Visite: www.cicatsalud.com

1. IMPLICACIONES LEGALES EN ENFERMERIA — Presentation Transcript
responsabilidad del ejercicio profesional del enfermero(a) tiene un marco normativo universal,
empezando por los derechos humanos de toda persona a tener acceso a la protección de su
salud en consideración a los derecho del paciente establecido en los códigos internacionales.
En el Perú la norma mayor lo constituye la Constitución Política del Estado Peruano que todo
enfermero debe conocer y haber leido su contenido especificamente la parte concerniente a la
salud. Continua la Ley General de Salud que establece específicamente las responsablidades
de los profesionales de enfermería. Deben tener en cuenta los artículos establecidos en el
Código de Ética y Deontología del colegio de enfermeros. Si desempeña labores para el
Estado deberá tener en cuenta lo establecido en el Decreto legislativo 276, Ley de Bases de la
Carrera Administrativa para el desempeño diligente del personal de enfermería. Deberá tener
siempres presente los reglamentos, los manuales, las guías y protocolos con que cuenta cada
servicio donde ejerza su profesión. Finalmente tener presente lo establecido en el Código Civil
y Penal en lo que toca a su desempeño en caso de infraccionar algunos de estos código en
todo caso para prevenir estar implicados en problemas médico legales. No se debe olvidar de
su responsabilidad administrativa ante INDECOPI que actualmente tiene procedimientos
acelerados para calificar si los servicios prestados al usuario han sido los adecuados. TODO
LO MENCIONADO DEBE TENER EN CUENTA EL PROFESIONAL ENFERMERO (A
• 1. MAYO 2008
• 2. CONCEPTO DE CULPA: Es la voluntaria omisión de diligencia en calcular
las consecuencias posibles y previsibles del propio hecho. En el caso de las
enfermeras, es ésta la modalidad que se puede presentar, porque cuando como
consecuencia de un acto de la enfermería se produce una lesión o la muerte de
un paciente, no es porque ella hubiese actuado con esa intención, sino porque a
pesar de que pretendió mejorar su salud, por culpa se produce un resultado
dañoso para éste.
• 3. LA CULPA SE GENERA POR CUATRO FACTORES LA IMPRUDENCIA
, Se presenta cuando hago algo que no debí realizar, lo cual genera
consecuencias nocivas. Obrar sin cautela. En el caso de la enfermera que da
unos medicamentos al paciente, sin verificar previamente si son los que
efectivamente ordenó el médico y como consecuencia de ello, se produce un
daño en la salud del paciente. LA NEGLIGENCIA. Se presenta cuando dejo de
hacer algo que tenia la obligación de realizar y que conlleva la producción de
consecuencia nociva. Caso típico de la enfermera que teniendo la obligación de
dar medicamentos a su paciente, no lo hace y producto de ello se produce su
muerte.
• 4. LA IMPERICIA. Es la falta de conocimiento de una determinada ciencia o
arte. En el sentido estricto se identifica con el Conocimiento Práctico y por lo
tanto idóneo y apto para la realización de los actos INOBSERVANCIA DE
REGLAMENTOS : No observar las normas jurídicas de la actividad (legislación
vigente del ejercicio profesional, etc.), así como también las normas éticas
aceptadas por los Colegios y Organizaciones profesionales (código de ética,
código deontológico, etc.), resulta en una inobservancia de los reglamentos.

2. • 5. LOS ELEMENTOS DE LA CULPA SON LOS SIGUIENTES: 1) la acción u
omisión que realiza el sujeto sea voluntaria 2) El sujeto, por tanto, no debe haber
tenido la intención de realizar el hecho constitutivo de delito 3 ) Que sea
contrario a las normas o reglas de conducta que imponen al hombre. Contrario a
Derecho. En el código Venezolano se establece que son: delitos dolosos cuando
el resultado no solo se ha previsto sino que se ha querido; delito culposo cuando
el resultado aunque se haya previsto, no fue querido por la persona y obra por la
imprudencia, negligencia, etc.
• 6. DELITO: Es un acto típicamente antijurídico (contrario a lo que establece la
ley), culpable e imputable a un hombre y sancionado por la ley. Elementos del
delito: La Accion : Es toda conducta externa, positiva, o negativa, humana, y
voluntaria que causa un resultado./cambio en el mundo exterior. Conducta
externa : que se exterioriza, nadie puede ser castigado por sus pensamientos,
intensiones, y deseos criminales. Positiva : Hacer algo que la ley Prohíba,
(Acción) Negativa : Dejar de hacer lo que la ley ordena (Omisión) Humana:
proviene del hombre Voluntaria : Se hace Hace libremente, con la posibilidad de
hacer y de no hacer Cambio en el Mundo exterior : Produce un Resultado,
efecto.
• 7. La Accion : Explicada anteriormente. Tipificidad : cuando el acto cometido
encaja perfectamente como delito en la ley Antijuricidad :el acto cometido es
contrario a derecho Imputabilidad atribuir el acto cometido a un sujeto es
individualizar, personalizar el delito. Culpabilidad : es la reprochabilidad de la
conducta de una persona imputable y responsable, que pudiendo haberse
conducido de una manera no lo hizo, por lo cual el juez le declara merecedor de
una pena. Punibilidad : es decir aquella conducta a la que se tiene la posibilidad
de aplicar una pena, sanción. por la perpetración de un delito. SI FALTA UNO
DE ESTOS ELEMENTOS NO EXISTE DELITO .
• 8. DEFINICIÓN DE DELITOS DE ACCIÓN Y DE OMISIÓN. La acción se
refiere a la realización de una conducta la cual va a producir un resultado La
omisión a diferencia de la acción es el “no hacer”, es la no realización de la
conducta que era necesaria para evita la producción del resultado. En este caso el
autor del delito produce el resultado en virtud de que dejó de realizar la conducta
necesaria para evitar el mismo. Un delito por ACCION.- Homicidio. Una
persona maneja si precaución y atropella a alguien y muere. Un delito por
OMISION.- Homicidio Una enfermera que esta al cuidado de un enfermo olvida
dar sus medicinas, no lo alimenta correctamente.
• 9. CÓDIGO PENAL VENEZOLANO ESTABLECE: Artículo 60 La ignorancia
de la ley no excusa ningún delito ni falta. Artículo 61° Nadie puede ser castigado
como reo de delito no habiendo tenido la intención de realizar el hecho que lo
constituye excepto cuando la ley se lo atribuye como consecuencia de su acción
u omisión. El que incurre en faltas, responde de su propia acción u omisión,
aunque no se demuestre que haya querido cometer una infracción de la ley. La
acción u omisión penada por la ley se presumirá voluntaria, a no ser que conste
lo contrario. Articulo 409. El que por haber obrado con imprudencia o
negligencia, o bien con impericia en su profesión, arte o industria o por
inobservancia de los reglamentos, órdenes o instrucciones, haya ocasionado la
muerte de alguna persona, será castigado con prisión de seis meses a cinco años.

