O documento apresenta um protocolo de manejo de hemorragias puerperais desenvolvido por uma maternidade em Belo Horizonte. O protocolo descreve as definições, classificação de risco, condutas para os estágios inicial, intermediário e avançado da hemorragia, além de medidas como uso de ocitocina, metilergometrina e ácido tranexâmico. O objetivo é padronizar as ações para prevenir e tratar a principal causa de mortalidade materna de forma rápida e efetiva.
1. Caroline Reis Gonçalves
Sérgio Monteiro Delfino
Luciana Carvalho Martins
Patrícia P. Rodrigues Magalhães
Gabriel Costa Osanan
Maternidade Odete Valadares
Protocolo
de manejo das
Hemorragias
Puerperais
Maio - 2017
Belo Horizonte, MG
Brasil
2. Samuel Viana Albino / Valdemir Aparecido
Leandro / Ailton Martins dos Santos /
Claudemir Elias dos Santos / Edinaldo Oliveira
de Assis / Sileno Narkievicius de Lima / Daniel
Altamiro de Carvalho / Vando Maurílio dos
Santos / Pedro Paulino Lopes / Mateus Marcio
Fernandes / Marcos Aurélio Pereira Moura /
Edmirson José Pessoa / Marcos Xavier
/Emanuele Vitória Fernandes / Thiago
Damasceno Santos / Ana Clara dos Santos
Souza / Maria Elisa Lucas / Mariana da Silva
Santos / Bruno dos Santos Souza
3. de rejeitos de minério de ferro
62 milhões de metros cúbicos
4. Distrito de Regência - Linhares, ES
Uma tragédia anunciada...
... que poderia ter sido evitada
5. Óbitos
Maternos
Obstétricos
Comitê de prevenção de óbito
– SMSA – BH, 2014
Causas Números
Síndrome
Hemorrágica
6 (75%)
Síndrome
hipertensiva -
eclampsia
1 (7,1 %)
Colestase intra
hepática aguda
1 (7,1%)
Outros 10,8
Belo Horizonte, 2014
8. 44 óbitos a cada 100.000 nascidos vivos
SINASC Belo Horizonte, 2014
9. ACOG
(2013)
RANZOG
(2014)
Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Maggio L, et al. Prevention and management of postpartum
hemorrhage: a comparison of 4 national guidelines.Am J Obstet Gynecol 2015;212
RCOG
(2011)SOGC
(2009) CNGOF
(2016)
10. Conceito
Organização da equipe - triagem
Boas práticas de assistência ao parto
Manejo: Estágios I, II e III
Considerações finais
Maternidade Odete Valadares
Protocolo
de manejo das
Hemorragias
Puerperais
11. Conceito
Perda sanguínea
cumulativa
≥500ml (PN)
≥1000ml (PC)
após o parto
Qualquer perda
de sangue
capaz de causar
instabilidade
hemodinâmica
National Partnership for Maternal Safety: Consensus Bundle on Obstetric Hemorrhage Elliott K. Main,. Jul2015 • soc for obst Anesthesia and
Perinatology Voll 121 • N 1 /// Evaluation and management of postpartum hemorrhage: consensus from an international expert panel. AU
Abdul-Kadir R Transfusion. 2014;54(7):1756.
ou /24h
12. O que é normal?
Sangramento habitual:
Bose, P; Regan, ; Paterson-Brown, S. Improving the accuracy of estimated blood loss at obstetric haemorrhage using
clinical reconstructions. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. Vol 113, 8, 1471-0528, 2006.
