Trabajo de la asignatura Perspectivas de la Radiología Intervencionista (PIR) de la Universidad de las Palmas de Gran Canaria durante el curso 2010-2011

1. Ictus, una epidemia del siglo XXI
Enero 2011
PERSPECTIVAS
DE LA
INTERVENCIÓN
ICTUS
RADIOLÓGICA
Esteban Antonio Díaz Herrera
5º Lct. Medicina U.L.P.G.C. 1

2. Ictus, una epidemia del siglo XXI
Índice
Índice..................................................................................................................................................2
Recuerdo anatómico de la circulación arterial cerebral.....................................................................4
Territorios de irrigación de las arterias cerebrales.............................................................................4
Fisiología de la circulación cerebral....................................................................................................5
Principios básicos de la hemodinámica cerebral................................................................................6
Fisiopatología de la circulación cerebral.............................................................................................6
Edad y sexo........................................................................................................................................8
..........................................................................................................................................................8
Hipertensión arterial .........................................................................................................................9
La HTA es el factor de riesgo más importante tanto para la isquemia como la hemorragia cerebral,
encontrándose en casi el 70% de los pacientes con ictus. El riesgo de ictus se incrementa de forma
proporcional con la presión arterial, tanto en varones como en mujeres, y en todos los grupos de
edad. El riesgo se duplica por cada 7,5 mmHg de incremento en la presión diastólica. ...................9
Tabaquismo .......................................................................................................................................9
Diabetes ..........................................................................................................................................10
Dislipemia.........................................................................................................................................11
........................................................................................................................................................11
Obesidad..........................................................................................................................................12
........................................................................................................................................................12
Sedentarismo...................................................................................................................................12
........................................................................................................................................................12
Dieta ................................................................................................................................................12
Elevación del fibrinógeno ................................................................................................................13
Hiperhomocisteinemia ....................................................................................................................13
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3. Ictus, una epidemia del siglo XXI
Anticonceptivos orales ....................................................................................................................13
Terapia hormonal sustitutiva ..........................................................................................................14
Alcohol ............................................................................................................................................14
Drogas .............................................................................................................................................14
Ateromatosis del cayado aórtico .....................................................................................................14
Enfermedades cardiacas .................................................................................................................15
Ictus isquémico.................................................................................................................................17
Tipos de ictus isquémico según su origen........................................................................................17
Tipos de ictus isquémico según su duración....................................................................................18
Ictus hemorrágico.............................................................................................................................18
Causas de hemorragia cerebral........................................................................................................19
Tipos.................................................................................................................................................19
Clínica del ictus.................................................................................................................................23
Diagnóstico.......................................................................................................................................24
Tratamiento isquemia cerebral (general).........................................................................................25
Tratamiento en ictus isquémico.......................................................................................................26
Tratamiento de la hemorragia intracerebral....................................................................................26
Tratamiento de la hipertensión intracraneana................................................................................26
Tratamiento hemorragia subaracnoidea..........................................................................................27
Introducción
El ictus, también denominado “ataque cerebral”. “apoplejía” o “accidente
cerebrovascular”, es una interrupción del suministro de sangre a cualquier parte del cerebro.
Puede ocurrir porque un vaso sanguíneo que lleva sangre al cerebro resulta bloqueado por
un coágulo de sangre (ictus isquémico) o porque un vaso sanguíneo se rompe, produciendo
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4. Ictus, una epidemia del siglo XXI
filtración de sangre dentro del cerebro (ictus hemorrágico). Al no recibir la sangre y el
oxígeno necesarios, las células cerebrales pueden morir, causando daño permanente al
cerebro.
Lo que diferencia el ACV de otros conceptos similares es la consideración de ser un
episodio agudo y la afectación de las funciones del sistema nervioso central.
El ictus es, ante todo, una urgencia médica. La supervivencia y la recuperación del
paciente están directamente relacionadas con la rapidez y la eficacia de la atención médica
recibidas.
Recuerdo anatómico de la circulación
arterial cerebral
No hay pedículo arterial único, sino que
las dos arterias carótidas internas y las
dos arterias vertebrales se anastomosan
entre sí en el Polígono de Willis. Este
hecho hace que exista un “seguro” para
evitar la isquemia.
Territorios de
irrigación de las
arterias
cerebrales
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5. Ictus, una epidemia del siglo XXI
Fisiología de la circulación cerebral
El cerebro supone el 2% del peso corporal, y consume aproximadamente:
El 15% del Gasto Cardiaco
Unos 150g de glucosa/día
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6. Ictus, una epidemia del siglo XXI
Alrededor de 72 l de Oxígeno / día (800ml/min)
Las células nerviosas, sobre todo las neuronas son muy sensibles a la isquemia debido
a sus escasas reservas energéticas y a que casi carecen de metabolismo anaeróbico.
