Quand proposer une
angioplastie périphérique ?
ThierryCarrères HôpitalVictor Dupouy Argenteuil
Radiologie vasculaire HEGP ...
Avis d’experts
 Recommandations pour la pratique interventionnelle par la
SFICV 2007 (+++) : http://www.sficv.com
 HAS 2...
Plan
 Principes généraux (SFICV 2007)
 Patient / matériel / radiologue
 Indications des AEP
 Carotide
 Patient +++
 ...
Patient
 Consultation pré-artériographie
 Interrogatoire: SYMPTOMES +++
 Examen clinique: pouls /TA / IPS
 Examens rad...
Matériel (1)
 Radiologique
 Soustraction image +++ (DSA) / apnée
 Cadence imagerie adaptée à l’organe (6/ 3/2/1 im/sec)...
Soustraction (DSA)
Matériel (2)
 Angioplastie
 Matériel nécessaire au geste
 Exhaustif +++
 Désilet longs, cathéters glide, guide 0,014 d...
Radiologue
 Bonne expérience des procédures interventionnelles périphériques
: J Radiol 2002; 3:1095- 1099
 Possède
 « ...
Sténose carotide symptomatique : quel patient revasculariser ?
Méta analyse de : NASCET, ECST etVeterans
6092 patients
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Meta-analyse endartériectomie / stent carotidien
Stenting carotidien: Patients à risque d’AVC
 Age > 75 – 80 ans + +
 Crosse aortique de type 3
 Sténose hypo-échogène (...
Indication AEP carotidienne
 Sténoses symptomatiques > 70% (NASCET)
 Si le chirurgien juge l’intervention contre-indiqué...
Conditions pour la réalisation
d’un stenting carotidien
• Le geste de revascularisation doit être jugé nécessaire ++
• Le ...
Resténose serrée post-endartériectomie
Sténose en tandem > 70 %
Protection cérébrale par filtre
Stenting systématique premier
Sténose radique
AEP sous-clavière: Patient
 Clinique
 Droitier / gaucher
 Claudication mbre sup +++
 Angor / ischémie cardiaque si pon...
AEP sous-clavière: Indications
 SFICV /TASC / HAS : pas de recommandations…
 Indications raisonnables:
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DeVries,JVasc Surg 2005; 41: 19-23
AEP sous-clavière: résultats à long terme
n= 110 / 58% stents
AEP sous-clavière M. Lef…
 79 ans, BEG
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Décision :
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Abstention sur carotide G
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AOMI
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 MACE (IDM/AVC DC vasculaire ) 5-7%/an
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Index de Pression Systolique (IPS)
IPS Dt = plus haute PA systolique cheville Dt (TP ou pédieuse)
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Index de Pression Systolique (IPS)
AOMI : traitement médical
 Réduction du risque cardio-vasculaire
 Arrêt du tabagisme
 Statines1
 Anti-HTA
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Claudication : traitement médical
 Réadaptation vasculaire: 3 séances hebdo / 3 mois
 Traitement pharmacologique
 Cilos...
Claudication: Indications AEP*
 Lésions fémoro-poplitées
 Classe I
 Claudication invalidante
 Échec duTt médical
 Rap...
Lésion infra-inguinales:TASC II A et
B
Lésion de type A
• sténose < 10 cm
• occlusion < 5 cm
Lésion de type B
• multiples ...
Lésion infra-inguinales:TASC II C et D
Lésion de type C
• Multiples sténoses ou occlusions > 15 cm
• sténose ou occlusion ...
AEP fémoro-poplitées: résultats
Muradin G, Radiology 2001; 222 (1): 137-145
Claudication : exemple : Monsieur Bri..
 78 ans
 Diabétique
 Antécédent de PABIF
 Claudication à 150 mètres à droite d...
Monsieur Bri...
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Abstention !
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artérite distale

 66 ans
 Poursuite du tabac
 Claudication bilatérale < 200 mètres
 depuis 8 mois à droite, récente à gauche
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Monsieur Mar...
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Indication ischémie aigue : patient
 Diminution brutale de la perfusion d’un membre menaçant sa
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Ischémie aigue : examen radiologique
 Thrombose -infra-inguinale =Tt endo-vasculaire
 Voie antérograde
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Ischémie aigue: M. Lim…
 57 ans
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décision: fibrinolyse in situ sur 3h
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Avant fibrinolyse après 1h30 fibrinolyse Per thrombo-aspirationM. Lim…
Indication : ischémie critique
 Définition*
 Douleur ischémiques de décubitus et / ou ulcération ou
gangrène du pied ou ...
