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1. Manejo Inicial Del
Trauma
MANEJO INICIAL DEL TRAUMA EN
URGENCIAS
J O R G E IV Á N C O H E N
C A J IA O
Especialista Medicina de Urgencias
Universidad CES, Clínica SOMA
Medellín, Colombia, América del Sur

2. Manejo Inicial Del
Trauma
ANTECEDENTES TRAUMA - SHOCK
“Una desarticulación brusca de la
maquinaria de la vida“ (Samuel D Gross, 1870)
“Una pausa momentánea en el acto de
morir, caracterizada por un pulso
periférico imperceptible o filiforme y un
sudor frío y pegajoso” (John Collins Warren,
1895)

3. Manejo Inicial Del
Trauma
ANTECEDENTES TRAUMA - SHOCK
“Falla circulatoria periférica resultante de una
discrepancia entre el lecho vascular…”
(Blalock,1937)
“Gasto cardiaco insuficiente para llenar el árbol
arterial con sangre a suficiente presión, para
proveer un adecuado flujo a los tejidos”
(Simeone,1964)
“Respuesta desordenada del organismo a un
balance inapropiado del aporte de sustratos y la
demanda, a nivel celular” (Cerra,1983)

4. Manejo Inicial Del
Trauma
ANTECEDENTES TRAUMA - SHOCK
“Estado en el que una profunda y generalizada
reducción de la perfusion tisular efectiva,lleva
primero a una lesión celular reversible,y luego,si
se prolonga,produce lesión irreversible” (Kumar y
Parrillo,1995)
“Síndrome clínico agudo,iniciado por una
perfusion inefectiva que resulta en una
disfunción severa de órganos vitales para la
supervivencia” (Jiménez,1999)

5. Manejo Inicial Del
Trauma
TRAUMA
LESION TISULAR/PERDIDA SANGUINEA
Neuroendocrino Coagulación
Renal Inflamación
Metabolismo Inmunidad
Cardiorespiratorio
DEUDA 02
Shock no compensado Reparación tisular
Hipoperfusion global Regeneración
SIRS Control homeostasis
Disfunción orgánica Control inflamación
Infección secundaria
SOBREVIDA / MUERTE
Advances in fluid resuscitation of hemorrhagic shock. Journal canadien de chirurgie, vol 44, No3, june 2001

6. Manejo Inicial Del
Trauma
TRAUMA/HEMORRAGIA/CIRUGIA/INFECCION
hipovolemia, vasodilatacion, fuga capilar sistémica
FLUIDOS IV
BALANCE POSITIVO DE SODIO y FLUIDOS
Lesión secundaria – complicaciones no complicaciones
FLUIDOS IV
Vasodilatacion – fuga capilar control homeostasis
Hipovolemia control inflamación
BALANCE POSITIVO DE SODIO Y FLUIDOS BALANCE NEGATIVO
FLUIDOS IV
EDEMA INTERSTICIAL
DISFUNCION CELULAR / FALLA CELULAR
FALLA ORGANICA
MUERTE SUPERVIVENCIA

7. Manejo Inicial Del
Trauma
“Bloody vicious cycle” Hipotermia
Acidosis
Coagulopatia
The next generation in shock resuscitation. THE LANCET. Vol 363. June 12,2004

8. Manejo Inicial Del
Trauma
A Mantener vía aérea – Control cervical
B Oxigenación y ventilación
C Restaurar circulación
D Déficit neurológico
E Exposición – Control hipotermia
ATLS – American college of Surgeons Committee on Trauma, 2005

9. Manejo Inicial Del
Trauma

10. Manejo Inicial Del
Trauma
VIA AEREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL :
 Verificar permeabilidad
 Cuerpos extraños, fracturas, lesiones laringe …
 Elevación del mentón y tracción mandibular
 Protección columna cervical
 Pacientes con alteración del sensorio
 Estomago lleno ?
 Necesidad de vía aérea definitiva ?
Recuerde : Las prioridades mas importantes son la vía aérea y la ventilación
ATLS – American college of Surgeons Committee on Trauma, 2005

11. Manejo Inicial Del
Trauma
VIA AEREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL :
Anticipación y reconocimiento de problemas :
¢ Traumatismo del cuello
¢ Traumatismo maxilofacial
¢ Traumatismo laringeo
¢ Indicaciones de vía aérea definitiva :
Protección de la vía aérea
Oxigenación y ventilación
ATLS – American college of Surgeons Committee on Trauma, 2005

12. Manejo Inicial Del
Trauma
VIA AEREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL :
Anticipación y reconocimiento de problemas :

13. Manejo Inicial Del
Trauma
VIA AEREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL :
Sobrevida de arresto circulatorio asociado a trauma :
¢ Pacientes jóvenes
¢ Compromiso de un solo órgano
¢ Intervención quirúrgica temprana
¢ Intubación endotraqueal precoz - “comprar tiempo”
Definir arresto cardiaco versus circulatorio ??
Fowler R, Pepe P. Prehospital care of the patient with major trauma. Emerg Med Clin N Am 20 (2002)

14. Manejo Inicial Del
Trauma

15. Manejo Inicial Del
Trauma
OXIGENACION Y VENTILACION
 La permeabilidad de la vía aérea no asegura ventilación satisfactoria
 Depende de la integridad de las estructuras involucradas
 Secuencia de intubación rápida
 LESIONES POTENCIALMENTE FATALES :
Neumotórax a tensión
Neumotórax abierto
Tórax inestable y contusión pulmonar
Hemotórax masivo
Taponamiento cardiaco
ATLS – American college of Surgeons Committee on Trauma, 2005

