente
  46. 46. De la lithotomie à Bedlam
  47. 47. De la lithotomie à Bedlam
  48. 48. Violence et psychiatrie ? Rôle des nosographies ? Patients Psychiatrie SYSTEME NOSOGRAPHIQUE MODERNE L’APPORT DU DISCERNEMENT
  49. 49. Nosologie moderne ? L’évolution du DSM Adulte 1952 1968 1980 1987 1994 2000 2013 Psychiatrie scientifique FIABILITE VALIDITE
  50. 50. Nosologie moderne ? L’évolution du DSM 1952 1968 19801911 1918 Psychiatrie naissante Basculement ECT 1938 Psychochirurgie 1949 Augmentation du nombre d’hospitalisations
  51. 51. Chapitre 2Le rôle des nosographies
  52. 52. En l’absence de nosographie fiable : tout le monde (ou presque) pouvait être traité ! Adulte Troubles psychiatriques consensuels Connaissances neuro psychiatriques Normes sociales
  53. 53. En présence de nosographie fiable : chemin vers la validité et le discernement Adulte Troubles psychiatriques consensuels Connaissances neuro psychiatriques Normes sociales Connaissances épidémiologiques Représentations sociales Thérapeutiques fondés sur des connaissances épidémiologiques, neuropsychiatriques et pratiquées sans stigmatisation
  54. 54. Violence et classification nosographique psychiatrique Comment la nosologie psychiatrique moderne intègre- t-elle le concept de violence ? La nosologie psychiatrique moderne protège- t-elle contre la violence faite au fou ? La violence psychiatrique de masse Le concept d’agressivité
  55. 55. Violence et classification nosographique psychiatrique Violence Agressivité
  56. 56. Chapitre 2La violence et les nosographies
  57. 57. Violence et classification nosographique psychiatrique Violence
  58. 58. La violence dans la nosologie psychiatrique moderne ➔  Dans la ligne de la définition sociétale de la violence selon l’OMS, la violence se retrouve comme facteur de stress dont il faut tenir compte •  Post traumatic stress disorder •  Other conditions that can be a focus of clinical attention
  59. 59. La violence dans la nosologie psychiatrique moderne •  Posttraumatic stress disorder
  60. 60. La violence dans la nosologie psychiatrique moderne •  Other conditions that can be a focus of Clinical attention
  61. 61. La violence dans la nosologie psychiatrique moderne •  Other conditions that can be a focus of Clinical attention
  62. 62. Violence et psychiatrie Violence Patient souffrant de trouble psychiatrique : 5 X plus de risque d’être victime d’un crime violent Traumatisme Ne pas oublier la violence institutionnelle Stress PTSD Etiquette psychiatrique peu stigmatisée Facteurs de rechute, de maintien, d’aggravation Souffrance psychique Facteurs de risque : • Femme • Traumatisme dans l’enfance • Faible niveau socio économique • Troubles psychiatriques comorbides
  63. 63. Chapitre 2L’agressivité et les nosographies
  64. 64. L’agression dans la nosologie psychiatrique moderne Agressivité
  65. 65. L’agression dans la nosologie psychiatrique moderne ➔  Dans la ligne de la définition éthologique de l’agressivité •  Prémédité •  Impulsive Une définition (non issue du DSM) : Comportement hostile (préjudiciable ou destructeur) dirigé contre une cible considérée comme un adversaire (tendance à attaquer)
  66. 66. L’agression dans la nosologie psychiatrique moderne ➔  Dans la ligne de la définition éthologique de l’agressivité •  Prémédité •  Impulsive
  67. 67. L’agression dans la nosologie psychiatrique moderne ➔  Deux types d’agression •  Prémédité (prédatrice) •  Impulsive (défensive) Agressivité préméditée Adulte Agressivité impulsive Siegel et al. 2005
  68. 68. L’agression dans la nosologie psychiatrique moderne ➔  Deux types d’agression •  Prémédité / prédatrice / proactive / instrumentale ➔  Caractéristiques •  Comportement planifié •  Avec un objectif •  Ne répondant pas à une menace immédiate •  Accompagné d’une faible réactivité neurovégétative •  Parfois socialement accepté dans certains contextes : guerre
