UNIVERSITE PARIS XI               FACULTE DE MEDECINE PARIS-SUDAnnée : 2010                                        N°attri...
A Isabelle, Simon et …sans lesquels tout cela n’aurait pas grand sens.
REMERCIEMENTSJe remercie Jean Bouyer d’avoir accepté de diriger mon travail doctoral et de m’avoir si bienguidé. Je me sou...
Je remercie l’ensemble des personnes qui ont contribué de près ou de loin aux travaux quinourrissent mon travail doctoral....
.
RESUMELa bronchiolite aiguë est une infection respiratoire basse d’origine virale qui touche entre 450et 500 mille nourris...
TABLE DES MATIERESCHAPITRE 1: LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON ...........................................................
2.4 Randomisation ...........................................................................................................
LISTE DES ABREVIATIONSAFE : Augmentation du Flux ExpiratoireAN : Aspiration nasaleANAES : Agence nationale d’accréditation...
PRODUCTION SCIENTIFIQUE                                     PRODUCTION SCIENTIFIQUE     Articles publiésGajdos, V., et al....
PRODUCTION SCIENTIFIQUEV. Gajdos, S. Bailleux, T. Coppens, J.C. Jeulin, C. Barazzone-Argiroffo. Table ronde : « Quelles li...
CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON                                          CHAPITRE 1                      ...
CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONinfection virale des voies aériennes respiratoires inférieures caractérisé...
CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONRhinovirus (Antunes, H. et al. 2010; Boivin, G. et al. 2003; Mansbach, J. ...
CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONà 132 pour 1000 enfants âgés de moins de 6 mois. Une autre étude publiée e...
CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONd’hospitalisation (Mansbach, J. M. et al. 2008b). De même, plusieurs auteu...
CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONd’une cardiopathie sous-jacente, la présence d’une atélectasie sur la radi...
CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON2009). Ces données expérimentales in vitro doivent toutefois être confirmé...
CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONIL-4, TLR4, IL-8, IL-10, TLR2, et SP-D (Choi, Eun H. et al. 2002; Hoebee, ...
CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON6     Prise en charge6.1    Evaluation clinique et para-cliniqueLes outils...
CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONd’un tel examen permettait d’améliorer la prise en charge clinique et thér...
CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON6.2.1 La RibavirineLa Ribavirine est un analogue nucléosidique de la guano...
CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONdiminution significative du taux d’hospitalisation chez les nourrissons re...
CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONconnus pour être favoriser l’obstruction bronchiolaire et l’œdème muqueux(...
CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONa remis en cause l’efficacité de ce traitement (Grewal, S. et al. 2009) et...
CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONl’efficacité de ce traitement (Bernard-Narbonne, F. et al. 2003). Cette te...
CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONet, in fine, d’améliorer les échanges gazeux (Greenough, A. 2009). Des étu...
CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONque, chez ceux hospitalisés, la durée d’oxygénothérapie et d’hospitalisati...
CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONde réduire le risque d’asthme du nourrisson (Simoes, E. A. et al. 2007). L...
CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONpuisse être mis en évidence de différence en termes de charge virale ou d’...
36
CHAPITRE 2 : OBJECTIFS DE LA THESE                                         CHAPITRE 2                                     ...
CHAPITRE 2 : OBJECTIFS DE LA THESELe troisième volet de ce travail est dédié à l’évaluation de la prescription de radiogra...
39
CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUE                                          CHAPITRE 3ET...
CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUEd’évaluation de l’évolution dans le temps d’un enfant....
CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUEétudiée. L’objectif de la présente étude était d’évalu...
CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUEsoignant pour participer à l’observation. Chaque obser...
CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUEdes trois sous-scores pouvait prendre toutes les valeu...
CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUEjuges n’est « intéressant » que si la probabilité de c...
CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUE                                                Po ( w...
CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUELa méthode suivante a été utilisée pour comparer deux ...
CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUE3   RésultatsQuatre-vingt deux soignants ont participé...
CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUE3.1     Score Global (tableau 3)Le taux de concordance...
CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUE3.2   Sous-scores (tableau 4)Concernant la mesure de l...
CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUEEnfin, concernant la mesure du sous-score évaluant la ...
CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUE     Tableau 4 : Evaluation de la reproductibilité de ...
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Gajdos 2010
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

Gajdos 2010

1 887 vues

Publié le

Publié dans : Formation
0 commentaire
2 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
1 887
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
2
Actions
Partages
0
Téléchargements
18
Commentaires
0
J’aime
2
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

Gajdos 2010

  1. 1. UNIVERSITE PARIS XI FACULTE DE MEDECINE PARIS-SUDAnnée : 2010 N°attribué par la bibliothèque THESE Pour obtenir le grade de DOCTEUR DE l’UNIVERSITE PARIS XI Spécialité : SANTE PUBLIQUE, option RECHERCHE CLINIQUE Présentée et soutenue publiquement par Vincent GAJDOS Le 14 décembre 2010 PRISE EN CHARGE DE LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON : EVALUATION DES PRATIQUES Directeur de Thèse : Mr Jean Bouyer JURYMme Marie-Aline CHARLES PrésidentMr Alain MARTINOT RapporteurMr Jean-Christophe ROZE RapporteurMr Behrouz KASSAI-KOUPAI ExaminateurMr Babak KHOSHNOOD ExaminateurMr Jean BOUYER Directeur
  2. 2. A Isabelle, Simon et …sans lesquels tout cela n’aurait pas grand sens.
  3. 3. REMERCIEMENTSJe remercie Jean Bouyer d’avoir accepté de diriger mon travail doctoral et de m’avoir si bienguidé. Je me souviens de notre premier échange téléphonique, quand tout n’était pas si simpleet au cours duquel, très vite, tu m’as témoigné d’une confiance que j’espère n’avoir pasdéçu… J’ai passé deux formidables années « à l’abri » dans ton unité et c’est un plaisir et unbesoin aujourd’hui que d’y venir me ressourcer à chaque fois que cela m’est possible. Tadisponibilité, ta chaleur, ton écoute et ta rigueur m’ont été précieux pour mener ce travail. J’aiapprécié ta manière si discrète et bienveillante de me faire progresser au-delà de ce que j’avaisimaginé. De nos discussions, je sortais toujours avec les idées plus claires et avec denouvelles perspectives. Ton optimisme m’a redonné confiance à chaque fois que celle-ci memanquait. De ce travail naissent de nouvelles perspectives et je n’imagine pas poursuivre mestravaux de recherche autrement qu’à tes côtés.Je remercie les Professeurs Alain Martinot et Jean-Christophe Rozé d’avoir accepté d’êtremes rapporteurs et pour la qualité de leurs rapports. Vos remarques constructives et aviséesm’ont permis d’améliorer mon manuscrit et de poursuivre plus avant mes réflexions.Je remercie Madame Marie-Aline Charles d’avoir accepté de présider mon jury de thèse etMessieurs Berhouz Kassai et Babak Khoshnood d’avoir accepté d’y participer. J’espère quecette première rencontre n’est que le début d’échanges et de collaborations fructueuses.J’ai une pensée émue pour Philippe Labrune qui m’encourage et me soutient au-delà del’imaginable depuis maintenant de longues années. Tu le sais, notre rencontre alors que jen’étais qu’étudiant hospitalier est pour beaucoup dans ce que j’ai fait ensuite. La plupart deces travaux n’auraient pas vu le jour si tu ne m’avais pas conseillé, guidé et soutenu. La listede ce que tu m’as appris est trop longue pour être détaillée ici. Entre autres, tu m’as appris àregarder et à écouter les enfants, à prendre une décision même quand il n’y en a pas de« bonne ». Tu as su vaincre mes résistances, toujours avec douceur, jamais sans déterminationet m’a permis de faire ce long chemin qui aujourd’hui nous ouvre des perspectivesenthousiasmantes. Ta confiance n’a jamais fait défaut, ton bureau est un havre de paix et noslongues discussions sont toujours l’occasion de progresser, d’apprendre et de comprendre. Jen’imagine pas construire le futur autrement qu’à tes côtés.
  4. 4. Je remercie l’ensemble des personnes qui ont contribué de près ou de loin aux travaux quinourrissent mon travail doctoral.Parmi eux, j’ai une pensée pour Sylvain Bailleux, mon compère de l’aventure Bronkinou quirépond toujours présent, même pour les plus mauvais coups, toujours avec gentillesse,professionnalisme et pragmatisme. Mon admiration pour ta manière de t’occuper des enfantsest énorme et tu es souvent un exemple pour moi.J’en ai une autre pour « mes » deux pneumo-pédiatres préférés, Nicole Beydon et RalphEpaud, Docteurs es humour, qui êtes toujours là pour écouter, discuter, construire et qui aveztoujours dit oui, même quand le temps manquait et qu’il fallait répondre pour « hier ».Bronkinou vous doit beaucoup.Je remercie Sandrine Katsahian avec qui, les discussions statistiques ont été si riches etproductives. Quelques années avant, je n’aurai pas dit que l’on pouvait rigoler autant enparlant de modèles et de programmation.Je remercie tous les parents et les enfants qui nous ont témoigné de leur confiance et ontaccepté de participer à l’ensemble de ces travaux. C’est à eux qu’ils appartiennent.Je remercie bien sur tous les investigateurs, kinésithérapeutes, psychologues, infirmières etattachés de recherche clinique qui ont contribué à la réalisation de ces études cliniques, sanslesquels rien n’aurait été possible et qui ont travaillé sans compter, avec rigueur et efficacité.J’ai une pensée pour tous mes collègues d’Antoine Béclère avec lesquels c’est un tel bonheurde travailler au quotidien. Vous êtes toujours là quand il le faut, j’espère mériter votreconfianceA tous les habitants de l’« ex U822 », je voudrai dire mon plaisir d’avoir passé tant de temps àvos côtés. Votre accueil a été chaleureux, votre aide souvent précieuse.Je dois beaucoup à Alix & Younes Boudjemline, Laurence Foix-L’Hélias, Vincent Guigonis,Caroline & Laurent Moreau, Daniel & Marie-Odile Orbach, Francis & Noëlle Perreaux etLoïc de Pontual avec lesquels les discussions sont tellement riches et constructives. Votreamitié est un bien inestimable.Enfin, les miens savent tout ce que je leur dois et combien ils me sont chers.
  5. 5. .
