1. e-actualització 2013
GUIES MPOC
25 setembre 2013
Dr Xavier Flor Escriche. Grup Respiratori CAMFIC

2. Prevalença de la MPOC
IBERPOC
1997
EPISCAN
2007
Infradiagnòstic 78% 73% Igual
Infratractament 81% 54% Millor
Infratractament en
MPOC greu
50% 10% Millor
¿Espirometria prèvia? 17% 59% Millor
Soriano JB, Ancochea J, Miravitlles M, García-Río F, Duran-Tauleria E, Muñoz L, Jiménez-Ruiz CA, Masa JF, Viejo JL,
Villasante C, Fernández-Fau L, Sánchez G, Sobradillo-Peña V. Eur Respir J. Recent trends in COPD prevalence in
Spain: a repeated cross-sectional survey 1997-2007. 2010 Oct;36(4):758-65.
10.2%
40-80 anys
Estudi EPISCAN. Miravitlles M, et al. Thorax 2009; 64:863-8

3. Soriano JB, et al. Lancet 2009: 374: 721-32
Infradiagnòstic

4. Estudi CONOCEPOC 2011
EPIDEM. OBSERV. TRANVERSAL ENTREVISTA
TELEFÒNICA. 17 COMUNITATS AUTÒNOMES n:
6528
2002
SIRIPOC
2011
CONOCEPOC
Coneixement MPOC
8,6% 17%
Coneixement per sexes Dones 18%
Homes 15,7%
Coneix ofec
Coneix tos
Coneix expectoració
Coneix altre símptoma
45,9%
17,9%
12,9%
13,6%
81,1%
29%
10,6%
5.9%
Soriano J, et als. Arch Bronconeumol 2012 ;48(9)308-15.

5. • Tots el fumadors i exfumadors de
més de 35-40 anys especialment
amb símptomes: ESPIROMETRIA
• MPOC: FEV1/FVC inferior 70% post-BD
Guía de pràctica clínica 2008. ICS
Atención Integral al EPOC. Guía practica clínica 2010. Semfyc-Separ
Gesepoc 2012 / GOLD 2013: fumador amb símptomes
Diagnòstic precoç amb espirometria

6. Sospita/Diagnòstic de la MPOC
SÍMPTOMES
Tos
Expectoració
Dispnea
ESPIROMETRIA
Diagnòstic de MPOC
FEV1/FVC postbroncodilatador ≤ 0.7
Soriano JB, Zielinski J, Price D. Screening for and early detection of chonic obstructive pulmonary
disease. Lancet 2009; 374:721-32. Importancia de la espirometria de qualitat en el
diagnòstic precoç de MPOC
Exposició
FACTORS DE RISC
TABAC
Fum de lenya
Partícules nocives

7. Amb el FEV1 n’hi ha prou?
GOLD • FEV1
BODE
• Enfoc
Multidimensional
• Dispnea
• Tolerància
exercici
• IMC
Fenotips
• Aguditzador
• MPOC-Asma
• Enfisematós
• FEV1
• Grau dispnea
• Aguditzacions
4 Fenotips
2011
2012
?

8. 2004: Índex BODE
0 1 2 3
FEV1 % 65 50-64 36-49 <36
Distància mts
en 6 min
( Walking test)
350 250-349 150-249 <150
Dispnea MRC Grau 0-1 Grau 2 Grau 3 Grau 4
IMC >21 <= 21
Punts índex BODE (0-10)
Celli BR et al. N Engl J Med. 2004 Mar 4;350(10):1005-12.

9. Índex BODE
Puntuació
Mortalitat global a
l’any
0 - 2 punts 20%
3 - 4 punts 30%
5 - 6 punts 40%
7 a 10 punts 80%
Celli BR et al. N Engl J Med. 2004 Mar 4;350(10):1005-12.

10. BODEx
B
O
D
Ex
IMC. (kg/m2)
FEV1 (%) post
Disnea (MRC)
Exacerbac.
Greus *
> 21 ≤ 21
≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35
0 - 1 2 3 4
0 1 - 2 ≥ 3
0 1 2 3
- Leve: 0 – 2 puntos
- Moderada: 3 – 4 puntos
- Necesita valoración con BODE: ≥ 5 punts
0 – 9
puntos
* Exacerbacions greus: visites a URG hospitalaries o ingresos
Punts
En AP pot fer-se el BODEx com a alternativa
al BODE només en MPOC lleu i moderada
A.P.
• 2012

11. Gold 2011
C
A B
D
EXACERBACIONS
ANY PREVI
≥2
0-1
FEV1
GOLD
IV
III
II
I
mMRC ≥2 o CAT ≥ 10
Símptomes
mMRC<2 o CAT<10
Símptomes

12. Gold 2011
C
A B
D
EXACERBACIONS
ANY PREVI
≥2
0-1
FEV1
Gold
IV
III
II
I
mMRC ≥2 o CAT ≥ 10
Símptomes
mMRC<2 o CAT<10
Símptomes

13. • Quines dades necessitem per avaluar el
pacient a partir de GOLD 2011?
Grau d’obstrucció:
1
FEV1/FVC <0,70
GOLD I Lleu FEV1 ≥ 80%
GOLD II Moderat FEV1 50% <80%
GOLD III Greu FEV1 30% < 50%
GOLD IV Molt Greu FEV1 < 30%.

