Lo mejor en Riesgo CV

Lo mejor del Congreso SEC Zaragoza 2016
Lo mejor en
Riesgo
Cardiovascular
Enrique Otero Chulian

¿Cuándo VALORAR EL RIESGO
CARDIOVASCULAR GLOBAL?
Recomendaciones Clase Nivel
Se recomienda la valoración sistemática del
riesgo individual con ECV por ej.: historia
familiar de ECV prematura, hiperlipidemia
familiar, factores mayores de riesgo como:
tabaquismo, HTA, diabetes, o con
comorbilidades que aumenten el riesgo CV
I C
Se recomienda repetir estimación del riesgo
CV cada 5 años, y más frecuentemente en
individuos con riesgo cercano en
tratamiento
I C
Estimación sistemática del riesgo CV se
puede considerar en hombres >40 años y
mujeres>50 años o postmenopaúsicas, sin
FRCV conocidos
IIb C
Estimación sistemática del riesgo CV en
hombre <40 años y mujeres <50 años sin
FRCV conocidos
III C

¿Cómo CALCULAR EL RIESGO CV GLOBAL?
Recomendación Clase Nivel Ref.
El cálculo del riesgo CV global,
utilizando la tabla SCORE, se
recomienda en adultos>40 años,
a menos que se clasifiquen
automáticamente como de alto
o muy alto riesgo : ECV, DM,
enfermedad renal o con un
factor ligeramente elevado
I C 11,25

CATEGORÍAS DE RIESGO:
Muy alto riesgo
Sujetos con cualquiera de las siguientes condiciones:
 aECV documentada, clínica o a través de imagen. DM ,
IAM previo, SCA, revascularización coronaria, ictus e
IAT, aneurisma aórtico. ECV inequívocamente
documentada a través de placas ngiográficamente
documentadas o por ultrasonidos en carótidas. No se
incluye imágenes como engrosamiento de la íntima-
media de carótidas.
 DM con daño en órganos dianas tales como proteinuria
o con algún factor de RCV principal tales como
tabaquismo o marcada hipercolesterolemia o
hipertensión marcada
 Enfermedad renal severa (GFR < 30 Ml/MI/1.73 m2
 SCORE calculado > 10%
Alto riesgo
Sujetos con:
 Un FRCV marcadamente elevado, en particular con CT >
8 mmol/L (>310 mg/Dl) (p. ej. Hipercolesterolemia
familar) o HTA marcada
 La mayoría de las personas diabéticas (con la
excepeción de la DM juvenil tipo I, o DM sin un factor de
riesgo mayor)
 Enfermedad renal moderada (GFR 30-59
Ml/min/1.73m2)
 Score calculado ≥ 5% o <10%
Riesgo moderado SCORE ≥1% y <5% a los 10 años. Sujetos en edad media que
pueden ser englobados en esta categoría
Bajo riesgo SCORE<1%

DISLIPEMIAS

Objetivos terapéuticos
Guías 2016 Guías 2011
Muy alto riesgo:
•C-LDL < 70 mg/dL
•Si C-LDL entre 70 y 135 mg/dL ↓ >50%.
Alto riesgo:
•C-LDL < 100 mg/dL
•Si C-LDL entre 100 y 200 mg/dL ↓ >50%
Riesgo moderado o bajo:
Muy alto riesgo:
•C-LDL < 70 mg/dL
•Si no se alcanza objetivo ↓ >50%.
Alto riesgo:

Objetivos terapéuticos
Guías 2016 Guías 2011
Muy alto riesgo:
• C-LDL < 70 mg/dL & ↓ >50%
Alto riesgo:
• C-LDL < 100 mg/dL & ↓ >50%
• C-LDL < 115 mg/dL
Muy alto riesgo:
• Si no se alcanza objetivo ↓ >50%.
Alto riesgo:

CONTROL
LIPÍDICO I

CONTROL
LIPÍDICO II

Perez de Isla L, Alonso R, Watts G, Mata N, Saltijeral A,… Mata P.
J Am Coll Cardiol 2016;67:1278–85