  6. 6. RESUMELa bronchiolite aiguë est une infection respiratoire basse d’origine virale qui touche entre 450et 500 mille nourrissons chaque hiver. Elle est le plus souvent liée à une infection par le virusrespiratoire syncitial. Elle se manifeste par une détresse respiratoire dont le retentissementpeut être des difficultés alimentaires, des troubles du sommeil et au maximum, la constitutiond’une insuffisance respiratoire aiguë. Aucun des différents traitements évalués n’a montré sonefficacité en termes de diminution du retentissement ou d’accélération de la guérison.Le travail doctoral avait pour but d’évaluer certaines des pratiques dans la prise en charge dela bronchiolite aiguë du nourrisson.La première question à laquelle nous souhaitions répondre était la reproductibilité inter-observateurs d’un score clinique simple d’évaluation de la détresse respiratoire. Nous avonsmontré que cette reproductibilité était bonne, même quand il s’agissait de couplesd’observateurs de métiers différents (infirmières, kinésithérapeutes, médecins). Ces résultatsplaident pour l’utilisation de tels scores en pratique courante ou dans le care d’études.La deuxième question était celle de l’efficacité de la kinésithérapie respiratoire dans la priseen charge des nourrissons hospitalisés pour une première bronchiolite aiguë. Nous avonsréalisé un essai randomisé, contrôlé en double aveugle dans lequel 496 nourrissons ont étéinclus. Nous n’avons pas mis en évidence de diminution du délai de guérison selon que lesnourrissons recevaient ou non de la kinésithérapie respiratoire. Cependant, des analyses posthoc ont permis de générer des hypothèses sur une possible différence d’efficacité de lakinésithérapie respiratoire selon que les nourrissons étaient atopique ou non d’une part,hypoxémique ou non d’autre part.Enfin, nous nous sommes intéressés aux facteurs cliniques associés à la réalisation d’uneradiographie de thorax chez les nourrissons consultant aux urgences pour dyspnée sifflanteainsi qu’à ceux associés à la présence d’une anomalie radiologique. Plus de 800 nourrissonsont été inclus dans cette étude. Les variables associées de manière indépendante à laréalisation d’une radiographie de thorax étaient le jeune âge, l’existence de difficultésalimentaires, la fièvre, l’hypoxémie, la présence de signes de lutte respiratoire, de râlescrépitants ou bronchiques. Parmi ces variables, seules la fièvre et à la limite de lasignificativité, l’hypoxémie et la présence d’une conjonctivite étaient associés de manièreindépendante à la présence d’une anomalie radiologique. Ces résultats plaident pour unediminution du nombre de radiographies de thorax qui devrait entraîner une diminution desantibiothérapies inutiles.Mots clés : Bronchiolite aiguë du nourrisson, Kinésithérapie respiratoire, Score,Reproductibilité, Radiographie de thorax, Evaluation des pratiques 8
  7. 7. TABLE DES MATIERESCHAPITRE 1: LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON ...................................................................... 161 INTRODUCTION .............................................................................................................................. 172 AGENTS INFECTIEUX IMPLIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIE ............................................................. 183 EPIDEMIOLOGIE ............................................................................................................................. 194 FACTEURS AYANT UN IMPACT SUR L’HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE ............................... 22 4.1 Facteurs environnementaux ........................................................................................................ 22 4.2 Facteurs liés à l’hôte ................................................................................................................... 235 RISQUES DE DEVELOPPER UN ASTHME ?........................................................................................ 246 PRISE EN CHARGE .......................................................................................................................... 25 6.1 Evaluation clinique et para-clinique ................................................................................... 25 6.2 Traitements ................................................................................................................................. 26 6.2.1 La Ribavirine ..................................................................................................................... 27 6.2.2 Les bronchodilatateurs ...................................................................................................... 27 6.2.3 Les corticoïdes ................................................................................................................... 28 6.2.4 Montelukast ....................................................................................................................... 28 6.2.5 Solutés salés hypertoniques ............................................................................................... 29 6.2.6 Kinésithérapie respiratoire ................................................................................................ 30 6.2.7 Les traitements en réanimation .......................................................................................... 31 6.2.8 Palivizumab ....................................................................................................................... 32 6.2.9 Les traitements de demain ................................................................................................. 34CHAPITRE 2: OBJECTIFS DE LA THESE ................................................................................................... 35CHAPITRE 3: ETUDE DE LA REPRODUCTIBILITE INTER-OBSERVATEUR ENTRE INFIRMIERES, MEDECINSET KINESITHERAPEUTES D’UN SCORE CLINIQUE D’EVALUATION DES NOURRISSONS AYANT UNEBRONCHIOLITE AIGUË ............................................................................................................................ 381 INTRODUCTION .............................................................................................................................. 402 PATIENTS ET METHODES ............................................................................................................... 42 2.1 Organisation de l’étude............................................................................................................... 42 2.2 Outil d’évaluation respiratoire ....................................................................................... 43 2.3 Analyse statistique.......................................................................................................... 443 RESULTATS .................................................................................................................................... 48 3.1 Score Global (Tableau 3)............................................................................................................ 49 3.2 Sous-scores (Tableau 4) ................................................................................................. 504 DISCUSSION ................................................................................................................................... 53CHAPITRE 4: EFFICACITE DE LA KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE CHEZ LES NOURRISSONS HOSPITALISESPOUR BRONCHIOLITE AIGUË: ETUDE MULTICENTRIQUE RANDOMISEE CONTROLEE .................................. ....................................................................................................................................................... 631 INTRODUCTION .............................................................................................................................. 652 METHODES ..................................................................................................................................... 67 2.1 Patients ....................................................................................................................................... 67 2.2 Traitements comparés .................................................................................................... 68 2.3 Autres traitements .......................................................................................................... 70 10
  8. 8. 2.4 Randomisation ............................................................................................................................ 71 2.5 Critères de jugement....................................................................................................... 72 2.5.1 Critère de jugement principal ............................................................................................ 72 2.5.2 Critère de jugement secondaire ......................................................................................... 72 2.6 Estimation du nombre de sujets nécessaires ............................................................................... 73 2.7 Analyse statistique.......................................................................................................... 743 RESULTATS..................................................................................................................................... 76 3.1 Patients ....................................................................................................................................... 76 3.2 Critère de jugement principal ......................................................................................... 79 3.3 Critères de jugement secondaires ................................................................................... 80 3.4 Analyse post hoc : recherche d’interaction et analyses en sous-groupes ....................... 844 DISCUSSION .................................................................................................................................... 86CHAPITRE 5: ETUDE DES FACTEURS ASSOCIES A LA REALISATION D’UNE RADIOGRAPHIE DE THORAXCHEZ LES NOURRISSONS CONSULTANT POUR DYSPNEE SIFFLANTE ET DES FACTEURS CLINIQUESASSOCIES A UNE ANOMALIE RADIOLOGIQUE1 INTRODUCTION .............................................................................................................................. 942 PATIENTS ET METHODES ............................................................................................................... 96 2.1 Recueil des données ................................................................................................................... 96 2.2 Interprétation des radiographies de thorax ..................................................................... 97 2.3 Analyse statistique.......................................................................................................... 983 RESULTATS .................................................................................................................................... 99 3.1 Patients (Tableau 1) .................................................................................................................... 99 3.2 Description des radiographies (Figure 1) ..................................................................... 102 3.3 Facteurs associés à l’indication d’une radiographie ..................................................... 103 3.3.1 Analyse univariée ............................................................................................................ 103 3.3.2 Analyse multivariée ........................................................................................................ 104 3.4 Facteurs associés à la présence d’une anomalie radiologique...................................... 105 3.4.1 Analyse univariée ............................................................................................................ 105 3.4.2 Analyse multivariée ........................................................................................................ 1064 DISCUSSION ................................................................................................................................. 107CHAPITRE 6 : CONCLUSION ET PERSPECTIVES .................................................................................... 118BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................................... 123ANNEXES : PRODUCTION SCIENTIFIQUE REALISEE .............................................................................. 144 11