Principios básicos de la hemodinámica
cerebral
Mientras que entre la aorta y la circulación general hay un incremento de la
resistencia del 10% cada 200µm, para el mismo recorrido entre la aorta y las arterias piales
es del 50%.Esto proporciona la capacidad para redistribuir el flujo en caso de fenómenos de
robo. También permite amortiguar los efectos que ejercen sobre los vasos intracerebrales
más pequeños cambios de presión sistémica.
La densidad capilar es mucho mayor en la sustancia gris que en la blanca (5 veces
más flujo y 7 veces más oxígeno).
Fisiopatología de la circulación cerebral
La hipoxia, la hipoglucemia y las alteraciones vasculares condicionan la aparición de
un infarto. Presiones arteriales por debajo de 40mmHg y/o glucemia inferior a 20mg/dl
causan confusión. Presiones arteriales por debajo de 20mmHg y/o glucemia inferior a
10mg/dl causan coma. Normalmente se afecta más a la sustancia gris.
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7. Ictus, una epidemia del siglo XXI
Estas lesiones son reversibles mientras se consumen los escasos recursos
disponibles (sin secuelas), como ya hemos dicho, son el resultado de una disminución del
flujo sanguíneo cerebral, hasta un nivel suficiente como para provocar alteraciones
metabólicas y bioquímicas que conducen a la necrosis celular.
La causa principal es la aterosclerosis seguida de cardiopatías embolígenas. El
mecanismo de producción no está claro. Antes se pensaba que era como consecuencia de
un vasoespasmo, pero los últimos estudios parece ser que lo han descartado. Actualmente,
la mayor parte son debidos a embolias de material fibrino-plaquetario y graso.
Epidemiología
Es la primera causa de muerte en la mujer, la segunda en el varón, y la primera causa
de discapacidad severa en el adulto. Las enfermedades cerebrovasculares ocupan el tercer
lugar como causa de muerte en el mundo occidental, después de la cardiopatía isquémica y
el cáncer, y son la primera causa de invalidez en personas adultas mayores de 65 años.
Cuando menos la mitad de todos los pacientes neurológicos, en términos generales, tienen
algún tipo de enfermedad de esta índole. De todas las causas de enfermedad
cerebrovascular, la isquemia cerebral es la entidad más incidente y prevalente entre todas
las enfermedades cerebrovasculares.
Factores de riesgo
Se clasifican en tres grandes grupos: los modificables, los potencialmente
modificables, y los no modificables.
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8. Ictus, una epidemia del siglo XXI
Vamos a comentar algunos de los más importantes:
Edad y sexo
La edad avanzada es un factor de riesgo independiente de la patología vascular
isquémica y hemorrágica. La incidencia de ictus aumenta más del doble en cada década a
partir de los 55 años. El sexo masculino es también un factor de riesgo para todas las
entidades nosológicas, excepto la hemorragia subaracnoidea, que es más frecuente en la
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9. Ictus, una epidemia del siglo XXI
mujer. Considerada en su conjunto, la incidencia de ictus es un 30% superior en los
varones.
Hipertensión arterial
La HTA es el factor de riesgo más importante tanto para la isquemia como la
hemorragia cerebral, encontrándose en casi el 70% de los pacientes con ictus. El riesgo de
ictus se incrementa de forma proporcional con la presión arterial, tanto en varones como en
mujeres, y en todos los grupos de edad. El riesgo se duplica por cada 7,5 mmHg de
incremento en la presión diastólica.
El tratamiento de la HTA sistólica y diastólica se asocia con una reducción del 42%
en el riesgo de sufrir un ictus. En el anciano el tratamiento de la hipertensión arterial
sistólica aislada disminuye el riesgo de ictus un 36%.
La HTA agrava la aterosclerosis en el cayado aórtico y arterias cérvico-cerebrales,
produce lesiones ateromatosas y lipohialinosis en las arteriolas perforantes del cerebro y
facilita las cardiopatías.
Tabaquismo
El tabaquismo constituye también un importante factor de riesgo tanto para la
isquemia como la hemorragia cerebral. Se ha observado que los fumadores tienen un riesgo
tres veces mayor de sufrir un ictus que los no fumadores. El riesgo se incrementa de forma
proporcional al número de cigarrillos/día y es mayor para las mujeres respecto a los
varones. El riesgo para los fumadores de < 20 cigarrillos/día es de 3,3 comparado con los
no fumadores, mientras que en los fumadores de > 20 cigarrillos/día el riesgo es de 5,66.