  69. 69. L’agression dans la nosologie psychiatrique moderne Adulte ➔  Deux types d’agression •  Impulsive / réactive / affective / hostile /expressive / angry / fear induced / irritable / indiscriminate / defensif Agressivité impulsive ➔  Caractéristiques •  Comportement impulsif et peu planifié •  Défensif •  Répondant à une menace immédiate (stress) •  Accompagné d’une réactivité neurovégétative importante •  Emotion négative (peur, colère, frustration, ressentiment) •  Devient pathologique quand : le comportement est disproportionné en regard de la menace
  70. 70. Trouble disruptif, du contrôle des impulsions et des conduites ➔  Un nouveau chapitre dans le DSM 5 •  Des troubles autrefois classés dans « les troubles habituellement diagnostiqués pendant l’enfant » et dans « les troubles du contrôle des impulsions non classés ailleurs »
  71. 71. Trouble disruptif, du contrôle des impulsions et des conduites ➔  Troubles reliés à une difficulté de contrôle des émotions et des comportements
  72. 72. De multiples catégories diagnostiques ➔  Troubles reliés à une difficulté de contrôle des émotions et des comportements Contrôle comportemental Contrôle émotionnel Trouble des conduites Trouble explosif intermittent Trouble oppositionnel avec provocation avec figure d’autorité Si persistance entre les explosions d’une humeur négative : Trouble disruptif avec dysrégulation de l'humeur Personnalité antisociale Personnalité borderline
  73. 73. De multiples catégories diagnostiques ➔  Structure cérébrale permettant un contrôle des émotions et des comportements Contrôle comportemental Contrôle émotionnel Cortex orbitofrontal et gyrus cingulaire antérieur Amygdale / Insula Cortex dorso frontal
  74. 74. De multiples catégories diagnostiques ➔  Troubles reliés à une difficulté de contrôle des émotions et des comportements Trouble des conduites Trouble explosif intermittent Trouble oppositionnel avec provocation avec figure d’autorité Si persistance entre les explosions d’une humeur négative: Trouble disruptif avec dysrégulation de l'humeur Personnalité antisociale Personnalité borderline
  75. 75. Trouble des conduites / surtout comportementale ➔  Trouble des conduites Trouble des conduites •  Conduites répétitives et persistantes •  Dans lesquelles sont bafouées les droits fondamentaux d’autrui ou les normes et règles sociales   Agression envers des personnes ou des animaux   Destructions de biens matériels   Fraude ou vol   Violations graves de règles établies •  Peu d’empathie (désormais à spécifier : avec des émotions prosociales limitées) •  FC plus lente, conductance cutanée plus faible •  Prévalence 4 %
  76. 76. Evolution longitudinale du TC ➔  Trouble personnalité antisociale Trouble des conduites Personnalité antisociale •  Mode général de mépris et de transgression des droits d’autrui •  Diagnostic après 18 ans   Absence de culpabilité   Mépris pour la sécurité d’autrui   Impulsivité   Tromperie   Incapacité à se conformer aux normes sociales •  Prévalence 0,2 - 3,3 %
  77. 77. TEI / surtout émotionnelle ➔  Trouble explosif intermittent Trouble explosif intermittent Si persistance entre les explosions d’une humeur négative: Trouble disruptif avec dysrégulation de l'humeur •  Plusieurs épisodes •  D’incapacité à résister à des impulsions agressives, aboutissant à des agressions verbales ou des comportements de destruction de bien ou d’agression de personnes ou d’animaux   Une agression verbale suffit (alors qu’une agression physique était nécessaire dans le DSM-IV-TR)   Le degré d’agressivité est sans commune mesure avec un quelconque facteur de stress psychosocial déclenchant   Non préméditée   Sujet de plus de 6 ans •  Prévalence 2,7 %