 Profil clinique :
 sujets âgés / polyartériels/ diabétiques
 autonomie ? marchent ?
 IPS / pression orteil
 But
 an...
Sauvetage de membre Mortalité
BASIL, Lancet 2005 ; 36 : 1925-34. 452 patients en IC randomisés entre AEP et pontage.
Conférence de consensus Européen sur
l ’ischémie critique :
Recommandation 23
« Sur des bases pragmatiques, quand l'angiog...
Madame Mar..
 72 ans
 Diabétique
 Insuffisance rénale (Créatinine à 230)
 Trouble trophique pied G
 IPS = 0,7 à Dt, 0...
Mme Mar…
Mme Mar…
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En conclusion…
 Culture de l’organe
 Patient symptomatique
 Consultation pré-artériographie
 Discussion pluri-discipli...
AOMI : patient
 Biologie:Turn-over plaquettaire rapide (idem diabétique / états
inflammatoires)
 Fractionner doses aspir...
Recommandations SFICV 2007*
 Patients
 Environnement radiologique
 Médecin radiologue
 Traitement
 Médical +++
 Angi...
Indication AEP carotidienne
AOMI : artériographie
 Artériographie
 PDC basse osmolalité (VisipaqueR)
 Oblique (45° ispilatéral) sur trépied fémoral...
Principes généraux
 Patient
 Symptomatique
 Connu
 prévenu
 Matériel
 radiologique: DSA (+++)
Champ adapté (40)
 An...
Indications AEP infra-inguinale
 Claudication
 Pronostic de membre non-engagé
 Lésion fémoro-poplitées « accessibles »
...
Indications du stenting carotidien (1)
 Si le chirurgien juge l’intervention contre indiquée
pour des raisons techniques ...
 Si les conditions sont jugées à risque du fait de co-
morbidités, après discussion pluri-disciplinaire :
Cardiopathie i...
L’angioplastie
 Voie d’abord
 controlatérale (crossing) pour les sténoses
 Antérograde pour les occlusions
 Desilet lo...
 Angioplastie FS droite après cross over
 Desilet 6 F 45 cm courbe ou droit
 Guide 0.014 Spartacore
 BallonViatrack 5 ...
AEP fémoro-poplitées: stents ?
AEP fémoro-poplitées: stents ?
Thrombo-aspiration manuelle
de première intention
Clefs du succès
 Être sélectif :
 Caillot frais (moins de 5 à 10 jours...
Ischémie résiduelle de jambe
Thrombus au niveau
du trépied en écho-Doppler
Ischémie sensitivo-motrice
(embolie de l’axe il...
n=2502, sympto/assympto
“CREST puts carotid stenting back in the game”
Conclusion : “The risk of the composite primary outcome
of stroke, myocardi...
Etudes randomisées chir/stent carotidien
Lancet 2006; 368: 1726-29
ICSS
Carotid artery stenting compared with
endarterecto...
Resténose post-chirurgicale symptomatique rétro-mandibulaire
AEP carotidienne / comorbidités
 Patiente âgée de 74 ans
 FdR : HTA, Diabète de type 2
 AC par FA
 CPC
 Occlusion de ...
Principes généraux: Patient (1)
 Patient artériopathe
 FDR indépendant de mortalité CV
 Âgé
 poly-pathologique: HTA, i...