Los fumadores pasivos también tienen un mayor riesgo de ictus, puesto que la exposición
pasiva al humo del cigarrillo aumenta el riesgo de progresión de la aterosclerosis.
El tabaco aumenta los niveles plasmáticos de fibrinógeno y otros factores de la
coagulación, aumenta la agregabilidad plaquetaria y el hematocrito, disminuye los niveles
de HDL-colesterol, aumenta la presión arterial y lesiona el endotelio, contribuyendo a la
progresión de la aterosclerosis.
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10. Ictus, una epidemia del siglo XXI
Al suprimir el tabaco el riesgo de ictus se reduce al de los no fumadores al cabo de
3-5 años. El riesgo de ictus atribuible al tabaquismo se reduce en sujetos de edad avanzada
Diabetes
La intolerancia a los hidratos de carbono y la diabetes se asocian con un mayor
riesgo de ictus isquémico, existiendo una relación directa entre el grado de intolerancia a la
glucosa y el incremento en el riesgo. Los ictus lacunares por oclusión de las arteriolas
perforantes son más frecuentes en los pacientes con diabetes e HTA, aunque el papel de la
diabetes aislada es discutido. Este riesgo es independiente de la coexistencia de otros
factores que generalmente se asocian a la diabetes como la HTA, obesidad, o
hipercolesterolemia. Los pacientes con diabetes tipo II no insulino-dependiente (el 90% de
los diabéticos) tienen un mayor riesgo que los diabéticos insulino-dependientes.
El riesgo relativo para sufrir un ictus es de 1,8 para los varones diabéticos y de 3
para las mujeres, siendo máximo en la quinta y sexta décadas de la vida6.
En los pacientes con ateromatosis intracraneal existe una mayor prevalencia de
diabetes, mientras que sólo el 28% de los diabéticos con un ictus isquémico tienen una
estenosis carotídea extracraneal significativa. La diabetes es un factor de riesgo de gran
importancia para la progresión de la placa de ateroma. La presencia de cardiopatía en los
diabéticos aumenta el riesgo de ictus y es además un predictor de mayor mortalidad tras el
ictus.
El mayor riesgo de ictus inducido por la diabetes se relaciona con múltiples factores
como: incremento de la aterogénesis y de los niveles de fibrinógeno, factor VII y factor
VIII, reducción de la actividad fibrinolítica, incremento de la agregación y adhesividad
plaquetar, hiperviscosidad, disfunción endotelial, etc.
En los pacientes que han tenido un ictus la presencia de hiperglucemia incrementa
la mortalidad y la morbilidad.
Se recomienda realizar un control estricto de la glucemia en los diabéticos porque
así se reducen las complicaciones microvasculares (retinopatía, neuropatía, nefropatía),
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11. Ictus, una epidemia del siglo XXI
aunque tiene escaso efecto sobre las macrovasculares como el ictus. En los diabéticos debe
prestarse especial atención al tratamiento de la tensión arterial. En los pacientes diabéticos
tipo II e hipertensos, el tratamiento agresivo de la hipertensión se ha asociado a una
disminución del riesgo de ictus del 44%. Las guías de tratamiento del accidente isquémico
transitorio recomiendan mantener cifras de tensión arterial inferiores en los diabéticos
(<130/85), con respecto a los demás pacientes (<140/90).
Dislipemia
Aunque la hipercolesterolemia es un importante factor de riesgo para la enfermedad
coronaria, su asociación con un mayor riesgo de ictus ha sido muy discutida.Los niveles de
colesterol total se correlacionan de forma significativa con el riesgo de presentar un ictus
aunque sólo en los sujetos menores de 45 años.
Recientemente se ha demostrado un importante papel de los lípidos en el mayor
riesgo de ictus. La reducción plasmática de los niveles de LDL-colesterol se relaciona con
una importante disminución en la incidencia de cardiopatía isquémica y de ictus (reducción
del 31%). Por otra parte, se ha demostrado que los niveles bajos de HDL-colesterol
representan un factor de riesgo independiente e importante para el ictus isquémico.
Aunque algunos estudios han observado una asociación entre niveles bajos de
colesterol y mayor riesgo de hemorragia cerebral, esta relación no es consistente. Por lo
tanto, no existen razones que justifiquen el limitar el tratamiento hipolipemiante. El posible
riesgo de hemorragia se limitaría a casos concretos de muy bajos niveles de colesterol, que
se compensaría con la protección sobre la coronariopatía.
