REUNIÓN ANUAL DE LA SECCIÓN DE RIESGO VASCULAR Y REHABILITACIÓN CARDIACA DE LA S.E.C. Sede: Hotel Catalonia Plaza 9 - 10 de mayo de 2014 www.riesgo-vascular.com ÚLTIMAS NOVEDADES SOBRE ANTICOAGULACIÓN EN FIBRILACIÓN AURICULAR Dificultades en la implementación de los nuevos anticoagulantes y cómo superarlas. Dr. Gonzalo Barón Esquivias · H.U. Virgen de Rocío. Sevilla

1. Gonzalo Barón y Esquivias.
Servicio de Cardiología
Hospital Universitario Virgen del Rocío
Sevilla
9 de Mayo de 2014
Dificultades en la implementación de los nuevos
anticoagulantes y cómo superarlas

2. 1) Análisis DAFO
2) Detección de pacientes con FA
3) Detección de pacientes con FA que precisen NACO
4) Posibilidad de prescripción por especialidades
5) Recomendaciones AEMPS
6) Problemas y soluciones
Dificultades en la implementación de los nuevos
anticoagulantes y cómo superarlas

3. 1) Análisis DAFO
2) Detección de pacientes con FA
3) Detección de pacientes con FA que precisen NACO
4) Posibilidad de prescripción por especialidades
5) Recomendaciones AEMPS
6) Problemas y soluciones
Dificultades en la implementación de los nuevos
anticoagulantes y cómo superarlas

4. Debilidades
Sociedad Española de Calidad Asistencial, 2013

5. Amenazas
Sociedad Española de Calidad Asistencial, 2013

6. Fortalezas
Sociedad Española de Calidad Asistencial, 2013

7. Oportunidades
Sociedad Española de Calidad Asistencial, 2013

8. 1) Análisis DAFO
2) Detección de pacientes con FA
3) Detección de pacientes con FA que precisen NACO
4) Posibilidad de prescripción por especialidades
5) Recomendaciones AEMPS
6) Problemas y soluciones
Dificultades en la implementación de los nuevos
anticoagulantes y cómo superarlas

9. Prevalencia de Fibrilación auricular

10. Rev Esp Cardiol, 2013;66(7): 545-552
¿Hay pacientes con FA no conocida?

11. Estudio
OFRECE
Prevalencia de Fibrilación auricular
Rev Esp Cardiol. 2014;67(4):259–269

12. ¿Cuándo se diagnostica la FA?
Med Clin (Barc). 2013;141:279-86

13. Rev Esp Cardiol, 2013; 66(1): 34-8
3 centros de salud del area de Vigo y peninsula del Morrazo (pontevedra)
Centro de Especialidades del hospital terciario de referencia
Los hallazgos de nuestro estudio, con solamente el 1,1% de nuevos casos
diagnosticados pese a haberse evaluado a más de 1.500 pacientes y la experiencia en
la práctica de Reino Unido, indican que la búsqueda oportunista de la arritmia es la
más eficiente para detectar casos nuevos de FA.
¿Cuándo se diagnostica la FA?