Los niveles de Lp(a) predicen los eventos
CV en pacientes con HF con y sin
enfermedad CV previa.
SAFEHEART
Adriana Saltijeral Cerezo, Leopoldo Pérez de Isla, Rodrigo Alonso,
Nelva Mata, Ovidio Muñiz, José L. Díaz, Teresa Padró y Pedro Mata
SAFEHEART

OBJETIVO
• Determinar la relación entre los niveles de
Lp(a) y el desarrollo de eventos CV en una
cohorte de pacientes con HF con y sin
ECVASC previa.

CONCLUSIONES
• Los niveles aumentados de Lp(a) están relacionados con el desarrollo
de eventos CV en pacientes con HF tanto con cómo sin enfermedad CV
previa.
• Estos hallazgos apoyan el papel de los niveles de Lp(a) en la evaluación
pronóstica de los pacientes con HF

Alcanzamos los objetivos de C-LDL
en pacientes con HF < 18 años?
SAFEHEART.
Adriana Saltijeral Cerezo, Leopoldo Pérez de Isla, Juan Francisco
Sánchez Muñoz-Torrero, Pablo Miramontes, Daniel Zambón,
Rocío Aguado, Francisco Arrieta Blanco y Pedro Mata
SAFEHEART

EL PROBLEMA….
No existen datos publicados sobre
la consecución de objetivos de c-
LDL
en HF <18 años

OBJETIVOS
• Analizar las características de los pacientes con HF <18 años.
• Analizar la consecución de objetivos en este grupo de
pacientes.

CONCLUSIONES
• Los resultados de este análisis muestran que los objetivos se
alcanzan relativamente en un pequeño porcentaje de niños y
adolescentes con HF.
• Hay cabida para nuevas terapias hipolipemiantes.

Estudios con
Acs.
Monoclonales
PCKS9

Indicaciones Acs. Monoclonales
PCKS9
Hipercolesterolemia familiar o no familiar heterozigota
Dislipemias mixtas
Asociados a estatinas
Intolerancia a estatinas
Contraindicación de estatinas
Evelocumab también en hipercolesterolemia familiar
homozigota

Seguridad de la inhibición de
PCKS9
Sobre homeostasis glucosa:
◦No actúan sobre la Glucemia ni sobre HbA1c con
evolocumab OSLER (1)
Sobre eventos neurocognitivos como:
demencia, enfermedad de Parkinson o
epilepsía:
◦No hay relacion con un descenso por debajo de 1,5
mmol/L de LDL: ODISSEY LONG TERM (2), PROFICIO
(3)
 1.- Sabatine MS et al. N Engl J Med 2015;372:1500-1509
 2.http.:www.fda.gov/downloads/AvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/EndocrinologicanMetabolicDrugsAdvisotyCoomittee/UCM449867(3November201
5.
 3.http.:www.fda.gov/downloads/AvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/EndocrinologicanMetabolicDrugsAdvisotyCoomittee/UCM450072(3November201
5

• La dislipemia (particularmente la hipercolesterolemia) es
crucial en el desarrollo de ECV
• Existe evidencia inequívoca de que disminuir el colesterol LDL
reduce el RCV, de forma dosis-dependiente
• Los niveles elevados de triglicéridos (> 150 mg/dL) o bajos de
HDL (< 40 en ♂ y < 45 en ♀) también se han relacionado con
un RCV aumentado, pero su modiﬁcación farmacológica no ha
demostrado beneﬁcios en prevención.
• Los niveles de apolipoproteína B y lipoproteína (a) o el ra2o
apolipoproteína B/apolipoproteína A1 son marcadores de
riesgo, pero su coste y la moderada contribución a la
es?mación de RCV desaconsejan su uso generalizado.
↓ 40 mg/dL = ↓ 20-25% RCV
ESTRATEGIAS DE
INTERVENCIÓN:
DISLIPEMIAS I
• Dr. J..L. Zamorano