Los niveles elevados de lipoproteína (a) se consideran un factor de riesgo
independiente para el desarrollo de la aterosclerosis carotídea y para el ictus isquémico. La
hipertrigliceridemia es factor de riesgo importante para la aterosclerosis, pero no hay una
estrecha relación con el riesgo de ictus.
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12. Ictus, una epidemia del siglo XXI
En la evaluación del riesgo cardiovascular es recomendable determinar los niveles
de colesterol total, triglicéridos y HDL-colesterol. La lipoproteína (a) se reserva para los
casos con aterosclerosis prematura e hipercolesterolemia familiar.
Obesidad
Se ha encontrado una asociación entre obesidad y mayor riesgo de ictus, lo que
puede deberse a la relación comprobada de la obesidad, con la HTA, dislipemia,
hiperinsulinemia y la intolerancia a la glucosa. El patrón de obesidad central, caracterizado
por los depósitos de grasa abdominales, se asocia más estrechamente con el riesgo de
aterosclerosis e ictus.
Sedentarismo
Existe una significativa relación inversa entre actividad física y riesgo de ictus
(isquémico y hemorrágico), tanto en varones como en mujeres. El ejercicio físico aumenta
la sensibilidad a la insulina, reduce la agregación plaquetaria, reduce el peso y la presión
sanguínea, y aumenta los niveles de HDL-colesterol. Para la prevención del ictus se
recomienda realizar ejercicio físico de intensidad moderada a diario (caminar a buen paso
durante 30 minutos), y evitar la actividad física enérgica que se realiza de forma esporádica.
Dieta
Algunos hábitos dietéticos se relacionan con el riesgo de ictus, como el consumo
excesivo de sal (que aumenta la presión arterial) o el déficit de folato, vitamina B6 y
vitamina B12 (que se asocia a hiperhomocisteinemia). Las dietas ricas en vegetales y fruta
pueden prevenir el ictus por su efecto antioxidante o por medio del aumento de los niveles
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13. Ictus, una epidemia del siglo XXI
de potasio. Debe limitarse el consumo de grasas saturadas y colesterol, y consumir
cantidades adecuadas de vegetales y fruta.
Elevación del fibrinógeno
El aumento de la concentración plasmática de fibrinógeno se ha relacionado con un
mayor riesgo de ictus sobre todo en los varones. Sin embargo la disminución de los niveles
de fibrinógeno no se asocia a una reducción del riesgo vascular, por lo que actualmente se
le considera un marcador de riesgo más que un factor de riesgo independiente.
Hiperhomocisteinemia
La hiperhomocisteinemia se debe a una alteración del metabolismo de la metionina
por una deficiencia de la sintasa de la cistationina. Es un factor de riesgo independiente en
adultos jóvenes, habiéndose detectado en el 42% de los pacientes con ictus isquémico de
menos de 55 años, en el 28% de los que tienen arteriopatía periférica y en el 30% de los
diagnosticados de coronariopatía.
La administración de ácido fólico asociado o no a piridoxina puede reducir las
concentraciones séricas de homocisteína.
Anticonceptivos orales
El empleo de anticonceptivos orales con bajas dosis de estrógenos (< 50 µg) parece
inducir sólo un mínimo riesgo de ictus cuando se prescriben a mujeres sin factores de
riesgo vascular. El riesgo de ictus se incrementa de forma significativa, en las mujeres
fumadoras, hipertensas o con diabetes. Asimismo, el consumo prolongado de
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14. Ictus, una epidemia del siglo XXI
anticonceptivos (>6 años) puede asociarse con un mayor riesgo, sobre todo en mujeres
mayores de 36 años.
Terapia hormonal sustitutiva
El uso de terapia hormonal sustitutiva en la menopausia no incrementa el riesgo de
ictus. No es necesario interrumpir este tratamiento tras el ictus.
Alcohol
El consumo de alcohol tiene un efecto dosis dependiente sobre el riesgo de ictus
hemorrágico. En la isquemia cerebral el alcohol podría tener un efecto protector a dosis
bajas-medias, a través del incremento de los niveles de HDL-colesterol y la disminución de
la agregación plaquetaria y los niveles de fibrinógeno. Sin embargo, el alcohol a dosis
elevadas aumenta el riesgo de ictus isquémico al provocar hipertensión arterial, alteraciones
de la coagulación, arritmias cardiacas y disminución del flujo sanguíneo cerebral.
Drogas
El consumo de drogas es una causa cada vez más frecuente de ictus en adolescentes
y adultos jóvenes. La cocaína y sobretodo sus alcaloides (crack) se asocian con elevado
riesgo de ictus isquémico y hemorrágico. El consumo de anfetaminas induce un mayor
riesgo de ictus hemorrágico.