  78. 78. Evolution longitudinale ➔  Trouble personnalité borderline Trouble explosif intermittent Personnalité borderline •  Mode général d’instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de soi et des affects avec une impulsivité marquée •  Diagnostic après 18 ans   Instabilité inter personnelle et peur de l’abandon   Instabilité et hyper réactivité émotionnelle   Impulsivité comportementale   Idée de persécution ou dissociation en situation de stress •  Prévalence 1,6 %
  79. 79. TOP / entre émotion et comportement ➔  Trouble oppositionnel avec provocation Trouble oppositionnel avec provocation avec figure d’autorité   Humeur irritable / colérique de fond   Comportement querelleur / provocateur   Esprit vindicatif •  Avec figure d’autorité •  Pas uniquement dans situations à forte charge cognitive attentionnelle •  Pas d’agression / destruction •  Prévalence 3,3 % •  Peut être comorbide avec le TC (ce qui n’était pas le cas dans le DSM-IV-TR) •  Ne peut être comorbide avec le tb disruptif avec dysrégulation de l'humeur
  80. 80. De multiples catégories diagnostiques ➔  Trouble relié à une difficulté de contrôle des émotions et des comportements Trouble des conduites Trouble explosif intermittent Trouble oppositionnel avec provocation avec figure d’autorité Si persistance entre les explosions d’une humeur négative: Trouble disruptif avec dysrégulation de l'humeur Personnalité antisociale Personnalité borderline
  81. 81. Addiction De multiples catégories diagnostiques comorbides Trouble des conduites Trouble oppositionnel avec provocation Trouble explosif intermittent TDAH (trouble neurodevelopemental) Trouble disruptif avec dysrégulation de l'humeur Personnalité antisociale Personnalité borderline
  82. 82. De la catégorie à la dimension
  83. 83. La dimension externalisation
  84. 84. La dimension externalisation
  85. 85. La dimensionnalité transdiagnostique ➔  Dimension d’externalisation •  Un dimension transdiagnostique intéressante ? •  Aspect transversal sous tendu par des bases neurobiologiques ?
  86. 86. Chapitre 2Bon, bon, bon….
  87. 87. « Et pourtant il y a bien des fous violents » … ?
  88. 88. L’amok ( / running syndrome)
  89. 89. L’amok
  90. 90. L’amok
  91. 91. L’amok (et beramok)
  92. 92. L’amok •  Acte violent « fou » •  Notion qui disparaît du DSM-5
  93. 93. L’amok •  Episode unique avec amnésie •  Accès subit de violence meurtrière •  Prend généralement fin par la mise à mort de l'individu  Meurtre-suicide •  Décrit en Malaisie •  Mot malais amuk qui signifie « rage incontrôlable » •  Incidence extrêmement rare : 1/5,5 à 1/8,5 millions hommes par an •  Pas de terme dans le DSM-5 pour définir ces épisodes pourtant culturellement bien établis
  94. 94. L’amok, un phénomène pas uniquement humain
  95. 95. L’amok, un phénomène pas uniquement humain
  96. 96. L’amok, un phénomène pas uniquement humain
  97. 97. Mais l’amok, un phénomène complexe « Ça a l'air con, mais je crois que c'est un pur… Un enragé, bien sûr, un piqué, mais un sincère, un type qui en a eu assez. Assez de nous, assez de nos mains, de nos cœurs, de nos pauvres cerveaux… Assez de la condition humaine. Évidemment, ce n'est pas à cheval et les armes à la main qu'on peut en sortir. Mais ce n'est pas un coup foireux. Il est devenu amok… » Les Racines du ciel, 1956
  98. 98. Tous les patients avec un trouble mental ne vont pas faire un amok
  99. 99. Du monofactoriel au plurifactoriel ➔  Violence et psychiatrie : deux périodes de la littérature / deux positions destigmatisantes •  Etudes épidémiologiques des années 1970-1980 •  La National Mental Health Association, 1987 : •  « Les personnes atteintes d’une maladie mentale ne sont pas plus à risque de réaliser un crime que les autres membres de la population générale » •  Etudes épidémiologiques des années 1990-2000 •  Lien existe mais complexe: •  Plurifactoriel •  Comorbidités (addiction) •  Facteurs contextuels