Indication aep périphériques
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Indication aep périphériques

  1. 1. Quand proposer une angioplastie périphérique ? ThierryCarrères HôpitalVictor Dupouy Argenteuil Radiologie vasculaire HEGP et Clinique Alleray-Labrouste Benoit Gérardin Clinique Ambroise-Paré. Neuilly
  2. 2. Avis d’experts  Recommandations pour la pratique interventionnelle par la SFICV 2007 (+++) : http://www.sficv.com  HAS 2006 sur l’AOMI et 2007 sur les carotides: http://www.has-sante.fr/ publications  ACC/AHATask Force on Practice Guidelines Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of PatientsWith Peripheral Arterial Disease;  Circulation. 2006; 21;113:e463-654.  TASC II Eur JVasc Endovasc Surg 2007; 33 (Suppl 1): S1-75
  3. 3. Plan  Principes généraux (SFICV 2007)  Patient / matériel / radiologue  Indications des AEP  Carotide  Patient +++  Indication  exemple  Sous-clavière  Rénale  Ilio-fémoral  Infra-inguinal
  4. 4. Patient  Consultation pré-artériographie  Interrogatoire: SYMPTOMES +++  Examen clinique: pouls /TA / IPS  Examens radiologique / biologique  Expliquer au patient bénéfice/risque du geste  Garder ses réflexes ! Pronostic = cœur / cerveau +++  Lettre au correspondant / double au patient
  5. 5. Matériel (1)  Radiologique  Soustraction image +++ (DSA) / apnée  Cadence imagerie adaptée à l’organe (6/ 3/2/1 im/sec)  champ adapté : 40 cm pour MI  Périvision / incidences adaptées à l’organe exploré  Pig-tail / injecteur  Lit d’aval (+++) parenchymographie / sécrétion / Pied (profil)
  6. 6. Soustraction (DSA)
  7. 7. Matériel (2)  Angioplastie  Matériel nécessaire au geste  Exhaustif +++  Désilet longs, cathéters glide, guide 0,014 dédiés périph (Spartacore), ballons (f 3 -> 16 mm) stents auto-expansibles, sondes d’aspiration…  Matériel nécessaire à la gestion d’une éventuelle complication++  Stents couverts  Matériel d’embolisation (curaspon, coils, microcathéter)
  8. 8. Radiologue  Bonne expérience des procédures interventionnelles périphériques : J Radiol 2002; 3:1095- 1099  Possède  « culture » de l’organe traité  formation radiologique : training dans les centres formateurs  Prudent  Procédure rarement urgente : réflexion / discussion  Hot line…  Travaillant au sein d’une équipe pluri-disciplinaire: médecin, angioplasticien, chirurgien… discussion de cas+++
  9. 9. Sténose carotide symptomatique : quel patient revasculariser ? Méta analyse de : NASCET, ECST etVeterans 6092 patients Rothwell. Lancet 2003; 361: 107 chirurgie vs traitement médical Degré de sténose (%) Réduction absolue du risque (%) p < 30 - 2.2 0.005 30 à 49 3.2 0.6 50 à 69 4.6 0.04 > 70 16 < 0.001 Retard de flux - 1.7 0.19
  10. 10. Meta-analyse endartériectomie / stent carotidien
  11. 11. Stenting carotidien: Patients à risque d’AVC  Age > 75 – 80 ans + +  Crosse aortique de type 3  Sténose hypo-échogène (thrombus ?)  Sténose longue  Angulation de la bifurcation carotide  Absence de préparation ou résistance aux anti-agrégants Importance du choix du matériel en fonction de l’imagerie non invasive
  12. 12. Indication AEP carotidienne  Sténoses symptomatiques > 70% (NASCET)  Si le chirurgien juge l’intervention contre-indiquée :  Paralysie récurrentielle contro-latérale, immobilité du cou, trachéotomie, lésion tissulaires sévères, sténose inaccessible  Si les conditions médico-chirurgicales sont jugées à risque après discussion pluridisciplinaire (chirurgien, neurologue)  Risque clinique (FE<30%, I Resp sévère, card. isch instable), risque hémodynamique (occlusion carot controlat), risque thérapeutique (double AAP)  Sténoses asymptomatiques > 60%: après discussion pluridisciplinaire  Si revascularisation jugée nécessaire après et CI chir  Revascularisation combinée avec une chir CV  Sténoses radiques: après discussion pluridisciplinaire  Resténose post-chirurgicale: après discussion pluridisciplinaire
  13. 13. Conditions pour la réalisation d’un stenting carotidien • Le geste de revascularisation doit être jugé nécessaire ++ • Le traitement endovasculaire nécessite : • Un opérateur expérimenté (25 procédures,…) • Une analyse des conditions de navigation endovasculaire : • imagerie de la crosse en coupe • Caractéristiques de la sténose et de la carotide interne en aval • Un environnement adapté : • salle d’angiographie numérisée lourde (radiologie) • accès à une structure de neurologie vasculaire
