Este documento describe un estudio realizado en Guadalupe sobre 160 pacientes con parkinsonismo atípico. El objetivo fue caracterizar clínicamente a los pacientes, evaluarlos neuropsicológicamente, examinar sus imágenes cerebrales y cuantificar su consumo de productos de la planta Annona muricata. Los resultados mostraron dos fenotipos distintos de parkinsonismo atípico que podrían estar relacionados con toxinas de esta planta consumida frecuentemente en la región.
1. Atypical parkinsonism in
Guadeloupe: a common risk
factor for two closely related
phenotypes?
Dr. Freddy Cañarte Garcés
Becado Psiquiatría Adultos Usach
CETRAM Octubre 2014
2. Brain (2007)
Annie Lannuzel,1,3 G. U. Ho« glinger,5 S. Verhaeghe,1 L. Gire,2 S.
Belson,1 M. Escobar-Khondiker,3 P. Poullain,2 W. H. Oertel,5 E. C.
Hirsch,3 B. Dubois4 and M. Ruberg3
Departments of 1Neurology and 2Radiology, University Hospital of
Pointe-a' -Pitre, Guadeloupe, F.W.I., 3INSERM, UMR679,
Experimental Neurology and Therapeutics, Ho“ pital de la Salpe“
trie' re, Universite¤ Pierre et Marie Curie-Paris 6, 4Federation of
Neurology, Ho“ pital de la Salpe“ trie' re, Paris, France and
5Department of Neurology, Philipps University, Marburg, Germany
Correspondence to: Dr Annie Lannuzel, Department of Neurology,
University Hospital of Pointe-a' -Pitre, BP465, 97159 Pointe-a' -Pitre
Cedex, Guadeloupe, F.W.I.
E-mail: annie.lannuzel@wanadoo.fr
3. Introducción
Se indica que hay una frecuencia anormalmente alta de
parkinsonismo atípico en Guadalupe, una isla francesa del Caribe
con 422.000 habitantes (Caparros-Lefebvre et al., 1999, 2002)
Sólo un tercio de los pacientes tenían enfermedad de Parkinson
idiopática, en comparación con el 70% en las poblaciones europea o
norteamericana.
Además, un mayor número de pacientes con parkinsonismo atípico
consume frutas y las infusiones de hojas de Annonamuricata
(guanábana, corossol), lo que sugiere que la enfermedad puede
estar relacionada con una toxina en la planta.
4. A. muricata contiene acetogeninas, que son inhibidores
potencialmente tóxicos de la cadena respiratoria
mitocondrial (Cave ́ et al., 1997)
Estudios experimentales in vivo e in vitro, sobre los efectos
de la anonacina, el mayor tóxico de las acetogeninas en A.
Muricata, han confirmado su toxicidad en concentraciones
compatibles con las contenidas en la fruta e infusiones
consumidas por los pacientes (Champy et al., 2005).
5. Las annonaceas son ampliamente utilizados en la
alimentación de las poblaciones que viven o proceden de
zonas tropicales, es importante confirmar la implicación de
neurotoxinas annonaceous en el parkinsonismo atípico.
De hecho, se ha informado de asociaciones entre el consumo
de annonaceas y parkinsonismo atípico en Nueva Caledonia
(ANGIBAUD et al., 2004) y en pacientes de origen caribeño
en Londres (Chaudhuri et al., 2000).
6. Para establecer correlaciones entre los pacientes y los posibles
factores epidemiológicos y genéticos, es necesario definir
claramente las características clínicas de los pacientes o subgrupos
de pacientes que pueden ser afectados.
Considerando que los pacientes PSP, podrían formar un grupo
homogéneo, los pacientes atípicos deben ser analizados con mayor
detalle para determinar sus características.
En particular, los déficits neuropsicológicos de los pacientes, PSP-like
o indeterminados, nunca han sido analizados, a pesar de que la
demencia es una característica destacada de parkinsonismo atípico
en Guadalupe.
7. Por otra parte, ninguno de los pacientes han sido sometidos a
exámenes de neuroimagen para determinar si las mismas
estructuras cerebrales están implicadas en todos. Por último,
el consumo de productos annonaceous por los pacientes
individuales necesita ser cuantificado.
