1. Sociedad Peruana de Pediatría I Curso Internacional de Pediatria Ambulatoria El clampeo oportuno del cordón umbilicalImpacto en la salud infantil César Amanzo López Médico Asistente del Servicio de Pediatría Hospital de Emergencias III Grau – EsSalud cesaramanzo@yahoo.es http://pediatriavital.blogspot.com/

2. Fisiología Cardio Resp Neo/Amanzo Durante la vida intrauterina el feto es dependiente del cordón umbilical y de la placenta.

3. “Podría ser muy injurioso ligar el cordón demasiado pronto…debería ser demorado hasta que el recién nacido haya respirado repetidas veces y hayan cesado sus pulsaciones. De otra manera el bebé es mucho más débil de lo que debería ser, en la placenta se queda una cantidad de sangre restante que debía haber entrado en su cuerpo” Darwin Erasmus. (Zoonomía. Vol III 3ra. Ed. Londres, 1801:302.) Clampeo oportuno de cordón - Amanzo

4. ¿Cuál es el momento momento adecuado para la ligadura del cordón umbilical?Pierre Budin, 1875.La controversia aún persiste en este momento.A commentary: 100 yearson, and still no answer. Pediatrics 1975;55:812. Clampeo oportuno de cordón - Amanzo

5. Clampeo oportuno de cordón - Amanzo

6. Principales características de la circulación fetal La placenta es la fuente de captación de oxígeno en el feto. Existen comunicaciones intra y extracardiacas entre las circulaciones sistémica y pulmonar: Intracardiaca: Foramen oval permeable Extracardiaca: Ductusarterioso permeable Ductus venoso Las presiones en el lado derecho e izquierdo del corazón son las mismas. Fisiología Cardio Resp Neo/Amanzo

7. Fisiología Cardio Resp Neo/Amanzo Antes del nacimiento

8. Fisiología Cardio Resp Neo/Amanzo Después del nacimiento ¿Después de cuanto tiempo?

9. Durante la evolución humana, lo natural era, en el momento del parto, esperar hasta que el cordón umbilical deje de latir antes de cortarlo. A partir de los años 1960-1970, las prácticas médicas se volvieron más intervencionistas y se llegó a cortar el cordón umbilical apenas salía el recién nacido, como parte de la rutina de la atención del parto. Sin embargo, esta práctica presente hasta la fecha, no tiene ningún sustento científico. Clampeo oportuno de cordón - Amanzo

10. Tipos de clampeo de cordón umbilical Clampeo oportuno de cordón - Amanzo

11. Clampeo oportuno de cordón - Amanzo

12. En los últimos años, varios estudios han demostrado que lo correcto es esperar unos minutos para pinzar el cordón umbilical (clampeo oportuno), hasta que deje de latir. Esta práctica proporciona una reserva de hierro para los primeros meses de la vida, lo que permite prevenir riesgo de anemia y de retraso mental. Clampeo oportuno de cordón - Amanzo

13. Anemia por deficiencia de hierro en niños menores de 5 años Clampeo oportuno de cordón - Amanzo

14. El hierro es un elemento esencial para los seres vivos Como el organismo solo elimina una pequeña proporción de este metal, la necesidad diaria de incorporación de hierro por la alimentación es muy baja. Aproximadamente el 10%, del total del hierro ingerido se absorbe. Aunque el hierro puede ser absorbido en todo el intestino, esto se realiza más eficientemente en el duodeno. El hierro procedente de la dieta se encuentra mayoritariamente en estado férrico o como hierro hémico. En cambio, el hierro incorporado a través de medicamentos es usualmente una sal ferrosa. Clampeo oportuno de cordón - Amanzo

15. Clampeo oportuno de cordón - Amanzo

16. El consumo diario de hierro recomendado es de 30 mg durante el embarazo y de 15 mg durante la lactancia. Los niños menores de seis meses deben tener una ingesta de hierro de al menos 6 mg al día. Los bebés mayores de seis meses han de tener un aporte de hierro de 10 mg al día Clampeo oportuno de cordón - Amanzo

17. Metabolismo del hierro Componente esencial de. Hemoglobina Mioglobina Citocromo Se almacena como ferritina y hemosiderina. Absorción intestinal variable: 50% leche humana 10% leche de vaca y fórmulas infantiles. Clampeo oportuno de cordón - Amanzo