Ateromatosis del cayado aórtico
Está demostrado que la prevalencia de placas de ateroma ulceradas en los pacientes
con ictus isquémico sin causa aparente era significativamente mayor (57,8% vs 20,2%) que
en aquellos de causa conocida. La ateromatosis del cayado aórtico no se correlaciona con la
presencia de ateromatosis carotídea. La presencia de placas de ateroma ulceradas en el arco
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15. Ictus, una epidemia del siglo XXI
aórtico, sobre todo las mayores de 4 mm, se consideran un factor de riesgo independiente
para sufrir un infarto cerebral.
Enfermedades cardiacas
El 15-20% de los ictus isquémicos son de origen cardioembólico, representando la
fibrilación auricular (FA) casi el 50% de todos los casos. Otras causas son el infarto agudo
de miocardio, la miocardiopatía dilatada, los aneurismas del tabique auricular, el foramen
oval permeable, la endocarditis bacteriana, tumores cardiacos, endocarditis trombóticas no
bacterianas, etc.
En un 70% de los pacientes la FA es de causa no valvular, en el 20% es de origen
reumática y en un 10% se trata de una FA aislada sin una causa cardiaca aparente. El riesgo
de ictus en los pacientes con FA no valvular es de un 5% al año, incrementándose con la
edad, y la concurrencia de otros factores de riesgo como la HTA, diabetes o insuficiencia
cardiaca. Por el contrario, la FA valvular (reumática) se asocia con un riesgo 18 veces
mayor. Los pacientes con FA paroxística y FA crónica presentan un riesgo similar de ictus
isquémico. Cuando la FA paroxística está relacionada con el síndrome del seno enfermo
existe un riesgo especialmente elevado de tromboembolismo. Se recomienda la
anticoagulación oral (manteniendo el INR entre 2-3) en los pacientes mayores de 75 años
independientemente de los factores de riesgo vascular, y en los menores de 75 años que
presenten además otros factores de riesgo de ictus (historia de hipertensión arterial,
insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes o ictus previo). La aspirina es una alternativa en
los pacientes con fibrilación auricular y bajo riesgo de ictus isquémico (pacientes jóvenes y
sin factores de riesgo), y cuando la anticoagulación está contraindicada.
El riesgo de ictus en la endocarditis infecciosa es del 15-20%. Se recomienda
tratamiento antibiótico precoz y no administrar anticoagulantes.
En los pacientes con infarto de miocardio el ictus isquémico se presenta como una
complicación en el 2-4% de los pacientes, siendo más frecuente en los infartos de cara
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16. Ictus, una epidemia del siglo XXI
anterior y en los 3 primeros meses. En general el tratamiento con aspirina reduce el riesgo
de ictus isquémico, pero se recomienda utilizar anticoagulación (INR entre 2-3) en los
pacientes con infarto de miocardio que presenten alguna de las siguientes patologías:
fibrilación auricular, trombos en ventrículo izquierdo, o disfunción ventricular izquierda.
Tras el infarto de miocardio el uso de estatinas reduce el riesgo de ictus isquémico.
El foramen oval permeable, aunque tiene una elevada prevalencia en la población,
debe considerarse como posibilidad diagnóstica en los ictus de adultos jóvenes por
embolismo paradójico asociado con trombosis venosa profunda o aneurisma septal.
Estenosis carotídea asintomática
La aterosclerosis carotidea es un factor de riesgo de ictus isquémico. El riesgo de
sufrir un ictus aumenta con el grado de estenosis arterial. Se sabe que en los pacientes con
estenosis carotidea asintomática de entre el 60-99% la endarterectomía reduce el riesgo de
ictus o muerte, comparada con el tratamiento médico. El beneficio de la endarterectomía es
muy discreto y se observa a largo plazo, por lo que debe indicarse únicamente en pacientes
cuidadosamente seleccionados. En la actualidad no está indicado realizar estudios
diagnósticos en la población general con el fin de detectar estenosis carotídeas
asintomáticas, reservándose estos para determinados grupos de pacientes
(fundamentalmente los que presenten soplos carotídeos, con cardiopatía isquémica o
arteriopatía periférica).