Por lo tanto, para caracterizar completamente los pacientes
con parkinsonismo atípico, se realizó un estudio transversal
con inclusión prospectiva de pacientes con parkinsonismo,
entre septiembre de 2003 y septiembre de 2005, en el
Servicio de Neurología del Hospital Universitario de Pointe-a`
-Pitre , que es el centro de referencia para los trastornos del
movimiento en Guadalupe.
8. Se sometieron a exámenes clínicos detallados para
determinar las características de su parkinsonismo, así como
exámenes neuropsicológicos detallados y las imágenes
cerebrales de resonancia magnética.
Además, el consumo de frutas y infusiones de A. muricata por
los pacientes fue cuantificado.
9. Materiales y métodos
Pacientes
160 pacientes con parkinsonismo (definido como una
combinación de bradicinesia y al menos uno de los siguientes
síntomas: rigidez muscular, temblor de reposo 4-6Hz, o
inestabilidad postural no de causa visual, vestibular,
cerebelosa o disfunción propioceptiva) fueron examinados
durante los 2 años del estudio.
10. Sólo los pacientes que nacieron en el Caribe y residían en
Guadalupe en el momento del examen se incluyeron. La
mayoría de los pacientes eran afro-caribeños de Guadalupe
(n 145) o Haiti (n 3), otros eran de la India (n 10) o de
ascendencia caucásica (n 2).
Siete residentes temporales, nacidos en Francia, todos de
raza caucásica, fueron diagnosticados de enfermedad de
Parkinson y no se incluyeron en el estudio.
11. También se excluyeron los pacientes con parkinsonismo,
tratados con neurolépticos durante los 2 años anteriores al
examen o con antecedentes de TEC grave o reiterado,
encefalitis, apoplejía, parkinsonismo vascular o evidencia de
tal en las imágenes cerebrales.
Los pacientes excluidos representaron alrededor del 10% de
todos los pacientes parkinsonianos vistos.
Cuando el parkinsonismo comenzó antes de los 50 años, la
enfermedad de Wilson se excluyó mediante la medición de
los niveles de cobre y ceruloplasmina en sangre y orina.
12. Para excluir la demencia sintomática, se midieron los niveles
séricos de T4, TSH, vitamina B12 y ácido fólico.
Los pacientes también fueron examinados para VIH y sífilis.
Todos los pacientes tenían análisis de sangre estándar.
De los 160 pacientes, 31 (12 enfermedad de Parkinson, 19
parkinsonismo atípico) fueron casos prevalentes, mientras
que 129 eran incidentes.
13. Exámenes clínicos
Se registraron los datos demográficos, los antecedentes
familiares, los síntomas que presenta y la aparición de
enfermedades. Cuando el paciente era incapaz de responder
a causa de trastornos cognitivos o del habla se pidió al
cuidador proporcionar información.
Cada paciente fue examinado por dos neurólogos con
experiencia en trastornos del movimiento.
Los síntomas parkinsonianos fueron registrados con la
UPDRS III y la escala de Hoehn y Yahr.
14. La respuesta a la levodopa se definió como la mejoría de la
puntuación UPDRS III 0-30% (respuesta mínima), 31-50%
(respuesta moderada), 51-100% (buena respuesta)
Tratamiento subagudo (200-300 mg de levodopa dosis única)
o crónico (sobre 1000 mg de levodopa al día por 3 meses
cuando la respuesta fue mínima o moderada).
Pruebas agudas de levodopa se llevaron a cabo en 48
pacientes (40 parkinsonianos atípicos y 8 pacientes con
enfermedad de Parkinson).
15. Criterios diagnósticos
Los pacientes fueron clasificados de acuerdo a los criterios
aceptados. El diagnóstico de la enfermedad de Parkinson
(Gibb y Lees, 1988) se basó en la aparición unilateral, buena
respuesta a la levodopa (>50%) y las discinesias inducidas por
levodopa.
El diagnóstico fue excluido si había características
adicionales, tales como la parálisis supranuclear de la mirada,
signos cerebelosos, afectación autonómica temprana severa,
principios de demencia severa, signo de Babinski.
16. Posible o probable PSP se definió según los criterios NINDS-SPSP
(Litvan et al., 1996a). La presencia de parálisis supranuclear de la
mirada vertical que afecta la mirada hacia abajo o desaceleración
de las sacadas verticales era esencial para el diagnóstico.