  9. 9. LISTE DES ABREVIATIONSAFE : Augmentation du Flux ExpiratoireAN : Aspiration nasaleANAES : Agence nationale d’accréditation et d’évaluation pour la santéARN :Acide Ribo-NucléiqueATP : Adénosine Tri-PhosphateBAN: Battement des ailes du nezBTA: balancement thoraco-abdominalFR : fréquence respiratoirehMPV : Métapneumovirus humainHR : Hazard RatioIQR = Intervalle interquartilePaCO2 : pression partielle en dioxyde de carbonePRISM : Pediatric risk of mortalitySA : semaines d’aménorrhéesSiRNA : ARN interférentSpO2 : saturation percutanée de l’hémoglobine en oxygèneTIC : tirage inter-costalTP : Toux ProvoquéeTSC : tirage sous-costalVI : ventilation invasiveVNI : ventilation non invasiveVRS : virus respiratoire syncitial 13
  10. 10. PRODUCTION SCIENTIFIQUE PRODUCTION SCIENTIFIQUE Articles publiésGajdos, V., et al. (2009), Inter-observer agreement between physicians, nurses, and respiratory therapists forrespiratory clinical evaluation in bronchiolitis, Pediatric Pulmonology, 44 (8), 754-62Gajdos V, Katsahian S, Beydon N, Abadie V, Pontual L., Larrar S, Epaud R, Chevallier B, Bailleux S, Mollet –Boudjemline A, Bouyer J, Chevret S, and Labrune P. Effectiveness of Chest Physiotherapy in InfantsHospitalized with Acute Bronchiolitis: a Multicenter, Randomized, Controlled Trial. PLoS Medicine.2010;7(9):e1000345 Contribution des travaux de la thèse à d’autres publicationsV. Gajdos. Bronchiolite aiguë du nourrisson. Abrégé d’urgences pédiatriques Nestlé, 2010V. Gajdos,N. Beydon. La bronchioliteaiguë du nourrisson. Pneumologie pédiatrique pratique. Edition Masson.Sous presse Articles en cours de rédactionBronchiolite aiguë du nourrisson : état de l’art. (prévision de soumission à l’ERJ)Etude des facteurs associés à la réalisation d’une radiographie de thorax chez les nourrissons consultant pourdyspnée sifflante et des facteurs cliniques associés à une anomalie radiologique (Prévision de soumission àPediatric Radiology) Communication oraleF. Bremont, S. Bailleux, V. Gajdos. Kinésithérapie respiratoire en pédiatrie : de son rationnel à l’évaluation deson efficacité : pour une prescription mesurée. Congrès de la SFP – Paris – Juin 2010 15
  11. 11. PRODUCTION SCIENTIFIQUEV. Gajdos, S. Bailleux, T. Coppens, J.C. Jeulin, C. Barazzone-Argiroffo. Table ronde : « Quelles limites pour lakinésithérapie respiratoire dans la bronchiolite du nourrisson ? Pour quels types d’atteintes respiratoires? A quelstade d’évolution ? Est-elle sans danger ? » 7èmes Journées des Réseaux Bronchiolites, Paris – Juin 2010V. Gajdos, N. Beydon, S. Bailleux. Bronchiolite aiguë du nourrisson : quelle kinésithérapie respiratoire pourquels enfants ? 14ème Rencontres de Pédiatre Pratique – Paris, janvier 2010V. Gajdos, S. Katsahian, N. Beydon, S. Bailleux, S. Chevret, P. Labrune. Efficacité de la kinésithérapierespiratoire avec augmentation du flux expiratoire dans la prise en charge de la première bronchiolite aiguë dunourrisson hospitalisé : essai multicentrique randomisé et contrôlé en double insu. Journées Parisiennes dePédiatrie. Paris, octobre 2009V. Gajdos. Place des solutés hypertoniques dans la prise en charge des bronchiolites aiguës du nourrisson.13ème Rencontres de Pédiatre Pratique – Paris, janvier 2009V.Gajdos, S. Katsahian, N. Beydon, V. Abadie, L. de Pontual, S. Larrar, R. Epaud, B. Chevallier, S. Bailleux, J.Bouyer, S. Chevret, P. Labrune. Efficacité de la kinésithérapie respiratoire avec augmentation du flux expiratoiredans la prise en charge de la première bronchiolite aiguë du nourrisson hospitalisé : essai multicentriquerandomisé et contrôlé en double insu. Société Française de Pédiatrie, Toulouse, Juin 2009. Communication orale.V. Gajdos, S. Bailleux. La kinésithérapie respiratoire dans les bronchiolites aiguës du nourrisson : QuelRationnel ? Journées de Pédiatrie d’Urgence. Paris Septembre 2007.. 16
  12. 12. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON CHAPITRE 1 LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON1 IntroductionLa bronchiolite aiguë du nourrisson a été décrite pour la première fois en 1940 par Engle etNewns (Engel and Newns, G. H. 1940). Il s’agissait d’une série descriptiveanatomopathologique d’enfants décédés dans un tableau de détresse respiratoire ; les auteursdécrivaient une bronchiolite proliférative murale qui, selon les patients, comportait uneatteinte modérée sans lésion épithéliale, des lésions plus prolifératives avec un infiltratinflammatoire des cellules épithéliales et des cellules basales et, au maximum, une destructiontotale de l’épithélium et des structures adjacentes. Les auteurs émettaient l’hypothèse d’unecause virale à l’origine de ces détresses respiratoires, invoquant le rôle possible des virus de larougeole ou du virus influenza. En 1973, une première étude a rapporté la fréquence desdifférents symptômes présents chez les nourrissons qui avaient une bronchiolite aiguë : lagrande majorité des nourrissons atteints avaient une toux, une dyspnée et un wheezing tandisqu’une partie d’entre-eux seulement avaient des signes de lutte respiratoire, une distensionthoracique, des ronchi, une rhinopharyngite, de la fièvre, des vomissements ou une cyanose(Court, S. 1973). Depuis ces descriptions princeps, la bronchiolite aiguë du nourrisson a étédéfinie de multiples manières, toutes les définitions associant de manière variable deséléments physiopathologiques, sémiologiques (détresse respiratoire plutôt expiratoire etsifflante précédée d’une rhinite plus ou moins fébrile), microbiologiques et liés au terrain(Viswanathan, M. et al. 2003). La définition retenue dans les recommandations de l’académieaméricaine de pédiatrie fait de la bronchiolite « une maladie le plus souvent causée par une 17
  13. 13. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONinfection virale des voies aériennes respiratoires inférieures caractérisée par une inflammationaiguë, un œdème et une nécrose des cellules épithéliales des voies respiratoires de petitcalibre, une augmentation de la production de mucus et un bronchospasme » (Subcommitteeon Diagnosis and Management of Bronchiolitis 2006).2 Agents infectieux impliqués et physiopathologieL’agent infectieux de loin le plus fréquemment retrouvé est le virus respiratoire syncitial(VRS) ; il s’agit d’un virus appartenant à la famille des paramyxoviridae et au genre despneumovirus dont il existe deux types (A et B) qui diffèrent par leur glycoprotéine G. C’estun virus enveloppé à ARN ; l’ARN code pour 10 protéines dont 8 ont un rôle parfaitementétabli : trois protéines sont présentes dans la nucléocapside et sont impliquées dans laréplication virale (protéine N, phosphoprotéine P et polymérase L), trois protéines sontassociées à la matrice (protéine M1 qui assure la libération des virions, protéine M2 qui assurele maintien entre la nucléocapside et l’enveloppe et protéine SH). Deux glycoprotéinesexternes permettent l’attachement du virus à la surface cellulaire (Protéine G) et la fusion del’enveloppe virale à la membrane cytoplasmique (protéine F) qui permet la pénétrationintracellulaire de la capside virale. Ces deux dernières protéines sont les seules à induire laformation d’anticorps neutralisants. Ce virus est retrouvé dans 50 à 80% des bronchiolitesaiguës du nourrisson (Henrickson, K. J. et al. 2004; Wright, A. L. et al. 1989) et survient surun mode épidémique (en France, classiquement entre octobre et février).D’autres virus sont également retrouvés chez des nourrissons chez lesquels le diagnosticclinique de bronchiolite est posé et le nombre de virus ne cesse d’augmenter avec l’avènementde nouvelles techniques de diagnostic utilisant l’amplification moléculaire : citons les virusPara-influenza, Influenza, les Adénovirus, le Métapneumovirus humain (hMPV), les 18
  14. 14. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONRhinovirus (Antunes, H. et al. 2010; Boivin, G. et al. 2003; Mansbach, J. M. et al. 2008a;Marguet, C. et al. 2009; Wolf, D. G. et al. 2006). Il a également été décrit des co-infectionsimpliquant plusieurs virus ; cette situation serait retrouvée dans 6 à 30% des cas debronchiolites (Hall, C. B. et al. 2009; Paranhos-Baccala, G. et al. 2008; Semple, M. G. et al.2005). La question du lien entre le type de virus et la sévérité de la maladie est largementdébattue de même que celle de l’influence des co-infections sur la gravité de la maladie ;tandis que l’existence d’une coinfection a été décrite comme un facteur de risque debronchiolite aiguë sévère dans certaines études (Richard, N. et al. 2008; Semple, M. G. et al.2005), cela n’a pas été confirmé dans d’autres études (Caracciolo, S. et al. 2008; Marguet, C.et al. 2009).3 EpidémiologieDifférentes études ont tenté d’évaluer la fréquence de la bronchiolite aiguë du nourrisson et samorbidité. La plupart de ces études se sont focalisées sur les infections causées par le VRS.Dans une étude américaine récente qui a recherché le VRS chez tous les enfants âgés demoins de 5 ans consultant aux urgences pédiatriques ou chez le praticien pour infectionrespiratoire (Hall, C. B. et al. 2009), le virus a été retrouvé chez 18% des enfants inclus et plusprécisément, chez 20% des nourrissons hospitalisés, 18% des nourrissons consultant auxurgences et chez 15% des nourrissons consultant chez le médecin traitant pour infectionrespiratoire aiguë entre novembre et avril. Cette étude estimait le taux annueld’hospitalisations liées au VRS à 3 pour 1000 enfants âgés de moins de 5 ans et à 17 pour1000 enfants âgés de moins de six mois. Elle estimait le taux de consultations annuelles auxurgences pédiatriques à 28 pour 1000 enfants âgés de moins de 5 ans et à 55 pour 1000enfants âgés de moins de 6 mois. Le taux annuel de consultations du pédiatre de ville liées àune infection respiratoire à VRS était estimé à 80 pour 1000 enfants âgés de moins de 5 ans et 19