14. [Intervention Review]
Effectiveness of systematic screening for the detection of
atrial fibrillation
Patrick SMoran1, Martin JFlattery1, Conor Teljeur1, Mairin Ryan1, Susan M Smith2
1
Health Technology Assessment, Health Information and Quality Authority, Dublin, Ireland. 2
Department of General Practice, Royal
Collegeof Surgeons, Dublin, Ireland
Contact address: Patrick SMoran, HealthTechnologyAssessment, HealthInformation andQualityAuthority,George’sCourt, George’s
Lane, Smithfield, Dublin, Dublin, D7, Ireland. patrick.s.moran@gmail.com.
Editorial group: CochraneHeart Group.
Publication status and date: New, published in Issue4, 2013.
Review content assessed as up-to-date: 22 August 2012.
Citation: Moran PS, Flattery MJ, Teljeur C, Ryan M, Smith SM. Effectivenessof systematic screening for the detection of atrial
fibrillation. CochraneDatabaseof SystematicReviews2013, Issue4. Art. No.: CD009586. DOI: 10.1002/14651858.CD009586.pub2.
Copyright © 2013 TheCochraneCollaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
A B S T R A C T
Background
Atrial fibrillation (AF) isthemost common arrhythmiain clinical practiceand isaleadingcauseof morbidity and mortality. Screening
for AF in asymptomatic patientshasbeen proposed asaway of reducing the burden of the disease by detecting peoplewho would
benefit fromprophylacticanticoagulation therapyprior totheonset of symptoms. However, for screeningtobean effectiveintervention
it must improvethedetection of AF and providebenefit for thosewho aredetected earlier asaresult of screening.
Objectives
Theprimaryobjectiveof thisreviewwastoexaminewhether screeningprogrammesincreasethedetection of newcasesof AFcompared
to routinepractice. Thesecondary objectiveswereto identify which combination of screening strategy and patient population ismost
effective, as well as assessing any safety issuesassociated with screening, itsacceptability within the target population and the costs
involved.
Search methods
Effectiveness of systematic screening for the d
atrial fibrillation (Review)
Moran PS, Flattery MJ, Teljeur C, Ryan M, Smith SM
Thisisareprint of aCochranereview, prepared and maintained byTheCochraneCollaboration andpubl
2013, Issue4
http://www.thecochranelibrary.com
Effectiveness of systematic screening for the detection of atrial fibrillation (Review)
Copyright © 2013 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
Cochrane DBSR, 2013; 4: CD009586
¿Cuándo se diagnostica la FA?
Systematic and opportunistic screening for AF increase the rate
of detection of new cases compared with routine practice.
While both approaches have a comparable effect on the overall
AF diagnosis rate, the cost of systematic screening is
significantly more than that of opportunistic screening from the
perspective of the health service provider.

15. 1) Análisis DAFO
2) Detección de pacientes con FA
3) Detección de pacientes con FA que precisen NACO
4) Posibilidad de prescripción por especialidades
5) Recomendaciones AEMPS
6) Problemas y soluciones
Dificultades en la implementación de los nuevos
anticoagulantes y cómo superarlas

16. Rev Esp Cardiol, 2013;66(7): 545-552
¿Hay pacientes con FA no conocida?

17. Barrios V. Rev Esp Cardiol, 2012; 65: 47-53
¿Tratamos con ACO a todos los que lo precisan?

18. Barón-Esquivias G. Cardiocore, 2012. 47(1):30-6
¿Tratamos con ACO a todos los que lo precisan?

19. Pacientes con los 3 últimos INR en
rango terapéutico
Med Clin (Barc). 2013;141:279-86
¿Tratamos con ACO a todos los que lo precisan?

20. 1) Informe del cardiólogo.
2) El control del INR se realiza en los centros de salud.
2.a MÉDICOS DE A.P.
2.b ENFERMERÍA QUE REALIZA EL CONTROL
2.c PACIENTE
¿Hay zonas de mejora en el tratamiento?

21. 1) Análisis DAFO
2) Detección de pacientes con FA
3) Detección de pacientes con FA que precisen NACO
4) Posibilidad de prescripción por especialidades
5) Recomendaciones AEMPS
6) Problemas y soluciones
Dificultades en la implementación de los nuevos
anticoagulantes y cómo superarlas

22. Posibilidad de recetar NACOs en A.P.
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO

23. Madrid, 14 de diciembre 2011
Las Sociedades Españolas de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), la de
Medicina Interna (SEMI) y la de Cardiología (SEC) firmaron ayer martes un
manifiesto en el marco de la Reunión Conjunta semFYC-SEC. IV
Congreso Clínico Cardiovascular,
celebrada en Alicante, para denunciar las diferencias que existen
entre Comunidades Autónomas a la hora de prescribir nuevos
anticoagulantes como el nuevo anticoagulante oral dabigatrán. Un
medicamento que precisa Visado de Inspección y que está indicado
para prevenir el ictus u otros embolismos en pacientes con
Fibrilación Auricular (FA) no valvular.
Sociedades Científicas: posicionamiento