18. Metabolismo del hierro Presente en las carnes en forma hemínica. Mayor absorción intestinal en la forma hemínica. Forma no hemínica: Vegetales Suplementos Alimentos fortificados con hierro. Otros complejos de la dieta (fitatos, taninos y fibras dietéticas) interfieren con la absorción del hierro al ligarlo y formas complejos insolubles. (absorción 1% a 10%). Clampeo oportuno de cordón - Amanzo

19. La deficiencia de hierro es una forma de desnutrición altamente prevalente afectando a ¼ de las mujeres y niños del mundo y es una de las causas más frecuentes de anemia. Clampeo oportuno de cordón - Amanzo

21. Deficiencia de hierro perinatal Varios estudios han encontrado que hasta un 50% de niños anémicos a los 12 meses de edad en países en desarrollo. ACC/SCN Manila, 2001: pp 43-54 Lancet 2006; 367: 1997-2004. India, 70% de los niños entre 6 y 11 meses de edad están anémicos. (Indian Pediatr 2002; 39: 130-5). Poca atención en el pasado debido a que se piensa que los recién nacidos están protegidos de la deficiencia de hierro a menos que la madre sea marcadamente anémica. Clampeo oportuno de cordón - Amanzo

22. Clampeo oportuno de cordón - Amanzo Anemia por deficiencia de hierro por cada 100,000 habitantes WHO 2002

23. Porcentaje de niños de 6 a 59 meses de edad con anemia, según departamento 2009 Clampeo oportuno de cordón - Amanzo

24. Clampeo oportuno de cordón - Amanzo

25. Clampeo oportuno de cordón - Amanzo

26. Factores de riesgo para deficiencia de hierro: Bajo peso al nacer Deficiencia materna de hierro durante el embarazo Sexo masculino En países en desarrollo hasta un 50%de niños < 12 meses tienen anemia. Geneva: ACC/SCN in collaboration with the Asian Development Bank, Manila, 2001: 43–54. Clampeo oportuno de cordón - Amanzo

27. Deficiencia de hierro durante la infancia Las reservas de hierro al nacer constituyen un factor importante que influye en el crecimiento y la aparición de la anemia ferropénica. La anemia por deficiencia de hierro es especialmente preocupante debido a los efectos potencialmente perjudiciales en el desarrollo físico y cognitivo. J Nutr 2001; 131: 649S-68S. Clampeo oportuno de cordón - Amanzo

28. La anemia por deficiencia de hierro durante la infancia y la niñez es de particular interés debido a los efectos perjudiciales sobre el desarrollo, algunos de los cuales podrían ser irreversibles incluso después del tratamiento con hierro. J Nutr 2001; 131: 649S–668S. La prevención de la deficiencia de hierro y de la anemia durante la infancia es PRIORITARIA Clampeo oportuno de cordón - Amanzo

29. Deficiencia de hierro durante la infancia Niveles bajos de Hemoglobina y de hierro sérico neonatal se han encontrado asociados a: Altos niveles de emocionalidad negativa Menores niveles de alerta Menor capacidad de quedarse calmado. Nutr Rev 2006; 64: S34-S43. Es importante desarrollar intervenciones costo efectivas para mejorar el estado hematológico de millones de niños afectados en todo el mundo. Clampeo oportuno de cordón - Amanzo

30. Reservas de hierro al nacer Las reservas de hierro al nacer se correlacionan con los depósitos de hierro de 6 a 12meses de edad (Indian Pediatr 2002; 39: 130-5) Está determinado por: La transferencia transplacentaria al feto. Por la sangre transferida desde la placenta en el momento del nacimiento*. * depende del tiempo de pinzamiento del cordón umbilical. Clampeo oportuno de cordón - Amanzo

31. Clampeo oportuno de cordón - Amanzo

32. Los estudios de fisiología muestran que: Del volumen sanguíneo total en la circulación combinada feto-placentaria en una gestación a término el 25% a 60% (54-160 mL, promedio 40 mL) se encuentra en la circulación placentaria y tanto como el 60% de los glóbulos rojos fetales. Clampeo oportuno de cordón - Amanzo

33. Durante el tercer estadio del trabajo de parto, la respiración placentaria (o persistencia de la circulación feto-materna) continúa durante un tiempo. El recién nacido recibe una transfusión (“redistribución”) de dicha sangre placentaria hacia el feto o recién nacido que optimiza su volumen sanguíneo. El cierre fisiológico de los vasos del cordón umbilical determina el cese de dicha transfusión. Clampeo oportuno de cordón - Amanzo