  15. 15. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONà 132 pour 1000 enfants âgés de moins de 6 mois. Une autre étude publiée en 2003 étudiantles principales causes d’hospitalisation des enfants aux Etats-Unis plaçait la bronchiolite àVRS dans les premières causes infectieuses d’hospitalisation chez l’enfant (23,5%) et audeuxième rang des hospitalisations toutes causes confondues (10,4%) (Yorita, K. L. et al.2008). Enfin, une revue de la littérature récente a permis d’estimer, à travers le monde, lenombre de cas d’infection à VRS en 2005 chez des enfants âgés de moins de 5 ans à 33,8millions dont au moins 3,4 millions ont nécessité une hospitalisation (Nair, H. et al. 2010).Il semble que le nombre d’hospitalisations ait augmenté au cours du temps. Une étudeaméricaine a estimée que l’incidence annuelle d’hospitalisations pour bronchiolite aiguë chezl’enfant âgé de moins de 1 an était passée de 12,9 pour 1000 en 1980 à 31,2 pour 1000 en1996 (Shay, D. K. et al. 1999). Plusieurs études ont cherché à mettre en évidence des facteursprédictifs d’hospitalisation (Mansbach, J. M. et al. 2008b; Shaw, K. N. et al. 1991; Voets, S.et al. 2006; Walsh, P. et al. 2004) ou de gravité chez les nourrissons hospitalisés (Mulholland,E. K. et al. 1990); les facteurs les plus communément retrouvés étaient le jeune âge, lesantécédents de prématurité, le mauvais état général au moment de la consultation, laconstatation d’une hypoxémie lors de la consultation et pour certains, une augmentation de lafréquence respiratoire, l’importance des signes de lutte respiratoire et la mise en évidenced’une anomalie radiologique. On peut s’interroger sur le rôle de la mesure de la saturationtranscutanée en oxygène dans la décision d’hospitaliser un nourrisson qui a une bronchioliteaiguë car le choix du seuil en deçà duquel le diagnostic d’hypoxémie est retenu est posé demanière tout à fait arbitraire et qu’il ne tient pas compte de la variabilité de la mesure. Il a étémontré que les praticiens changeaient radicalement leurs modalités de prise en charge pourune variation de la saturation de seulement 2% autour du seuil habituellement reconnu (94%versus 92%) (Mallory, M. D. et al. 2003) et que la mise en évidence d’une saturationtranscutanée en oxygène inférieure à 94% s’accompagnait d’une multiplication par 5 du taux 20
  16. 16. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONd’hospitalisation (Mansbach, J. M. et al. 2008b). De même, plusieurs auteurs ont montré quela poursuite de la surveillance de la saturation transcutanée en oxygène était un facteurd’allongement de la durée d’hospitalisation (Schroeder, A. R. et al. 2004; Unger, S. andCunningham, S. 2008). Des travaux sont actuellement menés pour évaluer l’apport réel de cetoutil de mesure : une première étude vise à évaluer l’influence de la mesure de la saturationtranscutanée en oxygène sur la probabilité d’hospitalisation des nourrissons qui consultentaux urgences pour une bronchiolite aiguë du nourrisson (Schuh et al. Clinicaltrials.gov n°NCT00673946) ; L’hypothèse des auteurs est que les cliniciens ne prennent pas en comptel’imprécision de mesure de l’instrument utilisé et prennent des décisions différentes selon quela valeur est au dessus ou au dessous du seuil sans tenir compte de la variabilité de la mesure.Dans cette étude, la randomisation va permettre de comparer la prise en charge d’un groupede nourrissons pour lesquels le saturomètre affichera la valeur mesurée de la saturationtranscutanée en oxygène à celle d’un groupe de nourrisson pour lequel l’appareil indiqueraune valeur correspondant à la mesure majorée de 3% (ce qui correspond à la variabilité de lamesure et qui est considéré comme physiologiquement non significatif). La deuxième étudedéclarée en cours compare la surveillance continue de la saturation à la surveillanceintermittente ; là encore, il s’agit de montrer que la durée d’hospitalisation est augmentéequand la surveillance est continue (Alverson & McCulloh, Clinicaltrials.gov n°NCT01014910). Un dernier élément majorant le risque d’hospitalisation est la notion desurvenue d’apnées à l’interrogatoire ou constatées lors de l’examen clinique initial ; leurfréquence était estimée entre 2% et 20% selon les études (Church, N. R. et al. 1984; Ralston,S. and Hill, V. 2009; Willwerth, B. M. et al. 2006) et les enfants les plus à risques sont lesnourrissons nés prématurés et les nourrissons les plus jeunes.Certains des nourrissons hospitalisés vont nécessiter un séjour en réanimation. Les principauxfacteurs de risque sont la prématurité, l’existence d’une pathologie respiratoire chronique ou 21
  17. 17. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONd’une cardiopathie sous-jacente, la présence d’une atélectasie sur la radiographie de thorax(Chevret, L. et al. 2005; Prais, D. et al. 2003)La mortalité de cette maladie a considérablement diminué au fil des années. La mortalité a étéestimée aux Etats-Unis à 2 pour 100000 naissances vivantes à la fin des années 1990(Holman, R. C. et al. 2003) et au Royaume Uni à 1,82 pour 100000 naissances vivantes en2000 alors qu’elle était estimée à 21,47 pour 100000 naissances vivantes dans le même paysen 1979 (Panickar, J. R. et al. 2005). Elle reste élevée dans les pays en voie dedéveloppement : le nombre de décès attribuables à une infection respiratoire à VRS à traversle monde a été estimé, en 2005, entre 66000 et 199000 dont 99% survenaient dans les pays envoie de développement (Nair, H. et al. 2010). Les facteurs les plus souvent associés à uneaugmentation du risque de mortalité sont la prématurité, le faible poids de naissance etl’existence d’une pathologie respiratoire chronique ou d’une cardiopathie congénitale(Leader, S. and Kohlhase, K. 2003; Shay, D. K. et al. 2001).4 Facteurs ayant un impact sur l’histoire naturelle de la maladie4.1 Facteurs environnementauxDes travaux récents ont montré que la pollution atmosphérique en général et celle liée à lacirculation automobile en particulier augmentait le risque de bronchiolite à VRS et ce même àdes niveaux considérés habituellement comme acceptables (Karr, C. J. et al. 2009b; Karr, C. J.et al. 2009a). Le deuxième facteur associé à une augmentation de la fréquence des infections àVRS et à leur sévérité est le tabagisme passif (Bradley, J. P. et al. 2005; Gurkan, F. et al.2000). Un travail récent a suggéré que l’effet du tabac serait lié à une augmentation de lanécrose épithéliale associée à une augmentation de la charge virale (Groskreutz, D. J. et al. 22
  18. 18. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON2009). Ces données expérimentales in vitro doivent toutefois être confirmées par desobservations in vivo.4.2 Facteurs liés à l’hôteIl est maintenant assez bien établi que les facteurs environnementaux ne sont pas les seuls encause dans le risque qu’un nourrisson développe une bronchiolite et que celle-ci soit sévère(Vicencio, A. G. 2010). Des études récentes se sont intéressées à la réponse immunitairelocale secondaire à une infection à VRS. L’examen postmortem de tissus pulmonairesd’enfants décédés dans les suites d’une infection à VRS a montré une diminution de laréponse locale des lymphocytes T CD4+ et CD8+ suggérant un lien entre une réponseimmunitaire locale anormalement faible et la survenue d’une maladie sévère (Welliver, R. C.2008; Welliver, T. P. et al. 2008). Cette observation va à l’encontre de l’idée communémentadmise d’une réaction hyper-immune responsable de tableaux cliniques plus sévères. Lamême équipe de recherche a mis en évidence un déficit de fonction des macrophagesalvéolaires qui pourrait en partie expliquer l’augmentation du risque de bronchiolite sévère,possiblement en raison d’une diminution de l’élimination des débris cellulaires (Reed, J. L. etal. 2008). Dans le prolongement de ces travaux, les auteurs ont montré que l’infection del’épithelium respiratoire par le VRS jouait un rôle majeur via la sécrétion de facteurs quipouvait induire la production de d’Anticorps indépendamment des lymphocytes T (Reed, J. L.et al. 2009). Ces travaux suggèrent donc le possible rôle d’un déficit de l’immunité, enparticulier des lymphocytes T et de la fonction macrophagique, dans la survenue de tableauxsévères de bronchiolite aiguë.La deuxième avancée récente concerne l’identification d’un certain nombre de gènes del’immunité innée et adaptative impliquées dans le développement de tableaux cliniques debronchiolite aiguë sévères. Cela concerne, mais non exclusivement, les gènes des cytokines 23
  19. 19. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONIL-4, TLR4, IL-8, IL-10, TLR2, et SP-D (Choi, Eun H. et al. 2002; Hoebee, B. et al. 2003;Hoebee, B. et al. 2004; Lahti, M. et al. 2002; Murawski, M. R. et al. 2009; Puthothu, B. et al.2006; Tal, G. et al. 2004). Par ailleurs, une étude d’association génétique utilisant desméthodes permettant de rechercher des gènes candidats sur le génome entier a été réalisée surun échantillon de 470 nourrissons hospitalisés pour bronchiolite aiguë ; cette étude a confirméque des variations de certains gènes de l’immunité innée pourraient expliquer la variabilitéphénotypique de la maladie (Janssen, R. et al. 2007). Il s’agit en particulier des gènes VDR,JUN, IFNA5 et NOS2 qui sont associés à des degrés divers dans le formation de radicaux, latransduction du signal, la voie de l’interféron et la réponse pro-inflammatoire. La mêmeéquipe a également mis en évidence des gènes de susceptibilité impliqués à la fois dans laréponse immunitaire innée et dans le remodelage des voies aériennes (Siezen, C. L. et al.2009).5 Risques de développer un asthme ?Une question imparfaitement résolue est de savoir dans quelle mesure le fait qu’un nourrissonait eu une bronchiolite aiguë augmente son risque de développer un asthme. Il semble établique l’existence d’un terrain atopique est un facteur de risque de sévérité d’une bronchiolite(Henderson, F. W. et al. 1992). Les mêmes auteurs ont montré que la survenue d’unebronchiolite à VRS était significativement et indépendamment associée à un plus grand risquede wheezing et d’asthme à l’âge de 7 ans (Henderson, J. et al. 2005). Il n’y avait pas danscette étude de différence pour ce qui était de la positivité de tests cutanés réalisés à l’âge de 7ans à la recherche d’atopie. 24