24. Editorial. Atención Primaria, Enero 2014
Sociedades Científicas: posicionamiento

25. 1) Análisis DAFO
2) Detección de pacientes con FA
3) Detección de pacientes con FA que precisen NACO
4) Posibilidad de prescripción por especialidades
5) Recomendaciones AEMPS
6) Problemas y soluciones
Dificultades en la implementación de los nuevos
anticoagulantes y cómo superarlas

26. TABLA 1
Convergencias/Diverge
ncias vs. AEMPS
EVALUACIÓN RIESGO TE / SANGRADO PREVIA
A INICIO TTO (SI/NO)
TAO en pacientes
con FA no
valvular
RECOMENDACIÓN DE AVK
RIESGO EMBÓLICO CHADS2
Riesgo de sangrado
HEMORR2AGES HAS-
BLED CHADS2>2
pts en tto con
AVK y buen
control INR
Nuevos
pacientes (inicio
de tto) FA con valvulopatía
CCAA
Andalucía SI SI SI SI** SI** SI**
Aragón SI SI SI SI SI SI
Asturias SI SI SI SI** SI** SI**
Baleares SI SI SI SI SI SI
Canarias SI SI SI SI SI SI
Cantabria - - - - - -
Castilla - León - - - SI SI SI
Castilla La Mancha SI - SI SI SI SI
Catalunya SI SI SI SI SI SI
Comunidad Valenciana SI SI SI SI SI SI
Extremadura SI SI SI SI SI SI
Galicia SI SI SI SI SI SI
La Rioja SI - SI SI SI SI
Madrid SI SI SI SI SI SI
Murcia SI SI SI SI SI SI
Navarra SI SI SI SI SI SI
País Vasco SI SI SI SI SI SI
*Recomendación Débil **Recomendación fuerte # Ausencia de evidencia o consenso de expertos ® Aclaramiento de creatinina <30 ml/min
¿Hay diferencias entre comunidades?

27. *Recomendación Débil **Recomendación fuerte # Ausencia de evidencia o consenso de expertos ® Aclaramiento de creatinina <30 ml/min
NACOs se consideran opción terapéutica en estas situaciones clínicas (*)
hipersensibilidad/
contraindicación AVK
antecedentes HIC
ictus isquémico con criterios
clínicos y neuroimagen de alto
riesgo de HIC
pts tratados con AVK (con INR
controlado) y episodios
tromboembólicos graves
CCAA
Andalucía
SI** SI* SI# SI#
Aragón
SI SI SI SI
Asturias SI SI SI SI
Baleares SI SI SI SI
Canarias
SI SI SI SI
Cantabria SI - - -
Castilla - León SI - SI -
Castilla La Mancha SI - - -
Catalunya
SI - - -
Comunidad Valenciana SI SI - SI
Extremadura SI SI SI SI
Galicia SI - SI SI
La Rioja SI SI SI SI
Madrid
SI - - -
Murcia SI SI SI SI
Navarra SI SI SI SI
País Vasco
SI SI SI SI
¿Hay diferencias entre comunidades?

28. *Recomendación Débil **Recomendación fuerte # Ausencia de evidencia o consenso de expertos ® Aclaramiento de creatinina <30 ml/min
NACOs se consideran opción terapéutica en estas situaciones relacionadas con el control del INR
Pacientes tratados con AVK (buen
cumplimiento) con INR no bien controlado
Imposibilidad acceso control INR convencional
CCAA
Andalucía
SI* SI*
Aragón
SI SI
Asturias SI. Tiempo en rango terapéutico <60% SI
Baleares SI SI
Canarias
SI SI
Cantabria SI SI
Castilla - León SI SI
Castilla La Mancha SI -
Catalunya
SI -
Comunidad Valenciana SI SI, justificar
Extremadura SI SI
Galicia SI SI (especificado)
La Rioja SI SI
Madrid
SI SI
Murcia SI SI, JUSTIFICAR
Navarra SI SI
País Vasco
SI SI
¿Hay diferencias entre comunidades?