Posible PSP fue diagnosticada en la presencia de un trastorno de
forma progresiva con inicio a la edad de 40 años o más, ya sea
parálisis supranuclear vertical, ralentización de las sacadas
verticales e inestabilidad postural con caídas en el primer año de
inicio.
Probable PSP requiere parálisis supranuclear vertical, inestabilidad
postural y caídas en el primer año de inicio.
17. El diagnóstico de posible o probable PSP fue excluido si había
alucinaciones o delirios, disfunción autonómica severa,
déficit sensorial cortical o fenómenos de las extremidades
alienígenas.
La atrofia multisistémica (Gilman et al., 1999) se diagnosticó
si una mala respuesta a la levodopa se asoció con síntomas
autonómicos, cerebelosos o piramidales.
18. Evaluaciones neuropsiquiátricas y
neuropsicológicas
Síntomas neuropsiquiátricos se evaluaron en todos los
pacientes con el Examen Mini-Mental (MMSE) y la batería de
evaluación frontal (FAB) (Dubois et al., 2000). El Mattis
Dementia Rating Scale (DRS) (Mattis, 1988) se utilizó para
evaluar 44 pacientes reclutados entre enero y septiembre
2005, se observaron comportamientos frontales en los 44
pacientes.
Habilidades visuoconstructivas fueron evaluadas por la
prueba de figura compleja de Rey cuando era posible o la
prueba de reloj y la reproducción pentagonal en el MMSE.
19. La demencia se diagnosticó cuando la puntuación en el FAB
era ≤12/18 y la puntuación MMSE ≤24/30. En los pacientes
con puntuaciones límites en el MMSE o FAB, la demencia se
diagnostica si la puntuación Mattis DRS era ﰀ ≤130.
Para pacientes que no pueden leer o escribir (n=32, el 20% de
la cohorte total), fluidez fonológica fue reemplazado por
categoría fluidez en la prueba de FAB. La puntuación total
MMSE no se pudo tener en cuenta en estos pacientes, ya que
no se evaluaron todas las subescalas.
20. IMÁGENES DE CEREBRO
Todos los pacientes tenían scanner, MRI o ambas.
La presencia de señales anormales (hipo e hiperseñal) se
observaron y la atrofia fue calificada como (ninguna,
moderada o grave), en comparación con las plantillas de
referencia, en la corteza cerebral (frontal, temporal, parietal,
occipital), áreas subcorticales, el mesencéfalo y el cerebelo.
Se analizó la atrofia mesencefálica, según lo recomendado
por Righini et al. (2004) sobre el perfil superior del
mesencéfalo en las imágenes mediosagitales potenciadas en
T1.
21. El perfil, representado por una línea imaginaria que conecta
un punto posterior al cuerpo mamilar a un punto de la
abertura superior del acueducto, se consideró normal cuando
era convexa, moderadamente atrofiado (puntuación 1)
cuando era plana, o severamente atrofiada (puntuación 2)
cuando era cóncava.
La ampliación lateral del tercer y cuarto ventrículo fue
calificado de 0 (nada) a 3 (grave).
Señales anormales en los ganglios basales, mesencéfalo y
sustancia blanca se clasificaron de acuerdo a la ubicación,
tipo, numero y lado.
22. Las exploraciones se analizaron de forma independiente por
dos neurorradiólogos (PP, LG) que eran ciegos a los datos
clínicos. Si los evaluadores no estaban de acuerdo, se re-evaluaron
las imágenes en conjunto hasta que llegaron a un
consenso.
23. CUANTIFICACIÓN DE CONSUMO DE PRODUCTOS ANNONACEOUS
El consumo de productos annonaceous de 69 pacientes y 88
controles emparejados por edad y sexo se cuantificó sobre la base
de un cuestionario que registró lugar de nacimiento, lugar de
residencia, nivel educativo (años de escolaridad), la ocupación y el
consumo de la fruta y infusiones de las hojas de A. muricata y otros
hábitos alimenticios (datos no presentados).