  20. 20. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON6 Prise en charge6.1 Evaluation clinique et para-cliniqueLes outils pour standardiser la surveillance clinique des nourrissons qui ont une bronchioliteaiguë sont nombreux et hétérogènes. Ils reprennent tous, au moins pour partie, les facteurs degravité précédemment décrits mais leur reproductibilité n’a pas toujours été bien étudiée etquand elle l’a été, il ne s’agit pas toujours d’outils facilement utilisables en pratique courante.Ils sont tous plus ou moins hérités du score de Silverman qui a été développé pour évaluerl’état respiratoire d’un nouveau-né et qui quantifie l’importance des signes de lutterespiratoire (battement des ailes du nez, tirage inter-costal, geignement expiratoire, entonnoirxiphoïdien, balancement thoraco-abdominal). De nombreux scores ont été développés par lasuite intégrant à des degrés variables les signes de lutte respiratoire, la fréquence respiratoire,la mesure de la saturation transcutanée en oxygène ou d’autres signes d’hypoxémie (cyanose)ainsi que des informations issues de l’auscultation. La plupart de ces scores ont été peu ou pasvalidés, que ce soit en termes de reproductibilité inter-observateur ou de sensibilité. Cettevalidation est pourtant essentielle pour qu’ils puissent être utilisés en pratique courante, quece soit pour la surveillance et la prise de décision dans le cadre des soins, ou pour être utilisésdans le cadre de la recherche clinique.La nécessité de réaliser une radiographie de thorax aux nourrissons qui ont une bronchioliteaiguë du nourrisson a été largement débattue. Son intérêt théorique peut être double : ellepermet d’une part de rechercher des complications (principalement à type de foyer decondensation en faveur d’une surinfection bactérienne ou de lésions rétractiles) et d’autre partde rechercher d’éventuels diagnostics différentiels (principalement les cardiopathies). Sonutilité pratique est toutefois discutée. De nombreuses études cliniques ont comporté laréalisation d’une radiographie de thorax. Il n’a en revanche pas été montré que la pratique 25
  21. 21. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONd’un tel examen permettait d’améliorer la prise en charge clinique et thérapeutique. Sicertaines études ont mis en évidence une corrélation entre la présence d’une anomalieradiologique et la sévérité clinique (Shaw, K. N. et al. 1991), d’autres n’ont pas retrouvé decorrélation radio-clinique (Dawson, K. P. et al. 1990). Le lien entre la réalisation d’uneradiographie de thorax et la prescription d’une antibiothérapie a été évoqué (Schuh, S. et al.2007) et mérite d’être mieux évalué et d’être pris en compte dans la discussion de laprescription de cet examen. Sa réalisation n’est pas recommandée par l’Académie Américainede Pédiatrie sauf chez les enfants hospitalisés dont l’état clinique ne s’améliore pas, ou dansl’hypothèse d’un diagnostic différentiel (Subcommittee on Diagnosis and Management ofBronchiolitis 2006).6.2 TraitementsPlusieurs traitements ont été évalués dans la prise en charge de la bronchiolite aiguë dunourrisson, qu’il s’agisse de traitements curatifs, préventifs ou dont l’objectif était deraccourcir la durée des symptômes et d’agir éventuellement sur leur sévérité. De fait, aucunde ces traitements ne s’avère réellement efficace et la prise en charge actuelle est doncessentiellement symptomatique et vise surtout à dépister le plus précocement possible lescomplications et le cas échéant de les prendre en charge de la manière la plus efficace et lamoins invasive possible. En France, la conférence de consensus sur la prise en charge de labronchiolite aiguë du nourrisson recommande le fractionnement de l’alimentation, laréalisation de désobstructions nasales, de kinésithérapie respiratoire et d’hospitalisation en casde survenue de signes de mauvaise tolérance. 26
  22. 22. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON6.2.1 La RibavirineLa Ribavirine est un analogue nucléosidique de la guanosine, à large spectre antiviral qui a ététesté dans la prise en charge des bronchiolites aiguës du nourrisson. L’analyse de l’ensembledes essais disponibles résumée dans une méta-analyse ne met pas en évidence de différencesignificative de durée d’hospitalisation, de mortalité (essais portant sur des nourrissons eninsuffisance respiratoire sévère) ou du risque de développer un asthme (Ventre, K. andRandolph, A. G. 2007).6.2.2 Les bronchodilatateursLa justification de leur utilisation repose sur l’idée qu’une partie du syndrome obstructifbronchiolaire est due à un bronchospasme. Plusieurs molécules ont été évaluées,principalement de la famille des β2-mimétiques (Salbutamol, Albuterol, Terbutaline …) oudes adrénergiques (Adrénaline, Epinéphrine). Les études ont évalué différents critèresd’efficacité qu’il s’agisse de délai de guérison, de taux d’hospitalisation ou de modification del’état respiratoire (attesté par un score clinique) avant/après administration de la molécule.Une méta-analyse de la Cochrane Collaboration récente a étudié l’efficacité des β2-mimétiques, seuls ou en association, et a conclu à un effet modéré et de courte durée sur ladynamique respiratoire évaluée par un score clinique et sur l’oxymétrie, et à l’absenced’efficacité sur le taux d’hospitalisation et sur la durée d’hospitalisation (Gadomski, A. M.and Bhasale, A. L. 2007). L’Epinéphrine a également fait l’objet de nombreuses études et uneméta-analyse de la Cochrane Collaboration a également mis en évidence un effet modéré surle score clinique 30 et 60 minutes après réalisation du traitement sans montrer d’effet surl’amélioration de la saturation transcutanée en oxygène ni sur le taux d’hospitalisation et sadurée le cas échéant (Hartling, L. et al. 2004). Une étude plus récente a mis en évidence une 27
  23. 23. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONdiminution significative du taux d’hospitalisation chez les nourrissons recevant uneassociation d’Epinephrine et de Dexaméthasone par rapport à ceux recevant un placebo, maisd’une part les auteurs n’avaient pas prévu l’existence d’une interaction entre l’effet del’épinéphrine et celui de la dexaméthasone et d’autre part, cette différence n’est plussignificative après modification des seuils de signification pour prendre en compte laréalisation de tests multiples (Plint, A. C. et al. 2009). Cette étude permet toutefois de générerune hypothèse novatrice et doit permettre de mener de nouveaux essais cliniques comparantspécifiquement l’effet de l’association de ces deux molécules à celle de deux placebos.6.2.3 Les corticoïdesLes raisons de leur utilisation résident dans le rôle joué par l’inflammation locale dans laphysiopathologie de la bronchiolite aiguë du nourrisson. De nombreuses études ont étéréalisées dont la plupart sont analysées de manière conjointe dans la méta-analyse de laCochrane Collaboration (Patel, H. et al. 2004) : cette étude ne met pas en évidence debénéfice en termes de score clinique, de taux, de durée d’hospitalisation ou de fréquence desré-admissions. Les auteurs de cette méta-analyse notaient une grande hétérogénéité entre lesétudes qui devait rendre prudent dans l’analyse de ses résultats. La principale étude disponibledepuis cette méta-analyse est celle de Corneli et coll qui a évalué l’intérêt de l’administrationde Dexaméthasone aux urgences et qui n’a mis en évidence ni amélioration du score clinique,ni diminution du taux d’hospitalisation ou de sa durée (Corneli, H. M. et al. 2007).6.2.4 MontelukastDes études ont évalué l’intérêt d’un traitement des nourrissons qui ont une bronchiolite aiguëpar le Montelukast qui est un inhibiteur des leucotriènes. La justification de leur utilisationrepose sur la constatation de niveaux élevés de Cysteinyl leukotrienes (CysLTs) lesquels sont 28
  24. 24. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONconnus pour être favoriser l’obstruction bronchiolaire et l’œdème muqueux(van Schaik, S. M.et al. 1999; Volovitz, B. et al. 1988), et pour favoriser l’hyper-réactivité bronchique(Bisgaard, H. 2001). Des essais cliniques ont donc évalué l’intérêt de cette molécule dansl’espoir d’accélérer la guérison d’une part et de diminuer les risques d’asthme du nourrissond’autre part. Cette molécule n’a fait la preuve de son efficacité pour aucun de ces objectifs(Amirav, I. et al. 2008; Bisgaard, H. et al. 2008).6.2.5 Solutés salés hypertoniquesL’infection à VRS entraine une augmentation du rapport mucus/eau secondaire à uneaugmentation de la sécrétion de mucus qui est responsable d’une déshydratation de la surfaceliquidienne des voies aériennes. De plus, le VRS, en augmentant l’activité ATPase, diminueles concentrations extracellulaires d’ATP ce qui a pour conséquence une réduction del’inhibition des canaux sodium et donc une augmentation de l’absorption du sodium. In vitro,l’ajout de soluté salé hypertonique à la surface des voies aériennes diminue l’œdèmeépithélial, améliore les propriétés rhéologiques du mucus et en accélère le transport. In vivo,linhalation de sérum salé hypertonique augmente le taux de transport muco-ciliaire mêmechez les sujets sains qui ne présente aucun signe de déshydratation, d’hypersecrétion demucus ou d’œdème sous-épithélial (Mandelberg, A. and Amirav, I. 2010). Plusieurs essaiscliniques ont été menés dont les données ont été analysées dans une méta-analyse de laChochrane Collaboration : celle-ci a permis de mettre en évidence une diminution de la duréed’hospitalisation et une amélioration des scores cliniques respiratoires chez les enfants traitéspar aérosols de sérum salé hypertonique comparativement à ceux recevant un simple aérosolde sérum physiologique (Zhang, L. et al. 2008). Les auteurs notaient que l’effet du traitementsur le score respiratoire était plus marqué chez les enfants non hospitalisés. Une étude récente 29
  25. 25. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONa remis en cause l’efficacité de ce traitement (Grewal, S. et al. 2009) et de nouvelles étudessont nécessaires pour mieux comprendre son intérêt.6.2.6 Kinésithérapie respiratoireLa kinésithérapie respiratoire a également été proposée dans le but d’augmenter la clairancedes secrétions bronchiolaires. Son objectif principal est de lever l’obstruction des voiesaériennes les plus distales, de réduire les résistances des voies aériennes et ainsi d’augmenterles échanges gazeux et de diminuer les efforts respiratoires nécessaires pour maintenir unehématose correcte. Sa justification repose sur le fait que l’obstruction des voies aériennes estd’autant plus fréquente en pédiatrie que les voies aériennes des nourrissons sont étroites etcompliantes (ce qui favorise leur collapsus). Plusieurs techniques ont été décrites ; lespremières sont les techniques manuelles qui associent à des degrés divers l’utilisation depressions thoraciques, de déclenchement de toux, de modulation des flux et de drainageautogène. Les techniques de modulation de flux sont les plus utilisées dans les paysfrancophones. Cette modulation peut être active ou passive, lente ou rapide et la techniquedéveloppée et utilisée en France est celle de l’augmentation du flux expiratoire (AFE) enassociation avec la toux provoquée. D’autres techniques manuelles telles que le clapping oules percussions ont été décrites. Des techniques instrumentales sont également décrites(augmentation de la pression expiratoire, percussion intra-thoracique ou oscillation extra-thoracique » mais ces techniques ne sont pas utilisées en France. Des essais cliniquescomparatifs ont porté sur les techniques de vibration et de drainage postural (Bohe, L. et al.2004; Nicholas, K. J. et al. 1999) ou de percussion (Webb, M. S. et al. 1985). Aucune de cesétude n’a mis en évidence un bénéfice de ces techniques (Perrotta, C. et al. 2007). Les seulesétudes existantes sur les techniques d’augmentation de flux sont des études « avant/après »réalisation d’une séance de kinésithérapie et ne permettent pas de répondre à la question de 30