29. *Recomendación Débil **Recomendación fuerte # Ausencia de evidencia o consenso de expertos ® Aclaramiento de creatinina <30 ml/min
Precauciones en el TAO de la FA no valvular
Evaluar función
renal
No usar NACOs en I Renal
grave®
(DABIGATRÁN)
Seguimiento
Clínico continuado
Seguimiento por
personal
entrenado
Protocolos de
actuación en
complicaciones
hemorrágicas,
cirugías y
exploraciones invasivas
Limitación de peso
Limitación de edad
CCAA
Andalucía
Si contraindicado - - SI Precaución <50 kg Ajuste dosis >80 años
Aragón
SI Contraindicado
NO
ESTABLECIDO
SÍ, HEMATO SÍ, HEMATO Precaución <50 kg -
Asturias SI contraindicado SI - SI -
Baleares
SI contraindicado
SI (función
renal)
- SI
Precaución <50 kg
>110 KG
-
Canarias
SI Contraindicado SI - NO - -
Cantabria SI Contraindicado - - - - -
Castilla - León SI Contraindicado - - - - -
Castilla La Mancha SI Contraindicado - - - -
Catalunya
SI Contraindicado
SI (función
renal)
- - -
Comunidad Valenciana SI Contraindicado - - - <40kg
Extremadura SI Contraindicado - - - -
Galicia
SI Contraindicado
Función
renal>75 años
- - -
La Rioja
SI Contraindicado
Función
renal>75 años
- - -
Madrid
SI Contraindicado - - - -
Murcia SI Contraindicado SI - <50kg
Navarra
SI Contraindicado
Función
renal>75 años
- - -
País Vasco
SI Contraindicado
Función
renal>75 años
- - -
¿Hay diferencias entre comunidades?

30. *Recomendación Débil **Recomendación fuerte # Ausencia de evidencia o consenso de expertos ® Aclaramiento de creatinina <30 ml/min
TABLA 2 Datos complementarios
VISADO
ELECTRÓNICO/IMPRESO
TIEMPO DEMORA
VISADO
ACCESO A DATOS INR
DEFINICIÓN MAL
CONTROL
CCAA
Andalucía IMPRESO 1 AÑO
Aragón
Asturias IMPRESO (dura 2 años)
6 últimas en AP SI
Baleares
Canarias
Cantabria
Castilla - León
Castilla La Mancha
Catalunya ELECTRÓNICO
SI
Comunidad Valenciana IMPRESO
Extremadura IMPRESO 1 AÑO
Galicia ELECTRÓNICO
La Rioja IMPRESO SI
Madrid IMPRESO 1 SEMANA
Murcia IMPRESO
Navarra IMPRESO SI
País Vasco IMPRESO
¿Hay diferencias entre comunidades?

31. [1]
Recomendaciones para el uso en HUSE de Dabigatran (Pradaxa®)
19 Enero 2012
Comisión de Antiagregación y Tratamiento Antitrombótico.
Hospital Universitari Son Espases. Palma de Mallorca.
TABLA 3
Situaciones clínicas
no contempladas IPT
PACIENTES
NAIVE
PACIENTES BIEN
CONTROLADOS CON
ANTIVITAMINA K
OTROS
CCAA
Andalucía - - -
Aragón - - -
Asturias - - -
Baleares
Pacientes en
tratamiento con
fármacos que
reducen efecto
anticoagulante
AVK
(barbitúricos,
colestiramina,
griseofulvina,
anticonceptivos
orales,
rifampicina y
diuréticos
tiazídicos).
Pacientes oncológicos en
tratamiento con quimioterapia
que presenten interferencias
difíciles de manejar (INR muy
irregulares 1
Canarias - -
No hay distinción
entre paciente s Naive
y previamente
tratados con AVK
Cantabria - - -
Castilla - León - -
Pacientes en los que
acenocumarol
suponga un alto
riesgo de
interacciones
Castilla La Mancha - - -
Catalunya - - -
Comunidad Valenciana - - -
Extremadura - - -
Galicia - - -
La Rioja
Madrid - - -
Murcia - - -
Navarra - -
País Vasco - -
-Pacientes
que requieren
cardioversión
eléctrica (**)
-Pacientes
que han
hecho un AIT
o Ictus de
origen
cardioembólic
o y están
laboralmente
activos
¿Hay diferencias entre comunidades?

