Técnicas y sistemas de monitorización útiles en anestesiología y cuidados intensivos, prinicipios básicos de su funcionamiento y ventajas/desventajas.

1. Monitoreo hemodinámico
Dr. Victor Manuel López Castruita
Residente 2º año Anestesiología

2. “
No todo lo que cuenta puede ser contado y no
todo lo que puede ser contado cuenta
Albert Einstein
”

3. ¿Qué es tan específico en el monitoreo del
paciente en Cuidados Intensivos?
• Falla orgánica múltiple.
• Hemodinámica sistémica.
• Perfusión orgánica.
• Microcirculación tisular.
“El contenido arterial de oxígeno, la presión arterial, la
velocidad de flujo sanguíneo, el trabajo cardiaco y la
respiración, son todos incidentales y subordinados; todos se
combinan para servir a la célula.” Pflueger, 1872
Boldt. Hemodynamic monitoring in the intensive care unit. Critical Care 2002;6:52-9

4. Parámetros actuales
•
•
•
•
Frecuencia cardiaca.
Gasto cardiaco.
Saturación de oxígeno venosa mixta (SvO2).
Catéter en la arteria pulmonar (PAC).
Shah MR et al. Impact of the pulmonary artery catheter in critically ill patients: meta-analysis of randomized
clinical trials. JAMA 2005, 294:1664-1670

5. Sistemas de monitoreo

6. Vincent JL et al. Update on hemodynamic monitoring – a consensus of 16. Critical Care 2011;15:229
Sistemas de monitoreo
Objetivo:
Revisar las ventajas y desventajas de
cada sistema.
10 principios clave para elegir el
sistema de monitoreo adecuado.

7. Termodilución
• Bolos de líquidos helados en
la aurícula derecha a través
del PAC.
• Detecta cambios en la
temperatura de la sangre de
la arteria pulmonar.
• Vigilance, Edwards Life
Sciences (filamento
térmico)
• OptiQ, ICU Medical
(resorte térmico)
Costa MG. Continuous and intermittent cardiac output measurement in hyperdynamic conditions: pulmonary artery
catheter vs. lithium dilution technique. Intensive Care Med 2008, 34:257-263

8. Invasivo
No es en tiempo real
(pacientes inestables)
Elimina variaciones en
arritmias
MEDICIONES SIMULTÁNEAS
DE OTROS PARÁMETROS
Costa MG. Continuous and intermittent cardiac output measurement in hyperdynamic conditions: pulmonary artery
catheter vs. lithium dilution technique. Intensive Care Med 2008, 34:257-263

9. Indicador de dilución transpulmonar
•
El mismo principio de dilución
desde un catéter venoso central
hasta una línea arterial femoral.
PiCCO, Pulsion Medical Systems
VolumeView, Edwards Life Sciences
Fluidos fríos
LiDCO, LiDCO Ltd
Clorhidrato de Litio
COstatus, Transonic Systems Inc
Solución tibia por ultrasonido
Tsutsui M. Comparison of a new cardiac output ultrasound dilution method with thermodilution technique in adult
patients under general anesthesia. J Cardiothorac Vasc Anesth 2009, 23:835-840

10. Buena correlación con
termodilución
Menos variación dependiente de la
fase respiratoria.
PiCCO y VolumeView: volumen
global al final de la diástole y agua
extravascular pulmonar
COstatus: variables derivadas
índice total de volumen al final de
la diástole
Tsutsui M. Comparison of a new cardiac output ultrasound dilution method with thermodilution technique in adult
patients under general anesthesia. J Cardiothorac Vasc Anesth 2009, 23:835-840

11. Estimación derivada de la curva de presión
arterial.
PiCCO2 y LiDCOplus o LiDCOrapid
Vigileo, Edwards Life Sciences
MostCare, Vytech, Padova
Marque S. Comparison between Flotrac-Vigileo and Bioreactance, a totally noninvasive method for cardiac output
monitoring. Crit Care 2009, 13:R73

12. Variabilidad de datos cada vez
que hay un cambio importante
en la complianza.
Síndrome de fuga capilar.
Regurgitación valvular aórtica.
Menos invasivo
Marque S. Comparison between Flotrac-Vigileo and Bioreactance, a totally noninvasive method for cardiac output
monitoring. Crit Care 2009, 13:R73

13. Ecocardiografía y Eco Doppler
Visualización de cámaras
cardiacas, válvulas y pericardio.
Vivid, Sonosite MicroMaxx
Philips CX50
Cardio Q, WAKI
USCOM
Abbas SM. Systematic review of the literature for the use of oesophageal Doppler monitor for fl uid replacement in
major abdominal surgery. Anaesthesia 2008, 63:44-51

14. No siempre se cuenta con
cardiólogo
Dependiente de operador
Transtorácico vs Transesofágico
Optimización de fluidos en
pacientes de alto riesgo
quirúrgico.
Menor invasión.
Abbas SM. Systematic review of the literature for the use of oesophageal Doppler monitor for fl uid replacement in
major abdominal surgery. Anaesthesia 2008, 63:44-51

15. Reinhalación de CO2
Basado en el principio de Fick
La producción de CO2 es calculada en
base a la ventilación minuto y su
contenido de CO2, el contenido
arterial es estimado del CO2 al final de
la espiración.
Combinando mediciones durante
reinhalación y sin reinhalación se
puede despejar el CO2 venoso de la
ecuación de Fick.
NiCO, Respironics
Vincent JL, et al.: Clinical review: Update on hemodynamic monitoring - a consensus of 16. Critical Care 2011,
15:229.