ESTRATEGIAS DE
INTERVENCIÓN:
DSILIPEMIAS II
Dr. J..L. Zamorano

• Estatinas (Inhibidores de 3-Hidroxi-3-metil-glutaril-CoA
reductasa):
– ↓ LDL, morbimortalidad CV, progresión de ateroesclerosis, necesidad
de revascularización
– ↓ trigliceridos, R pancreatitis
• Fibratos y niacina:
– ↓ triglicéridos y ↑ HDL
• Resinas de intercambio iónico (secuestradores de ác. Biliar)
– ↓ Colesterol total (también HDL) y↑ trigliceridos
• Ezetimibe (Inhibidor de la absorción de colesterol)
• Anti-PCSK9 (propoteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9)
La combinación con mayor evidencia en beneﬁcio
clínico es estatina + ezetimibe
ESTRATEGIAS DE
INTERVENCIÓN:
DSILIPEMIAS III
Dr. J..L. Zamorano

Estrategias: hipertensión I
Se recomienda medidas higiénico dietéticas (control de peso, actividad
física, moderación en el consume de alcohol, restricción de sodio y aumento
en el consume de frutas, vegetales y lácteos bajos en grasa en todos los
paciente con hipertensión o TA normal alta.
I A
No existen diferencias signiﬁcativas en la eﬁcacia hipotensora
de los principales fármacos antihipertensivos (Diuréticos, IECAs, ARA2,
calcio-antagonistas o beta-bloqueantes), por lo que cualquiera de ellos
puede emplearse.
I A
En pacientes asintomáticos sin ECV, ERC o DM, debe estimarse su RCV con el
modelo SCORE.
I B

ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN:
HIPERTENSIÓN ARTERIAL -II
Categoría TAS (mmHg) TAD (mmHg)
Óptima < 120 y < 80
Normal 120–129 y/o 80–84
Normal-alta 130–139 y/o 85–89
Hipertensión grado 1 140–159 y/o 90–99
Hipertensión grado 2 160–179 y/o 100–109
Hipertensión grado 3 ≥ 180 y/o ≥ 110
Hipertensión sistólica aislada ≥ 140 y < 90
Debe emplearse el tratamiento farmacológico en pacientes con
HTA grado III, así como en pacientes de muy alto riesgo con HTA
grado I o II
I B
Puede emplearse el tratamiento farmacológico en pacientes de
alto riesgo con HTA grado I o II
IIa B
Se recomienda el uso de medidas higiénico dietéticas en pacientes de bajo
y moderado riesgo con HTA grado I o II
I B
Si en dichos pacientes esas medidas fallan, puede considerarse el empleo
de fármacos
IIb B

OBESIDAD
• La paradoja de la obesidad ¿Existe?
• Fenotipo del obeso metabólicamente sano: presencia de
obesidad en ausencia de FR metabólicos.
• Subgrupo: obesos resistentes a HTA y resistencia insulina.
• Mejor pronóstico en obesos con CI(1)
• Resultados a largo tiempo (2): La obesidad metabólicamente
sana es una fase transitoria que se mueve hacia anomalías
glucometabólicas
• (1) Angeras O., Albertsson P et al. European Heart Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehs217, 2012
• (2) Whitehall study

OBESIDAD

• El sobrepeso y la obesidad de asocian a un↑ de la
mortalidad cardiovascular y por cualquier causa.
• La menor mortalidad se observa en individuos con
IMC 20-25 kg/m2.
• Se establecen los siguientes umbrales para la
circunferencia de cintura:
– ≥ 94 cm en ♂ y ≥ 80 cm en ♀debería
desaconsejarse la ganancia de peso
– ≥ 102 cm en ♂ y ≥ 88 cm en ♀ debería
aconsejarse la pérdida de peso desaconsejarse la
ganancia de peso
Se recomienda que los individuos con sobrepeso consigan un peso
saludable para reducir la TA, dislipemia, disminuir el riesgo de desarrollar
DM y, por tanto, mejorar su perﬁl de RCV.
I A
ESTRATEGIAS DE
INTERVENCIÓN:
SOBREPESO