34. Pinzamiento o clampeo de cordón Pediatrics 2006; 117: e 779-e 86. Contribuye con 40-50 mg/kg de hierro extra para el recién nacido, que podría prevenir la deficiencia de hierro en el primer año de vida. BMJ 1996; 312: 136-7. ActaPaediatr 1995; 84: 1035-44. Otro beneficio potencial del pinzamiento del cordón umbilical es el aumento de las células madre hematopoyéticas transferidas al recién nacido que podrían jugar un papel en diferentes trastornos de la sangre y condiciones inmunes. J PerinatMed 1995; 23: 139-43. Clampeo oportuno de cordón - Amanzo

35. Retardo de clampeo (clampeo oportuno) El retardo del clampeo del cordón umbilical podría prevenir o retardar el inicio de la deficiencia de hierro al incrementar los depósitos de hierro al nacer. El retardo del clampeo por 2 a 3 minutos provee un adicional de 40 mL de sangre/kg de peso. Oh W, Blankenship W, Lind J. Further study of neonatal blood volume in relation to placental transfusion. Ann Paediatr 1966; 207: 147–59. Usher R, Shephard M, Lind J. The blood volume of the newborn infant and placental transfusion. Acta Paediatr 1963; 52: 497–512. Linderkamp O, Nelle M, Kraus M, Zilow EP. The eff ect of early and late cord-clamping on blood viscosity and other hemorheological parameters in full-term neonates. Acta Paediatr 1992; 81: 745–50. Clampeo oportuno de cordón - Amanzo

36. Clampeo del cordón umbilical después de que deje de latir En la práctica, no se ha encontrado que produzcan un aumento clínicamente relevante en la morbilidad neonatal. No hay pruebas claras que indiquen el intervalo óptimodel pinzamiento del cordón umbilical después del parto. El pinzamiento en cuanto cesen las pulsaciones de manera fisiológica no está asociada con efectos adversos en partos normales. Los posibles inconvenientes señalados por ésta práctica son: Hipervolemia Policitemia Hiperviscosidad Hiperbilirrubinemia Clampeo oportuno de cordón - Amanzo

37. El clampeo de cordón se debe realizar cuando sus pulsaciones cesan y se encuentre flácido. De esta manera, se facilita la transferencia de sangre de madre a recién nacido, en aproximadamente 80 mL. Este volumen de sangre disminuye el riesgo de anemia al 50%, porque corresponde a la reserva de hierro para 1.5 a 3 meses. Un retraso de 2 minutos en el pinzamiento del cordón umbilical después del nacimiento: Aumenta significativamente el estado de hierro a los 6 meses de edad, con mediciones de ferritina, volumen corpuscular medio, relación receptor de la transferrina/ ferritina, hierro corporal total estimado y depósitos de hierro. Lancet 2006; 367: 1997–2004 Clampeo del cordón umbilical después de que deje de latir Clampeo oportuno de cordón - Amanzo

38. Características del parto, placenta y recién nacido www.thelancet.com Vol 367 June 17, 2006 Clampeo oportuno de cordón - Amanzo

39. El retardo del clampeo de cordón umbilical en neonatos a término por un mínimo de 2 minutos después del nacimiento tiene beneficios para el recién nacido y se extiende durante la infancia. Aunque se ha observado un incremento de policitemia entre neonatos donde el retardo de cordón se realiza, esta condición parece benigna. JAMA. 2007;297:1241-1252 Clampeo oportuno de cordón - Amanzo

40. Las Guías Internacionales 2010 para la RCP y los CCEdestacan los beneficios del pinzamiento oportuno Clampeo oportuno de cordón - Amanzo

41. RCP Neonatal Amanzo 2010

42. Identificación rápida de los recién nacidos que no requieren reanimación RCP Neonatal Amanzo ¿Gestación a término? ¿Respira o llora? ¿Buen tono muscular? Si No Guías Internacionales 2010 para la RCP y los CCE Circulation 2010;122;S516-S538 Circulation 2010;122;S909-S919

43. RCP Neonatal Amanzo Si las tres preguntas son respondidas afirmativamente: SI , el recién nacido no requiere ser separado de su madre. Si, permanece con la madre ¿Gestación a término? ¿Respira o llora? ¿Buen tono muscular? Guías Internacionales 2010 para la RCP y los CCE Circulation 2010;122;S516-S538 Circulation 2010;122;S909-S919