Parto vaginal
400 - 500 ml
Cesariana
800 - 1000 ml
15. “Com diagnóstico, recursos e
manejo no momento certo, HPP
pode ser a mais prevenível causa
de mortalidade materna”
Michael A Belfort
Michael A Belfort. Overview of postpartum hemorrhage. 2015, http://www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartum-hemorrhage
“Não reconhecimento e Atraso”
18. Baixo risco Médio Risco Alto risco
Ausência de cicatriz uterina
Parto cesariana anterior ou
cirurgia uterina
Placenta prévia ou de inserção baixa
Gravidez única
Distensão uterina
(gemelar, polidrâmnio, macrossomia,
grandes miomas)
Suspeita de acretismo placentário
≤ 3 partos vaginais prévios > 3 partos vaginais Descolamento prematuro de placenta
Ausência de distúrbio de
coagulação
Corioamnionite
Hematócrito < 30 + outros fatores de risco
Plaquetas < 100000
Coagulopatias
Sem história de Hemorragia
puerperal
Com história de Hemorragia
puerperal
Sangramento ativo de grande volume
Obesidade materna (IMC > 35)
Múltiplos fatores de risco = Alto Risco
Classificação de Risco para Hemorragia
20. Boas práticas de assistência ao parto
Baseado em Evidências Científicas
Evitar uso excessivo e desnecessário de ocitócitos
Evitar episiotomia de rotina
Encorajar acompanhante a observar sinais de alerta e
comunicar –
(sangramento, dor, desconforto respiratório)
21. Manejo Ativo do 3º Estágio
Ocitocina
• PN: 10 UI IM
• PC: 3+3+3UI ou 20UI
em 500ml de SF a
125ml/h em BIC
Clampeamento
do cordão
1-3 minutos
Tração
controlada do
cordão
Massagem
uterina
• 15”/15”
Oxytocin protocols for cesarean delivery. International anesthesiology clinics vol 52. n 2, 48-65, 2014.
22. Aguardar 3 minutos
Resposta adequada?
Não
Ocitocina 3 UI/h
EV em BIC
Metilergometrina
0,2mg IM
e/ou
Misoprostol
800mcg VR
Ocitocina 3 UI
EV em bolus de 30 segundos
Sim
Aguardar 3 minutos
Resposta adequada?
Não
Ocitocina 3 UI
EV em bolus de 30 segundos
Sim
Aguardar 3 minutos
Resposta adequada?
Não
Ocitocina 3 UI
EV em bolus de 30 segundos
Sim
EsquemadeOcitocina
25. Cama com poça sobre lençol
Hemorragia com sangue fluindo
para o chão
1000ml 2500ml
Bose, P; Regan, ; Paterson-Brown, S. Improving the accuracy of estimated blood loss at obstetric haemorrhage using
clinical reconstructions. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. Vol 113, 8, 1471-0528, 2006.
Taxa de PERDA SANGUÍNEA em Hemorragia maciça - de 250 ml/min
26. Como
medir a
perda
sanguínea?
Calcular perda
sanguínea acumulada a
cada 5-15 minutos
California Department of Pubic Health, 2014; supported by Title V funds. Developed in
partnership with California Maternal Quality Care Collaborative Task Force.
27. Paciente pós parto vaginal assistido, Hospital Sofia Feldman 2017. Arquivo Pessoal.
29. 0
20
40
60
80
100
0 10 20 30 40 50 60 90
%sobrevida
Minutos
Hora dourada
Lalonde A, Daviss BA, Acosta A, Herschderfer K. Postpartum hemorrhage today: ICM/FIGO initiative 2004-2006
. Int J Gynaecol Obstet. 2006 Sep;94(3):243-53. Epub 2006 Jul 12.
A sobrevida está associada com a gravidade e duração do choque hemorrágico
30. Índice de choque
Referência = 0.5-0.7
Resultado > 0.9 indica estado de choque que
necessita de ressuscitação urgentemente
Frequência cardíaca
Pressão Sistólica
120 = 2
60
31. ITENS
PROTOCOLOCHECK LIST
SORO FISIOLÓGICO 0,9%
RINGER LACTATO
EQUIPO DE SORO
OCITÓCITO (5UI/1 ml)
METILERGOMETRINA (0,2mgml)
MISOPROSTOL 200mcg/cp.
JELCO 16 ou 14
JELCO 18
MÁSCARA FACIAL OXIGÊNIO
SONDA VESICAL DE DEMORA
DRENO DE PORTOVAC
TERMÔMETRO
BALÃO DE TAMPONAMENTO INTRAUTERINO
(Balão de Bakri ou material para confecção
artesanal)
TUBOS DE COLETA DE SANGUE
FACILITADORES (Pedidos de exame
prontos)
KitdeHemorragia
34. Estágio I
• Perda sanguínea cumulativa ≥ 500ml (PN)
≥1000ml (PC) após o parto
• ou FC ≥110bpm
• ou PA ≤ 85/45mmHg
• ou SpO2 < 95%
• ou sangramento aumentado no período
de recuperação.