  26. 26. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONl’efficacité de ce traitement (Bernard-Narbonne, F. et al. 2003). Cette technique, bien quen’ayant pas fait la preuve de son efficacité a été recommandée en France par la conférence deconsensus sur la prise en charge des bronchiolites aiguës du nourrisson (ANAES 2001) et sonutilisation est largement répandue. Cette recommandation est basée sur un avis d’expert(grade C selon la classification ANAES) et le texte de la conférence de consensusrecommande la réalisation d’études de validation de cette technique. Il y a donc là une réellenécessité de mener des études pour évaluer l’efficacité de ces techniques de drainage.6.2.7 Les traitements en réanimationLe pourcentage de nourrissons avec une bronchiolite aiguë qui développent une insuffisancerespiratoire et qui sont admis en réanimation n’est pas précisément connu ; il est cependantconsidéré comme extrêmement faible. De nombreuses études ont évalué les différentesalternatives thérapeutiques qui ont toutes pour objectif de limiter les besoins ventilatoires desnourrissons. Des mélanges gazeux Helium/Oxygène (Heliox) ont été utilisés ; s’ils permettentde diminuer l’intensité des signes de détresse respiratoire dans les heures qui suivent le débutdu traitement, ils ne permettent pas de diminuer le taux d’intubation, de ventilation mécaniqueou la durée de séjour en réanimation (Liet, J. M. et al. 2010). L’instillation de surfactantsexogènes à également été proposée dans les situations les plus graves, sans que son efficaciténe puisse être démontrée (Ventre, K. et al. 2006). Les progrès récents les plus importantsconcernent le développement de méthodes de ventilation non invasive (VNI) dans cetteindication. Il s’agit de proposer un mode d’assistance ventilatoire non invasif qui évite (ouremplace) l’intubation trachéale et la ventilation invasive et donc les effets secondaires quileur sont liés. Plusieurs techniques peuvent être proposées. La plus simple est d’appliquer unepression positive continue dans les voies aériennes dans le but de maintenir les voiesaériennes ouvertes, d’augmenter la clairance des secrétions, de réduire le travail ventilatoire 31
  27. 27. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONet, in fine, d’améliorer les échanges gazeux (Greenough, A. 2009). Des études ont montré quel’utilisation de cette technique permettait d’améliorer la PaCO2, de diminuer le nombred’apnées obstructives et d’améliorer la qualité du sommeil (Beasley, J. M. and Jones, S. E.1981; McNamara, F. and Sullivan, C. E. 1997). Dans une étude non randomisée portant sur12 patients, l’utilisation de la VNI semblait diminuer le travail respiratoire (Cambonie, G. etal. 2008). Une étude plus récente a montré que l’utilisation de la VNI permettait de diminuersignificativement la PaCO2 chez des nourrissons hospitalisés pour une bronchiolite aiguë et ensituation d’hypercapnie (Thia, L. P. et al. 2007). Une étude française a évalué l’évolution desnourrissons admis en réanimation selon qu’ils étaient traités par ventilation mécaniqueinvasive (VI) ou par VNI. (Larrar, S. et al. 2006). Les auteurs identifiaient comme facteur derisque d’échec de la VNI (et de recours secondaire à la VI) la gravité initiale (mesurée à l’aidedu score de gravité PRISM qui est un score développé par les pédiatres réanimateurs). Ilsnotaient que la VNI permettait une réduction significative de la fréquence respiratoire et de laPaCO2, et que les durées de ventilation et d’hospitalisation en réanimation étaient pluslongues pour les enfants traités par VI. Toutefois, ce résultat est d’interprétation difficile etcette différence peut s’expliquer par la gravité initiale.6.2.8 PalivizumabUne autre approche thérapeutique récente réside dans la mise au point d’anticorpsmonoclonaux dirigés contre le VRS pour prévenir la survenue d’une bronchiolite aiguë à VRSchez le nourrisson. Il s’agit d’un anticorps humanisé dirigé contre la protéine de fusion duVRS (Johnson, S. et al. 1999). Deux études menées chez des nourrissons nés prématurément(âge gestationnel inférieur à 35 semaines) ou qui avaient une dysplasie broncho-pulmonaireont montré que des injections répétées de Palivizumab pendant la période épidémiquepermettaient de réduire le pourcentage d’enfants hospitalisés pour bronchiolite à VRS ainsi 32
  28. 28. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONque, chez ceux hospitalisés, la durée d’oxygénothérapie et d’hospitalisation (IMpact-RSVStudy Group 1998; PREVENT Study Group 1997). Son efficacité a également été démontréepour réduire le risque de bronchiolite aiguë sévère à VRS chez les enfants ayant unecardiopathie congénitale (Feltes, T. F. et al. 2003). Une revue de la littérature récente a concluque la prévention des bronchiolites aiguës à VRS permettait de réduire le risque d’infectionrespiratoire basse à VRS nécessitant une hospitalisation chez les enfants à risque élevé maisque son utilisation était économiquement efficace uniquement chez les nourrissons nés à unâge gestationnel inférieur ou égal à 30 semaines s’ils étaient âgés de moins de trois mois audébut de l’épidémie, et chez les nourrissons nés à un âge gestationnel inférieur ou égal à 26semaines s’ils étaient âgés de moins de six mois au début de l’épidémie (Wang, D. et al.2008). Dans le cas où il y avait un enfant de la fratrie vivant en collectivité (crèche, école),l’efficacité médico-économique était vérifiée pour les enfants âgés au début de l’épidémie demoins de trois mois s’ils étaient nés à 35 semaines ou moins, de moins de six mois s’ilsétaient nés à 30 semaines ou moins et de moins de neuf mois s’ils étaient nés à 26 semainesou moins.Les recommandations actuelles de l’Académie Américaine de Pédiatrie sont de proposer cetraitement aux nourrissons qui ont une cardiopathie congénitale, une dysplasiebronchopulmonaire ou qui sont nés à moins de 32 semaines d’âge gestationnel, et de neproposer le traitement aux nourrissons nés entre 32 et 34 semaines d’âge gestationnel que sieux ou un membre de la fratrie âgé de moins de cinq ans vit en collectivité (AmericanAcademy of Pediatrics 2009).Une étude a suggéré que le fait de traiter des nourrissons nés prématurément (avant l’âgegestationnel de 35 semaines) et qui n’avaient pas de dysplasie broncho-pulmonaire permettait 33
  29. 29. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONde réduire le risque d’asthme du nourrisson (Simoes, E. A. et al. 2007). Les résultats de cetteétude nécessitent d’être confirmés par de nouveaux travaux.6.2.9 Les traitements de demainDes recherches se poursuivent en ce qui concerne les anti-viraux. La difficulté est que pourêtre efficaces, ils doivent être donnés extrêmement précocement, idéalement dans les 48premières heures de la maladie. Or à ce stade, il est souvent difficile de préjuger de la sévéritépuisque l’acmé de la symptomatologie survient au décours de la réponse inflammatoire etimmune, à un stade ou la concentration en particules virales est déjà en train de diminuer(Openshaw, P. J. M. and Tregoning, J. S. 2005). Il existe néanmoins des voies de recherche etde développement de nouveaux anti-viraux et notamment celui de fragments d’ARNinterférents (SiRNA) dirigés contre les gènes NS1, V, P, N ou L (Bitko, V. et al. 2005; Zhang,W. et al. 2005). Il s’agit de petits fragments d’ARN qui sont complémentaires d’ARNmessagers existants (en l’occurrence codant des protéines virales) qui vont pouvoir former descomplexes SiRNA–ARNm et ainsi bloquer la traduction de la protéine d’intérêt. Des travauxpréliminaires in vitro ont permis de montrer que l’utilisation de SiRNA dirigés contre laprotéine P permettait de diminuer significativement l’expression de tous les gènes du VRSainsi que la croissance d’une culture virale de VRS (Bitko, V. and Barik, S. 2001). Par lasuite, il a été montré que l’instillation intranasale de SiRNA ches des souris préalablementinfectées par le VRS permettait de réduire le titre viral dans le poumon de la souris (Bitko, V.et al. 2005; Zhang, W. et al. 2005). Tout récemment, un essai randomisé a permis decomparer l’évolution d’adultes sains expérimentalement infectés par le VRS selon qu’ilsétaient ou non traités par un SiRNA : les auteurs ont montré que les sujets du groupe recevantle SiRNA étaient significativement moins infectés que ceux du groupe contrôle sans que 34
  30. 30. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSONpuisse être mis en évidence de différence en termes de charge virale ou d’expression clinique(l’étude n’était toutefois pas réalisée dans cette objectif) (DeVincenzo, J. et al. 2010) 35
  31. 31. 36
  32. 32. CHAPITRE 2 : OBJECTIFS DE LA THESE CHAPITRE 2 OBJECTIFS DE LA THESECette revue de la littérature confirme que la bronchiolite aiguë du nourrisson est une maladiefréquente, avec un impact médico-économique important et pour laquelle subsistent denombreuses questions tant pour son diagnostic, pour l’évaluation clinique et para-clinique desa sévérité que pour ses traitements.Nous nous sommes fixé pour objectifs de répondre à trois questions : la première est celle dela reproductibilité de l’évaluation clinique de la sévérité de la maladie. Cette évaluationclinique est réalisée de manière répétée et sous-tend les décisions thérapeutiques, ou estutilisée comme critère de jugement dans les essais thérapeutiques visant à évaluer l’efficacitéde tel ou tel traitement de cette maladie. Il est fréquent que plusieurs acteurs de soinsinterviennent chez un même enfant et il est donc indispensable que tous les soignants évaluentl’état respiratoire des nourrissons de manière homogène. L’utilisation d’un score de graviténécessite de s’être assuré de sa reproductibilité inter-individuelle. Nous avons donc mené uneétude pour évaluer dans quelle mesure l’appréciation de l’état respiratoire d’un nourrissonatteint d’une bronchiolite aiguë était reproductible, et ce, quelle que soit la fonction dusoignant (infirmière, kinésithérapeute, médecin).La deuxième question à laquelle nous nous sommes intéressés est celle de l’efficacité de lakinésithérapie respiratoire dans cette maladie. Il s’agit d’un domaine peu étudié et nous avonsmené un essai thérapeutique pour évaluer l’efficacité de la technique utilisée en France(Augmentation du flux expiratoire) sur le délai de guérison des nourrissons hospitalisés pourpremière bronchiolite aiguë. 37