Aspectos genéticos
Ser portador del alelo e4 de la apolipoproteína E, incrementa el riesgo de enfermedad
vascular isquémica. De las distintas razas, debemos comentar las diferencias entre ellas en
la epidemiología del ictus. La raza a la que más ligadas está es la asiática; concretamente en
Japón, hay una altísima incidencia de hemorragias hipertensivas y de ictus isquémicos. La
raza negra, concretamente los afroamericanos, es especialmente pre disponente en edades
jóvenes y es causa de morbi-mortalidad excesiva. Los caucásicos, son más propensos a
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17. Ictus, una epidemia del siglo XXI
padecer enfermedad de vasos grandes o principales, mientras que en los africanos,
predominan en los pequeños vasos intracraneales.
Ictus isquémico
Es aquel en el que los vasos están obstruidos dentro. Los coágulos causantes del
problema se denominan trombos cerebrales o embolismo cerebral, y son los que obstruyen
el vaso sanguíneo. Este problema se suele producir por el desarrollo de depósitos de grasa
en los muros del vaso, lo que se denomina ateroesclerosis. Los depósitos de grasa provocan
dos tipos de obstrucciones:
-Trombosis: un coágulo que se desarrolla en el mismo vaso sanguíneo cerebral.
-Embolismo: el coágulo se desarrolla en otra parte del cuerpo, generalmente en las
grandes arterias de la parte superior del pecho y el cuello o el corazón. Una porción del
coágulo se desprende y viaja por el flujo sanguíneo hasta que encuentra un vaso que es más
pequeño y lo bloquea.
Tipos de ictus isquémico según su origen
Ictus Isquémico aterotrombótico: Producido por arteriosclerosis de grandes
vasos. Se ocluye un vaso por un trombo formado allí mismo o en otro lugar (embolia o
tromboembolismo arterio-arterial).Las placas son más frecuentes en las bifurcaciones. En
hasta un 20% de los casos están predecedidos por una AIT. Se suelen producir por la noche.
Ictus lacunar: Se da sobretodo en varones de edad avanzada con más factores de
riesgo. Se produce por oclusión aterotrombótica o lipohialinótica de una de las ramas
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18. Ictus, una epidemia del siglo XXI
penetrantes del polígono de Willis o del sistema vertebrobasoilar ( territorio profundo del
encéfalo o tronco).
Ictus cardiembólico: Producidos por la migración de un émbolo de origen
cardiaco (resultado de fibrilación auricular, cardiopatía isquémica aguda o crónica, etc. El
déficit neurológico en este caso es máximo en su inicio.
Otros: por disección arterial, displasia fibromuscular, trombosis de senos venos
cerebrales, etc. Son causas raras de infarto cerebral.
Causa desconocida: hasta en un 40% de los casos se desconoce la causa.
Tipos de ictus isquémico según su duración
AIT (Accidente Isquémico transitorio): cuando el déficit neurológico dura
menos de 24 horas y no deja secuelas.
ACV completo o establecido: el déficit neurológico dura más de 24 horas.
Ictus progresivo: el déficit neurológico que se instaura bruscamente progresa o
fluctúa.
Reversible: si en el plazo de 3 semanas la lesión no deja secuelas o estas son
mínimas.
Ictus hemorrágico
En este caso, el vaso se rompe, lo que provoca que la sangre irrumpa en el cerebro. Al
entrar la sangre comprime el tejido cerebral. Existen varios subtipos de este tipo de ictus.
Sucede cuando se rompe un vaso sanguíneo débil..
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19. Ictus, una epidemia del siglo XXI
Causas de hemorragia cerebral
Causas más frecuentes:
- HTA
- Aneurismas
- Malformaciones arteriovenosas y venosas
- Trauma craneal
- Causas más raras:
- Tumores
- Coagulopatías
- Trombolíticos
- Infartos embólicos y venosos
- Arterítis y enfermedad de “Moya –Moya”
- Síndrome de Sneddon
- Angiopatía amieloide
- Encefalopatías tóxicas
- Encefalitis hemorrágica
- Drogas
Tipos
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20. Ictus, una epidemia del siglo XXI
- Hemorragia Epidural
- Hemorragia Subdural
- Hemorragia Intraparenquimatosa
- Hemorragia Subaracnoidea
Nos vamos a centrar en la hemorragia intraparenquimatosa y en la hemorragia
subaracnoidea.
Hemorragia Intraparenquimatosa
Rotura de un vaso intraparenquimatosa que produce un hematoma localizado en el
espesor del tejido cerebral y que puede abrirse secundariamente hacia el espacio ventricular
o subaracnoideo.
La causa más frecuente es la HTA, presente al menos en el 60% de los casos. Daña
especialmente los vasos perforantes. Muy notable en ganglios basales 60% (40% putamen,
20% tálamo) un 20% en la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales (hematomas
lobares) y otro 20% que se reparten entre el tronco y en cerebelo. Ha aumentado gracias a
la generalización de agentes trombolíticos en el tratamiento de la isquemia miocárdica
aguda.
