Fibrilación Auricular no valvular y cardioversión eléctrica: ¿qué aportan los NACO? Jueves, 26 de Junio de 2014 19:00h http://cvenaco.secardiologia.es Prevención del ictus en la cardioversión por fibrilación auricular Dr Juan Cosin Sales Servicio de Cardiología Hospital Universitario Arnau de Vilanova Universidad Católica de Valencia

1. Dr Juan Cosin Sales
Servicio de Cardiología
Hospital Universitario Arnau de Vilanova
Universidad Católica de Valencia
Prevención del ictus en la cardioversión
por fibrilación auricular

2. Conflicto de intereses
Recibo compensación económica por charlas educativas,
asesorías científicas, proyectos de investigación...de:
• Bayer, BMS/Pfizer, Boehringer-Ingelheim, Cardiome, Daiichi-
Sankyo, MSD, Menarini, Medtronic, Novartis, Rovi.

3. El curso natural de la FA
European Heart Journal 2010;31:2369-2429

4. Circulation 2004;109;1509-1513
AFFIRM: Variables relacionadas con la
supervivencia

5. Recomendaciones de las guías europeas
2010
• Control de FRECUENCIA en pacientes:
o Ancianos con pocos síntomas. Clase I A
o Siempre asociado a control del ritmo. Clase I A
• Control del RITMO en pacientes:
o Sintomáticos a pesar de control de frecuencia. Clase I B
o FA y síntomas de fallo cardiaco / taquimiocardiopatía.
Clase IIa B
o Jóvenes sintomáticos en los que no se ha descartado la
ablación de FA. Clase IIa C
o FA secundaria a un sustrato o desencadenante que ha
sido corregido. Clase IIa C
Camm J et al. Guías de manejo de FA. ESC 2010.

6. Cardioversión
- Menos eficaz
- No requiere sedación
- Se puede emplear:
o Flecainida
o Propafenona
o Amiodarona
o Vernakalant
CV FARMACOLÓGICA CV ELÉCTRICA
- Mayor eficacia:
- Choque bifásico
- Posición antero-posterior
- Energía:
o Monofásico: empezar por
360 J.
o Bifásico: 150 o 200 J
Circulation 2010;122;S325-S337

7. ¿Cual es el riesgo de la cardioversión?

8. 0
1
2
3
4
5
6
ACO No ACO
% de embolismo
p=0,016
- Primer estudio que demostró la
eficacia de la ACO en la CV
- Estudio no randomizado
- 572 CVE en 437 pacientes
- Todos las embolias (13) ocurrieron
en pacientes que revirtieron a RS
- Episodio embólico: 6 h – 6 días
The American Journal of Cardiology, 1969

9. Cardioversión y anticoagulación
Duración FA
> 48 horas o ¿?
Anticoagulación 3 sem
Cardioversión precoz
CVE
Anticoagulación 4 semanas sin FR
Anticoagulación indefinida con FR
Inestabilidad
Hemodinámica
CVE urgente
+ HNF o HBPM previa
Anticoagulación
4 semanas
< 48 horas
Cardioversión precoz
Intentar Fcos
HBPM (*)
HBPM + ACO según riesgo
Camm J et al. Guías de manejo de FA. ESC 2010.

10. Warfarina en el mundo real: Aumento del riesgo de
ictus el primer mes1
• Amplio estudio casos-controles en UK (70,766 patientes)1
o Warfarina se asoció con un aumento del riesgo de ictus al inicio del tratamiento,
posiblemente por estado de hipercoagulabilidad1
1. Azoulay L et al. Eur Heart J 2014
1.71
(1.39, 2.12)
0.5
(0.34, 0.75)
0.55
(0.50, 0.61)
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
Primeros 30 d. 31 - 90 d. >90 Days
RiesgoRelativo
Tiempo desde el inicio de Warfarina
Riesgo Relativo ajustado (95% CI)* de ictus en pacientes que inicían warfarina
comparado con pacientes sin warfarina**
* Ajustado para alcoholismo, tabaquismo, obesidad, CHADS2 score, enfermedad vascular periférica, IM, cancer, sangrado previo, enfermedades tromboembólicas
,uso de IECA, ARA-II, BB, antidepresivos,, antipsicóticos, AINES o estatinas.
** Sin tratamiento anticoagulante al menos 1 año tras ictus.

11. Warfarina tiene un mayor riesgo de sangrado
en el primer mes de tratamiento1
1. Gomes T et al. CMAJ 2013;185:E121–7.
Registro Canadiense:
125,195 pacientes que
iniciaron Warfarina para
SPAF; Estratificado por
CHADS2 score
Definición de hemorragia
mayor= Cualquier visita
hospitalaria por una
hemorragia
Tasa total de sangrado mayor = 3.8% (95% CI 3.8%-3.9%)
Tasa de sangrado mayor en los primeros 30 días = 11.8% (95% CI 11.1%-12.5%)
A los 5 años de seguimiento, 10,840 (8.7% de pacientes) fueron al hospital por un
sangrado mayor
‒ De estos, 1,963 (18.1%) murieron en el hospital o a los 7 días del alta
Extracted from Gomes T et al. CMAJ 2013;185:E121–7.

12. Mal control de la anticoagulación previo a la CV
- Estudio multicéntrico
randomizado (ACE trial)
- Comparaba enoxaparina vs AVK
(Fenprocoumon)+Heparina
- 248 pacientes 2373 INR
- 70% de INRs  fuera de rango
- Un 10% de pacientes no
tuvieron ningún INR en rango
Caroline Schmidt-Lucke et al; Thrombosis Research 2007
< 2 2 – 3 3 – 4 > 4
INR

13. Mal control coagulación en el momento de la CV se
relaciona con un aumento de las complicaciones embólicas
Gallagher M, et al. JACC 2002
- Revisión de historias clínicas en 3
hospitales europeos
- Al menos 3 semanas de ACO
- 2639 CV en 1950 pacientes
- El menor riesgo era cuando el INR
era mayor de 2,5

14. La anticoagulación inapropiada obliga a cancelar CVE
Pampolini-Roberts O, et al. DC Cardioversion Cancellations Due to
Inadequate Anticoagulation-frequency and Cost. Heart. 2014

15. Uso insuficiente de anticoagulantes, sobre
todo en la CV farmacológica
1.-EuroHeart Survey – FA. EuroPACE 2012; 2.-Lip et al. Am J Cardiol 2014
EuroHeart Survey – FA1
RHYTHM-AF Study2

16. Conclusiones
• La cardioversión es una técnica frecuentemente utilizada para
el control del ritmo en pacientes con FA
• El riesgo de embolia, que es la complicación más temida, se
soluciona con una correcta anticoagulación (3s – CV – 4s)
• El inicio de la anticoagulación con AVK es complicado
• Una incorrecta anticoagulación en el momento de la CVE
aumenta el riesgo de embolia y provocan múltiples
cancelaciones de procedimientos
• El uso de la anticoagulación en pacientes sometidos a CV es
insuficiente en práctica clínica
 LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES NOS PUEDEN AYUDAR A
SOLVENTAR ESTOS PROBLEMAS