Trabalho realizado no ambito do Curso de Tec Superior de Higiene e Segurança do Trabalho em 2011 no CICCOPN pelos Eng.s Carlos Ferreira, José Romão, Antonio Silva, Eusébio Oliveira e Rui Botelho, Para o Modulo de Psicosssociologia do Trabalho

1. CAUSAS PARA O
HERRO UMANO
erro | s. m.
1ª pess. sing. pres. ind. de errar
PSICOSSOCIOLOGIA DO TRABALHO
Acto de errar.
DEZEMBRO 2011 Inexactidão.
Desvio do bom caminho.
Engano.
Desacerto.
Incorrecção

2. ERRO HUMANO

3. INTRODUÇÃO
O comportamento humano nem sempre é
constante e racional por isso não segue padrões
rígidos pré-estabelecidos
O factor humano pode influenciar de maneira
substancial a confiabilidade de um sistema e as
perdas decorrentes de um acidente
O erro humano é um desvio anormal em relação a
uma norma ou padrão estabelecido.
Os processos de percepção e aceitação do risco e
de tomada de decisão, caracterizam-se como os
principais catalisadores do erro humano.

4. ANÁLISE DO ERRO
1930
• “Unicausal” – (homem)
• Predisposição ao risco;
• Análise estatística que separava Factores
materiais e individuais;

5. ANÁLISE DO ERRO
1960
• “Multicasualidade”;
• Sistema Homem-Maquina;
• Acidente é sintoma de disfunção do sistema;
• Análise Homem-Sistema.

6. ANÁLISE DO ERRO
1970
• Árvore de Causas;
• Análise do Factor Humano;
• Identificar causas e Factores de risco;
• Explicações sobre o evento – inferir consequências
em eventos similares;
• Procedimento “reactivo”.

7. ANÁLISE DO ERRO
1980
• Vínculos: acidente – segurança – confiabilidade-
erro humano – prevenção.
• Confiabilidade Humana:
• Avaliada em relação a um dada dispositivo;
• medida para o erro humano.

8. ANÁLISE DO ERRO
1990
• Procedimento Proativo;
• Erros são dinâmicos: organizacionais, de
concepção ou latentes;
• Gestão da Segurança;
• Auditorias de Segurança.

9. CAUSAS DO ERRO HUMANO
HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO HUMANO
Falta de
Informação/
Formação
5
4 6
2
3
1
Falta de Atenção

10. 1 - ERRO HUMANO POR FALTA DE ATENÇÃO
 Inerente a natureza humana

11. EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR FALTA DE
ATENÇÃO
 Fazer uma tarefa de trabalho esquecendo-se de cumprir o
passo anterior
 Abrir duas válvulas que nunca poderiam estar abertas
simultaneamente
 Accionamento de tecla ou botão errado
 Não perceber uma mensagem/informação
 Erros em cálculos que são feitos de forma automática
 Falhar em ter mais cuidado

12. 2 - ERRO HUMANO POR CONDIÇÕES
ERGONÓMICAS INADEQUADAS
 A situação/condições de trabalho

13. EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR CONDIÇÕES
ERGONÓMICAS INADEQUADAS
 Instrumento de leitura inadequado para a situação
 Comandos confusos (uso errado de botão porque
existe um outro semelhante mas com alguma
diferença)
 Uso errado porque os comandos ou botões não estão
em ordem
 Comandos fora do estereótipo universal

14. EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR CONDIÇÕES
ERGONÓMICAS INADEQUADAS
 Alavancas sem diferenciação de forma
 Posição ergonómica do corpo
 Processos lentos, comando errado
 Tarefas difíceis ou impossíveis de serem feitas
 Sobrecarga de informações ou tarefas

15. 3 - ERRO HUMANO POR AUSÊNCIA DE APTIDÃO
FÍSICA OU COGNITIVA
 Erro de selecção
 Efeitos de condições ambientais
 Perda temporária de aptidão física ou mental devido
problemas emocionais ou financeiros
 Pressão de tempo
 Sobrecarga de trabalho

16. 4 - ERRO HUMANO POR FALTA DE CAPACIDADE
 Deficiência na formação
 Falta de formação base
 Polivalência empírica
 Empreiteiros

17. 5 - ERRO HUMANO POR FALTA DE
FORMAÇÃO/INFORMAÇÃO
 Falta de informação/formação
 Avaliação errada de informações confusas
 Pessoas ausentes ou de férias quando a informação é
comunicada
 Falhas na comunicação verbal
 Erros na comunicação em situações críticas
 Arquivo técnico desactualizado

