Signos de alerta del desarrollo

ADRIÁN GARCÍA RON
Hospital J. Ramón Jiménez
Neuropediatra. Huelva.

JOSÉ SIERRA VAZQUEZ
Psicólogo. Sevilla.

XCVI Reunión Científica de la Sociedad de Pediatría
de Andalucía Occidental y Extremadura

SIGNOS DE
ALERTA EN EL
DESARROLLO

Dr Adrián García Ron
Unidad de Neuropediatría
Hospital J. Ramón Jiménez (Huelva)
José Sierra Vázquez.
Psicólogo. Centro Seta (Sevilla)

INTRODUCCIÓN
• El desarrollo psicomotor es la consecuencia de las
múltiples transformaciones que en lo biológico, psíquico,
social y del lenguaje va a experimentar el producto de la
concepción hasta llegar a la edad adulta.
• Este proceso tiene su asiento en el SNC, que
madurativamente va a aumentar en complejidad y
organización hasta lograr el mejor rendimiento funcional.
• Esto lo consigue a través de los órganos de los sentidos
y el sistema neuromotor.

FACTORES DE RIESGO
• PRENATALES:
1. Maternos: patología del embarazo, tóxicos…
2. Placentarios: infecciones, patología vascular…
3. Fetales: CIR, gemelaridad, infecciones…

• PERINATALES: prematuridad, sufrimiento fetal,
anoxia, distocia de parto.

• NEONATALES: prematuridad, metabólico, infeccioso,
convulsiones…

• POSTNATALES: TCE, infecciones, sociopatía,
adopción internacional…

PLASTICIDAD CEREBRAL
• El cerebro, en los primeros años de la vida va
madurando progresivamente y esto le da una cierta
capacidad de reorganizarse tras una agresión.
• Esto va a permitir que zonas indemnes puedan tomar a
su cargo funciones de las áreas lesionadas
estableciendo vías suplementarias de transmisión.
• Con ello compensaremos parte del defecto originado.

IMPORTANCIA DE DETECCION DE
SIGNOS DE ALERTA
• Obtener el beneficio de un tratamiento precoz:
- Atención temprana y estimulación precoz en el retraso
psicomotor.
- Fisioterapia y rehabilitación motriz en las parálisis
cerebrales
- Método cognitivo conductual en el autismo
- Logopedia en los trastornos específicos del lenguaje

SEMIOLOGIA PSICONEUROLOGICA
Para detectar los signos de alerta de disfunción cerebral es preciso
conocer la semiología psiconeurológica de los primeros 24 meses
de vida, teniendo en cuenta:
• Las tablas del desarrollo nos aportan datos generales, y es posible
variaciones.

• La maduración comienza en la cabeza y termina en las
extremidades inferiores (Ley Céfalo-Caudal)

• La maduración se verifica primero en las raíces de los segmentos y
posteriormente en regiones distales (Ley Proximo-Distal).

• En el desarrollo motor para alcanzar un hito madurativo, es preciso
haber adquirido el anterior, no existiendo saltos entre estadios (Ley
de la Escalera).

• En el desarrollo psicomotor es obligatorio que para alcanzar un hito
madurativo desaparezcan los otros anteriores.

SIGNOS DE ALERTA EN
DESARROLLO PSICOMOTOR
Retraso psicomotor: “es una disfunción cerebral que se manifiesta por un
retraso global y armónico en todas las áreas: motora, perceptiva-adaptativa,
social y del lenguaje”.
Para valorar los signos de alerta debemos tener en cuenta :
• Un signo de alerta aislado puede ser transitorio y no implica necesariamente
una patología.
• Un signo de alerta a una edad concreta se expresa por la ausencia de uno de
los logros madurativos, o por la presencia de uno de los signos semiológicos
que debía haber desaparecido por falta de control de estructuras del SNC
superiores (signos de liberación).
• Dos o mas signos de alerta en la misma valoración neurológica o la
persistencia de uno en dos controles sucesivos, debe ser considerado como
una disfunción del desarrollo psicomotor.
• El grado de retraso psicomotor se cuantifica en porcentaje, no en meses. Se
debe completar con estudio psicológico (Test de Brunet Lezine). Ambas
valoraciones se complementan y nos dan el pronóstico.