Hemorragia pós parto
California Department of Pubic Health, 2014; supported by Title V funds. Developed in partnership with California Maternal Quality Care Collaborative Task Force.
35. • 02 acessos: Jelco 16 ou 18
• Hemograma, coagulograma, tipagem sanguínea
• O2 em MAF 10-15l/min
• Massagem uterina
• Ocitocina 20 UI (4 amp) + SF 0,9% 500ml em
BIC 125ml/h (manter ou iniciar)
• Metilergotamina 0,2ml IM por até 5 doses
/// Misoprostol 800 mcg VR
• Sonda de Foley
MOBILIZE
Obstetra
Enfermeiro
Anestesista
IDENTIFIQUE A
CAUSA
• TÔNUS
• TRAUMA
• TECIDO
• TROMBINA
Estágio I
• Manter paciente aquecida
• Reserva de 2 CH
• ÁCIDO TRANEXÂMICO
Ativar
protocolo de
hemorragia
AJA
Abrir Kit de Hemorragia, se disponível
36. 4 T
Causa específica Frequência
relativa
Tônus Atonia uterina 70%
Trauma Lacerações, hematomas, inversão e
ruptura uterina
19%
Tecido Retenção de tecido placentário,
coágulos, acretismo placentário
10%
Trombina Coagulopatias, Embolia de liquido
amniótico
1%
Postpartum Hemorrhage: Prevention and Treatment. Keith Louis. Journal of Obstetrics and Gynecology, 2008
PENSAR NAS CAUSAS DA HEMORRAGIA
38. Shakur, Haleema et al. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and
other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised,
double-blind, placebo-controlled trial . The Lancet. 26 april 2017.
39. Ácido tranexâmico
Dose: 1 g EV em 10 min seguida de
1g EV em 8 horas.
Inibe a ativação do plasminogênio, e em
altas concentrações, inibe a plasmina.
40. Manobras: Manobra de Hamilton
Sonda de Foley
• Esvaziamento vesical
• Monitorar diurese
Manter massagem por
até 20 min se necessário
41. Manobras: Manobra de Johnson
Sibai, BM. Condutas em emergências obstétricas. Elsevier, 2013.
Reposicionamento manual uterino
43. Estágio II
• Sangramento contínuo
Ou
• Instabilidade dos sinais vitais
Ou
• Perda 1000 a 1500ml de sangue
Hemorragia pós parto
California Department of Pubic Health, 2014; supported by Title V funds. Developed in partnership with California Maternal Quality Care Collaborative Task Force.
44. Estágio II
AJA
• Transfundir 2 Unidades de CH (do
tipo O negativo)
• Considerar descongelamento de
PFC
• Solicitar Coagulograma
• Manter paciente aquecida
MOBILIZE PENSE
2º Obstetra
2ª Enfermeira –
contato com
banco de sangue
ATIVAR O
CÓDIGO
VERMELHO
Preparar-se para
realização de
procedimentos
baseados na
etiologia
Balão, B-Lynch,
suturas, traje anti-
choque
Avaliar necessidade
de equipe cirúrgica
complementar
45. Balões intrauterinos
Esvaziamento vesical
Antissepsia
Introdução do cateter intrauterino
inflar o balão com fluido até o
sangramento cessar ( 250-500mL).
Introduzir tampão vaginal
Fixar a sonda na face interna da
perna da paciente;
DOUMOUCHTSIS, S.K, et al. Management of postpartum hemorrhage by uterine balloon tamponade: prospective evaluation of effectiveness. Acta Obstet Gynecol 2008
Aplicação de pressão hidrostática contra a parede uterina,
resultando em redução do sangramento capilar e venoso do
endométrio, dos remanescentes placentários e do miométrio.
BAKRI - BT-CATH - BALÃO ARTESANAL - Belfort-Dildy - FOLEY
46. Recomendações
ATB? SIM: Cefazolina 2g EV 8/8h
Manter uterotônicos
(ocitocina, ergometrina, misoprostol)
Analgesia adequada
Se controle com o balão, seu período de
permanência será de até 24 horas.
47. Balão artesanal (Alves)
MONTEIRO, Cecília De Souza, BRITO, Érica Moreira; ALVES, Álvaro Luiz Lage. Uso Do Balão Intra-uterino Artesanal Na Hemorragia Pós-parto: Relato De Caso , 2015.