Bupropion
• Causa del 50% de muertes en fumadores,
la mitad de causa cardiovascular, con una
media de ↓ de 10 años de vida.
• Exposición pasiva ↑ 30% RCV.
• Dejar de fumar es la estrategia más eﬁcaz
en prevención 2ª.
< <
Se recomienda la identiﬁcación de los individuos fumadores y el
ofrecimiento repetodo de medidas de apoyo para la deshabituación
tabáquica, incluyendo consejo, sustitutos de la nicotina,
vareniciclina o bupropion.
I A
Se recomienda evitar la exposición pasiva. I B
Sustitutos de
nicotina
Vareniciclina
ESTRATEGIAS DE
INTERVENCIÓN:
DESHABITUACIÓN
TABÁQUICA

DIABETES Y CARDIOPATÍA
ISQUÉMICA

TRATAMIENTO
INTENSIVO

ESTUDIOS

GUIAS
EUROPEAS 2016

CONCLUSIONES
• Los pacientes diabéticos tienen > eventos cardiovasculares
• No debemos conformarnos con el control metabólico
• ¿Está justificado no ofrecer el beneficio demostrado?
• Desde 2015 sabemos que podemos tener:
1. Seguridad CV
2. Eficacia en reducir A1C
3. Eficacia en reducir complicaciones CV

DIABETES E INSUFICIENCIA
CARDÍACA

DIABETES Y
CARDIOPATÍAS

DIABETES E
INSUFICIENCIA
CARDÍACA

Como screening de DM, debe emplearse HbA1C o glucemia en
ayunas. Si existen dudas puede emplearse un test de sobrecarga oral.
IIa A
Los cambios en el estilo de vida recomendados incluyen
deshabituación tabáquica, dieta baja en grasas y rica en ﬁbra, actividad
física aeróbica, y entrenamiento de fuerza.
I A
Se recomienda una reducción en la ingesta calórica para prevenir la
ganancia de peso.
I B
En la mayoría de individuos se recomienda un objetivo de HbA1c de <
7% para prevenir la ECV y las complicaciones microvasculares.
I A
Puede considerarse un objetivo de <6.5% al diagnóstico o
precozmente en el curso de la enfermedad para pacientes no-frágiles y
sin ECV.
IIa B
En pacientes con DM de larga duración, ancianos, frágiles o con ECV
ya establecida se recomiendan objetivos menos estrictos.
IIa B
ESTRATEGIAS DE
INTERVENCIÓN:
DIABETES I

Se recomienda metformina como
primera línea de tratamiento si no hay
contraindicación o intolerancia y con
control de función renal.
I B
Debe evitarse la hipoglucemia y la ganancia
excesiva de peso , por lo que se recomienda
individualizar objetivos y estrategias
terapéutica, especialmente en pacientes
con enfermedad avanzada.
IIa B
En pacientes con DM 2po 2 y ECV
establecida, debe considerarse el uso de
inhibidores de SGLT2 de forma precoz para
reducir mortalidad CV y total.
IIa B
ESTRATEGIAS DE
INTERVENCIÓN:
DIABETES II

Se recomienda el uso de hipolipemiantes (principalmente estatinas) en
todos los pacientes DM >40 años para disminuir el RCV.
I A
Puede considerarse su uso en <40 años si RCV elevado o presencia de
complicaciones microvasculares.
IIb A
En pacientes de muy alto RCV, se recomienda un objetivo de LDL de
<70 mg/dL o una reducción de al menos 50% si los niveles basales se
encuentras entre 70-135 mg/dL. En pacientes de alto riesgo se
recomienda <100 mg/dL o una reducción de al menos 50% si los niveles
basales se encuentran entre 100-200 mg/dL.
I B
Se recomienda un objetivo de TA <140/85 mmHg, pero puede
considerarse un objetivo menor (<130/80 mmHg) en pacientes jóvenes
de alto riesgo para evitar el desarrollo de ictus, retinopatia o
albuminuria y en pacientes con DM tipo 1. Se recomienda el uso de
bloqueadores del sistema renina angiotensina aldosterona, sobre todo
en presencia de microalbuminuria.
I B
No se recomienda el empleo de fármacos para aumentar los niveles de
HDL ni la terapia antiagregante en pacientes sin ECV.
III A
ESTRATEGIAS DE
INTERVENCIÓN:
DIABETES III