14. 2
Avaluació dels
símptomes
Qüestionari “COPD Assessment Test”
(CAT)
“Modified British Medical
Research Council Dispnea
Scale” (mMRC)

15. 3
Risc d’exacerbacions:
Exacerbacions en l’últim any
0-1: baix risc ≥2: Alt risc

16. Identificar aguditzacions
EXACERBADOR: 2 o més aguditzacions darrer any
• ATB i/o Corticoides orals
• Acudeixen a Urg hospitalàries
• Ingresen a Hospital
• Canvi simptomatologia
• Necesitat de més tractament al basal
Nova exacerbació :Interval de 4 setmanes després de finalitzat tractament

17. Comorbilitats
• El maneig correcte de les comorbiditats associades
disminueix la mortalitat en la MPOC:
• HTA
• DM2
• Cardiopatia isquèmica
• Insuf.Cardíaca
• T. ànims: Ansietat-depressió
• SAS (20% prevalença poblacional): MPOC+SAS: S.Overlap
4

18. • Disminuir els símptomes
• Millorar la tolerància al exercici
• Prevenir la progressió de la malaltia
• Prevenir les complicacions
• Prevenir les exacerbacions
• Reduïr la mortalitat
OBJECTIUS tractament MPOC Estable
Gold2011

19. MPOC: Tasques educatives
• Investigar hàbit tabàquic i Abordatge del tabaquisme
• Símptomes (CAT, mMRC)
• Explicar la malaltia al pacient i a la seva família
• Valorar l’aspecte nutricional
• Revisar el tractament i la tècnica d’inhalació
• Fomentar l’exercici físic-rehabilitació
• Valorar la situació emocional (ansietat, depressió..)

20. Consell antitabac
• Una de les “intervencions clíniques més cost-
efectives”: deixar de fumar (evidència A)
Millora la tolerància al exercici
• L’abandonament del tabaquisme: principal
mesura preventiva per evitar el
desenvolupament de la MPOC* (* Anthonisen,
1994, evidència A)

21. Fàrmacs per al tractament de la MPOC
• Broncodilatadors:
– β2-adrenèrgics
• Curta durada (SABA):Salbutamol, Terbutalina
• Llarga durada (LABA):Salmeterol, Formoterol, Indacaterol
– Anticolinèrgics
• Curta durada (SAMA): Ipratropi
• Llarga durada (LAMA): Tiotropi i Glicopirronio (24h), Aclidinio (12h)
• Antiinflamatoris
– Corticoides
• Inhalats: Beclometasona, Budesonida i Fluticasona
– Roflumilast
• Altres: Teofilina, Mucolítics…

22. Propers Broncodilatadors
LABA:
• VILANTEROL ( Glaxo).
25,50ug, sortirà pols sec multidosis amb 25ug ( 2014-15).
Inici d´acció 6 segons (semblant indacaterol).
Haniana N, et al Chest 2012
• OLODATEROL. ( Boheringer) 24 hores. Molt
potent. Posible en sistema Respimat
Estimula molt el receptor B2, molt poc el B1.
Bouyssou T. Pharmacol Exp Ther 2010.

24. Cas clínic A
• Maribel 58 anys, fumadora de 20 paquets/any
• Diagnòstic MPOC fa 2 anys.
Espirometria: Index postBD 64% FEV1
Post= 61% (GOLD 2)
CAT=? o mMRC= ?
No exacebacions en l’últim any
Classificació GOLD 2011 :

25. Questionari CAT (COPD Assessment Test)
Qüestionari validat que mesura l’impacte de la MPOC sobre el benestar i la vida
diària.Accessible on –line: www.catestonline.org
Correlació St George (SGRQ) 0,8
8 preguntes
auto administrables
CAT 14punts

26. Escala de Medició de la dispnea del British
Medical Research Council (mMRC). modificada
Valora quines tasques habituals pot fer el pacient sense
que apareixi dispnea.
• Grau 0: no dispnea excepte amb exercici intens
• Grau 1: Dispnea amb pas accelerat en pla o pujada poc
pronunciada
• Grau 2: camina més poc a poc que la gent de la seva edat
o s’atura si camina al pas en terreny pla
• Grau 3: parar als pocs minuts (5 minuts) ( aturar-se al
caminar 100mts en terreny pla)
• Grau 4: al vestir-se o no pot sortir de casa (repòs o AVD)