Balão intrauterino de dupla via (sistema de infusão + sistema de drenagem), preparado com
duas sondas nasogástricas número 20, três preservativos masculinos e 1 coletor urinário
48. Balão de Alves, Hospital Municipal de Contagem, 2017. Arquivo Pessoal.
49. Retirada do balão
GRADUAL
A cada 50 - 100 ml removido do
balão, deve-se avaliar se haverá
novo sangramento.
SE NOVO
SANGRA-
MENTO
encher o balão novamente e se
preparar para laparotomia.
NÃO
INSERIR
NOVO
BALÃO
>>>> Histerectomia
Balão de Alves, Maternidade Odete Valadares, 2015. Arquivo Pessoal.
50. Suturas compressivas
Simples
Eficaz
Hemostasia
satisfatória imediata
Preservação uterina
Sutura de B-Lynch
Mecanismo básico: compressão mecânica no
seio vascular uterino
Sutura de ChoSutura de Hayman
Alves ALL, Silva LB, Melo VH . Uso de suturas uterinas compressivas na hemorragia pós-parto. FEMINA, Nov/Dez 2014 vol 42 nº 6
51. Sutura de B-Lynch
B-LYNCH, C, et al. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum
haemorrhage:an alternative to hysterectomy. Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol 1997.
Sibai, BM. Condutas em emergências obstétricas. Elsevier, 2013.
53. Sutura de B-Lynch, Hospital Municipal de Contagem, 2017. Arquivo Pessoal.
Sutura de B-Lynch
54. Ligaduras vasculares
Artérias uterinas
Abertura peritônio lateral
para identificar pedículos
80-96% sucesso
Artérias hipogástricas
Exige experiência do
cirurgião
Pelvic arterial ligations for severe post-partum hemorrhage. Indications and
techniques . O. Morel, Journal of Visceral Surgery (2011) 148, e95—e102
Management of postpartum hemorrhage at cesarean delivery Michael A Belfort,,
uptodate 2015
Ligamento útero-
ovariano
Ramo da artéria
ovariana
Ligadura
Ligadura
Artéria
hipogástrica
Artéria uterina
57. Estágio III
• Perda >1500ml de sangue
• Ou
> 2 CH transfundidos
• Ou
• Dados vitais instáveis
• Ou
• Suspeita de CIVD
Hemorragia pós parto
California Department of Pubic Health, 2014; supported by Title V funds. Developed in partnership with California Maternal Quality Care Collaborative Task Force.
58. Estágio III
AJA
• Anunciar DV e perda sanguínea
• Manter paciente aquecida
• Monitorização invasiva
• Aminas vasoativas
• Transfusão Maciça
MOBILIZE
Cirurgião
Banco de
sangue
PENSE
• Preparar-se
para
realização de
procedimentos
baseados na
etiologia
• (Balão, B-Lynch,
suturas,histerecto
mia, damage
control)
• Revisão laboratorial
• gasometria arterial, lactato,
hemograma, coagulograma, fç
hepática e renal. íons
59. Como
avaliar a
coagula-
ção ?
Teste de Weiner
fibrinogênio < 150 mg/dl
sangue em um tubo de
ensaio sem
anticoagulante e
aguardar entre 7-10’
60. Hemotransfusão
PFC
10 mg/dl fibrinogênio
2 a 3% fatores coagulação
Indicação:
RNI > 1,5 ou
TP > 1,5 X o valor normal
Crioprecipitado Se fibrinogênio < 100 mg/ dl
Concentrado de
hemácias
3% hematócrito
1,5g/dl de Hb
Plaquetas
5.000 a 10.000 contagem
plaquetas
6 CONCENTRADO HEMÁCIAS 4 PFC 1 PLAQUETA
4 CONC HEMÁCIAS 4 PFC 1 PLAQUETA
61. Protocolo
de
transfusão
maciça
Lyndon A, Lagrew D, Shields L, Melsop K, Bingham B, Main E (Eds). Improving Health Care Response to Obstetric Hemorrhage.
(California Maternal Quality Care Collaborative Toolkit to Transform Maternity Care) Developed under contract #08-85012 with the
California Department of Public Health; Maternal, Child and Adolescent Health Division; July 2010.
