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TRM por herida de bala
➙Nombre   : J. M. F.

➙Sexo     : Masculino

➙Edad     : 35 años

➙Domicilio : Coronel

➙MC       : Herida de bala en región dorsolumbar
➙Paciente de 35 años, sin
 antecedentes mórbidos de
 importancia sufre herida de bala
 en región dorsal, el día anterior
 al ingreso, por lo que decide ser
 llevado a urgencias del HCRC.
 Consulta además por inmovilidad
 de ambas piernas desde el
 instante en el que recibe el
 impacto por la bala.
➙Paciente en buen estado general, lúcido, afebril, normotenso,
 hemodinámicamente estable, refiere dolor en zona
 dorsolumbar.

➙Examen físico:
   Cardíaco
    RR2T, no se ausculta soplo.
   Pulmonar
    MP (+), SRA
   Abodmen
    Cicatriz de McBurney retraída, BDI, RHA (+), sin masas ni visceromegalia.
   EEII
    Pulsos (+), sin edema ni signos de TVP, inmóviles.
➙Examen Neurológico:
  Score de Glasgow: 15
  Paraplejia
  ROT rotulianos y aquilianos abolidos
  Reflejo plantar indiferente
  Pérdida de sensibilidad superficial y al dolor en EEII
  Sensibilidad conservada hasta T11
1. Traumatismo raquimedular dorsal por herida de bala

2. Paraplejia secundaria
1. Reposo relativo

2. KNT Motora

3. Régimen blando

4. Nefersil 1 amp SOS i.m.

5. Ranitidina 300 mg c/ noche v.o.

6. Lactulosa 15 cc c/8 hrs. v.o.

7. IC a Urología

8. IC a Fisiatría
➙Toda lesión de columna vertebral
 asociada a una lesión neurológica
 que puede comprometer a la
 médula espinal, raíces o cauda
 equina.

➙Esta lesión puede ser reversible o
 irreversible.
➙Incidencia anual 11,5-53,4/1.000.000 de habitantes.

➙Daño sobre la médula espinal 4-9% sin reconocer.

➙Las zonas más vulnerables son la columna cervical baja y la
 columna toracolumbar.
Hiperflexión    Hiperflexión   Hiperextensión
 disruptiva     compresiva       disruptiva



       Hiperextensión    Compresión
         compresiva        axial
2
     14


                   Accidentes de tránsito
                   Caídas
15            48
                   Lesiones penetrantes
                   Lesiones deportivas
                   Otros


     21
➙Han aumentado en su frecuencia como una clara evidencia del
 incremento de la violencia social.

➙Neurocirujano: Priorizar.
➙El conocimiento de las
 características de las armas
 de fuego, los elementos que
 se deben tener en cuenta
 desde el proyectil:
   Características Morfológicas
    del Proyectil.
   Velocidad del Proyectil.
   Distancia entre el arma y la
    Victima.
   Trayectoria del Proyectil.
➙Considerando que la columna vertebral es un conducto
 cilíndrico con un extremo ciego y múltiples fenestraciones
 (formen magnum y agujeros de conjugación), se propone la
 siguiente clasificación:


  1.   Heridas no penetrantes
  2.   Heridas tangenciales
  3.   Heridas penetrantes
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  5.   Heridas foraminales
➙El proyectil ha impactado en la columna vertebral sin penetrar
 al canal espinal.
➙El proyectil no ha penetrado dentro del conducto, pero ha
 habido injuria de partes blandas y elementos óseos. La
 trayectoria del proyectil puede variar. La médula espinal
 puede ser dañada por proyectiles secundarios o la onda de
 choque.
➙El proyectil ha entrado al conducto y permanece dentro del
 mismo provocando frecuentemente lesiones mieloradiculares.
➙El proyectil ha atravesado el conducto causando generalmente
 sección o laceración mielorradicular.
➙El proyectil entra al
 conducto a través de
 algunas de las
 fenestraciones que posee.

➙Éstas a su vez pueden ser:
   Penetrantes: el proyectil
    ha entrado al conducto y
    permanece dentro del
    mismo.
   Perforantes: el proyectil
    ha entrado al conducto a
    través de un orificio
    natural y salió del mismo.
8
          14
                    No penetrante
17                  Tangencial

               15   Penetrante
                    Perforante
                    Foraminal



     38
➙No producen inestabilidad de la misma y por lo tanto, no
 requieren inmovilización.

➙La entrada y salida de los proyectiles deben ser revisadas con
 la finalidad de pesquisar alguna fístula de Líquido Céfalo
 Raquídeo (LCR).

➙Las radiografías son realizadas con la finalidad de determinar
 la trayectoria del objeto o su localización. La TC también
 puede utilizarse con la misma finalidad.
➙ Los objetos afilados no deben ser retirados hasta poder determinar
  con exactitud su relación con las distintas estructuras cercanas.

➙ Para evitar mayor daño sobre las estructuras nerviosas, los pacientes
  con lesiones neurológicas incompletas, deben ser intervenidos con
  visualización del canal espinal.

➙ Las heridas de bala que pasan a través de las vísceras, tienen mayor
  riesgo de infección del SNC.