  100. 100. Trouble mental et violence ➔  Violence Méta-analyse (Fazel, 2009) Hétérogénéité : - De la méthodologie de l’étude (transversale vs longitudinal / population / biais) - De la mesure de l’outcome : repérage de la violence ou de l’ agressivité - De la mesure de l’exposition : outils diagnostiques Facteurs confusionnels - Dépendance - Niveau socio économique
  101. 101. Trouble mental et violence ➔  Violence Méta-analyse (Fazel, 2009) RR ≠ Part de risque attribuable Doit tenir compte de la prévalence des actes violents commis par les patients souffrant de trouble psychiatrique Faible: 2,7-10 % (Walsh et al. 2002)
  102. 102. Trouble mental et violence RR = (1/4) / (5/60) = 3 PAR = (1/6) x ((3-1)/3) = 10 %
  103. 103. Du monofactoriel au plurifactoriel ➔  Violence Auteur Victime Facteurs de risque Facteurs de risque généraux : • Homme • Jeune adulte • Maltraitance dans l’enfance • Faible niveau socio économique Concernant la psychiatrie : • Dans son ensemble les patients avec un trouble psychiatrique ne réalisent pas plus ou moins d’actes violents • L’addiction à l’alcool (et aux substances) est le facteur de risque principal • Les personnalités du cluster B: antisociale et borderline sont des facteurs de risque • La schizophrénie est faiblement associée à un sur-risque, et est par contre associée à un sur risque majeur de subir de la violence • La maladie mentale n’est quasiment jamais le seul facteur causal retrouvé
  104. 104. Evaluation du risque de violence en psychiatrie ➔  Violence : une situation sociale multi factorielle Idée délirante de persécution Acte imposé Cluster B (dimension labilité émotionnelle et impulsivité) Alcool +++ Conscience de la maladie Observance thérapeutique Homme, Jeune Faible niveau socio économique Isolement social ATCD d’agression, de comportement délinquant, d’ incarcération précoce ATCD de victimisation précoce Contexte de vie associé à des facteurs de stress ATCD de lésion frontale
  105. 105. L’agression dans la nosologie psychiatrique moderne ➔  Le rôle central de l’alcool
  106. 106. Du monofactoriel au plurifactoriel ➔  Violence / agression •  La violence n’est pas un trouble psychiatrique •  Mais des troubles psychiatriques peuvent être des facteurs de risque d’agressivité •  OR = 2-8, PAR = 2,7-10 % •  Mais dans l’année :   99,97 % des patients souffrant de trouble psychiatrique ne commettront pas d’acte violence,   la probabilité de commettre un homicide dans l’année : 1/3000 pour les hommes, et 1 / 30000 pour les femmes •  Mais jamais le seul facteur •  Association mono-factorielle = stigmatisation
  107. 107. Chapitre 2Conclusion
  108. 108. Violence et classification nosographique psychiatrique La nosologie psychiatrique moderne protège- t-elle contre la violence faite au fou ? Comment la nosologie psychiatrique moderne intègre- t-elle le concept de violence ? La violence psychiatrique de masse Le concept d’agressivité
  109. 109. Violence et classification nosographique psychiatrique La nosologie psychiatrique moderne protège- t-elle contre la violence faite au fou ? Comment la nosologie psychiatrique moderne intègre- t-elle le concept de violence ? La violence psychiatrique de masse La nosologie amène du discernement Le concept d’agressivité Un facteur de risque parmi d’autres
  110. 110. Une nosographie fiable : chemin vers la validité et la prise en charge individualisée Trouble psychiatrique consensuel Connaissances épidémiologiques Connaissances neuro psychiatriques Adulte VIOLENCE Prise en charge de MASSE Sans discernement Prise en charge INDIVIDUALISÉE
  111. 111. Adulte XXIIème ECOLE PRATIQUE BANCAUD-TALAIRACH Merci pour votre attention Jean-Arthur MICOULAUD FRANCHI
  112. 112. Adulte XXIIème ECOLE PRATIQUE BANCAUD-TALAIRACH Les troubles du comportement Violence et agressivité Nosologie psychiatrique moderne Jean-Arthur MICOULAUD FRANCHI

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