O neg O neg
62. PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO MACIÇA
CH CH CH CH CH CH
PFC PFC PFC PFC
PLQ
CRIO
O neg O neg
Alta relação PFC:CH
Preconizamos
crioprecipitado e
plaquetas
precocemente
Estágio II Estágio III
63. Histerectomia
Histerectomia (subtotal)
se falha das técnicas
conservadoras.
Dreno sentinela - Porto-
Vac por 24 horas
(pacientes hipotensas ou
utilizando drogas
vasoativas)
hemoperitônio =>
relaparotomia
64. Acretismo Placentário
Cesariana entre 34-36 S se
acretismo grave (Increta ou
Percreta)
Equipe cirúrgica com
experiência oncológica,
urológica e/ou em trauma
67. Damage Control
Compressão da Aorta
Força de 45 kg
Hemostasia temporária: 90 minutos
(profissional ausente)
Empacotamento pélvico
com compressas sob
pressão
68. Florida Perinatal Quality Collaborative (2015) Florida Obstetric Hemorrhage Initiative Toolkit: A
Quality Improvement Initiative for Obstetric Hemorrhage Management.
Estágio Perda sanguínea Sinais vitais Intervenção Cenário clínico
Estágio 0 < 500ml (PN)
< 1000ml (PC)
Estáveis Ocitocina
profilática
Normal
Estágio I > 500ml (PN)
> 1000ml (PC)
> 15% mudança
na FC ou FC
≥110bpm ou PA
< 85/45 mmHg
ou SO2< 95%
Várias medidas
adicionais, como
outros
uterotônicos
Sangramento
aumentado
Estágio II 500 – 1500
ml(PN)
1000 – 1500 ml
(PC)
Instabilidade dos
dados vitais
contínua
Considerar
hemotransfusão
Sangramento
contínuo
Estágio III > 1500ml Instáveis > 2 CH
transfundidos
Suspeita de CIVD
Estágios de Manejo da Hemorragia
69. Mensagem Final
Equipe coesa e treinada
Vigilância, Comunicação e Debriefing
Rápida tomada de decisão - Hora dourada
4 T
5 de novembro de 2015.
Estes são as 8 vítimas do rompimento da barragem do fundão em Mariana. 4 aguardam identificação.
foram liberados no rio doce 62 milhões de metros cúbicos de rejeitos de minério de ferro, atingindo na vida de centenas, de milhares de seres vivos
dia 21 de novembro de 2015 a lama de minério de ferro chegou à foz do rio doce em linhares no espirito santo.
Desde 2013 relatórios indicavam a fragilidade da estrutura das barragens da samarco
Estamos testemunhando uma tragédia anunciada que poderia ter sido evitada.
Assim como as mortes maternas por hemorragia puerperal
O outro lado - Mas, se os números mostram que o Brasil atingiu uma das metas dos Objetivos do Milênio – redução em dois terços os indicadores de mortalidade de crianças de até 5 anos – estabelecidos pela ONU antes do prazo estipulado que era 2015, o mesmo relatório expõe um lado negativo para o país. A redução da mortalidade materna não teve o mesmo sucesso.
O Relatório Nacional de Acompanhamento dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio admite que o Brasil dificilmente vai cumprir o compromisso de chegar em 2015 com no máximo 35 óbitos maternos a cada 100 mil nascimentos, apesar de ter registrado uma queda de 43% de mortes de mulheres vítimas de complicações durante a gravidez ou o parto entre 1990 e 2013.
Pelo relatório, no período estudado, a taxa de mortalidade caiu de 120 mães por 100 mil nascidos vivos, em 1990, para 69 mães por 100 mil nascidos vivos em 2013 ─ os últimos dados disponíveis.
Uma tendência similar foi observada no mundo. Nas últimas duas décadas, a proporção de mortes de mulheres por complicações durante a gravidez ou o parto teve queda de 45%, passando de 380 mães por 100 mil nascidos vivos para 210 mães por 100 mil nascidos vivos.
Mais informações sobre este assunto é possível acompanhar no Jornal da Febrasgo. A nova edição estará disponível para leitura a partir da segunda quinzena do mês de junho.
“cumulative blood loss of ≥1,000 mL OR blood loss accompanied by signs and symptoms of hypovolemia within 24 hours following the birth process,”
TI
Evaluation and management of postpartum hemorrhage: consensus from an international expert panel.