  33. 33. CHAPITRE 2 : OBJECTIFS DE LA THESELe troisième volet de ce travail est dédié à l’évaluation de la prescription de radiographie dethorax chez les nourrissons consultant aux urgences pour dyspnée sifflante ; il nous est eneffet apparu important d’étudier les facteurs qui conduisaient un praticien à poser l’indicationde la réalisation d’une radiographie de thorax dans cette indication, et de confronter cescritères à ceux décrits dans la littérature ainsi qu’aux facteurs connus pour être prédictifs de lasurvenue d’une complication justifiant une prise en charge particulière. 38
  34. 34. 39
  35. 35. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUE CHAPITRE 3ETUDE DE LA REPRODUCTIBILITE INTER-OBSERVATEUR ENTRE INFIRMIERES, MEDECINS ETKINESITHERAPEUTES D’UN SCORE CLINIQUE D’EVALUATION DES NOURRISSONS AYANT UNE BRONCHIOLITE AIGUË1 IntroductionLes modalités de la prise en charge hospitalière d’un enfant ayant une bronchiolite aiguë dunourrisson sont fondées sur le résultat de son évaluation clinique. Celle-ci est réaliséeplusieurs fois par jour et fait intervenir plusieurs catégories de soignants (infirmières,kinésithérapeutes, médecins). L’évaluation clinique prend en compte l’examen respiratoire(fréquence respiratoire, compliance thoracique, présence ou non de signes de lutte, évaluationde la saturation transcutanée en oxygène, auscultation pulmonaire) ainsi que le retentissementd’une éventuelle détresse respiratoire (état d’éveil, alimentation). Les traitements sont adaptésen fonction de l’évolution de l’état clinique, que ce soit l’escalade thérapeutique (mise enroute d’une assistance alimentaire par exemple), la désescalade, voire la décision de sortie del’enfant. Il est donc indispensable de disposer d’un outil d’évaluation performant. Pour qu’unoutil d’évaluation clinique soit utilisable, il doit avoir plusieurs propriétés (Van Der Windt, D.A. W. M. et al. 1994), et notamment une bonne reproductibilité inter-observateurs cest-à-direque son résultat soit comparable quand il est utilisé par deux soignants différents qu’ils aient,ou non la même formation. Cette reproductibilité inter-observateur est une des propriétésessentielles d’un outil d’évaluation clinique car dans le cas contraire, il serait impossible pourun soignant de décider d’une prise en charge en tenant compte de l’évaluation clinique faitepar un autre ; plus encore, l’absence de reproductibilité rendrait caduque toute tentative 40
  36. 36. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUEd’évaluation de l’évolution dans le temps d’un enfant. L’outil d’évaluation doit égalementavoir une bonne validité (cest-à-dire décrire de manière fiable l’état du patient) et une bonnesensiblilité (cest-à-dire permettre de détecter une modification de l’état clinique et plusparticulièrement de la gravité en fonction du temps, ou de la réponse à une intervention).Plusieurs outils d’évaluation ont été développés pour la prise en charge des nourrissonshospitalisés pour une bronchiolite aiguë (Berger, I. et al. 1998; Dabbous, I. A. et al. 1966;Gadomski, A. M. et al. 1994; Kristjansson, S. et al. 1993; Liu, L. L. et al. 2004; Lowell, D. I.et al. 1987; Richter, H. and Seddon, P. 1998; Schuh, S. et al. 1990; Tal, A. et al. 1983;Wainwright, C. et al. 2003; Walsh, P. et al. 2004; Walsh, P. et al. 2006; Wang, E. E. et al.1992). La reproductibilité inter-observateur de ces outils n’a été évalué que pour la moitiéd’entre eux (Dabbous, I. A. et al. 1966; Gadomski, A. M. et al. 1994; Liu, L. L. et al. 2004;Lowell, D. I. et al. 1987; Tal, A. et al. 1983; Walsh, P. et al. 2006; Wang, E. E. et al. 1992).De plus, cette évaluation n’a utilisé la statistique de kappa que pour quatre de ces outils (Liu,L. L. et al. 2004; Lowell, D. I. et al. 1987; Walsh, P. et al. 2006; Wang, E. E. et al. 1992).Trois de ces études ont été réalisées qu’avec seulement deux paires d’observateurs (deuxmédecins ou un médecin et un kinésithérapeute) ce qui limite considérablement la portée deleurs résultats (Liu, L. L. et al. 2004; Lowell, D. I. et al. 1987; Wang, E. E. et al. 1992). Il esten effet difficile d’extrapoler avec certitude la bonne reproductibilité observée entre deuxobservateurs ayant participé à une étude (et donc sensibilisés et entraînés) à un nombreimportant d’intervenants impliqués dans la pratique clinique. L’étude de Liu et al a impliquéun grand nombre d’observateurs mais les patients inclus dans cette étude étaient trèshétérogènes et seuls 17 des 55 enfants inclus avaient une bronchiolite aiguë du nourrisson (lesautres ayant principalement des crises d’asthme).La reproductibilité inter-individuelle entre différents types de soignants des outilsd’évaluation de l’état respiratoire des enfants hospitalisés pour bronchiolite aiguë est donc peu 41
  37. 37. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUEétudiée. L’objectif de la présente étude était d’évaluer la reproductibilité inter-individuelleentre infirmières, kinésithérapeutes et médecins de l’évaluation de l’état respiratoire denourrissons hospitalisés pour bronchiolite aiguë à l’aide d’un score clinique simple etcouramment utilisé dans le cadre des soins ou de la recherche clinique.2 Patients et Méthodes2.1 Organisation de l’étudeL’étude a été réalisée entre le 15 septembre 2003 et le 15 janvier 2004 dans quatre serviceshospitaliers pédiatriques de la région parisienne (Antoine Béclère – Clamart, Robert Debré –Paris, Centre Hospitalier Intercommunal – Poissy et Jean Verdier – Bondy). Les enfants âgésde moins de 18 mois hospitalisés pour une première bronchiolite aiguë du nourrisson étaientincluables. La définition retenue pour la bronchiolite aiguë était celle proposée parl’Académie Américaine de Pédiatrie (constellation de symptômes et de signes incluant desprodromes respiratoires « hauts » attribuables à une infection virale suivi d’une augmentationdes efforts respiratoires – tachypnée, signes de lutte – et la présence de sibilants àl’auscultation) (Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis 2006). Ladécision d’hospitaliser l’enfant était prise lors de la consultation aux urgences,indépendamment de la réalisation de cette étude. Elle prenait en compte la nécessité deproposer une assistance alimentaire (entérale ou intraveineuse), la nécessité de mettre en placeune oxygénothérapie ainsi que celle d’une surveillance rapprochée. Les enfants ne nécessitantpas d’hospitalisation ou nécessitant immédiatement une prise en charge en réanimation n’ontpas été inclus dans cette étude.Pour des raisons pratiques, il n’était pas possible de désigner les observateurs au hasard pourchaque observation. Les paires d’observateurs ont donc été constituées comme suit : quand unsoignant effectuait un examen clinique dans le cadre des soins habituels, il sollicitait un autre 42
  38. 38. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUEsoignant pour participer à l’observation. Chaque observateur réalisait alors un examenclinique respiratoire (Fréquence respiratoire, estimation des signes de lutte et de la présenceou non de sibilants) de façon indépendante (il n’avait pas connaissance du résultat del’examen réalisé en même temps par le second observateur). Avant le début de l’étude,chaque participant à l’étude a reçu une note d’information expliquant les objectifs de l’étude,les modalités de son déroulement et dans laquelle était présenté le score clinique utilisé(tableau 1). Comme dans la pratique courante il n’est pas habituel de former spécifiquementles soignants à l’utilisation de cet outil d’évaluation, nous n’avons pas réalisé d’entrainementdes soignants à l’utilisation du score respiratoire avant le début de l’étude.Avant de débuter une observation, le couple d’observateurs expliquait aux parents l’objectif etles modalités de réalisation de l’étude en leur précisant qu’il s’agissait d’une étude purementobservationnelle qui ne changeait en rien les modalités de prise en charge de leur enfant. Lesparents pouvaient, s’ils le souhaitaient, ne pas participer à l’étude. Les modalités de l’étudeont été approuvées par le comité de protection des personnes de Saint Germain en Laye.Pour chaque enfant inclus, nous avons recueilli la date de naissance et d’admission, la date deréalisation de l’évaluation. La qualité (infirmière, kinésithérapeute, médecin) de chaquesoignant participant était consignée ainsi que le résultat de l’évaluation de chacun d’entre eux.Toutes les observations ont été réalisées entre 8h00 et 23h00 quand l’enfant était à l’éveil et àdistance d’un repas.2.2 Outil d’évaluation respiratoireLe score utilisé pour évaluer l’état respiratoire des nourrissons était composé des paramètreshabituellement pris en compte dans l’évaluation de l’état respiratoire d’un nourrisson :Fréquence respiratoire, signes de lutte, sibilants). Chaque sous-score était coté de 0 à 3 saufcelui de la fréquence respiratoire (adapté à l’âge) qui était coté de 1 à 3. Le score total, somme 43
  39. 39. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUEdes trois sous-scores pouvait prendre toutes les valeurs entre 1 et 9 (tableau 1). Les variableschoisies pour constituer chacun des sous-scores l’ont été de manière pragmatique en serapprochant le plus possible de la pratique courante actuelle. Ce choix était motivé par lesouci de se mettre dans une situation optimale et notamment d’utiliser des paramètres qui,pour la plupart d’entre eux, étaient utilisés en routine par les infirmières. Il s’agit par ailleursdes paramètres habituellement pris en compte dans la plupart des scores existants. En ce quiconcerne le choix des attributs, nous nous sommes également inspirés des scores existants. Tableau 1: Score respiratoire étudié 0 point 1 point 2 points 3 points Fréquence respiratoire (/min) Age < 2 mois ≤ 60 61 – 69 ≥ 70 Age 2 – 12 mois ≤ 50 51 – 59 ≥ 60 Age 12 – 24 mois ≤ 40 41 – 44 ≥ 45 TIC sévère avec TIC et TSC et/ou BAN ou thorax Signes de lutte Aucune TIC isolé entonnoir xiphoïdien bloqué ou BTA grade II Inspiratoire et Audible sans Score de sibilance Aucune Fin d’expiration expiratoire stéthoscopeTIC : tirage inter-costal, TSC : tirage sous-costal, BAN: Battement des ailes du nez, BTA: balancement thoraco-abdominal.2.3 Analyse statistiqueNous avons dans un premier temps décrit les fréquences des différentes valeurs prises par lescore.Nous avons ensuite estimé la concordance inter-observateur. Le taux de concordance entre lesdeux observateurs a été estimé en calculant la statistique des kappas pondérés (Kw) qui tientcompte du fait que la concordance entre deux observateurs peut être liée au hasard (Cohen, J.1968). Cela revient à dire que sous l’hypothèse nulle (indépendance des juges), laconcordance aléatoire (Pa) n’est pas nulle ; de ce fait, on considère que l’accord entre deux 44