27. Riesgo
(ClasificaciónGOLDdela
obstrucciónbronquial)
Riesgo
(Agudizacionesenelaño
anterior)
> 2
1
0
C D
A B
mMRC 0–1
CAT < 10
4
3
2
1
mMRC > 2
CAT > 10
Síntomas
(puntuación mMRC CAT)
CAS A
•CAT= 14
•NO exacerbacions
•FEV1= 61% (GOLD2)
•MRC=2
mMRC o CAT

28. Riesgo
(ClasificaciónGOLDdela
obstrucciónbronquial)
Riesgo
(Agudizacionesenelaño
anterior)
> 2
1
0
C D
A B
mMRC 0–1
CAT < 10
4
3
2
1
mMRC > 2
CAT > 10
Síntomas
(puntuación mMRC CAT)
CAS A
•CAT= 14
•2 exacerbacions últim any
•FEV1=61% (GOLD2)
•MRC=2

29. 1 ELECCIÓ 1 ALTERNATIVA
A Riesgo bajo, pocos síntomas.
GOLD 1 o GOLD 2 FEV1 > 50%
y/o ≤ 1 exacerbación al año
y grado mMRC < 2 o puntuació CAT <
10.
SABA O SAMA
(A demanda)
LAMA O LABA
SABA + SAMA
“no GesEPOC”
B Riesgo bajo, bastantes síntomas.
GOLD 1 o GOLD 2 FEV1 > 50%
y/o ≤ 1 exacerbación al año
y grado mMRC ≥ 2 o puntuació CAT ≥ 10.
LAMA O LABA LAMA + LABA
C Riesgo alto, pocos síntomas.
GOLD 3 o GOLD 4 FEV1< 50%
y/o ≥ 2 exacerbaciones al año
y grado mMRC < 2 o puntuación CAT < 10.
CI + LABA o LAMA LAMA + LABA
D Riesgo alto, bastantes síntomas
GOLD 3 o GOLD 4 FEV1 < 50%
y/o ≥ 2 exacerbaciones al año
y grado mMRC ≥ 2 o puntuación CAT ≥ 10.
CI + LABA o LAMA CI + LABA + LAMA
CI + LABA +ROFLUMILAST
LAMA +ROFLUMILAST
CI + LAMA
LAMA + LABA
GOLD
Gravetat

30. Fenotips
• Un fenotip MPOC és una característica (o
combinació) de la malaltia que ha de ser capaç de
classificar als pacients en subgrups diferents que
proporcionen:
- Informació pronòstica
- Determinar el millor tractament

31. FEV1/FVC postbd <0.7*(*valorar
LIN en >70 años y < 50 años)
EPOC
PASO 1 Diagnóstico de EPOC
Sospecha clínica
Edad ≥ 35 años
Tabaquismo*
(≥10 años/paquete)
Síntomas+ +
Espirometría + PBD
Diagnóstico diferencial
El proceso diagnóstico

32. ¿≥ 2 agudizaciones al
año*?
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
(± agudizac.)
B
No Si
Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales
Espirometría + PBD
Rx tórax (PA y L)
Analítica
¿FMixtEA*?¿FMixtEA*?
No
Si
Fenotipo no
agudizador,
con enfisema o
bronquitis crónica
A
No
¿Tos y expectoración
crónica?
Fenotipo
agudizador con
bronquitis crónica
D
Si
Fenotipo
agudizador con
enfisema
C
No
Fenotipo agudizador
¿Clínica y radiología
compatibles con
enfisema?

33. Estudio ECLIPSE
- 2138 pacientes EPOC
- Seguimiento 3 años
- Frecuencia de exacerbaciones y su asociación con diversos factores
Agustí A et al. Respir Research 2010
Hurst JR et al. NEJM 2010

34. • 2 ó més exacerbacions Mod o greus/any
• Separades al menys 4 setmanes
(des del final del tractament ),
o 6 setmanes des de l’inici si no han rebut tractament
Criteris Diagnòstics:
( Definit i validad estudi ECLIPSE 2010)
• Pitjor pronòstic i major despesa sanitària.
• Pot presentar-se en qualsevol dels F. Emfisema, BC, Mixt (ASMA-MPOC)
Hurst JR et al. NEJM 2010
Fenotip Aguditzador: - Fenotip C: Amb Emfisema
- Fenotip D: Amb BC

35. Fenotip Aguditzador Amb Emfisema: C
≥ 2 aguditz moderades o greus l´any (amb cortis i/o ATB) amb diagnòstic
clínic radiològic funcional d´emfisema
Menos agudizacions que el BC
Predominantment dispnea i intolerància exercici
Tendència IMC baix (probable Índex BODE alt)
Debilitat muscular perifèrica i respiratòria
• Rx simple: descens diafragma, atenuació vascular, radiotransparència
• Enfisema en TCAR
• Descens de la DLCO corregida per la Hb:< 80%
• Dades funcionals d´ hiperinsuflación: PLETISMOGRAFIA
• RV major 140% teòric, capacitat residual funcional >120%
• IC/TLC: Capacitat inspiratoria/capacitat pulmonar total <25%
Fenotip Emfisematós és diferent a Emfisema: si fèssim TC tots podríen tenir