Los controles fueron seleccionados de pacientes en lista de espera
para consultas en oftalmología o traumatología (80%) o de
asociaciones de jubilados (20%). La población de control primero
respondió a una lista de nueve preguntas que fueron validados
previamente para la detección de parkinsonismo (Duarte et al,
1995;.. Pramstaller et al, 1999) y que se validó, en francés, en la
población de Guadalupe (datos no publicados ). Se excluyeron los
sujetos que dan tres o más respuestas positivas.
24. El consumo de fruta (o jugo de fruta) y las infusiones se
evaluó por separado para los períodos sucesivos de 10 años
durante la vida del paciente, y se expresó como frutas/años y
tazas/años, que se define como el número de frutas y vasos
de jugo de fruta (un vaso de jugo = 1 fruta) o tazas de la
infusión consumida por día multiplicado por el número de
años de consumo (por ejemplo, una persona que ha comido
dos frutas al día durante 10 años, una fruta al día durante 20
años o cuatro frutas al día, durante 5 años tienen un consumo
acumulado de 20 frutas/años).
25. Los consumidores finalmente se clasificaron en dos grupos
de acuerdo a la cantidad de frutas o infusiones que habían
consumido: los poco consumidores (nulos u ocasionales, <10
frutas o tazas al día durante 1 año); los muy consumidores
(≥10 frutas o tazas al día durante 1 año).
Frutas/años y las tazas/años también se convirtieron en
miligramos de annonacina, según lo determinado por
espectroscopia de masas (Champy et al., 2005). Se estimó en
promedio una fruta o un vaso de jugo contenía 15 mg de
annonacina y una taza de infusión 0,14 mg. Frutas/años se
multiplicaron por 15 mg y tazas/años por 0.14mg.
26. Para obtener la cantidad total de annonacina ingerida
durante la vida del paciente, estos valores se multiplican por
365 días.
Para la comparación con la dosis neurotóxica en ratas
tratadas con annonacina, la cantidad total de annonacina se
divide por el peso de una persona promedio (estimado en 70
kg).
27. Resultados
Clasificación de los pacientes
De acuerdo con los criterios descritos en el Material y
Métodos, 50 pacientes (31%) cumplieron con los criterios de
diagnóstico para la enfermedad de Parkinson, 3 (2%) para
atrofia multisistémica con parkinsonismo predominante y 3
(2%) para la degeneración corticobasal (CDB ). Los 104
pacientes restantes (63%) tenían formas atípicas de
parkinsonismo, y se pueden dividir en dos grupos principales.
28. La mitad (n=51) tenía una disfunción supranuclear
oculomotora.
Doce de estos cumplieron los criterios diagnósticos NINDS-SPSP
para posible (n=10) o probable (n=2) PSP (Litvan et al.,
1996a), pero la mayoría (n=39, 76%) tenían al menos un
criterio obligatorio de exclusión [alucinaciones y / o delirios
(n=21), severa disfunción autonómica (n=6) o ambos (n=12)].
Estos 51 pacientes atípicos con disfunción oculomotora se
agruparon y se hará referencia como PSP guadalupano (Gd-
PSP).
29. Otros 50 pacientes tenían un síndrome más homogéneo
clínico caracterizado por la no respuesta a levodopa de
parkinsonismo-demencia y, pero no tienen problemas
oculomotores. Este grupo fue designado complejo
guadalupano parkinsonismo-demencia (Gd-PDC).
Tres pacientes con parkinsonismo atípico no podían ser
clasificados y fueron registrados como parkinsonismo
indeterminado. Los datos demográficos para todos los
grupos de pacientes se muestran en la Tabla 1.
31. Síntomas iniciales
El temblor fue el síntoma inicial más frecuente de aparición
de la enfermedad de Parkinson en el 73%, el 45% de Gd-PSP
y el 43% los pacientes Gd-PDC. La bradicinesia (6% de la
enfermedad de Parkinson, el 12% de Gd-PSP y el 9% de Gd-
PDC) y la rigidez (4% en los tres grupos) fueron los síntomas
iniciales menos frecuentes.
En los pacientes con enfermedad de Parkinson, los síntomas
parkinsonianos eran estrictamente unilaterales o asimétricos
al inicio (92%), mientras que eran simétricas en el 39% de los
pacientes Gd-PSP y el 47% de aquellos con Gd-PDC.