AU
Abdul-Kadir R, McLintock C, Ducloy AS, El-Refaey H, England A, Federici AB, Grotegut CA, Halimeh S, Herman JH, Hofer S, James AH, Kouides PA, Paidas MJ, Peyvandi F, Winikoff R
SO
Transfusion. 2014;54(7):1756.
BACKGROUND: Postpartum hemorrhage (PPH) remains one of the leading causes of maternal morbidity and mortality worldwide, although the lack of a precise definition precludes accurate data of the absolute prevalence of PPH.
STUDY DESIGN AND METHODS: An international expert panel in obstetrics, gynecology, hematology, transfusion, and anesthesiology undertook a comprehensive review of the literature. At a meeting in November 2011, the panel agreed on a definition of severe PPH that would identify those women who were at a high risk of adverse clinical outcomes.
RESULTS: The panel agreed on the following definition for severe persistent (ongoing) PPH: "Active bleeding>1000 mL within the 24 hours following birth that continues despite the use of initial measures including first-line uterotonic agents and uterine massage." A treatment algorithm for severe persistent PPH was subsequently developed. Initial evaluations include measurement of blood loss and clinical assessments of PPH severity. Coagulation screens should beperformed as soon as persistent (ongoing) PPH is diagnosed, to guide subsequent therapy. If initial measures fail to stop bleeding and uterine atony persists, second- and third-line (if required) interventions should be instated. These include mechanical or surgical maneuvers, i.e., intrauterine balloon tamponade or hemostatic brace sutures with hysterectomy as the final surgical option for uncontrollable PPH. Pharmacologic options include hemostatic agents (tranexamic acid), with timely transfusion of blood and plasma products playing an important role in persistent and severe PPH.
CONCLUSION: Early, aggressive, and coordinated intervention by health care professionals is critical in minimizing blood loss to ensure optimal clinical outcomes in management of women with severe, persistent PPH.
AD
Department of Obstetrics and Gynaecology, Royal Free Hospital, London, UK.
Vídeo do urso -
Pode mudar de categoria durante a internação, sendo necessário que essa paciente seja identificada e tomadas as providências.
as highest risk include women with
suspected or proven placental abruption
(OR, 13; 99% CI, 7.6e12.9), known
placenta previa (OR, 12; 99% CI,
7.2e23), multiple pregnancy (OR, 5;
99% CI, 3.0e6.6), and preeclampsia/
gestational hypertension (OR, 4; 99%
CI, not specified), with delivery in a
consultant-led maternity unit advised
for women with these risk factors.
Ocitocina intravenosa em infusão (20 a 40 UI em 1000 mL,150 mL/h)
Ausência de benefícios maternos - benefícios fetais
Massagem uterina:
Imediatamente após a dequitação, realizar massagem uterina. Repetir a a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas. Assegurar-se que o útero não se torne relaxado após terminar a massagem.
Avaliação intensiva da puérpera (perda sanguínea e sinais vitais), de 15/15 minutos nas primeiras 2 horas.
OBS – se diz que o manejo ativo consiste em uterotônicos + clampeamento imediato do cordão umbilical +tração controlada do cordão.
Não quis colocar o clampeamento imediato
active management of
the third stage of labor (AMTSL)
uterotonics, immediate umbilical
cord clamping, and controlled
cord traction.
OBS – se diz que o manejo ativo consiste em uterotônicos + clampeamento imediato do cordão umbilical +tração controlada do cordão.
Não quis colocar o clampeamento imediato
active management of
the third stage of labor (AMTSL)
uterotonics, immediate umbilical
cord clamping, and controlled
cord traction.
Qualquer profissional pode tomar as providências, monitoramento, comunicar e mobilizar
Devido a acidose metabólica
The “Golden Hour” is the time in which resuscitation must begin to achieve maximum survival
Metilergometrina 0,25mg IM (se tiver resposta, pode ser repetida a dose em 2h) ou Misoprostol 800 a 1000mcg VR
coletar sangue em um tubo de ensaio sem anticoagulante (tampa vermelha) e aguardar entre sete e dez minutos. A formação de um coágulo firme e estável após esse tempo, sugere ausência de coagulopatia por hipofibrinogenemia; Se o exame estiver alterado, solicitar coagulograma e dosagem de fibrinogênio com urgência para confirmar coagulopatia e providenciar Plasma Fresco (se Fibrinogênio Normal) e/ ou Crioprecipitado (Se fibrinogênio < 100 mg/dl)
se transfusão, evitar o Ringer lactato concomitantemente, pois hemolisa o sangue.
