iPCSK9 Una nueva era en riesgo cardiovascular
17 de Mayo de 2014, 17:00h
http://iPCSK9.secardiologia.es
Desde las recomendaciones de las guías al mundo real
Dr. Eduardo Alegría Ezquerra
Jefe de Servicio de Cardiología. Policlínica de Guipuzkoa (San Sebastián)
Desde las recomendaciones de las guías al mundo real
1. Eduardo Alegría Ezquerra
Reunión-debate SEC
Inhibidores de PCSK9: una nueva era en el
riesgo cardiovascular
Dislipidemias: desde las
recomendaciones de las guías al
mundo real
2. Guías frente a mundo real
Las guías
Guías europeas (2011):
-basadas en el riesgo
-centradas en el c-LDL
-«tratar hasta objetivo»
-«mejor cuanto más bajo»
Guías estadounidenses (2013):
-centradas en las estatinas
-apenas otras opciones
3. Dislipidemias y riesgo global
Tablas SCORE con inclusión del c-HDL
No fumadora Fumadora
Edad
No fumador Fumador
Edad
4. Riesgo CV global
Riesgo muy alto
•Enfermedad cardiovascular documentada (clínica o imagen)
•Diabetes de tipo 2
•Diabetes de tipo 1 con lesión orgánica
•IRC (FGe < 60 ml/min/1,73 m2)
•Riesgo calculado SCORE > 10%
Riesgo alto
•Un FR francamente patológico (v.g. HCT familiar)
•Riesgo calculado SCORE entre 5% y 10%
Riesgo moderado
•Riesgo calculado SCORE entre 1% y 5% (refinar con otros)
Riesgo bajo
•Riesgo calculado SCORE < 1%
Directrices ESC/EAS, 2011
5. Pooled Cohort Equation
http://my.americanheart.org/cvriskcalculator
Cohortes de las que se deriva
CARDIA, Framingham, ARIC, CHS-USA
Factores que incluye
Edad y sexo, colesterol total y HDL, PAS y tto., DM y tabaco
Desenlaces que contempla
Mortalidad CV, IAM, ictus
Posibles FR o covariables complementarios
Dislipidemia genética, historia familiar, PCR > 2 mg/l, CAC >
300 UA, ITB < 0,9
6. Riesgo vitalicio
Metanálisis. Berry et al, 2012 N= 18; n= 257.384
Edad (años)
MortalidadCV(%)
> 2 factores de riesgo
1 factor de riesgo
> 1 factor de riesgo elevado
> 1 factor de riesgo no ideal
Todos los factores de riesgo ideales
7. Riesgo
CV total
(SCORE)
c-LDL
< 70 mg/dl
c-LDL
70-100 mg/dl
c-LDL
100-155 mg/dl
c-LDL
155-190 mg/dl
c-LDL
> 190 mg/dl
< 1% No se precisa
terapia
específica
No se precisa
terapia
específica
Cambios EV Cambios EV
Cambios EV
(fármacos si
no se controla)
1-5%
Cambios EV Cambios EV
Cambios EV
(fármacos si
no se controla)
Cambios EV
(fármacos si
no se controla)
Cambios EV
(fármacos si
no se controla)
5-10% Cambios EV,
considerar
fármacos
Cambios EV,
considerar
fármacos
Cambios EV y
fármacos
Cambios EV y
fármacos
Cambios EV y
fármacos
> 10% Cambios EV,
considerar
fármacos
Cambios EV y
fármacos
Cambios EV y
fármacos
Cambios EV y
fármacos
Cambios EV y
fármacos
Dislipidemias: tratamiento
Directrices ESC/EAS, 2011
8. Estatinas
Mecanismo de acción
•Inhibición competitiva HMG-CoA reductasa
Indicación principal
•↓c-LDL (primordial)
•Efecto de clase; diferencias en % ↓c-LDL