  14. 14. Resténose serrée post-endartériectomie Sténose en tandem > 70 %
  15. 15. Protection cérébrale par filtre
  16. 16. Stenting systématique premier
  17. 17. Sténose radique
  18. 18. AEP sous-clavière: Patient  Clinique  Droitier / gaucher  Claudication mbre sup +++  Angor / ischémie cardiaque si pontage mammaire en aval  Vertiges: très rarement en rapport avec /s clav…  Pouls MS Dt / G  Mains (emboles ? sténoses radiques…)  Prise de laTA aux deux bras : anisosphygmie  Paraclinique  Écho-doppler +++  Angio  vol vertébral  gradient de pression / aorte (per coro: systématique si pont MI en aval)  Sténose serrée ≠ occlusion
  19. 19. AEP sous-clavière: Indications  SFICV /TASC / HAS : pas de recommandations…  Indications raisonnables:  claudication vraie du membre supérieur (rare…)  Ischémie du membre supérieur (U avec lésions infra)  pontage en aval (mammaire, axillo-fémoral, FAV)  Impossibilité de prise de laTA sur un autre site…
  20. 20. DeVries,JVasc Surg 2005; 41: 19-23 AEP sous-clavière: résultats à long terme n= 110 / 58% stents
  21. 21. AEP sous-clavière M. Lef…  79 ans, BEG  droitier  FDR: Diabète/HTA/dyslipidémique  ATCD: PAC MIG/IVA en 2001. IR avec cl. Creat 40 ml/min  Asymptomatique  Ischémie silencieuse antérieure isotopique  Coronarographie: ss /s clavière G en amont du mont MIG/IVA  TA= 157/88 mm Hg bras Dt, 99/65 mm Hg bras G
  22. 22. 1 2 3 Décision : AEP /s clav G Abstention sur carotide G 
  23. 23. AOMI  Patient  IPS < 0,9 (effort ?)  Facteur pronostique1  Mortalité= 2%/an  MACE (IDM/AVC DC vasculaire ) 5-7%/an  IPS< 0,50 = mortalité x 2 / index > à 0,50)2  Pc de membre engagé que si ischémie aigue/critique  Pouls  Pieds +++ 1CAPRIE Lancet 1996;348:1329-39 2DormandyJA; Eur JVasc Surg 1991; 5 (2): 131-133
  24. 24. Index de Pression Systolique (IPS) IPS Dt = plus haute PA systolique cheville Dt (TP ou pédieuse) plus haute PA systolique bras (Dt ou G) IPS G = plus haute PA systolique cheville G (TP ou pédieuse) plus haute PA systolique bras (Dt ou G)
  25. 25. Index de Pression Systolique (IPS)
  26. 26. AOMI : traitement médical  Réduction du risque cardio-vasculaire  Arrêt du tabagisme  Statines1  Anti-HTA  IEC2  Beta-bloquants non CI  Anti-diabétiques  AAP  Aspirine3  Clopidogrel4 1 HPS Lancet 2002 ; 360 : 7-22. 2 HOPE N Engl J Med. 2000;342(3):145-53. 3 ATL .BMJ 1988;296:320–31 4 CAPRIE Lancet 1996;348:1329-39.
  27. 27. Claudication : traitement médical  Réadaptation vasculaire: 3 séances hebdo / 3 mois  Traitement pharmacologique  Cilostazol (Pletal R): plus commercialisé en France depuis nov 2010  Pentoxyphylline (fonzylane R) : peu (pas?) efficace
  28. 28. Claudication: Indications AEP*  Lésions fémoro-poplitées  Classe I  Claudication invalidante  Échec duTt médical  Rapport bénéfice/risque favorable / lésion (TASC A) : niveau B  Classe IIa  Stents si échec / résultat sub-optimal au ballon  Classe III  Absence de gradient de pression aprèsVD  Stenting primaire *Recommandations pour la pratique interventionnelle par la SFICV 2007 (+++) : http://www.sficv.com
  29. 29. Lésion infra-inguinales:TASC II A et B Lésion de type A • sténose < 10 cm • occlusion < 5 cm Lésion de type B • multiples lésions (sténoses ou occlusion) < 5 cm • sténose ou occlusion < 15 cm respectant la poplitée /s articulaire • lésion unique ou multiples sans vaisseau tibial continu • occlusion très calcifiée < 5 cm • sténose poplitée isolée
  30. 30. Lésion infra-inguinales:TASC II C et D Lésion de type C • Multiples sténoses ou occlusions > 15 cm • sténose ou occlusion récurrente après deux Tt endovasculaires Lésion de type D • Occlusion chronique de la FC ou de la FS > 20 cm incluant la poplitée • Occlusion chronique de la poplitée et de la partie proximale des trois axes de jambe
  31. 31. AEP fémoro-poplitées: résultats Muradin G, Radiology 2001; 222 (1): 137-145
  32. 32. Claudication : exemple : Monsieur Bri..  78 ans  Diabétique  Antécédent de PABIF  Claudication à 150 mètres à droite depuis 3 mois, sans amélioration /sTt médical  Bon pouls fémoral des deux cotés, IPS Dt= 0,5 / IPS G= 0,6  Echo-Doppler :  : bonne perméabilité PABF, sténose FSD, Occlusion FSG
  33. 33. Monsieur Bri...