32. La inestabilidad postural y caídas, así como disartria y
disfagia eran casi exclusivamente reportado como síntomas
presentados en el grupo Gd-PSP (12%).
La disfunción cognitiva o psiquiátrica era un síntoma inicial
frecuente en Gd-PDC (27%, n=12), con menos frecuencia en
Gd-PSP (6%) y nunca en la enfermedad de Parkinson.
Déficits cognitivos iniciales en pacientes Gd-PDC fueron el
deterioro de la memoria (n=8), cambios en la personalidad
(n=2) o alucinaciones (n=2) y precedió a la aparición de
parkinsonismo en promedio 1,1 ﰀ+/- 0,2 años.
33. Síntomas parkinsonianos
Las puntuaciones UPDRS III de OFF levodopa fueron mayor
en los pacientes Gd-PSP que en aquellos con Gd-PDC, lo que
sugiere una progresión de la enfermedad más rápida (Tabla
2).
La respuesta a la levodopa fue buena o excelente en
pacientes con enfermedad de Parkinson, pero nula o mínima
en el 96% de aquellos con Gd-PSP y el 76% de Gd-PDC (Tabla
2).
35. Casi todos los pacientes tenían bradicinesia y rigidez. La rigidez en los
músculos axiales predominó en el 51% de los pacientes Gd-PSP, pero
fue más pronunciada en los músculos de las extremidades en el 72% de
pacientes Gd-PDC y en el 100% de los pacientes con enfermedad de
Parkinson.
El temblor también se observa con frecuencia en los tres grupos, pero
sus características eran diferentes. En los pacientes con enfermedad de
Parkinson, era de baja frecuencia, asimétrico, y de reposo (90%). En los
pacientes de Gd-PSP y Gd-PDC, por lo general era un temblor postural
bilateral e irregular (56 y 44%, respectivamente), asociado con un
temblor fino y de reposo rápido (27 y 16%, respectivamente) o una
frecuencia baja, temblor de reposo de alta amplitud (20 y 34%,
respectivamente).
4 pacientes Gd-PSP (8%) y 9 pacientes Gd-PDC (18%) también tenían
temblor intencional
36. Síntomas parkinsonianos fueron más a menudo simétricos en
Gd-PSP (67%) y Gd-PDC (60%), mientras que eran
asimétricos en el 76% de los pacientes con la enfermedad de
Parkinson. La inestabilidad postural era común en Gd-PSP
(82%) y los pacientes Gd-PDC (70%)
El retraso entre la aparición de la enfermedad y la primera
caída fue significativamente más corta en Gd-PSP (2.5 ± 0,5
años) y Gd-PDC (3.4 ± 0,6 años) que en los pacientes con
enfermedad de Parkinson (9,6 ± 1,6 años). Las caídas se
produjeron durante el primer año de la enfermedad en el 27%
de Gd-PSP y el 12% de los pacientes Gd-PDC.
37. Síntomas adicionales
Otros signos y síntomas neurológicos y psiquiátricos se resumen en
la Tabla 3. Por definición, disfunción oculomotora sólo se observó
en los pacientes Gd-PSP. La parálisis supranuclear de la mirada fue
parcial en 41 (80%) y completa en 6 (12%) pacientes Gd-PSP. Cuatro
pacientes Gd-PSP (8%) sólo tenían la desaceleración de las sacadas
verticales.
Diez pacientes Gd-PSP (20%) informaron diplopía o visión borrosa
también. Ninguno de los pacientes Gd-PDC tenía parálisis
supranuclear de la mirada o ralentización de las sacadas verticales.
Dos de ellos (4%) tenían limitación del seguimiento de la mirada
hacia arriba y de los movimientos sacádicos, pero era compatible
con el envejecimiento normal.
39. Los signos de disfunción bulbar, como disartria y disfagia,
fueron más frecuentes en Gd-PSP (41%) que los pacientes
Gd-PDC (14%).
Se observó extensión distónica del cuello, una característica
clínica común de PSP, en sólo dos Gd-PSP pacientes.