CCVG: (Metanálisis) por cada 40 mg/dl de ↓c-LDL:
•↓10% mortalidad; ↓20% mortalidad por CI
•↓23% complicaciones coronarias graves
•↓17% ictus
Efectos adversos
•Hepáticos (0,5-2%): suspender si ALT x 3 lsn
•Musculares (miopatía: 1/1000; mialgia: 5-10%);
suspender si CK x 5 lsn
•Interacciones
9. Grupos que se benefician de terapia preventiva
con estatinas:
1. Antecedentes de ECV
2. c-LDL > 190 mg/dl (primaria)
3. DM, 40-75 a y c-LDL de 70 a 190 mg/dl
4. Riesgo a 10 años (nuevo baremo) > 7,5%
Selección del tratamiento con estatinas:
•Grupos 1 y 2: Intensa ( c-LDL > 50%)
•Grupos 3 y 4: Moderada ( c-LDL de 30 a 50%)
Dislipidemias: tratamiento
AHA/ACC Guidelines, 2013
10. Grupo terapéutico
Antecedentes
de ECV
c-LDL > 190
mg/dl (1ª)
Diabetes (1 y 2)
40-75 años
Estatina de gran
potencia
( c-LDL > 50%)
Estatina de potencia
moderada
( c-LDL de 30 a 50%)
40-75 a. y riesgo
(10 a) > 7,5%
Atorva 80 (40)
Rosu 20
Atorva 10 (20)
Rosu 10 (5)
Simva 20-40
Prava, Lova 40
Fluva 80 (40x2)
Pita 4 (2)
< 75 a
> 75 a
Riesgo
< 7,5%
Riesgo
> 7,5%
c-LDL < 40 mg/dl x 2
Dislipidemias: tratamiento
AHA/ACC Guidelines, 2013
Tratamiento
14. Tipo DM Objetivo principal Objetivos secundarios
Dislipidemias: diabetes y SM
Directrices ESC/EAS, 2011
DM tipo 1 con ↓c-LDL > 30% --
Nefropatía respecto del valor
inicial con estatina
sola o combinada
DM tipo 2 con c-LDL < 70 mg/dl c-no HDL < 100 mg/dl
nefropatía o ECV, o apo B < 80 mg/dl
> 40 años y > 1
FRCV o marcadores
De LOD
Resto DM tipo 2 c-LDL < 100 mg/dl c-no HDL < 130 mg/dl
y SM apo B < 100 mg/dl
15. Síndromes coronarios agudos
•Estatinas a dosis máximas sistemáticamente
Insuficiencia cardiaca y valvulopatías
•No indicación terapia por este sólo hecho
Disfunción renal
•Estatinas indicadas con varios fines:
-reducir riesgo CV
-enlentecer progresión a fase terminal
-reducir proteinuria > 300 mg/día
Arteriopatía periférica e ictus
•Indicaciones correspondientes a ECV
Dislipidemias: situaciones especiales
Directrices ESC/EAS, 2011
16. Ensayos clínicos en dislipidemias
Raymond et al, 2014
Complicacionescoronarias(%)
Colesterol-LDL (mg/dl)
Prevención primaria
Prevención secundaria
17. Múltiples o graves enfermedades asociadas, entre ellas
insuficiencia renal o hepática
Historia de intolerancia a estatinas o de patología
muscular
Aumento de la ALT > 3 veces el límite superior del
rango normal
Uso simultáneo de fármacos que afectan al
metabolismo de las estatinas
Edad > 75 años
Estatinas: efectos adversos
Factores que predisponen a su aparición
19. Guías frente a mundo real
Las guías La vida
Guías europeas (2011):
-basadas en el riesgo
-centradas en el c-LDL
-«tratar hasta objetivo»
-«mejor cuanto más bajo»
Guías estadounidenses (2013):
-centradas en las estatinas
-apenas otras opciones
Riesgo residual
Diversos colectivos
Nadir de c-LDL desconocido
Efectos adversos estatinas
Polimedicación