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21. Ictus, una epidemia del siglo XXI
Los hematomas intracerebrales se acompañan de edema, comprimen el parénquima
y producen isquemia, y que también pueden bloquear la circulación del LCR (4º ventrículo
o en el acueducto) que puede ser mortal. Además pueden llegara a producir hernias. La
principal de sus consecuencias es la hipertensión intracraneal.
Hemorragia subaracnoidea
Se define como la salida de sangre al espacio subaracnoideo, por rotura de una
arteria, de una vena o de un lecho capilar. La gran mayoría son debidas a la rotura de
aneurismas en las arterias de la base del cerebro (alrededor o en el polígono de Willis).En
personas de edad avanzada es más frecuente en mujeres. También se ha demostrado su gran
correlación con el consumo excesivo de alcohol y tabaco. Desde el punto de vista
anatopatológico se encuentran varios tipos de lesiones:
- Coágulo principal.
- Infiltración hemática difusa de las leptomeninges.
- Hernias y lesiones secundarias al desplazamiento y la hipertensión
intracraneal.
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22. Ictus, una epidemia del siglo XXI
- Hidrocefalia.
- Infartos y áreas isquémicas.
- Otros aneurismas sin romper u otras malformaciones vasculares.
- Hemorragia
Edema cerebral
No es un tipo de enfermedad vascular-cerebral, pero si está causada por muchas de
estas (especialmente las hemorrágicas). Es la causa más frecuente de muerte en la
enfermedad vascular aguda y causa de gran parte de las secuelas neurológicas. Hay dos
grandes tipos: edema citotóxico (intracelular) y edema cerebral vasogénico. Las neuronas y
la glía son más sensibles que el endotelio a la hipoxia por dos mecanismos:
- Alteración de la permeabilidad celular
- Aumento de la osmolaridad intracelular
La re perfusión puede solucionarlo pero al cabo de seis horas agrava el cuadro por
extravasación de líquidos al compartimiento extracelular.
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23. Ictus, una epidemia del siglo XXI
Clínica del ictus
Evidentemente, va a depender del tipo (isquémica o hemorrágica, y del subtipo), de la
zona afectada, tiempo, severidad, etc., pero estos síntomas son muy comunes:
- Hemiplejía: o debilidad en las extremidades de un lado del cuerpo
- Afasia o disfasia: alteración en el lenguaje (dificultad para comprender o para
expresarse)
- Disartria: dificultad para articular las palabras.
- Disfagia: dificultad para tragar.
- Cefaleas: dolor de cabeza.
- Vómitos.
- Ataxia: inestabilidad o falta de equilibrio.
- Dismetría: falta de coordinación en las extremidades-
Es poco frecuente la pérdida de conciencia. Si la obstrucción se resuelve los síntomas
pueden ser transitorios y no dejar ninguna secuela. En caso contrario, el daño puede ser
permanente.
Secuelas
- Invalidez
- Debilidad
- Parálisis
- Problemas de equilibrio
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24. Ictus, una epidemia del siglo XXI
- Problemas de lenguaje (entender, recordar o pronunciar palabras).
- Adormecimiento
- Problemas de memoria
- Problemas de razonamiento
- Disfagia (Complicación para comer)
- Incontinencia urinaria
- Altibajos emocionales
- Depresión
Diagnóstico
Hay que hacer dos diagnósticos, la isquemia aguda en el SNC y por otro lado la causa
de la misma. Para diagnosticar la isquemia tenemos:
- Clínica: va a ser la que de la voz de alarma.
- Estudios de neuroimagen:
-TAC: se debe hacer siempre en urgencias para descartar un tumor o una
hemorragia (la isquemia no se ve hasta pasadas 24-48 horas, mientras que la
hemorragia se ve de inmediato). A veces se aprecian otros signos precoces.
- RM: es más sensible que el TAC salvo en tres excepciones (lesiones
hemorrágicas agudas, depósitos de calcio y lesiones óseas).Se ve el infarto
desde el principio y nos da una idea de la extensión y del posible de
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resultado de la fibrinólisis ( el llamado miss-match, que nos indicaría
incluso las zonas en riesgo por baja perfusión pero aún salvables).
-Arteriografía, Eco Dopler, etc. Según el tipo de lesión nos pueden servir
para hacer un cálculo de la importancia de la lesión y también nos pueden ayudar a la hora
de planificar el mejor tratamiento posible.
Además tenemos que intentar averiguar la causa para poder ofrecer un tratamiento
más efectivo. Para ello nos valemos de la clínica, de la historia antigua y de otras pruebas
como el EKG por ejemplo (útil para ver si existe alguna patología cardiembólica).