32. 1) Análisis DAFO
2) Detección de pacientes con FA
3) Detección de pacientes con FA que precisen NACO
4) Posibilidad de prescripción por especialidades
5) Recomendaciones AEMPS
6) Problemas y soluciones
Dificultades en la implementación de los nuevos
anticoagulantes y cómo superarlas

33. Puntos críticos y soluciones
PUNTO CRÍTICO SOLUCIÓN
Complejidad de la cumplimentación de visado Visado único y común para todos los NACOS y todos los
niveles de asistencia
Variabilidad en las condiciones de visado (inter e
intrarregional)
Visado único y común para todos los NACOS y todos los
niveles de asistencia
Tiempo de respuesta desde la prescripción hasta que se
realiza el visado
Visado telemático (en menos de 24 horas)
No hay un documento único para todas las CC.AA. Aplicación del IPT como documento único para todas las
CC.AA.
Imposibilidad de aplicación del informe del Mº en la
prescripción entre distintas especialidades implicadas
(especial relevancia en AP y urgencias)
Permitir la prescripción, independientemente de la
especialidad médica
Falta de acceso al TRT o la proporción de INR en rango Mejorar los sistemas de información del servicio de salud
Disponibilidad del INR al menos los últimos 6 meses Mejorar los sistemas de información del servicio de salud
Falta de acceso por los profesionales a datos de INR y
cálculo de TRT
Mejorar los sistemas de información del servicio de salud
Disparidad en la prevención secundaria del ictus Actualizar el IPT del Ministerio con nuevos perfiles de
pacientes que se pueden beneficiar de los NACOS

34. PUNTO CRÍTICO SOLUCIÓN
Cumplimiento de los 6 supuestos del documento del Mº Aplicación uniforme de criterios del IPT
Inequidad para el paciente según su CC.AA. de origen Aplicación del IPT como documento único para todas las
CC.AA. // Homogeneizar prescripción, incluyendo a AP
Penalización de los pacientes con movilidad entre
CC.AA.
Aplicación del IPT como documento único para todas las
CC.AA. // Homogeneizar prescripción, incluyendo a AP
Implicación que se le da al paciente en prevención
secundaria
Reforzar la implicación de las asociaciones de pacientes en
las reivindicaciones sobre los NACOS
Diferencias de criterio en la consideración del rango
terapéutico óptimo de INR
Aplicación uniforme de criterios del IPT
El informe del Mº no recoge todos los perfiles de
pacientes prioritarios para NACOS
Actualizar el IPT del Ministerio con nuevos perfiles de
pacientes que se pueden beneficiar de los NACOS
Uso del CHADSVASc2 en el documento del Mº (como
guías europeas)
Actualizar el IPT del Ministerio con nuevas evidencias
publicadas
Puntos críticos y soluciones

35. POSIBLE MEJORA:
1) Responsabilizar a los pacientes por ejemplo
pidiéndole a los pacientes que hagan fotocopia de los
controles de INR y lo guarden para la visita siguiente
2) Explicar a los enfermos que tiene que conocer sus
niveles de INR
3) Información y relación con las Asociaciones de
pacientes
4) Procurar hablar con la persona responsable de
Informática de cada centro para que de paso al acceso
al programa TAO a todos los facultativos.
1. PROBLEMA: Escaso acceso a los controles de INR

36. POSIBLE MEJORA:
Actualmente no lo están exigiendo y en ese caso
deberíamos obligar a que dieran acceso a todos los INR de
todos los pacientes. Los doce meses que piden en el
visado no lo estamos cumpliendo en ningún caso y no lo
piden.
2. PROBLEMA: No es posible acceder a los 12 meses que exige el documento de la
consejería.