SIGNOS DE ALERTA DEL
MORFOLÓGICOS: FUNCIONALES:
-Microcefalia • 3 MESES
-Macrocefalia -No sonrisa afectiva
-S. Dismórfico -No persecución ocular
-S. Neurocutáneo -No control cefálico
-Irritabilidad.
• 6 MESES
-Falta de inversión fisiológica del
tono
-Persistencia de reflejos arcaicos
-No prensión voluntaria
-No sedestación con apoyos

FUNCIONALES: • 18 MESES
• 9 MESES -No deambulación
-Ausencia de sedestación -Ausencia de palabras
-No prensión manipulación -No comprende órdenes simples
-No reflejo paracaídas -No juego funcional
-Ausencia de balbuceo • 24 MESES
• 12 MESES -No participa en actos cotidianos
-Ausencia de bipedestación -Ausencia de frases de 2 palabras
-Persistencia de RCP -No comprende órdenes dobles
extensor -Ausencia de juego simbólico
-No interés por el medio
-No gestos comunicativos

DESARROLLO MOTOR
CONCEPTO:
- La parálisis cerebral infantil (PCI) se define como un trastorno
motor crónico que afecta al tono, postura y la movilidad, de
manera persistente pero no variable, como consecuencia de una
agresión cerebral no progresiva ocurrida durante el proceso de
maduración cerebral del SNC (RN-3 años).

PREVALENCIA:
- Se sitúa de forma global en alrededor de 3 por mil RN vivos.
- El avance en los cuidados intensivos neonatales ha mejorado la
mortalidad relacionada con el parto y el periodo neonatal inmediato,
pero a esta disminución no le ha seguido una mejoría de la
morbilidad.

CLASIFICACIÓN DE PCI
CLÍNICA: DISCAPACIDAD:
• Espástica (70%) • Leve
• Distónica (10-15%) • Moderada
• Atáxica (10-15%) • Grave
• Hipotónica (<5%)
• Mixta

GROSS MOTOR FUNCTION
ANATÓMICA: CLASSIFICATION SYSTEM
• Dipléjica-Diparética (17-33%)
•I
• Hemipléjica-Hemiparética (21-33%)
• II
• Tetrapléjica-Tetraparética (45%)
• III
• Monoparética
• IV
• Tripléjica
•V

DESARROLLO MOTOR
IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO PRECOZ
- La PCI es la causa más frecuente de discapacidad en los países
desarrollados.
- Aparece en 2 de cada 1000 RNT. El riesgo es entre 20-80 veces
mayor en <32 sem o 1500 gr.
- La mejora de los cuidados neonatales y obstétricos ha mejorado la
mortalidad relacionada con el periodo perinatal y ha situado el límite
de viabilidad cada vez a menor edad gestacional, no obteniendo los
mismos beneficios en la morbilidad.

Resumen: CADA VEZ MÁS FRECUENTE!!!
- La identificación y el tratamiento precoz (estimulación, fisioterapia,
ortesis, fármacos…), mejora el pronóstico.

DESARROLLO MOTOR
En la valoración de los signos de alerta del desarrollo
motor distinguimos tres periodos esenciales:
1. Signos de alarma no específicos (RN-3 meses)
2. Signos de orientación específica (4-8 meses)
3. Signos de certeza (a partir de los 9 meses)

* En los casos graves el diagnóstico es posible en
cualquier etapa, pero en los moderados-leves,
debemos tener precaución para evitar falsos + o -

DESARROLLO MOTOR
3 MESES: 9 MESES:
-Ausencia de persecución ocular -Espasticidad en MMII

-Persistencia de hipertonía marcada -Hipotonía de tronco

-Decúbito ventral: no levanta cabeza -No prensión-manipulación

-Suspensión ventral o dorsal: cabeza -No paracaídas
en opistótonos -No sedestación
-No control cefálico
12 MESES:
6 MESES: -Movimientos involuntarios
-Falta de inversión fisiológica del tono -RCP extensor
-Persistencia de reflejos arcaicos -Ausencia de bipedestación
-No prensión voluntaria
18 MESES:
-Alteración de la motilidad
- Ausencia de deambulación
A CUALQUIER EDAD: MOTILIDAD TONO Y POSTURA ANORMAL-ASIMÉTRICA, ROT
EXALTADOS, CLONUS Y MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS

SIGNOS DE ALERTA SOCIAL
COMUNICATIVA
• El autismo es un síndrome conductual de diferente etiología y
pronóstico variable.

• El DSM-IV lo define como “un trastorno generalizado del desarrollo
que tiene su origen en la infancia y se caracteriza por dificultad en
la interacción social, comunicación verbal y no verbal, creatividad y
marcado repertorio de actividad y motivaciones”

• Actualmente se consideran los Trastornos del Espectro Autista
(TEA) como «trastornos neuropsiquiátricos que, son el resultado de
disfunciones multifactoriales del desarrollo del sistema nervioso
central».