18. 6 - ERRO HUMANO POR FALTA DE MOTIVAÇÃO
 Motivação incorrecta intencional
 Valores diferentes
 Situações conflituantes
 Decisões deliberadas de níveis superiores
 Factores no ambiente de trabalho induzem para a
acção errada

19. Árvore de causas do erro humano
 Sequência de condições que levam ao erro
humano
 Unicausal: erro humano Y causado por um factor
X
 Multicasual: erro humano Y causado por X1 + X2
+ X3... factores

20. Árvore de causas do erro humano
 Há regras para a função?
 Em geral os trabalhadores conhecem as regras? NÃO
ERRO HUMANO POR FALHA
 As regras são revistas periodicamente?
DE INFORMAÇÃO
 A informação escrita corresponde à realidade?
 Compreendeu-se a ordem transmitida? Alguém sabia algo que o executante
 A informação foi passada de forma completa? não sabia?
SIM
NÃO
 A pessoa tem competências para a função que ERRO HUMANO POR FALTA
exercia? DE CAPACIDADE
SIM Alguém melhor preparado teria
tido a atitude adequada?
 Houve algum factor que tenha contribuído para
eliminar ou reduzir o grau de aptidão física ou
mental para o trabalho? (ex.: stress, tensão, SIM
ERRO HUMANO POR FALTA
doença, ruído alto, calor, vibração, alcoolismo, DE APTIDÃO FÍSICO-MENTAL
medicamentos, drogas)
Havia a suspeita prévia de que o
indivíduo possivelmente não
NÃO
estivesse em condições adequadas?
(ou precipitada pelo ambiente?

21.  A pessoa tentou ganhar tempo apressando a tarefa? Árvore de causas do erro humano
 Baseou o seu comportamento no exemplo dos
superiores? ou na tolerância da supervisão?
 A pessoa tentou fazer a coisa certa, em benefício da
empresa, porém utilizando caminhos que não
deveria?
 A pessoa vem adoptando práticas erradas,
contrariando conhecimentos básicos do curso SIM
ERRO HUMANO POR
profissionalizante? Ou contrariando as práticas ou MOTIVAÇÃO INCORRETA
regras da empresa?
 A pessoa foi negligente? Ou imprudente?
Quando sabendo-se observado o
indivíduo desenvolve a tarefa
correctamente?
NÃO
SIM ERRO HUMANO POR
 A condição de trabalho contém situações de CONDIÇÃO ERGONÓMICA
dificuldades práticas para a maioria das pessoas? DESFAVORÁVEL
Se melhorar alguma coisa na área
NÃO ou na condição de trabalho a
hipótese do acto inadequado fica
muito reduzida?
O trabalhador que cometeu a falha:
 Conhece bem a tarefa e os riscos? SIM
 Normalmente toma cuidados para evitar os riscos? ERRO HUMANO POR
 Esqueceu-se de cumprir algum passo da tarefa DESATENÇÃO
rotineira/obrigatória?
É difícil para o próprio indivíduo
explicar as razões daquela falha?

22. CONSEQUÊNCIAS
- Acidente (mortal, incapacidade
permanente, doença profissional)
- Custos directos e indirectos
- Mau ambiente de trabalho
- Falta de motivação
- Má imagem da empresa
- Perda de clientes

23. O CUSTO DO ERRO
HUMANO
FACTOS E CONSEQUENCIAS DO ERRO
HUMANO EM SITUAÇÕES REAIS
O CUSTO DA DERROCADA DE UMA PARTE
DE UM MURO DE ALVENARIA DE PEDRA
EM FASE DE INICIO DE OBRA

24. OBRA AV. MARECHAL GOMES DA COSTA - PORTO
Fase de escavação e contenção de terreno, fundações e muros suporte.

25. CONDIÇOES DE OBRA
- Novembro de 2009
- Previsão de chuva intensa
INICIO
- Fase de Escavação de taludes Periféricos
DA
- Muro M6 c/ orientação SW paralelo ao Mar
MANHÃ
- Construções a 3,0 m do limite do Terreno
- Escavação Faseada com contenção imediata
Inicio da escavação Muro M6
10hr DA Equipa de Apoio c/ 5 operários
MANHÃ 1 escavadora c/ Manobrador
1 Encarregado
Termino da escavação do 1º troço Muro M6
Director de Obra contacta o e Encarregado afim
12:15 hr
de aferir se as condições de segurança e os
trabalhos estavam a decorrer na normalidade.
Reforço da indicação da previsão de chuva
intensa para a tarde e reforço das condições de
segurança em obra