  34. 34. Monsieur Bri... Abstention ! lésionsTASC C artérite distale 
  35. 35.  66 ans  Poursuite du tabac  Claudication bilatérale < 200 mètres  depuis 8 mois à droite, récente à gauche  Pas d ’amélioration sous traitement médical  IPS Dt= 0,7 / IPS G= 0,6  Echo-Doppler  à droite : sténose courte isolée FS  à gauche : sténoses étagées FS  Assez bon lit d’aval Monsieur Mar...
  36. 36. Monsieur Mar...
  37. 37. Monsieur Mar...
  38. 38. Monsieur Mar...
  39. 39. Monsieur Mar...
  40. 40. Indication ischémie aigue : patient  Diminution brutale de la perfusion d’un membre menaçant sa viabilité. Présentation < 15 j / accident aigu  ATCD  claudication ? palpitations ? trauma ?  Examen  pouls distaux  Anévrisme poplité (échographie) ?  État cutané ? Emboles de CT  Ischémie sensitivo-motrice = artériographie en urgence +++
  41. 41. Ischémie aigue : examen radiologique  Thrombose -infra-inguinale =Tt endo-vasculaire  Voie antérograde  Fibrinolyse locale ?  > 1 semaine  5F, KT de thrombolyse multi-perforés / pulse spray, UK  Thrombo-aspiration  Desilet long (40 cm)  FS: 8F, pop 7 ou 8F, axes de jambe 6F ou 5F  +/- AEP complémentaire  Éviter système de fermeture percutanée…
  42. 42. Ischémie aigue: M. Lim…  57 ans  FDR: tabac 35 PA / hyperCT  ATCD: éthylisme sevré. Névralgie cervico-brachiale C6 /s corticothérapie  Douleur brutale du mollet G 1 semaine avant hospit. Palpitations=0  Cyanose / froideur de jambe  Thrombose poplitée G à l’ED  ECG: RS. Echo cœur/ETO: RAS  Angio-scanner : athérome aortique protrusif et thrombus flottant aorte descendante moyenne
  43. 43. M. Lim…
  44. 44. M. Lim… décision: fibrinolyse in situ sur 3h Puis thromboaspiration
  45. 45. Avant fibrinolyse après 1h30 fibrinolyse Per thrombo-aspirationM. Lim…
  46. 46. Indication : ischémie critique  Définition*  Douleur ischémiques de décubitus et / ou ulcération ou gangrène du pied ou des orteils  Persistantes  nécessitant un traitement antalgique adéquat > 2 semaines  pression systolique cheville < 50 mm Hg et /ou gros orteil < 30 mm Hg  Pronostic à 1 an  25% de décès  50% d’amputations * Consensus européen
  47. 47.  Profil clinique :  sujets âgés / polyartériels/ diabétiques  autonomie ? marchent ?  IPS / pression orteil  But  antalgique  cicatrisation du trouble trophique avant la resténose  Profil anatomique :  Lésions à 2 ou 3 étages FP et lésions distales (+++)  Angioplastie  Voie antérograde  ballonnet = gold standard»  Rétablir 1 axe artériel perméable jusqu’au pied Ischémie critique: Patient
  48. 48. Sauvetage de membre Mortalité BASIL, Lancet 2005 ; 36 : 1925-34. 452 patients en IC randomisés entre AEP et pontage.