36. FEV1 62% FEV1 49% FEV1 39% FEV1 27%
Hiperinsuflació progresiva en la MPOC en repos
+ EPOC -
Capacidad inspiratoria
CI
86%
6981
60%
vc
VR
vc
VR

37. Fenotip Aguditzador amb amb Bronquitis Crònica: D:
≥ 2 aguditz moderades o greus l´any (amb cortis
i/o ATB)
• i símptomes predominants de bronquitis
crònica: tos productiva o expectoració de
més de 3 mesos i durant més de 2 anys consecutius
• Cal fer TACAR per descartar Bronquièctasi i si + : cultiu d´esput
en fase estable
• En BC si faig el TC puc veure lesions d´emfisema però la presència de tos +
expectoració serà el símptoma principal que classifica com fenotip BC

38. Fenotip Aguditzador o Exacerbador
FR associats a aguditzacions repetides:
• Edat avançada
• Grau MPOC (Major dispnea basal, Baix FEV1, Baixa PaO2 )
• Història exacerbacions prèvies
• Major inflamació via aèria
• Càrrega bacteriana
• Hipersecreció bronquial
• Comorbilitat
Prop 40% MPOC greu o molt greu
no presenten aguditzacions
Un 20% MPOC moderats pateixen
aguditzacions amb freqüència
Es cert que és fenotip variable, però com una descompensació afecta tant al MPOC, hem de plantejar
un abordatge transversal …es a dir si un pacient no aguditzador, ho fa 2-3 cops l´any ho consideraré
aguditzador i assatjaré CI

39. Fenotipo no aclarado: puede haber casos de clasificación difícil que
compartan características propias de mas de un fenotipo. En
este caso atención al problema predominante.
En BC si hago el TC puedo ver lesiones de emfisema pero la presencia de
tos con espectoración seguira siendo el síntoma principal que clasifica
como fenotipo BC
• MIXT, EMFISEMA i BC Són EXCL0UENTS …i
el diagnòstic es basa en la clínica predominant
• Qualsevol dels 3 tipus pot ser un Aguditzador freqüent

40. Fenotip B: mixt MPOC-Asma
Característiques de MPOC i ASMA. S’estima prevalencia 13-25%
Major inflamació eosinofílica: bona resposta terapèutica als corticosteroides
inhalats units als broncodilatadors
• Antecedent d´ASMA abans de 40 anys
rinitis al·lèrgica, la hiperreactivitat bronquial
inespecífica i sibilants
• Atopia: Majors Nivells plasmàtiques de IgE
• Major inflamació bronquial eosinofílica q
sería la responsable de la major resposta a
CI clínica i espiromètrica. Inclús en
aguditzacions…aquestes cursen amb rinitis
expectoració blanca, sibilants
• PBD (+)

41. Criterios mayores:
• PBD ++ (FEV1>15% y >400 mL)
• Antecedentes personales de Asma
• Eosinofilia en esputo
Criterios menores:
• PBD + (>12% y >200 mL), 2 ó + ocasiones
• IgE elevada
• Antecedentes personales de Atopia
Fenotip B: Mixt MPOC-Asma
Neutrófilos
Linfocitos CD8
Stress oxidativo
No respuesta a CCT
Eosinófilos
Linfocitos CD4
Atopia
Respuesta a CCT
20-40%
Criteris Diagnòstics:
MPOC Asma
2 majors o
1 major + 2 menors
Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012

42. PASO 2
¿≥ 2 agudizaciones al
año*?
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
(± agudizac.)
B
No Si
Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales
Espirometría + PBD
Rx tórax (PA y L)
Analítica
¿FMixtEA*?¿FMixtEA*?
No
Si
Fenotipo no
agudizador,
con enfisema o
bronquitis crónica
A
No
¿Tos y expectoración
crónica?
Fenotipo
agudizador con
bronquitis crónica
D
Si
Fenotipo
agudizador con
enfisema
C
No
Fenotipo agudizador
¿Clínica y radiología
compatibles con
enfisema?