➙ En pacientes con daño neurológico severo que permanecen sin
  cambios desde el momento del daño, no existe evidencia que diga
  que la descompresión quirúrgica mejore el pronóstico neurológico. Es
  más; la cirugía puede asociarse con un peor pronóstico que en caso
  de manejo médico.
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  • 1. TRM por herida de bala
  • 2. ➙Nombre : J. M. F. ➙Sexo : Masculino ➙Edad : 35 años ➙Domicilio : Coronel ➙MC : Herida de bala en región dorsolumbar
  • 3. ➙Paciente de 35 años, sin antecedentes mórbidos de importancia sufre herida de bala en región dorsal, el día anterior al ingreso, por lo que decide ser llevado a urgencias del HCRC. Consulta además por inmovilidad de ambas piernas desde el instante en el que recibe el impacto por la bala.
  • 4. ➙Paciente en buen estado general, lúcido, afebril, normotenso, hemodinámicamente estable, refiere dolor en zona dorsolumbar. ➙Examen físico:  Cardíaco RR2T, no se ausculta soplo.  Pulmonar MP (+), SRA  Abodmen Cicatriz de McBurney retraída, BDI, RHA (+), sin masas ni visceromegalia.  EEII Pulsos (+), sin edema ni signos de TVP, inmóviles.
  • 5. ➙Examen Neurológico:  Score de Glasgow: 15  Paraplejia  ROT rotulianos y aquilianos abolidos  Reflejo plantar indiferente  Pérdida de sensibilidad superficial y al dolor en EEII  Sensibilidad conservada hasta T11
  • 6.
  • 7. 1. Traumatismo raquimedular dorsal por herida de bala 2. Paraplejia secundaria
  • 8. 1. Reposo relativo 2. KNT Motora 3. Régimen blando 4. Nefersil 1 amp SOS i.m. 5. Ranitidina 300 mg c/ noche v.o. 6. Lactulosa 15 cc c/8 hrs. v.o. 7. IC a Urología 8. IC a Fisiatría
  • 9.
  • 10. ➙Toda lesión de columna vertebral asociada a una lesión neurológica que puede comprometer a la médula espinal, raíces o cauda equina. ➙Esta lesión puede ser reversible o irreversible.
  • 11. ➙Incidencia anual 11,5-53,4/1.000.000 de habitantes. ➙Daño sobre la médula espinal 4-9% sin reconocer. ➙Las zonas más vulnerables son la columna cervical baja y la columna toracolumbar.
  • 12. Hiperflexión Hiperflexión Hiperextensión disruptiva compresiva disruptiva Hiperextensión Compresión compresiva axial
  • 13.
  • 14.
  • 15.
  • 16.
  • 17.
  • 18. 2 14 Accidentes de tránsito Caídas 15 48 Lesiones penetrantes Lesiones deportivas Otros 21
  • 19. ➙Han aumentado en su frecuencia como una clara evidencia del incremento de la violencia social. ➙Neurocirujano: Priorizar.
  • 20. ➙El conocimiento de las características de las armas de fuego, los elementos que se deben tener en cuenta desde el proyectil:  Características Morfológicas del Proyectil.  Velocidad del Proyectil.  Distancia entre el arma y la Victima.  Trayectoria del Proyectil.
  • 21. ➙Considerando que la columna vertebral es un conducto cilíndrico con un extremo ciego y múltiples fenestraciones (formen magnum y agujeros de conjugación), se propone la siguiente clasificación: 1. Heridas no penetrantes 2. Heridas tangenciales 3. Heridas penetrantes 4. Heridas perforantes 5. Heridas foraminales
  • 22. ➙El proyectil ha impactado en la columna vertebral sin penetrar al canal espinal.
  • 23. ➙El proyectil no ha penetrado dentro del conducto, pero ha habido injuria de partes blandas y elementos óseos. La trayectoria del proyectil puede variar. La médula espinal puede ser dañada por proyectiles secundarios o la onda de choque.
  • 24. ➙El proyectil ha entrado al conducto y permanece dentro del mismo provocando frecuentemente lesiones mieloradiculares.
  • 25. ➙El proyectil ha atravesado el conducto causando generalmente sección o laceración mielorradicular.
  • 26. ➙El proyectil entra al conducto a través de algunas de las fenestraciones que posee. ➙Éstas a su vez pueden ser:  Penetrantes: el proyectil ha entrado al conducto y permanece dentro del mismo.  Perforantes: el proyectil ha entrado al conducto a través de un orificio natural y salió del mismo.
  • 27. 8 14 No penetrante 17 Tangencial 15 Penetrante Perforante Foraminal 38
  • 28. ➙No producen inestabilidad de la misma y por lo tanto, no requieren inmovilización. ➙La entrada y salida de los proyectiles deben ser revisadas con la finalidad de pesquisar alguna fístula de Líquido Céfalo Raquídeo (LCR). ➙Las radiografías son realizadas con la finalidad de determinar la trayectoria del objeto o su localización. La TC también puede utilizarse con la misma finalidad.
  • 29. ➙ Los objetos afilados no deben ser retirados hasta poder determinar con exactitud su relación con las distintas estructuras cercanas. ➙ Para evitar mayor daño sobre las estructuras nerviosas, los pacientes con lesiones neurológicas incompletas, deben ser intervenidos con visualización del canal espinal. ➙ Las heridas de bala que pasan a través de las vísceras, tienen mayor riesgo de infección del SNC. ➙ En pacientes con daño neurológico severo que permanecen sin cambios desde el momento del daño, no existe evidencia que diga que la descompresión quirúrgica mejore el pronóstico neurológico. Es más; la cirugía puede asociarse con un peor pronóstico que en caso de manejo médico.