• Se incluyen a los niños con Trastornos Generalizados del
Desarrollo descritos por Clasificaciones internacionales (CIE-10 y
DSM IV) y a aquellos que presentan un conjunto de síntomas
autistas situados en un continuo.

COMUNICATIVA
• Los TEA se reflejan en la alteración cualitativa de tres áreas
fundamentales del desarrollo que se alteran con distinta gravedad y
tienen una presentación clínica particular en cada individuo:
1.Alteración del desarrollo de la interacción social recíproca.
2.Alteración de la comunicación verbal y no-verbal.
3.Desarrollo de un repertorio restringido de intereses y
comportamientos.
4.Aparición antes de los tres años.

• Estas alteraciones persisten a lo largo de la vida y se presentan con
características diferentes según el momento de desarrollo.

• El pronostico varía en función de su asociación de otros síndromes,
el grado de afectación, el nivel intelectual y desarrollo del lenguaje.

COMUNICATIVA
SUBTIPOS DSM-IV SUBTIPOS CIE 10

Trastorno Autista Autismo infantil

Trastorno generalizado del desarrollo Autismo Atípico
no especificado

Trastorno de Asperger Síndrome de Asperger

Trastorno de Rett Síndrome de Rett

Trastorno desintegrativo de la niñez Otros trastornos desintegrativos de la
niñez

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV
DEL TRASTORNO AUTISTA
PATRONES DE CONDUCTA,
TRASTORNO CUALITATIVO TRASTORNO CUALITATIVO INTERESES O ACTIVIDADES
DE LA RELACIÓN DE LA COMUNICACIÓN RESTRICTIVOS, REPETIDOS
O ESTEREOTIPADOS
-Trastorno importante en -Retraso o ausencia completa -Preocupación excesiva por
Deben cumplirse seislao másdesarrollo del lenguaje delun foco o varios detrastornos
conductas de relación no
verbal (la mirada a los ojos,
del
manifestaciones
oral que no se intenta
conjunto de interés
restringido y estereotipado
de la relación, posturas comunicación medios la flexibilidad. su intensidad o
expresión facial, las de la compensar con y de anormal por Cumpliéndose
como mínimo dospara
corporales y los gestos
regular la interacción social)
alternativos de comunicación
(gestos, mímica)
contenido.
elementos de la relación, uno de la comunicación y
-Adhesión aparentemente
uno de la flexibilidad.
-Incapacidad para desarrollar -En personas con habla inflexible a rutinas o rituales
relaciones con iguales adecuada, trastorno específicos y no funcionales.
adecuadas al nivel evolutivo. importante en la capacidad de -Estereotipias motoras
-Ausencia de conductas iniciar o mantener repetitivas (sacudidas de
espontáneas encaminadas a conversaciones. manos, retorcer los dedos)
compartir placeres, intereses -Empleo estereotipado o -Preocupación persistente por
o logros con otras personas repetitivo del lenguaje o uso partes de objetos.
(señalar) de un lenguaje idiosincrásico
-Falta de reciprocidad social o -Falta de juego de ficción
emocional espontáneo y variado o de
juego de imitación social,
adecuado al nivel evolutivo.

Antes de los 3 años deben producir alteraciones o retrasos en estas tres áreas

DIAGNÓSTICO PRECOZ
El CHAT es un cuestionario de DETECCIÓN y no de diagnóstico.
• La prueba más consensuada
internacionalmente para la detección de
posibles casos de TEA es el Cuestionario
CHAT (Checklist for Autism in Toddlers) de
Baron-Cohen, para determinar posibles
casos de niños con autismo a partir de los 18
meses.

• Es realizado en 10/15 minutos por un
profesional sanitario y consta de 9
preguntas al padre/madre y 4 ítems
de observación directa con el niño.

• El objetivo es observar comportamientos
significativos que, si están ausentes a los 18
meses, indican que puede existir un riesgo
manifiesto de desarrollar un trastorno socio-
comunicativo.

CHAT
SECCION A: PREGUNTAR AL PADRE/MADRE

1 ¿Se divierte su hijo jugando con otros niños? Cuando va al parque o al jardín y SI NO
hay otros niños ¿Corre hacia ellos? ¿Se pone contento?

2 ¿Disfruta su hijo al acariciarle o hacerle cosquillas? SI NO
3 ¿Disfruta su hijo jugando al escondite? (¿Juega al cucu-tras? ¿Al donde está – no está – SI NO
está aquí? ¿Juega a esconderse tras una cortina y desaparecer?)