43. Preguntes ràpides
• ≥ 2 aguditz moderades o greus l´any (amb cortis i/o ATB)
• Criteris de F. MIXT: MPOC-ASMA
• Tos productiva o expectoració de més de 3 mesos i durant
més de 2 anys consecutius: F. BC
• Predomina la dispnea i intolerància exercici : F. Emfisema

44. PASO 3
Valorar la gravedad
multidimensional
El proceso diagnóstico
BODEx
1er nivel
2º nivel
B
O
D
Ex
IMC. (kg/m2)
FEV1 (%)
Disnea (MRC)
Exacerbac.
Graves
> 21 ≤ 21
≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35
0 - 1 2 3 4
0 1 - 2 ≥ 3
0 1 2 3
- Leve: 0 – 2 puntos
- Moderada: 3 – 4 puntos
- Necesita valoración con BODE: ≥ 5 punts
0 – 9
puntos
* Exacerbaciones graves: visitas a URG hospitalarias o ingresos
Punts
En AP pot fer-se el BODEx
com a alternativa al BODE
només en MPOC lleu i moderada
FEV1: POSTBD
A.P.

45. Niveles de gravedad de GesEPOC. Aproximación orientativa a la gravedad de la EPOC
Impacto CAT
Bajo
(≤10)
Moderado
(11-20)
Alto
(21 – 30)
Muy alto
(31 – 40)
Valoración complementaria de gravedad clínica
(valorar dentro de cada nivel de gravedad)
Agudizaciones Valorar número y gravedad
II
(Moderado)
III
(Grave)
IV
(Muy grave)
BODE
BODEx
0 - 2
0 - 2
3 - 4
3 - 4
5 - 6
≥ 5*
≥ 7
I
(Leve)
Disnea (mMRC)
FEV1 %
0 - 1
> 50%
1 - 2 2 - 3 3 - 4
Hospitalizacions darrers 2
anys
Nivel de
actividad física
Alto
(≥120 min/día)
Moderado
(30–120 min/día)
Bajo
(<30 min/día)
<50% <30%
0 0 - 1 1 - 2 ≥ 2
Valoració alternativa en cas de no utilitzar indexs
Inclús lleus i moderades
El CAT modula el
tractament

46. PASO 3
Valorar la gravedad
multidimensional
El proceso diagnóstico
BODEx
Valorar calidad de vida
relacionada con la salud, en
cada estadio
( CAT)*
0 - 2 3 - 4 ≥5
BODE
1er nivel
MF
2º nivel
Pneumo
I
Leve
Estadios
II
Moderada
III
Grave
IV
Muy grave
V
Final de vida
≥ 3 hospit/año
Disnea 3-4/4
 Activ.física
 Dependenc.
Insuf. respiratoria
5 - 6 ≥ 73 -4

47. II
III
IV
I
Síntomasy/oCAT
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema o
bronquitis crónica,
no agudizador
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema
LAMA + LABA
LABA + LAMA + Teofilina
LAMA o LABA
A
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema o
bronquitis crónica,
No agudizador
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema
A

48. B
LABA + CsI
LABA + LAMA + CsI
+
II
III
IV
I
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
Síntomas,CATy/o
agudizaciones
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema o
bronquitis crónica,
no agudizador
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema

49. C
Triple combinación*
Antibiótico*
+
Bronquiectasias (BQ) No BQ
IBC No IBC
LAMA o LABA
+
Corticoides inh.
II
III
IV
I
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema o
bronquitis crónica,
no agudizador
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo
agudizador
tipo enfisema
Síntomas,CATy/o
agudizaciones
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
LAMA +CI o LABA +CI
front LAMA+LABA
Manquen estudis
IBC : infecció bronquial crònica
C

50. D
LAMA o LABA
o Cort. inh.IFD4
+ +
Cuadruple combinación*
Triple combinación*
Antibiótico*
+
Bronquiectasias (BQ) No BQ
IBC
No
IBC
II
III
IV
I
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema o
bronquitis crónica,
no agudizador
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema
Síntomas,CATy/o
agudizaciones
IFD4 O CI: ?
D

51. Fenotipo
I
(Leve)
II
(Moderado)
III
(Grave)
IV
(Muy grave)
Nivel de gravedad
de GesEPOC
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
B
Fenotipo no
agudizador
con enfisema o
bronquitis crónica
A
Fenotipo
agudizador
con enfisema
C
Fenotipo
agudizador
con bronquitis
crónica
D
LAMA o LABA LAMA o LABA LAMA + LABA LAMA + LABA+Teofilinas
SABA o SAMA* LAMA+ LABA
LABA + CI LABA + CI LAMA + LABA + CI LAMA + LABA+ CI
Valorar añadir teofilina
Valorar añadir IFDE4*
LAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI LAMA + LABA+ CILAMA + LABA + CI
Valorar añadir teofilina
LAMA o LABA
LAMA o LABA
LAMA + LABA
(LAMA o LABA) +
(CI o IFDE4)
LAMA+LABA + (CI o IFDE4)
(LAMA o LABA) + CI + Roflumilast
Valorar añadir carbo *
LAMA + LABA + CI o IFDE4
LAMA + LABA + CI + IFDE4
Valorar añadir carbocisteina
Valorar añadir teofilinas
Valorar añadir antibióticosLAMA o LABA
A-I A-II A-III A-IV
B-I B-II B-III B-IV
C-I C-II C-III C-IV
D-I D-II D-III D-IV
LAMA + LABA
*N-acetilcisteina No , recomanació dèbil de Carbocisteína
70%
15-25%
8%