16. Cortocircuito
intrapulmonar
Cambios rápidos de la
hemodinamia
Mínima Invasión
Vincent JL, et al.: Clinical review: Update on hemodynamic monitoring - a consensus of 16. Critical Care
2011, 15:229.

17. • Bioimpedancia
• Lifegard, TEBCO, Hotman, Bio
Z.
• La conductividad de una alta
frecuencia, la corriente
alterna de baja magnitud
pasado a través del tórax como
el flujo sanguíneo varía con
cada ciclo cardiaco.
• Generan una onda a partir del
cual se puede calcular el gasto
cardíaco.
• Bioreactancia
• NICOM
• Desarrollado a partir de la
bioimpedancia
• Cambios en la frecuencia de
las corrientes eléctricas
• Potencialmente menos sensible
al ruido.
Vincent JL, et al.: Clinical review: Update on hemodynamic monitoring - a consensus of 16. Critical Care 2011,
15:229.

18. Principios clave para elegir un sistema de
monitoreo hemodinámico

19. Suficientemente precisa para influir en una
decisión terapéutica.
Relevante para el paciente monitorizado.
Cambios en el manejo hechos como resultado de la
información deben probar mejoría en el resultado.
1. Ninguna técnica de monitoreo hemodinámico puede
mejorar el pronóstico por sí misma.
Vincent JL et al. Update on hemodynamic monitoring – a consensus of 16. Critical Care 2011;15:229

20. Invasión inicial puede ser necesaria en todos los
pacientes graves.
Los sistemas pueden ser complementarios.
Aún hay lugar para el PAC
2. Los requerimientos del monitoreo pueden variar y
pueden depender del entrenamiento y equipamiento local.
Vincent JL et al. Update on hemodynamic monitoring – a consensus of 16. Critical Care 2011;15:229

21. Metas aparentes:
PAM 65 mmHg
PVC >8 mmHg
DO2 >600 ml/min/m2
3. No hay valores hemodinámicos óptimos aplicables a
todos los pacientes.
Vincent JL et al. Update on hemodynamic monitoring – a consensus of 16. Critical Care 2011;15:229

22. 4. Se necesita combinar e integrar variables.
Vincent JL et al. Update on hemodynamic monitoring – a consensus of 16. Critical Care 2011;15:229

23. Refleja el equilibrio entre DO2 y VO2.
Adecuada oxigenación tisular.
SvcO2
5. Mediciones de SvO2 son útiles.
Vincent JL et al. Update on hemodynamic monitoring – a consensus of 16. Critical Care 2011;15:229

24. Excesiva administración de fluidos: Sobrecarga de fluidos y
edema masivo con peores resultados.
Excesivas dosis de dobutamina: compromiso miocárdico.
Vasoactivos y fluídos para incrementar DO2: tasas
excesivas de mortalidad, abandonada.
Altas SvO2 pueden ser resultado de mala distribución de
sangre periférica y extracción de oxígeno alterada.
6. Gasto cardiaco alto y SvO2 alta no son siempre mejores.
Vincent JL et al. Update on hemodynamic monitoring – a consensus of 16. Critical Care 2011;15:229

25. 7. Gasto cardiaco es estimado, no medido.
Vincent JL et al. Update on hemodynamic monitoring – a consensus of 16. Critical Care 2011;15:229

26. 8. Cambios hemodinámicos en los periodos cortos de
tiempo con muy importantes
Vincent JL et al. Update on hemodynamic monitoring – a consensus of 16. Critical Care 2011;15:229

27. 9. Medición continua de todas las variables hemodinámicas
es preferible.
Vincent JL et al. Update on hemodynamic monitoring – a consensus of 16. Critical Care 2011;15:229

28. 10. La mínima invasión no es el único objetivo.
Vincent JL et al. Update on hemodynamic monitoring – a consensus of 16. Critical Care 2011;15:229

29. Índice de variabilidad pletismográfica (PVI)
• Ayuda a predecir la respuesta a fluidos en pacientes con
ventilación mecánica bajo anestesia general y en UCI.
• Cannesson M. et al. Br J Anaesth. 2008;101(2):200-6
• Loupec T. et al. Crit Care Med. 2011;39(2):294-299
• Ayuda a mejorar el control de fluídos y a disminuir los niveles de
lactato en comparación con los cuidados estándares.
• Forget P. et al. Anesth Analg. 2010;111(4):910-4

31. Índice de variabilidad pletismográfica (PVI)
Cannesson M et al. Br J Anaesth. 2008;101(2):200-6

32. Índice de variabilidad pletismográfica (PVI)
• Rainbow, Masimo.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Frecuencia respiratoria acústica (RRa)
Carboxihemoglobina (SpCO)
Metahemoglobina (SpMet)
Contenido de oxígeno (SpOC)
Índice de variabilidad pletismográfica (PVI)
Hemoglobina total (SpHB)
Saturación de oxígeno (SpO2)
Frecuencia cardiaca.
Índice de perfusión (PI)
Cannesson M et al. Br J Anaesth. 2008;101(2):200-6

33. Conclusiones
Vincent JL et al. Update on hemodynamic monitoring – a consensus of 16. Critical Care 2011;15:229