Soro glicosado apenas para repor glicose e não para ressuscitação volêmica.
Ringer lactato é mais alcalino que cloreto de sódio
avaliando a resposta baseando-se nos sinais vitais (PA, FC, SO2, diurese) e estado de consciência;
coletar sangue em um tubo de ensaio sem anticoagulante (tampa vermelha) e aguardar entre sete e dez minutos. A formação de um coágulo firme e estável após esse tempo, sugere ausência de coagulopatia por hipofibrinogenemia; Se o exame estiver alterado, solicitar coagulograma e dosagem de fibrinogênio com urgência para confirmar coagulopatia e providenciar Plasma Fresco (se Fibrinogênio Normal) e/ ou Crioprecipitado (Se fibrinogênio < 100 mg/dl)
coletar sangue em um tubo de ensaio sem anticoagulante (tampa vermelha) e aguardar entre sete e dez minutos. A formação de um coágulo firme e estável após esse tempo, sugere ausência de coagulopatia por hipofibrinogenemia; Se o exame estiver alterado, solicitar coagulograma e dosagem de fibrinogênio com urgência para confirmar coagulopatia e providenciar Plasma Fresco (se Fibrinogênio Normal) e/ ou Crioprecipitado (Se fibrinogênio < 100 mg/dl)
Metilergometrina 0,25mg IM (se tiver resposta, pode ser repetida a dose em 2h) ou Misoprostol 800 a 1000mcg VR
ACOG: via vaginal
RCOG: não detalha aplicablidade
Nos casos de atonia uterina, quando se pensa em preservação do útero e manutenção do futuro reprodutivo, a primeira intervenção cirúrgica a ser realizada consiste em sutura uterina hemostática, em especial a de B- LynchSuas principais vantagens são a simplicidade de aplicação, o potencial para salvar a vida, a capacidade para preservação do útero e manutenção do futuro reprodutivo, o alcance imediato de hemostasia satisfatória, a redução da força de tensão da sutura dentro de 48 horas sem exercer dano permanente ao útero.
Metilergometrina 0,25mg IM (se tiver resposta, pode ser repetida a dose em 2h) ou Misoprostol 800 a 1000mcg VR
coletar sangue em um tubo de ensaio sem anticoagulante (tampa vermelha) e aguardar entre sete e dez minutos. A formação de um coágulo firme e estável após esse tempo, sugere ausência de coagulopatia por hipofibrinogenemia; Se o exame estiver alterado, solicitar coagulograma e dosagem de fibrinogênio com urgência para confirmar coagulopatia e providenciar Plasma Fresco (se Fibrinogênio Normal) e/ ou Crioprecipitado (Se fibrinogênio < 100 mg/dl)
INICIAR CRIOPRECIPITADO DE FORMA PRECOCE
Empacotamento pélvico -> evidência clínica de coagulopatia após a histerectomia, empacotamento pélvico com compressas sob pressão (PelvicPressurePackage) e a
Tranexamic acid inhibits plasminogen activation, and at high concentration inhibits plasmin. The recent CRASH-2 trial supports its use at a loading dose of 1 g over 10 min followed by 1 g over 8 h [20]. There are few adverse events or side effects associated with tranexamic acid use in the setting of massive haemorrhage [20]. Repeat doses should be used with caution in patients with renal impairment, as the drug is predominantly excreted unchanged by the kidneys. It is contraindicated in patients with subarachnoid haemorrhage, as anecdotal experience suggests that cerebral oedema and cerebral infarction may occur.
Antifibrinolytics are a useful adjunct in the pharmacological management of massive transfusion and PPH. Tranexamic acid is a potentially useful drug that is widely available. It can decrease bleeding and reduce the need for further transfusion without many major side effects. The initial dose is a slow IV bolus of 1g followed by a further 1g 4 hours later.
Florida Perinatal Quality Collaborative (2015) Florida Obstetric Hemorrhage Initiative Toolkit: A Quality Improvement Initiative for Obstetric Hemorrhage Management.