52. • * Antic Gold 0 : 6,7%
• Lleu I: 56,4%
• Moderat II: 38,3%
• Greu III: 4,6%
• Molt Greu IV: 0,5%
EPI-SCAN: prevalença MPOC a Espanya
Gold 0 no estudis què demostrin què tenen més freqüència en desenvolupar la MPOC
5,1%

53. Miravitlles M, et al. Estudi EPOCA
Diferències en les característiques i el maneig del MPOC. International Journal of COPD 2008:3(4)
GLOBAL
N:833
Espanya
N:162
Argentina
N:128
Ecuador
N:134
Hong Kong
N:153
Valor p
SABA 74,8% 75,3% 85,6% 69,5% 97,4 <0.0001
LABA 9% 9,1% 2,5% 13,3% 2,6% 0.0007
Ipratropium 48,3% 21,1% 52,5% 30,4% 90,1% <0.0001
Tiotropium 35,5% 73,9% 33.9% 40,6% 1,9% <0.0001
ICS 21,8% 5,6% 12,7% 31,2% 44,7% <0.0001
LABA/ICS
45,9% 68,3% 72,8% 35,9% 12,5% <0.0001
Teofil.lines 25,3% 7,1% 18,6% 26,6% 46,6% <0.0001
Mucolitics 10,1% 20,4% 5.9% 13,2% 1,3% <0.0001
Corticoides
orals
4,4% 3,5% 3,4% 11,7% 0 <0.0001
74% CORTICOIDES INHALATS

54. Retirar CI
• EPOC lleus i moderats (I /II) “sense fenotip mixt” i que portin
CI dosis altes: cal revaluar el tto
• Alguns estudis: retirada brusca: pot desencadenar agudització
Van Der Valk,et al. The COPE study. AMJ Resp Crit Care
Med.2002:166:1358-63.
• Nadeem et al. Respir Res 2011: No pasa res
• I revisió sistemàtica 2011: NO existeixen suficients proves per a dir que al
retirar CI exacerba
Nighat J, et al. Respir Res 2011;166:1358-63
• cal individualitzar ******

55. • (+) risc recidiva en: dones, tabaquisme, PBD(+) i si tenen el
esput eosinofílic
• MAI MESOS DE FRED
• MAI PBD (+)
• ESTABLE: Sense aguditzacions al menys 1 any
• Millor els pacients Lleus-Moderats
• Cal reducció progresiva de dosis
• Cal seguiment clínic i espiromèrtric
Retirar CI
Gold no diu res

56. Cas clínic 2
• Joana 58 anys i fumadora 15 paquets/any.
Diagnosticada de MPOC des de fa 6 anys.
Espirometria: Index postBD 66%
FEV1=63%
CAT=12 o mMRC=2
No exacebacions en l’últim any: 0
ACTIVITAT FÍSICA: 40Minuts/DIA
IMC>21

57. PASO 2
¿≥ 2 agudizaciones al
año*?
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
(± agudizac.)
B
No Si
1er nivel
Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales
Espirometría + PBD
Rx tórax (PA y L)
Analítica
¿FMixtEA*?¿FMixtEA*?
No
Si
Fenotipo no
agudizador,
con enfisema o
bronquitis crónica
A
No
¿Tos y expectoración
crónica?
Fenotipo
agudizador con
bronquitis crónica
D
Si
Fenotipo
agudizador con
enfisema
C
No
Fenotipo agudizador
¿Clínica y radiología
compatibles con
enfisema?
PASO 2 
FENOTIPAR

58. Marcadores Puntuación
0 1 2 3
B IMC (Kg/m3) ≥21 ≤21
O FEV1 % ≥ 65 50-64 36-49 ≤ 35
D Disnea (mMRC) 0-1 2 3 4
Ex Exacerbaciones
graves
0 1-2 ≥3
INDICE BODEx
BODEx 2: LLEU
FEV1 post = 63%
CAT=12 o mMRC=2
No exacebacions en l’últim any: 0
0-2 lleu
3-4 Moderat
Major 5: Greu-Molt Greu
GRAVETAT MPOC