Tratamiento isquemia cerebral (general)
El tratamiento se va a iniciar ante la sospecha clínica de ACV (aún sin saber si es
isquémico o hemorrágico), aunque habrá que confirmarlo con las pruebas complementarias.
1. Reconocer rápidamente los signos y síntomas del ictus, anotando cuando ocurren
por primera vez. Evaluación del estado de conciencia y funciones vitales. Especial
importancia tiene controlar la permeabilidad de la vía aérea. Una puntuación menor
de 8 en la ECG requiere intubación endotraqueal para prevenir aspiración.
2. Activar con rapidez los servicios de emergencia. Transporte rápido de emergencia y
prenotificación al hospital. Comenzar el cuidado y la evaluación del paciente
durante el transporte al hospital.
3. Una vez en el hospital: no bajar la tensión (mantenerla elevada) salvo cifras mayres
de 220 de sistólica y/o 120 de diastólica. Evitar fiebre y evitar sueros hipoosmolares
(que aumentarían el edema).Controlar la glucemia. Medidas antiedema en infartos
grandes (peligro de desplazamiento de estructuras). También se administran
analgésicos si hay dolor.Lo más importante es hacer un diagnóstico rápido, y en
base a ello elegir el mejor tratamiento.
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4. Tratar la causa subyacente si lográramos identificarla.
Tratamiento en ictus isquémico
En ictus isquémicos de menos de 3-4 horas de evolución se hace trombolísis con
rtPA, que ha demostrado tener muy buenos resultados, aunque también entraña algunos
riesgos (como que puede transformar el ACV en hemorrágico) y también tiene algunas
contraindicaciones absolutas y relativas ( cirugía reciente, plaquetas ˂ 100.000, que no se
haya descartado del todo que sea hemorrágico, etc). Una vez superado el episodio,
profilaxis ataques posteriores: heparina, dicumarínicos o AAS según paciente.
Tratamiento de la hemorragia intracerebral
Lo primero es tratare la hipertensión intracraneana. Es importante un buen
diagnóstico para poder decidir acerca de tratamiento quirúrgico o conservador. Hay que
hacer una detección de posibles defectos de coagulación por uso de ainticoagulantes o
fibrinolíticos: revertir de forma urgente con sulfato de protamina en infusión endovenosa
lenta. También hay que determinar la existencia o no de sustancias tóxicas en orina o
plasma (cocaína por ejemplo).
Tratamiento de la hipertensión intracraneana
El objetivo de este tratamiento es mantener la presión de perfusión cerebral (PPC)
en el nivel normal, de 70 a 100 mm Hg. Para ello hacemos lo siguiente:
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1) Hiperventilación: al producir alcalosis del líquido céfalo-raquídeo (LCR)
se produce vasoconstricción en el cerebro.
2) Diuréticos osmóticos para bajar la PIC. Se usa Manitol (dosis inicial de
0.75-1 g/kg, seguida por 0.25-0.5 g/kg cada 3 a 5 horas), tratando de mantener un
estado de hiperosmolaridad plasmática del orden de los 320 mosm/lt, con una
volemia normal.
3) Barbitúricos endovenosos. El agente más usado con este propósito es el
pentobarbital a una dosis de 1 a 5 mg/kg
4) Ventriculostomía para drenar LCR es una manera efectiva de reducir la
PIC, pero tiene el inconveniente de ser una terapia invasiva, con riesgos de
hemorragia e infección.
Tratamiento hemorragia subaracnoidea
El objetivo final del tratamiento es la exclusión del saco aneurismático de la
circulación cerebral conservando la arteria que le dio origen. La cirugía ha sido el pilar del
tratamiento de los aneurismas intracraneanos, sin embargo las técnicas endovasculares
están tomando cada vez más importancia con el desarrollo de técnicas de microcirugía en
manos de cirujanos experimentados.
El tratamiento de elección de la mayoría de los aneurismas consiste en la colocación
de un clip alrededor del cuello del aneurisma.
El tratamiento endovascular consiste en la colocación de coils metálicos en la luz
del aneurisma, de esta forma se favorece la formación de un trombo local obliterando la luz
del aneurisma
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Bibliografía
- Manual Amir de “Neurología y neurocirugía” 3ª edición.
- wikipedia.com
- Med Line
- “Principios de Medicina Interna” de Harrison, 16ª edición.
- “Anatomía con orientación clínica” de Moore, 5ª edición.
- “Manual de Patología General”, Sisionio de Castro, 6ª edición.
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