REHABILITACIÓN CARDÍACA

GUÍAS EUROPEAS DE PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR
EN LA PRÁCTICA CLÍNICA 2016
Recomendaciones Clase Nivel
La participación en
programas de
Rehabilitación cardíaca
en pacientes
hospitalizados por SCA o
sometidos a
revascularización, y en
pacientes con
insuficiencia cardíaca, se
recomienda para mejorar
sus resultados
I A
Programas de prevención
para optimizar la
adherencia al
tratamiento y el manejo
de los FRCV en pacientes
estables con ECV para
reducir su recurrencia
I B
Se debe considerar una
metodología para referir
a los programas de
Rehabilitación Cardíaca
como avisos electrónicos
o automáticos, visitas de
revisiones, o seguimiento
estructurado por
médicos, enfermería o
fisioterapeutas, y al inicio
de los programas tras el
alta
IIa B
Programas para la
prevención de la ECV
llevados por la
enfermería y cuidadores
profesionales a través de
los dispositivos de salud
IIa B

II REGISTRO ESPAÑOL DE UNIDADES DE
REHABILITACION CARDIACA Y
PREVENCION SECUNDARIA
R-EUReCa
Carmen de Pablo
Agosto 2016

R- EUReCa- Participación
Hospitales (n=89)
Centros sin internamiento (n=27)
Mapa por provincias de centros que
afirman realizar RC en 2014-2015
(n=116)
2
3
2
1
2
2
5
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
10
3
1
3
2
8
1
1
1
2
1
2
16
5
1
21
2
1
1
2
1
1
2
4
1
1
2
1
11
2
1
1
1
1

R- EUReCa- Participación
Privados con
concierto (n=13)
Mapa por provincias de centros
que afirman realizar RC según
dependencia funcional
(n=116)
Privados NO conc
(n=22)
Públicos
(n=70)
No contesta
(n=1)
Ibermutua
(n=10)
1
3
2
1
2
2
4
2
1
1
1
1
1
1
11
1
5
2
1
2
2
7
1
1
1
1
13
4
1
2
1
1
1
4
1
1
1
1
2
1
3
1
1
1
3
1
2
2
11
1
2
11
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2016

Global España
n/centro* 2012 2013 2014 2015
0 17 2 15 1
≤50 38 42 43 48
51-100 16 23 29 27
101-200 9 12 15 22
201-300 8 9 7 10
>300 3 3 4 5
2012: 6203 pacientes
n/centro*: número de pacientes rehabilitados en cada centro
R- EUReCa - Fase II del Programa de Rehabilitación Cardíaca
2016

R- EUReCa
n=113 % medio
SCA con o sin EST 67,8
Cirugía de By-pass aortocoronario 7,2
ICP en angina estable 6,6
Enfermedad coronaria crónica 4,7
Cirugía de recambio valvular 3,9
Insuficiencia cardiaca 5,8
Pacientes de alto riesgo cardiovascular 1,8
Corrección de cardiopatía congénita 0,3
Por implantación de DAI 0,5
trasplante cardiaco 0,4
Enfermedad arterial periférica 0,4
Por implantación de marcapasos 0,2
Por HTP 0,2
Otros 1 0,1
Otros 2 0,009
Distribución del porcentaje medio de patologías atendidas
n=113
R- EUReCa
67,8
7,2
6,6
4,7
3,9 5,8
1,8 0,3 0,5 0,4
0,4
0,2
0,2 0,1 0,009
SCA con o sin EST Cirugía de By-pass aortocoronario
ICP en angina estable Enfermedad coronaria crónica
Cirugía de recambio valvular Insuficiencia cardiaca
Pacientes de alto riesgo cardiovascular Corrección de cardiopatía congénita
Por implantación de DAI trasplante cardiaco
Enfermedad arterial periférica Por implantación de marcapasos
2016