59. Fenotipo
I
(Leve)
II
(Moderado)
III
(Grave)
IV
(Muy grave)
Nivel de gravedad
de GesEPOC
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
B
Fenotipo no
agudizador
con enfisema o
bronquitis crónica
A
Fenotipo
agudizador
con enfisema
C
Fenotipo
agudizador
con bronquitis
crónica
D
LAMA o LABA LAMA o LABA LAMA + LABA LAMA + LABA+Teofilinas
SABA o SAMA* LAMA+ LABA
LABA + CI LABA + CI LAMA + LABA + CI LAMA + LABA+ CI
Valorar añadir teofilina
Valorar añadir IFDE4*
LAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI LAMA + LABA+CILAMA + LABA + CI
Valorar añadir teofilina
LAMA o LABA
LAMA o LABA
LAMA + LABA
(LABA o LAMA) +
(CI o IFDE4)
LAMA+LABA + (CI o IFDE4)
(LAMA o LABA) + CI + Roflumilast
Valorar añadir carbo *
LAMA + LABA + CI o IFDE4
LAMA+LABA + CI + IFDE4
Valorar añadir carbo
Valorar añadir teofilinas
Valorar añadir antibióticosLAMA o LABA
A-I A-II A-III A-IV
B-I B-II B-III B-IV
C-I C-II C-III C-IV
D-I D-II D-III D-IV
LAMA + LABA
LAMA o LABA
*N-acetilcisteina No , recomanació dèbil de Carbocisteína

60. Amb el FEV1 n’hi ha prou?
GOLD • FEV1
BODE
• Enfoc
Multidimensional
• Dispnea
• Tolerància
exercici
• IMC
Fenotips
• Aguditzador
• MPOC-Asma
• Enfisematós
• FEV1
• Grau dispnea
• Aguditzacions
4 Fenotips
2011
2012
NO

61. sí
Aprenentatge

62. ABCD front fenotips …(i un altre ABCD)

63. GOLD 2011 v/s GesEPOC:
Estratègies diferents però missatges molt similars ???
• Valoració clínica……..front……..Fenotips clínics

64. • Definició:
Prevenible i tractable
Exacerbacions i comorbilitat contribueixen pitjor evolució
LCFA no totalment reversible i persitent
Malaltia Respiratòria inflamatòria
Dispnea progresiva
Exacerbacions i comorbilitat contribueixen pitjor evolució
GOLD 2011 VERSUS gesEPOC:GOLD 2011 VERSUS gesEPOC:
Grans similtuts

65. GOLD 2011 v/s GesEPOC:
• GOLD: Mundial (important participació Espanyola)
GesEPOC: Espanyola
GesEPOC: Multiples societats Espanyoles
Diferències

66. • TABAC: 1er abordadtge de tractament i primera causa de MPOC
• BIOMASSA i altres irritants: 2n lloc
• Cribatge: No sistemàtic, trobada activa de casos
Dispnea
Tos crònica
Expectoració crònica
Història de tabac
Història familiar de MPOC
ESPIROMETRIA
≥40 anys
≥35 anys
GOLD 2011 v/s GesEPOC:
No diferències

67. • FEV1
• Grau dispnea (mmRC)
• FEV1
• Grau dispnea
• Aguditzacions
• Fenotips
• Exercici
• IMC
GOLD 2011 v/s GesEPOC:

68. • LCFA (no totalment reversible/ persistent)
• Carácter progressiu (símptomes)
• Resposta inflamatòria a gasos i partícules nocives (TABAC)
• Importància les exacerbacions
• Impotància de la comorbilitat
• Es prescindeix de manifestacions sistèmiques
No diferències
GOLD 2011 v/s GesEPOC:

69. SÍMPTOMES
Tos
Expectoració
Dispnea
ESPIROMETRIA
Diagnòstic de MPOC si
FEV1/FVC postbroncodilatador ≤ 0.7
Exposició
FACTORS DE RISC
TABAC
Fum de lenya
Partícules nocives
GOLD 2011 v/s GesEPOC:
No diferències del tot
Proves complementàries igual

70. • FEV1/FVC <70% POST BD
• FEV1/FVC <70% POST BD AMB LIN( Límit inferior normalitat)
( Límit inferior 50 i superior 70 anys: “compte”: infradiagnòstic en <50 a.i supradiagnòstic en
>70 a… però no tenim espiròmetros que ho calculin …….
• Test PBD:
Post BD no es recomana mai més, només pel Diagnòstic
(Haniana N Resp Rev 2011) En UPLIFT primer estudi que inclouen MPOC que BD…un grup mai BD, altres sempre BD ,
altres van canviant amb el temps per això no és un parametre fiable ,No estratègia de tractament: VARIABLE en el temps
• Igual , excepte en el patró Mixt
GOLD 2011 v/s GesEPOC:

71. • 1: FEV1 major 80%
• 2 50-80%
• 3 30-50%
• 4. inf 30%
• Elimina la Insuf. Resp.
para el GOLD 4
• BODE o BODEX
• Sense index: utilitza
nivell activitat física
diària….
GOLD 2011 v/s GesEPOC:
Nivell de gravetat
Disnea (mMRC)
FEV1 %
0 - 1
> 50%
1 - 2 2 - 3 3 - 4
Hospitalizacions darrers 2
anys
Nivel de
actividad física
Alto
(≥120 min/día)
Moderado
(30–120 min/día)
Bajo
(<30 min/día)
<50% <30%
0 0 - 1 1 - 2 ≥ 2