  40. 40. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUEjuges n’est « intéressant » que si la probabilité de concordance observée (Pobs) est supérieure àla probabilité de concordance aléatoire Pa. C’est ce qu’illustre la statistique kappa (K) : Pobs − Pa K= 1 − PaCertaines discordances entre juges (valeurs plus éloignées l’une de l’autre) étant plus gravesque d’autres, il est nécessaire pondérer la statistique kappa. Nous avons choisi d’utiliser unsystème de pondération linéaire ou le poids attribué à chaque probabilité de concordanceprend la valeur w : i− j w =1− r −1Où i et j sont les valeurs du score prises par chaque observateur et r la valeur maximale quepeut prendre le score.Si la concordance observée Po(w) de la statistique de kappa pondéré est définie par r r Po ( w) = ∑∑ wij pij i =1 j =1Et la concordance aléatoire Pa(w) par r r Pa ( w) = ∑∑ wij pi p j i =1 j =1pi étant la probabilité que le score prenne la valeur i (ni/n), pj celle que le score prenne lavaleur j (nj/n), pij la probabilité que le score prenne la valeur i pour le premier observateur etla valeur j pour le second. Enfin, n représente le nombre total de couple d’observations.Alors le kappa pondéré prend la valeur : 45
  41. 41. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUE Po ( w) − Pa ( w) Kw = 1 − Pa ( w)L’intervalle de confiance à 95% de la statistique du Kappa pondéré a été calculée en réalisantdes ré-échantillonnages par la méthode du boostrap (1000 itérations) (Efron, B. andTibshirani, R. 1986; Reichenheim, M. E. 2004). Les limites supérieure et inférieure desintervalles de confiance pour chaque coefficient kappa ont été définies comme le 2,5ème et le97,5ème percentiles des distributions bootstraps respectives.Les taux de concordance pondérés ont été calculés pour des couples du même type(infirmière-infirmière, kinésithérapeutes-kinésithérapeutes et médecin-médecin) et pour descouples de soignants différents (médecin-infirmière et médecin-kinésithérapeutes). Commenous avons fait l’hypothèse que la concordance entre infirmières et médecins serait moinsbonnes pour certains sous-scores (score de sibilance en particulier), nous avons calculé lescore de kappa pondéré et son intervalle de confiance pour chacun des sous-scores. Enfin,nous avons calculé le score de kappa pondéré, global, de chaque sous-score, et en fonction dutype d’intervenant pour chaque tranche d’âge (nourrissons âgés de moins de un mois, entre unet rois mois, entre trois et six mois, et de plus de six mois).Nous avons qualifié la qualité de la reproductibilité inter-observateur conformément à laclassification de Landis et Koch (Landis, J. R. and Koch, G. G. 1977)(tableau 2). Tableau 2 : Classification de Landis et Koch Kappa Concordance 0 – 0,20 Mauvaise 0,21 – 0,40 Médiocre 0,41 – 0,60 Modérée 0,61 – 0,80 Bonne 0,81 – 1,00 Excellente 46
  42. 42. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUELa méthode suivante a été utilisée pour comparer deux scores de kappa entre eux (Fleiss, J.1981) : L’écart-type de chaque coefficient est estimé la manière suivante : Po (1 − Po ) SK = n(1 − Pa ) 2Dans un second temps, si l’effectif est suffisamment important pour que la loi des grandsnombres soit vérifiée, alors, il est possible de comparer deux coefficients Kappa par lastatistique de test suivante qui suit une loi normale centrée réduite sous l’hypothèse d’égalitédes kappas : K1 − K 2 ε= S K1 + S K2 2 2Les tests ont été considérés comme significatif pour un p<0,05.Enfin, pour illustrer la concordance entre observateurs en fonction de chaque valeur du score,nous avons construit un diagramme de Bland et Altman (Bland, J. M. and Altman, D. G.1995). Ce diagramme qui représente les différences de résultats des deux évaluations d’unemême paire (en ordonnée) en fonction de la moyenne de ces résultats (en abscisse) permet devérifier que la concordance n’est pas sensible à la valeur du score en donnant unevisualisation des erreurs de mesure en fonction de la valeur des résultats et permet ainsid’objectiver un éventuel biais lié à la valeur du score.Toutes les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel Stata 10 (StataCorp. 2007.Stata Statistical Software: Release 10. College Station, TX: StataCorp LP). 47
  43. 43. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUE3 RésultatsQuatre-vingt deux soignants ont participé à cette étude et rempli des évaluations cliniquespour 180 nourrissons (360 évaluations au total) sur une période de quatre mois. L’âge desnourrissons inclus allait de 12 jours à 15,5 mois avec une médiane de 2,1 mois. Les soignantsqui ont participé étaient des infirmières pour 51% d’entre eux, des kinésithérapeutes pour15% d’entre eux, et des médecins pour 34% d’entre eux. 20% des évaluations ont été réaliséespar des infirmières, 15% par des kinésithérapeutes et 65% par des médecins. Les paires desoignants étaient le plus souvent constituées de deux médecins (n=85, 47,2%) puis par unmédecin et une infirmière (n=30, 16,7%), une infirmière et un kinésithérapeute (n=27, 15,0%)ou un médecin et un kinésithérapeute (n=23, 12,8%). Onze paires étaient constituées de deuxinfirmières (6,1 %) et quatre (2,2%) de deux kinésithérapeutes. Les scores observés allait de lavaleur 1 à la valeur 9 ; la distribution des valeurs n’était pas normale (figure 1). Figure1 : Distribution du score respiratoire (n=360 observations) 25 20 15 Pourcentage 10 5 0 3 6 9 Score global 48
  44. 44. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUE3.1 Score Global (tableau 3)Le taux de concordance du score global pour l’ensemble des paires d’observateurs était de93,1% et le coefficient de kappa pondéré de 0,72 (IC.95 = [0,66 – 0,78]), ce qui correspond àune bonne concordance. Quand la paire d’observateurs était composée de deux médecins, letaux de concordance était de 92,9% et le coefficient de kappa pondéré de 0,74 (IC.95 = [0,64 –0,84]), ce qui correspond également à une bonne concordance. Le taux de concordance pourles paires composées d’un médecin et d’un soignant autre (infirmière ou kinésithérapeute)était de 90,3% et le coefficient de kappa pondéré de 0,69 (IC.95 = [0,56 – 0,78]), ce quicorrespond à une concordance modérément bonne à bonne. Les coefficients de kappan’étaient pas statistiquement significativement différents selon que la paire d’observateur étaitconstituée de deux médecins ou d’un médecin et d’un soignant d’un autre type (p=0,95). Tableau 3 : Score respiratoire global (évaluation de la fréquence respiratoire, des signes de lutte et de la sibilance) n Concordance Coefficient de 95% CI observée (%) kappa pondéré Selon le type de paire Toutes les paires 180 93,1 0,72 0,66 – 0,78 deux médecins 85 92,9 0,74 0,64 – 0,84 un médecin – un non 53 90,3 0,69 0,56 – 0,78 médecin Par age (mois) <1 21 92,9 0,78 0,59 – 0,94 1–3 101 91,1 0,68 0,59 – 0,77 3–6 45 91,9 0,74 0,63 – 0,83 6 – 15 13 87,5 0,62 0,20 – 0,89 49
  45. 45. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUE3.2 Sous-scores (tableau 4)Concernant la mesure de la fréquence respiratoire, le taux de concordance pour l’ensembledes paires d’observateurs était de 94,9% et coefficient de kappa pondéré de 0,81 (IC.95 = [0,72– 0,91]), ce qui correspond à une concordance bonne à excellente. Quand la paired’observateurs était composée de deux médecins, le taux de concordance était de 99,4% et lecoefficient de kappa pondéré de 0,97 (IC.95 = [0,89 – 1,00]), ce qui correspond également àune excellente concordance. Le taux de concordance pour les paires composées d’un médecinet d’un soignant autre (infirmière ou kinésithérapeute) était de 93,4% et le coefficient dekappa pondéré de 0,76 (IC.95 = [0,52 – 0,92]), ce qui correspond à une concordance modérée àexcellente. Les coefficients de kappa n’étaient pas statistiquement significativement différentsselon que la paire d’observateur était constituée de deux médecins ou d’un médecin et d’unsoignant d’un autre type (p=0,75).Concernant la mesure du sous-score évaluant les signes de lutte respiratoire, le taux deconcordance pour l’ensemble des paires d’observateurs était de 93,1% et coefficient de kappapondéré de 0,77 (IC.95 = [0,68 – 0,84]), ce qui correspond à une concordance bonne àexcellente. Quand la paire d’observateurs était composée de deux médecins, le taux deconcordance était de 91,8% et le coefficient de kappa pondéré de 0,64 (IC.95 = [0,50 – 0,77]),ce qui correspond à concordance modérée à bonne. Le taux de concordance pour les pairescomposées d’un médecin et d’un soignant autre (infirmière ou kinésithérapeute) était de93,1% et le coefficient de kappa pondéré de 0,79 (IC.95 = [0,66 – 0,90]), ce qui correspond àune concordance bonne à excellente. Les coefficients de kappa n’étaient pas statistiquementsignificativement différents selon que la paire d’observateur était constituée de deux médecinsou d’un médecin et d’un soignant d’un autre type (p=0,72). 50
  46. 46. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUEEnfin, concernant la mesure du sous-score évaluant la sibilance, le taux de concordance pourl’ensemble des paires d’observateurs était de 91,3% et coefficient de kappa pondéré de 0,73(IC.95 = [0,63 – 0,80]), ce qui correspond à une concordance modérée à bonne. Quand la paired’observateurs était composée de deux médecins, le taux de concordance était de 94,9% et lecoefficient de kappa pondéré de 0,81 (IC.95 = [0,66 – 0,92]), ce qui correspond à concordancebonne à excellente. Le taux de concordance pour les paires composées d’un médecin et d’unsoignant autre (infirmière ou kinésithérapeute) était de 86,2% et le coefficient de kappapondéré de 0,62 (IC.95 = [0,43 – 0,77]), ce qui correspond à une concordance modérée àbonne. Les coefficients de kappa n’étaient pas statistiquement significativement différentsselon que la paire d’observateur était constituée de deux médecins ou d’un médecin et d’unsoignant d’un autre type (p=0,75).L’âge des enfants ne semblait pas affecter la reproductibilité inter-individuelle de l’évaluationdu score global ou des sous-scores (fréquence respiratoire, signes de lutte respiratoire,sibilance). 51
  47. 47. CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUE Tableau 4 : Evaluation de la reproductibilité de chacune des composantes du score respiratoire Concordance Coefficient de kappa n 95% CI observée (%) pondéré Fréquence respiratoire Selon le type de paire Toutes les paires 180 94,9 0,81 0,72 – 0,91 deux médecins 85 99,4 0,97 0,89 – 1,00 un médecin – 1 non médecin 53 93,4 0,76 0,52 – 0,92 Selon l’âge (mois) <1 21 97,65 0,87 – 1–3 101 95,4 0,81 0,66 – 0,92 3–6 45 91,1 0,72 0,17 – 0,94 6 – 15 13 100,0 1,00 – Signes de lutte respiratoire Selon le type de paire Toutes les paires 180 93,1 0,77 0,68 – 0,84 deux médecins 85 91,8 0,64 0,50 – 0,77 un médecin – 1 non médecin 53 93,1 0,79 0,66 – 0,90 Selon l’âge (mois) <1 21 96,8 0,88 0,68 – 1,00 1–3 101 90,7 0,65 0,52 – 0,76 3–6 45 96,3 0,89 0,79 – 0,98 6 – 15 13 94,9 0,83 0,61 – 1,00 Sibilants Selon le type de paire Toutes les paires 180 91,3 0,73 0,63 – 0,80 deux médecins 85 94,9 0,81 0,66 – 0,92 un médecin – 1 non médecin 53 86,2 0,62 0,43 – 0,77 Selon l’âge (mois) <1 21 92,9 0,66 0,35 – 1,00 1–3 101 93,1 0,73 0,60 – 0,85 3–6 45 88,1 0,71 0,55 – 0,83 6 – 15 13 82,0 0,51 0,00 – 0,86 52

×