VALORACIÓN FUNCIONAL CON ERGOESPIRÓMETRO
A TODOS LOS PACIENTES QUE INICIAN UN
PROGRAMA DE REHABILITACIÓN CARDÍACA
Dra.: E. Velasco Valdazo
Dr. V. Arrarte Esteban

Dra. Velasco Valdazo
• Diagnóstico y estratificación en pacientes con disnea de origen incierto
• Diagnóstico y estratificación pronóstica en pacientes con EPOC y
enfermedad intersticial pulmonar
• Evaluación prequirúrgica
• Valoración en enfermedad valvular
• Valoración en individuos aparentemente sanos
• Valoración pronóstica en MCH
• Valoración en pacientes con insuficiencia cardíaca
• Sospecha de miopatía mitocondrial
• Valoración de prescripción de ejercicio para determinar
intensidad en rehabilitación cardíaca o pulmonar en
paciente con enfermedad cardiovascular o respiratoria

Dr. Arrarte Esteban
• ¿Dónde sería indispensable o muy
recomendable su utilización?
– Rehabilitación en insuficiencia cardíaca en
pacientes en CF III o físicamente muy limitados
– Rehabilitación en hipertensión pulmonar
– Rehabilitación en pacientes de muy alto riesgo
con FE muy deprimida
Es decir: < 10% de los pacientes en RHC

10 Doe-s and don’t-s
• 1. DO: Para la estimación del RCV, utiliza sistemas de estimación validados
(como SCORE)
• 2. DON’T: No es útil evaluar sistemáticamente los niveles de HDL, la
realización de tests genéticos o la determinación de biomarcadores como
PCR-us, homocisteina, Lpa-2, apolipoproteína
• 3. DO: Es útil determinar la existencia de condiciones de RCV, como la ERC,
la periodontitis, el síndrome de apnea del sueño, el cáncer, las
enfermedades autoinmunes o la DE
• 4. DON’T: No se recomienda la evaluación sistemática del grosor íntima-
media carotídeo, la ecocardiografía o el análisis de la velocidad de onda de
pulso aórtica
» Dr. J. L.Zamorano Gómez

• 5. DO: Se recomienda el empleo de técnicas cognitivo-
conductuales y la colaboración de un equipo médico
multidisciplinar para lograr modificaciones en el estilo de vida
y una mejor adherencia terapéutica
• 6. DON’T: No debe ignorarse el perfil particular del paciente
(jóvenes, ancianos, mujeres, minorías étnicas) a la hora de
planificar una adecuada estrategia de prevención CV.
• 7. DO: Se debe adecuar el objetivo de C-LDL al perfil de RCV
concreto del paciente. En individuos de alto riesgo se
recomienda un C-LDL< 100 mg/dL y en los de muy alto
riesgo:< 70 mg/dL. Debe emplearse si es preciso
combinaciones de fármacos para alcanzarlos
– Dr. J. L.Zamorano Gómez

• 8. DON’T: No se debe considerar un único objetivo de control de la DM,
aunque un objetivo de <7% de HbA1c suele será adecuado para la mayoría
de la población, en pacientes ancianos frágiles puede ser suficiente <7,5%
e incluso <8%, mientras que en jóvenes podemos apuntar a <6,5%
• 9. DO: Se recomienda indicar tratamiento farmacológico para la HTA en
función del RCV particular. En una HTA grado III debe tratarse
farmacológicamente casi siempre pero podemos recomendar medidas
higiénico-dietéticas en pacientes de bajo o moderado e HTA grado I o II
• 10. DON’T: No desaproveches ninguna oportunidad para implementar
estrategias de prevención cardiovascular. ¡El momento y el lugar
adecuados es cualquiera!
Dr. J. L.Zamorano Gómez

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