45. Limpiar la vía aérea si es necesario

46. Secar

47. Evaluación continuaSi, permanece con la madre ¿Gestación a término? ¿Respira o llora? ¿Buen tono muscular? Los cuidados de rutina se inician ofreciendo calor. El bebé es colocado en contacto piel con piel y cubierto con un campo seco. Guías Internacionales 2010 para la RCP y los CCE Circulation 2010;122;S516-S538 Circulation 2010;122;S909-S919

49. Limpiar la vía aérea si es necesario

50. Secar

51. Evaluación continuaSi, permanece con la madre Nacimiento ¿Gestación a término? ¿Respira o llora? ¿Buen tono muscular? No Dar calor, limpiar la vía aérea si es necesario, secar, estimular. Espere al menos 1 minuto para pinzar el cordón umbilical si el neonato NO requiere reanimación. ¿ FC < 100, jadeo o apnea? 30 segundos Guías Internacionales 2010 para la RCP y los CCE Circulation 2010;122;S516-S538 Circulation 2010;122;S909-S919

52. Para un parto a término sin complicaciones existen evidencias de un beneficio al retrasar el pinzamiento del cordón durante un tiempo mínimo de 1 minuto hasta que el cordón deje de latir después del parto. Los neonatos con un pinzamiento tardío mejoran su estado de hierro a lo largo de la primera infanciapero son más propensos a recibir fototerapia (LOE 1144). Clampeo oportuno de cordón - Amanzo http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/122/16_suppl_2/S516

53. En un parto prematuro sin otras complicaciones, existen pruebas de un beneficio al retrasar el pinzami9ento de cordón por un tiempo mínimoque van desde 30 segundos a 3 minutos después del parto. Los neonatos prematuros con pinzamiento tardío tienen presiones sanguíneas mayores durante la estabilización, una menor incidencia de hemorragia intraventricular (LOE 1145) y han recibido menos transfusiones sanguíneas; pero, están más propensos a recibir fototerapia (LOE 2144). Existen datos limitados sobre los riesgos o beneficiosdel pinzamiento del cordón umbilical en el recién nacido no vigoroso. Clampeo oportuno de cordón - Amanzo http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/122/16_suppl_2/S516

54. Clampeo oportuno de cordón - Amanzo

56. Implementación del CICSLM.

57. Iniciativa Hospitales Amigos de los NiñosAsesoría dietética al adolescente. Educación nutricional. Loncheras escolares. Intervenciones nutricionales en el curso de la vida Clampeo oportuno de cordón - Amanzo

58. Conclusiones Se ha demostrado que el clampeo oportuno de cordón previene: la aparición de la deficiencia de hierro y anemia en el lactante, lo cual mejora el coeficiente intelectual y el desarrollo cognitivo. Tiene otras ventajas para la salud del recién nacido: menor necesidad de transfusiones y compra de medicamentos, disminución de la dificultad respiratoria y de hemorragias intraventriculares, y menor tiempo de hospitalización. Clampeo oportuno de cordón - Amanzo

59. Recomendaciones Implicaciones para la práctica Un enfoque más liberal para el clampeo tardío del cordón umbilical en recién nacidos a término sanos parece estar justificado, particularmente debido a las pruebas crecientes de que el clampeo tardío del cordón umbilical puede ser beneficioso a más largo plazo al promover mejores reservas de hierro en los recién nacidos, mientras que el tratamiento para la ictericia grave sea fácilmente accesible. Clampeo oportuno de cordón - Amanzo “Efecto del momento de clampeo del cordón umbilical en recién nacidos a término sobre los resultados en la madre y el neonato” McDonald Susan J, MiddletonPhilippa Revisión Cochrane , 20 de febrero de 2008

60. Recomendaciones Implicaciones para la investigación Los estudios futuros deben incluir poder y rigor adecuados para poder detectar las ventajas y desventajas reales del clampeo del cordón umbilical sobre los resultados. Los estudios futuros deben comparar los resultados de la madre, como la Hemorragia post parto, el seguimiento posparto a más largo plazo (6-12 meses) sobre el estado del hierro, la salud física y psicológica, así como los resultados del lactante y el neonato a corto y a más largo plazo, como el desarrollo neurológico. Clampeo oportuno de cordón - Amanzo “Efecto del momento de clampeo del cordón umbilical en recién nacidos a término sobre los resultados en la madre y el neonato” McDonald Susan J, MiddletonPhilippa Revisión Cochrane , 20 de febrero de 2008

61. Fisiología Cardio Resp Neo/Amanzo

62. Clampeo oportuno de cordón - Amanzo