La disautonomía ocurrió antes en el curso de la enfermedad
en pacientes Gd-PSP y Gd-PDC que en la enfermedad de
Parkinson. La incontinencia urinaria se informó después de 5
± 1 año de evolución en pacientes Gd-PSP y 3.6ﰀ ± 0.4 años en
Gd-PDC, en comparación con 11 ± 3 años en la enfermedad
de Parkinson.
40. Quince pacientes (41%) Gd-PSP pacientes desarrolló
hipotensión ortostática en 4 ± ﰀ0.8 años después del inicio de
la enfermedad, y 10 Gd-PDC (24%) en 3 ±ﰀ 0,5 años en
comparación con un retraso de 13.3 ± ﰀ2.8 años en la
enfermedad de Parkinson (n=8, 16%).
Fue sin relación con tratamientos dopaminérgicos y requirió
tratamiento con midodrina en ocho casos (4 PSP, 2 PDC y 2
EP). Un paciente Gd-PSP tenía las manos azules en un
contexto de severa disfunción autonómica. La disfunción
eréctil se informó a la mitad de los pacientes de sexo
masculino en los tres grupos. Seis pacientes Gd-PSP (12%) y
dos Gd-PDC (4%) también tenían epilepsia.
41. Una quinta parte de los pacientes de enfermedad de Parkinson y
Gd-PSP y el 28% de los pacientes Gd-PDC tenía clínica de RBD,
diagnosticados sobre la base de los informes de los pacientes y sus
cónyuges (Schenck et al., 1986).
Muchos pacientes Gd-PSP (59%) y Gd-PDC (52%) experimentaron
alucinaciones. Predominantemente alucinaciones visuales
(animales vivos, caras, gente muerta), con menor frecuencia
auditivas. Sólo un paciente Gd-PDC informó alucinaciones olfativas.
Las alucinaciones fueron el síntoma inicial en dos pacientes con Gd-
PDC y uno con Gd-PSP, y no se observaron en 20 pacientes (8 Gd-
PSP, 12 de Gd-PDC) en ausencia de medicación dopaminérgica o
cualquier otro medicamento alucinógeno.
42. La demencia se observó en sólo cinco pacientes con
enfermedad de Parkinson (10%), pero en el 92% de los
pacientes Gd-PSP y en el 100% de los pacientes Gd-PDC.
La aparición de los síntomas cognitivos generalmente siguió
al parkinsonismo, tanto en los pacientes Gd-PSP y Gd-PDC,
con una demora media de 1,45 ﰀ± 0,2 años (rango de 0,25 a 3)
en el grupo Gd-PSP y 1,52 ﰀ± 0,2 años (0,25-3) en el grupo Gd-
PDC, en comparación con 17 ﰀ± 1,8 (13-23) años para la
enfermedad de Parkinson idiopática (I-PD).
43. EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
Debido a que la demencia es el síntoma más frecuente que se
distinguió tanto Gd-PSP y Gd-PDC de la enfermedad de
Parkinson, se estudiaron con mayor detalle las deficiencias
neuropsicológicas en 44 pacientes consecutivos (25 Gd-PSP y
19 de Gd-PDC) atendidos entre enero y septiembre de 2005 ,
después se excluyeron los pacientes que no pueden realizar
las pruebas neuropsicológicos debido a problemas severos de
la voz o cognitivos.
Los datos neuropsicológicos relativos a los pacientes Gd-PSP
y Gd-PDC se muestran en la Tabla 4.
44. Las habilidades visoconstructivas estaban perjudicadas en
menos de la mitad de los pacientes en ambos grupos.
Disfunción del lóbulo frontal fue vista sistemáticamente
tanto en Gd-PSP y pacientes Gd-PDC, mientras que los
signos temporoparietales, como afasia, apraxia y agnosia
gestual, eran raramente presentes.
Los signos frontales más frecuentes tanto en Gd-PSP y Gd-
PDC eran lentitud de pensamiento, perseveración, reflejos
primitivos y la apatía.
46. Las pruebas formales para la disfunción ejecutiva frontal
lóbulo mostró deterioro severo.
Las puntuaciones FAB y Mattis mostraron una clara evidencia
de un síndrome disejecutivo en prácticamente todos los
pacientes Gd-PSP (87,5%) y Gd-PDC (100%).
47. Neuroimágenes
Las características de MRI de pacientes: 23 I-PD, 31 Gd-PSP y
30 Gd-PDC atendidos entre enero y septiembre de 2005 y, se
muestran en la Tabla 5.