37. POSIBLE MEJORA:
Se recomienda imprimir la hoja de control de INR en aquellos
casos que se disponga y transcribir en la Historia Clínica
digital toda la información que consideremos necesaria para
que cuando la inspección lo compruebe encuentre dicha
información
3. PROBLEMA: En algunos casos en la inspección no se creen los datos que
describimos en el informe del visado de la consejería

38. POSIBLE MEJORA:
1) Se recomienda poner en los tratamientos todos los fármacos que
el paciente toma, especialmente si toman AINE y observar las
posibles interacciones con otros fármacos
2) Se recomienda hacer hincapié en la posible situación de
Intolerancia a la lactosa
4. PROBLEMA: Hay veces en que no nos fijamos los médicos en las posibles
interacciones de los fármacos que los pacientes usan y los NACOS.

39. POSIBLE MEJORA:
Se recomienda en estos casos hablar personalmente con la
inspección.
5. PROBLEMA: La dieta vegetariana o baja en calorías no se acepta como motivo
para acceder al visado porque farmacia envía una dieta adecuada

40. POSIBLE MEJORA:
Explicar a los pacientes que la ACO con NACO es de efecto
inmediato mientras que los AVK tardan 3 días
6. PROBLEMA: Como convencer a los pacientes de los beneficios de los NACOs en
los pacientes NAIVEs:

41. POSIBLE MEJORA:
1) Hablar con Inspección directamente para llegar a un acuerdo siguiendo
el modelo de aquellos otros hospitales donde se ha llegado como el Costa
del Sol o el Virgen del las Nieves.
2) Insistir en que la seguridad de la CVE usando NACO es elevada
siempre que se pueda garantizar un buen cumplimiento.
3) Hablar con los responsables de los servicios de cardiología para que se
reúnan con Farmacia.
4) Si la comisión de farmacia no aceptó su entrada para la CVE hace
tiempo, plantear la posibilidad de plantearlo de nuevo.
7. PROBLEMA: La inspección no autoriza instaurar un NACO en aquellos pacientes
en los que se plantea una CVE

42. POSIBLE MEJORA:
Hacer difusión que en aquellos casos que se trate de un AIT
con alta sospecha de origen embólico se puede anticoagular
sin problemas y recomendar en esos casos NACO.
8. PROBLEMA: Existen muchas trabas para iniciar la Anticoagulación en Urgencias, ya
que por ejemplo no es posible iniciarla hasta las dos semanas de un Ictus agudo.

43. POSIBLE MEJORA:
1) En la planta el acceso al INR está más disponible, y esto
está facilitando el acceso a NACO.
2) Las altas con los AVK prolongan las estancias en
Urgencias y en las plantas, por lo que o bien se da de alta
con HBPM y vuelva el paciente a los 3 días para control de
INR o se da de alta con NACO y se evitan vueltas al hospital
9. PROBLEMA: En los pacientes ingresados en planta es difícil instaurar el uso de los
NACO.

44. “maximizar la salud de la población
limitándose a los recursos disponibles
en el marco de los principios éticos
de equidad y solidaridad”.
Informe de la presidencia belga de la UE consensuado por el consejo de ministros de Sanidad de la UE en 12-2010
Principal objetivo de las políticas sanitarias

45. La innovacion tecnológica y farmacéutica genera un
Incremento en la salud de la población, pero ejerce una
presión continua sobre los presupuestos sanitarios.
“Tenemos que estimular el desarrollo y facilitar la disponibilidad
de tecnologías y fármacos innovadores que ofrezcan un beneficio
terapéutico a un coste aceptable (ej.coste-efectivas) y cubran
necesidades terapéuticas existentes”
Informe de la presidencia belga de la UE consensuado por el consejo de ministros de Sanidad de la UE en 12-2010
¿Qué implica para las tecnologías y fármacos innovadores?

46. Muchas gracias