16. Manejo Inicial Del
Trauma
OXIGENACION Y VENTILACION
ASPECTOS DELETEREOS DE TECNICAS VENTILATORIAS EN URGENCIAS :
 El objetivo no es hiperventilar y “ bombear mas oxigeno “
 La fisiología respiratoria es diferente en compromiso circulatorio
 Menor frecuencia respiratoria y volumen – “ menos puede ser mejor ”
Pepe P, et al. Emergency ventilatory management in severe hemorrhagic states: Elemental or
detrimental. J trauma 2002;53:190

17. Manejo Inicial Del
Trauma
OXIGENACION Y VENTILACION

18. Manejo Inicial Del
Trauma
OXIGENACION Y VENTILACION

19. Manejo Inicial Del
Trauma
HIPOVOLEMIA SEVERA función cardiovascular
Perfusion y oxigenación
Falla bomba Membrana
celular ACIDOSIS
Muerte celular FALLA ORGANICA
(DOMS)
Fluid resuscitation for the trauma patient. J Nolan. Resuscitation 48, 2001

20. Manejo Inicial Del
Trauma
EVALUACION DE LA HIPOVOLEMIA
 Sander-Jensen K, etal. Vagal slowing of the heart during
haemorrhage: Observations from 20 consecutive
hypotensive patients. Br Med J 1986;292
 Demetriades D, Asencio JA, etal. Relative bradycardia in
patients with traumatic hypotension. J Trauma 1998;45
 Riddez L, etal. Central and regional haemodynamics
during acute hypovolaemia and volume substitution in
volunteers. Crit Care Med 1997;25

21. Manejo Inicial Del
Trauma
FC Pobres indicadores
PAS Hipovolemia
Shock hemorrágico
BRADICARDIA
Injuria PA
FC

22. Manejo Inicial Del
Trauma
Impide vasoconstricción
“Desprende el trombo”
REANIMACION Perdida sanguínea
AGRESIVA CON FLUIDOS Coagulopatia dilucional
Disminuye D02 / acidosis
Hipotermia
Disfunción celular
Síndrome hipertensión intraabdominal

23. Manejo Inicial Del
Trauma

24. Manejo Inicial Del
Trauma
HIPOTENSION PERMISIVA / RESUSCITACION CONTROLADA
 No permitir hipovolemia severa :isquemia intestinal,
acidosis, DOMS.
 Paciente “ in extremis”
 Demora en control hemorrágico definitivo.
 RIESGO ISQUEMICO / RIESGO REANIMACION.
 Tolere PA baja y vigile estrictamente
Burris D etal. Controlled resuscitation for uncontrolled hemorrhagic shock. J Trauma 1999;46
Fowler R, Pepe P. Fluid resuscitation of the patient with major trauma. Current Opinion in
Anaesthesiology 2002;15

25. Manejo Inicial Del
Trauma
RECOMENDACIONES
• No indicación en paciente “in extremis”
• No indicación si la hemorragia es controlable
• Contraindicada en neurotrauma y en trauma raquimedular
• Precaución en pacientes con función cardiovascular comprometida
• Principal indicación: Trauma penetrante + manejo definitivo
temprano
• Controversia en trauma cerrado
• CADA PACIENTE ES COMPLETAMENTE DIFERENTE
• Propuesta reciente: pulso periférico como guía uso de fluidos
Greaves I, Porter KM, Revell MP. Fluid resuscitation in pre-hospital trauma care: a consensus
view. J R Coll Edinb. 2002; 47:451-457

26. Manejo Inicial Del
Trauma
Trauma cardiaco cerrado (contusión miocárdica)
Importante subgrupo de pacientes con trauma de tórax
Mayor riesgo: impacto precordial directo
Lesión de ventrículo derecho
No pruebas diagnosticas consideradas gold Standard
Trauma de tórax + respuesta cardiovascular inadecuada
SOPORTE INOTROPICO
Shultz JM, Turnkey DD: Blunt cardiac injury. Crit Care Clin 2004; 20:57-70
Pasquale MD, Nagy K, Clarke J: Practice management guidelines for screening of blunt
cardiac injury: Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST). 2006

27. Manejo Inicial Del
Trauma
Trauma cardiaco cerrado (contusión miocárdica)

28. Manejo Inicial Del
Trauma
DEFICIT NEUROLOGICO
 Sistema AVDI
 Escala de coma de Glasgow
 Reevaluar oxigenación, ventilación y perfusion
 Alcohol – Toxicos
 El paciente “ Hablara y morira “
 Mecanismo del trauma / gravedad del daño
 Morfología de la lesión
ATLS – American college of Surgeons Committee on Trauma, 2005

29. Manejo Inicial Del
Trauma

30. Manejo Inicial Del
Trauma

31. Manejo Inicial Del
Trauma
EXPOSICION
 Descubrir completamente al paciente
 No olvidar zonas poco visibles
 Movilizar en bloque si es necesario
 Recalentar inmediatamente al paciente
 Reconocer los riesgos de la hipotermia
 Hipotermia – acidosis – coagulopatia
ATLS – American college of Surgeons Committee on Trauma, 1997
DeLoughery T. Coagulation defects in trauma patients: etiology,recognition and therapy. Crit Care Clin 20(2004)

32. Manejo Inicial Del
Trauma
TRAUMA
Requerimentos 02 Aporte O2
DEUDA DE O2
Acidosis / EB>-5
OPTIMIZAR D02

33. Manejo Inicial Del
Trauma
“HIPOPERFUSION OCULTA”
Blow O, et al. The golden hour and the silver day: Detection
and correction of occult hypoperfusion within 24 hours
improves outcome from mayor trauma. J Trauma
1999;47