26. “ENGENHEIRO… NÃO
SE PREOCUPE… ESTÁ
TUDO TRATADO…
ATÉ Á MEIA HORA
FICA TUDO NO
SITIO…”
“JÁ FALEI COM O
FISCAL E ESTÁ TUDO
O ENCARREGADO
OK…”

27. 13:00 hr
Chuva intensa
Vento forte…
Tentativa de contacto
telefónico do Director de Obra
com o Encarregado…
Sem Resposta…
…Chamada de
resposta do
Encarregado:…

28. “ENGENHEIRO… O MURO
CAIU… VEI-O UMA
CARGA DE AGUA E FOI
TUDO POR AÍ A BAIXO…
MAS NÃO MAGOOU
NINGUEM!!!…”
“MAS VOCES PROTEGERAM O TALUDE???…
PUSERAM OS TAIPAIS E ESCORAS???...”
“ ERA HORA E MEIA E O PESSOAL FOI COMER…
EU AINDA AVISEI MAS ELES NÃO QUISERAM SABER…”

29. RESULTADO
E QUEM
PAGA???
PERGUNTOU LOGO O
PATRÃO…
…Nos dias a seguir caiu o resto do muro

30. FOI EFECTUADO UM INQUÉRITO
PARA VERIFICAR OS CUSTOS E
CONSEQUÊNCIAS DO ERRO…
QUEDA DO MURO M6 CUSTO EFECTIVO DE REPARAÇÃO
PU €/hr
MO MULTAS
DIAS
TAREFAS MATERAIS EQUIPAMENTOS SUBEMPREITADAS TOTAL
Total Horas PENALIZAÇÕES
1.630,00
PARAGEM IMEDIATA DE TRABALHOS 2 815,00 € €
250,00 1.314,00
LIMPEZA E REMOÇÃO DE ENTULHOS 2 56 9,50 € € €
90,00 828,00
REFORÇO DOS PARAMENTOS CONEXOS 2 32 9,50 € 130,00 € € €
53,00 301,50
BETONAGEM DE REFORÇO 1 12 9,50 € 94,50 € € 40,00 € €
200,00
RECTIFICAÇÃO DA VEDAÇÃO VEGETAL DO VIZINHO 1 24 7,50 € 20,00 € €
15,00 170,00 440,00
RECTIFICAÇÃO DO PAVIMENTO DO VIZINHO 2 15 7,50 € 30,00 € € € €
420,00 420,00
ARRANJOS EXTERIORES ADICIONAIS APOS CONCLUSÃO 1 € €
1.320,00
SOBRECUSTO POR FALHA DE RENTABILIDADE (ESTIMADA PELA ADMINISTRAÇÃO) 4 330,00 € €
TOTAL 6.453,50 €
Equipa envolvida:
1 Eng/DdeO 5 Oficiais
1 Encarregado 3 Serventes
1 Tecnico de Segurança (Nivel IV) Sub de Jardinagem
1 Manobrador/Motorista Sub de Cofragem
FORAM EFECTUADOS REGISTOS DE CULPA AOS OPERÁRIOS E ENCARREGADO
AFIM DE IMPOR PROCESSOS DISCIPLINARES

31. PATRÃO De quem foi a
responsabilidade
do ERRO???
AFINAL
QUEM
PAGA…
CONCLUSÃO

32. COMO PREVENIR
Livrar-se de sistemas complexos
Partir do princípio de que se existe uma situação
passível de erro, um dia alguém o cometerá
Bloquear a acção errada

33. COMO PREVENIR
Mantenha seus sistemas utilizáveis
Dar às pessoas um incentivo para ser responsável
Politicas de manuntenção

34. COMO PREVENIR
Aplicação de recomendações ergonómicas
Sistemas com bloqueio de segurança
Substituição do homem pela máquina

35. COMO PREVENIR
Aprender com os próprios
erros e com os de outros
Elaboração de um plano
para evitar a ocorrência do
erro
Identificar e investigar a origem do erro, e as
fragilidades do sistema.

36. COMO PREVENIR
Supervisão e programas de treino nas atividades
Ritmo adequado, pausas
Conforto e satisfação do operador

37. OBRIGADO
Pela Atenção
António Silva
Carlos Ferreira
Eusébio Oliveira
José Romão
Rui Botelho