Las MRI fueron anormales en todos los pacientes con
parkinsonismo atípico, a excepción de una paciente Gd-PDC,
pero eran estrictamente normales en el 50% de los pacientes
I-PD. Los cerebros de pacientes Gd-PSP y Gd-PDC mostraron
atrofia generalizada tanto de la corteza cerebral y el tronco
cerebral.
49. Cuando se observó atrofia en pacientes con enfermedad de
Parkinson, era mínima en comparación con los pacientes con
Gd-PSP o Gd-PDC.
La atrofia cortical fue más pronunciada en los lóbulos frontal
y temporal en los pacientes Gd-PSP y en los lóbulos frontal y
parietal en pacientes Gd-PDC. Atrofia supratentorial era
simétrica en el 87% de Gd-PSP y el 70% de los pacientes Gd-
PDC.
50. En contraste, la frecuencia de la atrofia cerebelosa o
mesencefálica se elevó sólo en Gd-PSP, pero no en pacientes
de Gd-PDC.
Atrofia mesencefálica severa fue significativamente más
frecuente en GD-PSP (Fig. 1).
Los ventrículos laterales y tercer ventrículo se ampliaron con
frecuencia tanto en los pacientes de Gd-PSP y Gd-PDC.
52. No hay un patrón característico de señales hiperintensas que
distingue cualquiera de los tres grupos de pacientes.
Sin embargo, una gran hiperseñal centromesencefálica
observada en tres pacientes Gd-PSP y tres pacientes Gd-PDC
podría tener importancia específica de la enfermedad.
Por el contrario, las señales hipointensas eran frecuentes en
las imágenes Tﰀ2 y T2 potenciadas tanto Gd-PSP y Gd-PDC,
pero rara vez en pacientes I-PD (Tabla 5). Estas señales
anormales se observaron más a menudo en los ganglios
basales (el globus pallidus, el putamen, el núcleo rojo, y en
particular la sustancia negra) (. Fig 2).
54. EL CONSUMO DE PRODUCTOS ANNONACEOUS DE
PACIENTES CON PARKINSONISMO EN GUADALUPE
El consumo de frutas e infusiones de hojas de A. muricata se
evaluó en los pacientes con la enfermedad de Parkinson [n=
26, la edad=63.9 ﰀ ± 2.48 (años ﰀ± SEM)], Gd-PSP (n=21,
age=72.3ﰀ ± 0.99) y Gd-PDC (n=23, edad=72.5 ±ﰀ 1.4), en
comparación con los 88 sujetos control emparejados por
años a los grupos de pacientes (n=50, edad=63.1 ﰀ± 0.8 para
la comparación pacientes con enfermedad de Parkinson;
n=75, edad=72.9 ﰀ± 0.99 para Gd-PSP y Gd-PDC).
55. En los grupos de control, el 14% informó de un alto consumo
de frutas y 19% un alto consumo de infusiones (n=23). El
consumo de frutas no se correlacionó con la edad, pero el
78% de los grandes consumidores de té de hierbas tenían
más de 70 años de edad.
Su edad media (77,8 ﰀ± 2,4 años) fue significativamente más
alta que la media de edad del total de la población control
(70,4 ±ﰀ 1) .
56. En el grupo de la enfermedad de Parkinson, cinco pacientes (20%)
informaron de un consumo elevado de productos annonaceous (té
de hierbas en cuatro, infusiones de hierbas y frutas en uno),
mientras que el 76% de los pacientes Gd-PSP y el 74% de los
pacientes Gd-PDC fueron altos consumidores.
Las cantidades estimadas de annonacina ingerida fueron
significativamente mayores en Gd-PSP y subgrupos Gd-PDC que en
los controles y los pacientes con enfermedad de Parkinson y
alrededor de 20 veces por encima de la dosis de 106 mg / kg, que
indujeron a la neurodegeneración generalizada en los ganglios
basales y mesencéfalo de ratas cuando se aplicó por vía
endovenosa durante un período de 28 días.
57. Discusión
En este estudio, tres fenotipos parkinsonianos, con iguales
frecuencias, fueron distinguidos: la enfermedad de
Parkinson, un síndrome PSP-like designado Gd-PSP y un
síndrome de parkinsonismo- demencia designado Gd-PDC.