4 ¿Alguna vez su hijo juega a las comiditas? (¿haciendo como que come pero SIN comida? SI NO
¿Le da de comer a los muñecos o a sus hermanos de mentirijillas?)
5 ¿Le gusta a su hijo subirse encima de las cosas? SI NO
6 ¿Usa su hijo el dedo índice para pedir algo que quiere? (mostrarle a la madre/padre el SI NO
dedo índice e insistir en que tiene que ser con el dedo) (señala para pedir algo)

7 ¿Alguna vez su hijo usa el dedo índice para señalar, para indicar interés en algo? SI NO
(Si ve algo que le gusta o le sorprende, ¿lo señala con el dedo índice para que usted lo mire
también? Pedirle a la madre/padre un ejemplo para ver si ha comprendido el sentido de la
pregunta y si lo diferencia de señalar para pedir) (Señala para mostrar algo)

8 ¿Puede su hijo jugar apropiadamente con juguetes pequeños (coches, cubos, etc.) y no SI NO
sólo metérselos en la boca, manosearlos o dejarlos caer? (¿Qué hace con los juguetitos?
¿Cómo juega? Insistir con ejemplos de cochecitos, casitas o torres de cubos)

9 ¿Alguna vez su hijo le trae cosas a usted (su padre/madre) para mostrarle algo SI NO
interesante? (buscamos que nos enseñe algo para comunicarse con nosotros)

CHAT
SECCION B: OBSERVACION DEL MG O DUE
1 Durante la sesión, ¿ha mantenido el niño contacto ocular con usted? SI NO

2 Consiga la atención del niño, luego señale a través de la habitación un SI NO
Objeto interesante (juguete o póster) y diga, señalando con el dedo,
«¡Mira! ¡Hay un (nombre del juguete)…!» Observe la cara del niño: ¿mira
lo que usted está señalando? (Asegúrese de que no mira sólo el dedo)
3 Consiga laEN AMBOS CASOS HAY QUE REMITIR AL NIÑO
atención del niño, luego ponga sobre la mesa un platito, una A SI NO
Cucharita y una tacita UNIDAD DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA
UNA o un vaso de yogur vacío y dele al niño un muñeco.
Pídale que le dé de comer o de beber al muñeco, a la madre o a sí
mismo. ¿Simula el niño dar de comer? (No le muestre cómo hacerlo)
4 Pregunte al niño: «¿dónde está la puerta?», «¿dónde está el nene?», SI NO
«¿dónde está el… (nombre del juguete)?» ¿Señala con el dedo índice el
objeto por el que usted le pregunta?

Alto riesgo de TEA: si puntua en los items 4 y 7 se Sección A y en los
items 2,3,4 de la Sección B.
Riesgo medio de TEA: si puntua en los items 7 de A y 4 de B

SIGNOS DE ALERTA
En los últimos años, a consecuencia de la necesidad de encontrar nuevas
estrategias de intervención temprana y diagnóstico precoz, hemos establecidos
unos signos de alerta, que dividimos en periodos:

1. P. de normalización aparente (RN-9ms): Los síntomas clínicos
no suelen ser motivo de consulta por parte de los padres y se han puesto en
evidencias por medio de videos familiares.

2. P. de dudas (9-18ms): El protagonismo de la madre (apego) se va
a alternar con objetos y personas en la medida en que el desarrollo psicomotor lo
permita. La ausencia de comunicación intencionada es el primer síntoma que
preocupa a los padres.

3. P. de sospecha (18-24ms): Conjunto de signos que se han ido
agrupando en éste periodo de tiempo y que se caracteriza por problemas en la
interacción social, en la comunicación y en la conducta, lo cual va a preocupar
a los padres y han de ser considerado como riesgo manifiesto de desarrollar un
trastorno autista (Cuestionario Chat).

NORMALIZACIÓN APARENTE 0-9 meses

• INTERACCIÓN SOCIO-AFECTIVA (Madre-hijo)
• APEGO:
-Preferencia de la voz y rostro materno
-Alteración del desarrollo de las pautas de apego
• IMITACIÓN:
-Retraso en las habilidades de imitación
-Juegos básicos

LOS PADRES INFORMAN: FALTA DE EXPRESIVIDAD EN SU HIJO

PERIODO DE DUDAS: 9-18 meses
• INTERACCIÓN MADRE-NIÑO-OBJETO:
-Atención conjunta
-Conductas de referencia social
-Conductas de acción conjunta (inicio de imitación)