72. • GOLD recomana utilitzar 10 punts de CAT
com a tall de gravetat pera intensificar el
tractament
• Gesepoc: no existeix umbral de CAT per
recomanar una modificació de la pauta de
tractament.
Només per a quantificar el impacte sobre qualitat de vida
GOLD 2011 v/s GesEPOC:

73. • A vegades ASMA i EPOC poden coexistir
• Fenotip Mixt Asma-MPOC
• La importancia de les exacerbacions/símptomes en
les dues guíes condicionen el tractament
GOLD 2011 VERSUS gesEPOC:

74. GOLD 2011 v/s GesEPOC:
• Aspecte Social :
Participació i lloc destacat per a pacients

75. GOLD 2011 v/s GesEPOC:
•
Només introdueix Corticoides inhalats si exacerbacions
freqüents o gravetat (GREU/MOLT GREU) (C/D)
•
Corticoides inhalats: d´inici en fenotip mixt i
Fenotip aguditzador enfisema o bronquític ( C i D ) a partir
de grau II (Moderats).
Base del tractament: Broncodilatadors

76. 1 ELECCIÓ 1 ALTERNATIVA
A Riesgo bajo, pocos síntomas.
GOLD 1 o GOLD 2 FEV1 > 50%
y/o ≤ 1 exacerbación al año
y grado mMRC < 2 o puntuació CAT <
10.
SABA O SAMA
(A demanda)
LAMA O LABA
SABA + SAMA
“no GesEPOC”
B Riesgo bajo, bastantes síntomas.
GOLD 1 o GOLD 2 FEV1 > 50%
y/o ≤ 1 exacerbación al año
y grado mMRC ≥ 2 o puntuació CAT ≥ 10.
LAMA O LABA LAMA + LABA
C Riesgo alto, pocos síntomas.
GOLD 3 o GOLD 4 FEV1< 50%
y/o ≥ 2 exacerbaciones al año
y grado mMRC < 2 o puntuación CAT < 10.
CI +
LABA o LAMA
LAMA + LABA
D Riesgo alto, bastantes síntomas
GOLD 3 o GOLD 4 FEV1 < 50%
y/o ≥ 2 exacerbaciones al año
y grado mMRC ≥ 2 o puntuación CAT ≥10.
CI +
LABA o LAMA
CI + LABA + LAMA
CI + LABA +ROFLUMILAST
LAMA +ROFLUMILAST
CI + LAMA
LAMA + LABA
Gold 2011

77. Fenotipo
I
(Leve)
II
(Moderado)
III
(Grave)
IV
(Muy grave)
Nivel de gravedad
de GesEPOC
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
B
Fenotipo no
agudizador
con enfisema o
bronquitis crónica
A
Fenotipo
agudizador
con enfisema
C
Fenotipo
agudizador
con bronquitis
crónica
D
LAMA o LABA LAMA o LABA LAMA + LABA LAMA + LABA+Teofilinas
SABA o SAMA* LAMA+ LABA
LABA + CI LABA + CI LAMA + LABA + CI LAMA + LABA+ CI
Valorar añadir teofilina
Valorar añadir IFDE4*
LAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI LAMA + LABA+ CILAMA + LABA + CI
Valorar añadir teofilina
LAMA o LABA
LAMA o LABA
LAMA + LABA
(LAMA o LABA) +
(CI o IFDE4)
LAMA+LABA + (CI o IFDE4)
(LAMA o LABA) + CI + Roflumilast
Valorar añadir carbo *
LAMA + LABA + CI o IFDE4
LAMA + LABA + CI + IFDE4
Valorar añadir carbocisteina
Valorar añadir teofilinas
Valorar añadir antibióticosLAMA o LABA
A-I A-II A-III A-IV
B-I B-II B-III B-IV
C-I C-II C-III C-IV
D-I D-II D-III D-IV
LAMA + LABA
LAMA o LABA
*N-acetilcisteina No , recomanació dèbil de Carbocisteína

78. • Posibilitat de retirar Corticoides Inhalats
• GOLD………. no diu res
GOLD 2011 VERSUS gesEPOC:
Diferències

79. Excesos:
• Equipara Cat i mMRC ( no es poden comparar la
evidència clínica i científica encara està lluny de produir-se)
• Bode-Bodex: se equipara però Bodex no te
tanta relevància ni evidència
• BODE només en greus. ADO validad podría tener més relevància
GOLD 2011 v/s GesEPOC:

80. Aguditzacions
2 o més
començem per preguntar Nº aguditzacions 2 o més
GOLD 2011 v/s GesEPOC:
No diferències