  49. 49. Conférence de consensus Européen sur l ’ischémie critique : Recommandation 23 « Sur des bases pragmatiques, quand l'angiographie montre une lésion techniquement adéquate et qu'un interventionniste expérimenté est disponible, une méthode de cathéterisme percutané devrait être tentée en première intention, même si une intervention chirurgicale peut s'avérer nécessaire par la suite. » Journal des maladiesVasculaires 1992 ; vol. 17
  50. 50. Madame Mar..  72 ans  Diabétique  Insuffisance rénale (Créatinine à 230)  Trouble trophique pied G  IPS = 0,7 à Dt, 0,3 à gauche  ED: Occlusion poplitée / 1 seul axe de jambeTA
  51. 51. Mme Mar…
  52. 52. Mme Mar…
  53. 53. Mme Mar…
  54. 54. En conclusion…  Culture de l’organe  Patient symptomatique  Consultation pré-artériographie  Discussion pluri-disciplinaire  Soustraction image  Pressions (IPS / gradients)  Matériel: panoplie complète  Lit d’aval avant/après
  55. 55. AOMI : patient  Biologie:Turn-over plaquettaire rapide (idem diabétique / états inflammatoires)  Fractionner doses aspirine (80 mg x 2)  Bithérapie: arrêt Plavix = patient sous aspirine inefficace…  Affection inflammatoire intercurrente (grippe) : inefficacitéAAP
  56. 56. Recommandations SFICV 2007*  Patients  Environnement radiologique  Médecin radiologue  Traitement  Médical +++  Angioplastie: indications  Chirurgie
  57. 57. Indication AEP carotidienne
  58. 58. AOMI : artériographie  Artériographie  PDC basse osmolalité (VisipaqueR)  Oblique (45° ispilatéral) sur trépied fémoral  périvision  Lit d’aval +++ (avant… et après la dilat !)  Pli flexion / lésion
  59. 59. Principes généraux  Patient  Symptomatique  Connu  prévenu  Matériel  radiologique: DSA (+++) Champ adapté (40)  Angioplastie: « panoplie » guides/ballons/stents…couverts  Docteur  Formé à la radiologie vasculaire…
  60. 60. Indications AEP infra-inguinale  Claudication  Pronostic de membre non-engagé  Lésion fémoro-poplitées « accessibles »  Ischémie aiguë  Pronostic de membre / vital engagé  Lésions infra-inguinales =Tt endovasculaire  Ischémie critique  Pronostic de membre / vital engagé  Rétablir un axe artériel continu fémorale  pied
  61. 61. Indications du stenting carotidien (1)  Si le chirurgien juge l’intervention contre indiquée pour des raisons techniques ou anatomiques : Sténose non accessible :  cou radique,  resténose chirurgicale +++ Cou immobile, trachéotomie, paralysie récurentielle … 2007
  62. 62.  Si les conditions sont jugées à risque du fait de co- morbidités, après discussion pluri-disciplinaire : Cardiopathie ischémique instable,Valvulopathie, FE < 30% BPCO sévère Occlusion de la carotide controlatérale Double anti-agrégation plaquettaire 2007 Indications du stenting carotidien (2)
  63. 63. L’angioplastie  Voie d’abord  controlatérale (crossing) pour les sténoses  Antérograde pour les occlusions  Desilet long (40 cm)  Guide 0,014  Ballon +++  Stent si résultat incomplet  Contrôle du lit d’aval
  64. 64.  Angioplastie FS droite après cross over  Desilet 6 F 45 cm courbe ou droit  Guide 0.014 Spartacore  BallonViatrack 5 mm Monsieur Mar...
  65. 65. AEP fémoro-poplitées: stents ?
  66. 66. AEP fémoro-poplitées: stents ?
  67. 67. Thrombo-aspiration manuelle de première intention Clefs du succès  Être sélectif :  Caillot frais (moins de 5 à 10 jours)  Longueur < 10 à 15 cm  Vaisseau non anévrismal ou possibilité de compression manuelle  Prudence….. montage coaxial  Contrôle scopique  Suture chirurgicale > 3 semaines
  68. 68. Ischémie résiduelle de jambe Thrombus au niveau du trépied en écho-Doppler Ischémie sensitivo-motrice (embolie de l’axe iliaque droit) Embolectomie chirurgicale de iliaque et du trépied jambier par abord fémoral
  69. 69. n=2502, sympto/assympto
  70. 70. “CREST puts carotid stenting back in the game” Conclusion : “The risk of the composite primary outcome of stroke, myocardial infarction, or death did not differ significantly in the group undergoing carotid-artery stenting and the group undergoing carotid endarterectomy.”
  71. 71. Etudes randomisées chir/stent carotidien Lancet 2006; 368: 1726-29 ICSS Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis Lancet 2010: 357;985 n=1200 n=529EVA 3S SPACE ICSS n=1713
  72. 72. Resténose post-chirurgicale symptomatique rétro-mandibulaire
  73. 73. AEP carotidienne / comorbidités  Patiente âgée de 74 ans  FdR : HTA, Diabète de type 2  AC par FA  CPC  Occlusion de l’artère centrale de la rétine  Fracture du col du fémur Droit
  74. 74. Principes généraux: Patient (1)  Patient artériopathe  FDR indépendant de mortalité CV  Âgé  poly-pathologique: HTA, insuffisance rénale +++  polymédiqué  Turn-over plaquettaire rapide (idem diabétique / états inflammatoires)  FRAGILE +++

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