LOS PADRES INFORMAN: FALTA DE RESPUESTA SOCIAL Y
AUSENCIA DE COMUNICACIÓN DE LENGUAJE

PERIODO DE SOSPECHA
• Lenguaje:
-Retraso
-Siempre afectado
• Juego simbólico:
-No aparece
-Limitado y superficial
• Social
• Conducta:
-Rituales
-Esterotipias
-Inflexibilidad

SIGNOS DE ALERTA
3 MESES: 9 MESES:
-Ausencia de sonrisa afectiva- -Indiferencia ante los padres
social
-No echa los brazos hacia la madre
-Ausencia de contacto visual
-No llora ante extraños
-Fija la mirada ante estímulos
luminosos -Esterotipias

-Trastornos del sueño
12 MESES:
6 MESES: -No señala con interés de pedir o
-Prensión palmar sin mirar el compartir
objeto
-No comparte atención ni interés
-Fascinación por sus manos o con los demás
pies
-Reacciones emocionales
-No balbuceo inapropiadas
-Llanto inmotivado -No interés por juguetes ofrecidos

SIGNOS DE ALERTA
18 MESES:
-No se interesa por los niños de su edad
-No reciprocidad emocional
-No lenguaje expresivo ni comprensivo, ecolalia
-No juego de ficción

24 MESES:
-Conductas inflexibles o estereotipadas
-Rabietas frecuentes
-Ausencia de juego simbólico
-Uso de juguetes de manera peculiar (girar, alinear, tirar)

SIGNOS DE ALERTA EN EL
DESARROLLO DEL LENGUAJE
Trastorno específico del desarrollo del lenguaje (TEL)
• Concepto: el DSM-IV lo define como todo inicio retrasado y
desarrollo1.
enlentecido del lenguaje que no puede ser puesto en
EXPRESIVOS:
relación con: déficit auditivo, motor, intelectual, trastorno
-
psicopatológicoDispraxia particular), privación psicoafectiva, o con
(TGD en verbal
lesiones o- disfunciones cerebrales evidentes (Rapin, 1992)
Déficit de programación fonológica
• Clasificación de los TEL (Rapin y Allen)
2. MIXTOS:
- Déficit fonológico-sintáctico
- Agnosia auditiva
3. Trastornos del proceso central:
- Déficit pragmático-semántico
- Déficit léxico-sintáctico

DESARROLLO NORMAL DEL
LENGUAJE
1. PERIODO PRELINGÜISTICO (RN-12 meses)
- Mímica (placer, disgusto), mirada…
- Balbuceo
- Balbuceo imitativo
- Gestos (índice para señalar y compartir)
2. PERIODO LINGÜISTICO
- >12 meses: Bisílabos (papá, mamá).
- 18 meses: utiliza 10 palabras diferentes y comprende órdenes
simples (dame la mano).
- > 24 meses: utiliza entre 20-25 palabras, hace frases de 2
palabras y comprende órdenes dobles (ve al cuarto y trae la
pelota).

SIGNOS DE ALERTA EN EL
DESARROLLO DEL LENGUAJE
• 10 meses:
- ausencia o pobreza del balbuceo.

• 18 meses:
- Emisión de menos de 10 palabras
- No comprende órdenes simples

• 24 meses:
- Ausencia de frases de 2 palabras
- No comprende órdenes dobles

CONCLUSIONES
• El desarrollo psicomotor es un proceso madurativo individual.

• Sigue unas etapas evolutivas.

• El conocimiento de los signos de alerta por el pediatra es
fundamental.

• El diagnóstico precoz de la disfunción en el desarrollo es importante
para beneficiarse de un tratamiento precoz.

BIBLIOGRAFÍA
1. Gassier, Jaqueline. Manual del desarrollo psicomotor. Ed. Toray-
Masson. 1983.
2. Gessell A. El niño de 1 a 4 años. Ed. Paidos Educador. 1987.
3. Nieto Barrera M, Correa A, Gonzalez B, Herrera MG, Rufo M,
Candau R. Signos de alerta en el primer año de vida. Rev Esp
pediatr. 1982; 38: 45-62.
4. Montilla Bono J, Nieto Barrera M, Párraga de las Marinas E. El
niño con parálisis cerebral. Ed Asociación de personas con
trastornos psicomotores “Montilla Bono”
5. Trastorno del Espectro Autista. Guía para su detección precoz.
Consejería de Salud, Junta de Andalucía.
6. Narbona J, Chevrie Muller C. El Lenguaje del niño. Desarrollo
normal, evaluación y trastorno. Ed Masson (2ª Edición). 1997.

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