Los dos grupos estaban constituidos inicialmente sobre la
bases de la presencia de signos oculomotores PSP-like como
en el grupo de Gd-PSP y la demencia en el grupo de Gd-PDC.
58. Sin embargo, nuestro análisis detallado mostró que, además
de los signos oculomotores, había pocas diferencias clínicas
estadísticamente significativas entre estos dos grupos.
Pacientes Gd-PSP y Gd-PCD tuvieron los síntomas
parkinsonianos clásicos, rigidez, acinesia y temblor, pero
estos síntomas no respondían a levodopa y sólo rara vez
desarrollan discinesias dopa-inducidas.
59. También tenían principios de inestabilidad postural, caídas y
disfunción autonómica, y casi todos tenían demencia.
Además, aparte de los signos oculomotores, los pacientes
Gd-PSP diferían notablemente de los pacientes con PSP
clásica.
El signo principal que diferenciaba Gd-PSP de PSP clásica fue
la presencia de alucinaciones, principalmente visuales y no
relacionados con la medicación.
60. El grado de deterioro global, medido por el MMSE, fue
similar en ambos grupos.
El patrón de la demencia fue similar en los pacientes tanto
Gd-PSP y Gd-PDC, aunque los comportamientos de tipo
frontal fueron más frecuentes en el grupo de Gd-PSP.
El curso clínico de la demencia en los parkinsonianos atípicos
guadalupanos difería de FTDP en que la mayoría de los
pacientes (61% de Gd-PSP y el 67% de Gd-PDC) tuvieron la
tríada típica parkinsoniana, acinesia, rigidez o temblor, como
síntomas iniciales.
61. Los perfiles neurorradiológicos de pacientes Gd-PSP y Gd-
PDC también se superponen en gran medida.
Atrofia supratentorial generalizada y agrandamiento de los
ventrículos, en particular el tercero, se observó en ambos
grupos.
62. Atrofia mesencefálica fue grave en un gran porcentaje de
pacientes Gd-PSP, como en PSP clásica, pero se encontró en
sólo un pequeño número de pacientes con Gd-PDC.
Las hiposeñales en secuencias T2 observadas en la sustancia
negra, núcleo rojo, putamen y globo pálido de la mitad de los
pacientes con Gd-PSP y Gd-PDC son similares a lo que se ha
descrito con frecuencia en el putamen de pacientes de atrofia
multisistémica, más raramente en PSP y excepcionalmente
en la enfermedad de Parkinson (9%) (Kraft et al., 1999), pero
esta es la primera observación de tales señales en el
mesencéfalo.
63. Las hipointensidades en la sustancia negra y el núcleo rojo,
observadas en aproximadamente la mitad de los pacientes
con Gd-PSP y Gd-PDC, a veces en las primeras etapas de la
enfermedad, pueden ser útiles para el diagnóstico.
En conclusión, a excepción de la severa atrofia mesencefálica
en pacientes Gd-PSP, los patrones de resonancia magnética
de Gd-PSP y Gd-PDC son iguales.
Anormalidades de señal en la sustancia negra y el núcleo rojo
pueden, por lo tanto, considerarse como un signo específico
del síndrome parkinsonismo atípico-demencia en Guadalupe.
64. El análisis clínico, neuropsicológico y neurorradiológico de los
pacientes Gd-PSP y Gd-PDC sugiere que estos dos grupos no
puede confundirse con la enfermedad de Parkinson y, a
excepción de los signos oculomotores, no se pueden
distinguir unos de otros.
Cabe señalar, sin embargo, que aproximadamente el 50% de
los pacientes atípicos no eran grandes consumidores de
productos annonaceaous, lo que sugiere que otros factores
ambientales o genéticos, podrían afectar a la vulnerabilidad
de los pacientes a las neurotoxinas annonaceas.
65. Este estudio ha reforzado la hipótesis de que el
parkinsonismo atípico en Guadalupe puede estar relacionado
con una toxina alimenticia, pero se necesitan estudios
longitudinales prospectivos para aclarar este punto, que es
muy importante no sólo para los científicos razones, sino
también para la salud pública.