3. En la aplicación de esta pena los Tribunales de Justicia apreciarán el grado de
culpabilidad del agente. Si del hecho resulta la muerte de varias personas o la
muerte de una sola persona y las heridas de una o más, con tal que las heridas
acarreen las consecuencias previstas en el artículo 416, la pena de prisión podría
aumentar hasta ocho años. Artículo 420 El que por haber obrado con
imprudencia o negligencia o bien con impericia en su profesión, arte o industria,
o por inobservancia de los reglamentos, órdenes o disciplinas, ocasione a otro
algún daño en el cuerpo o en la salud, o alguna perturbación en las facultades
intelectuales será castigado…
REGISTROS EN CENTRO QUIRURGICO
Evolución histórica de la cirugía
La cirugía proviene del griego, cheiros: manos y ergon: trabajo. Es la rama de la
medicina que manipula físicamente las estructuras del cuerpo con fines diagnósticos,
preventivos o curativos. Ambroise Paré, cirujano francés del siglo XVI le Atribuye
cinco funciones:
“Eliminar lo superfluo, restaurar lo que se ha dislocado, separar lo que se ha unido,
Reunir lo que se ha dividido y reparar los defectos de la naturaleza.”
· Concepto de cirugía
Es el tratado de las enfermedades que se pueden curar con procedimientos manuales
empleados según cada enfermo. Según el Dr. Sánchez Ortega (2003)
Es la rama de la medicina que comprende el cuidado pre, trans y post operatorio del
enfermo e incluye como elemento principal la intervención quirúrgica, para la
corrección de deformidades, mitigacion del sufrimiento y prolongación de la vida.
Según Berry y Khon (1981).
· Tipos de cirugía
Según el tiempo:
o Emergencia: las que se realizan inmediatamente para salvar la vida del paciente.
o Urgente u obligadas: las que deben realizarse dentro de un lapso de 24 hrs.
o Electivas: las que pueden esperar tomando en cuenta la conveniencia del cirujano y
del enfermo o circunstancia institucionales.
Según sus efectos:
o Curativo: detener o extirpar.
o Paleativas: aliviar los síntomas.

4. • Según el grado:
– Mayor: cirugía cardiovascular.
– Menor: extirpación de quiste sebáceo.
• Según su complejidad:
– General
– Especializada
• Según la evidencia:
– Interna y externa•
Según la implicación orgánica:
– Reconstructiva.
– Constructiva.
· Fases del tratamiento Quirúrgico
· Pre-operatorio
Es aquel periodo de tiempo que comprende todos los cuidados y atención que se le
proporciona al paciente.
– Tardío: ambulatorio.
– Mediato: desde el ingreso hasta 24 hrs. Antes de la intervención quirúrgica.
– Inmediato: desde 24 hrs. Antes de la intervención quirúrgica.
· Peri, trans o intra-operatorio:
Es el periodo que abarca las fases de anestesia, antisepsia, diéresis, hemostasia, exéresis
y síntesis e implica todo lo relacionado con la intervención.
– alrededor y en la intervención quirúrgica.
· Post-operatorio
Comprende el periodo posterior a la intervención desde la colocación de la cura hasta la
última consulta.
– Inmediato: desde la finalización de la intervención hasta la recuperación de la
anestesia.

5. – Mediato: posterior a la recuperación anestésica hasta 8 días.
– Tardío: posterior a los 8 días.
· Enfermería peri-operatoria.
Es la rama de la enfermería que se encarga de valorar al individuo e identificar las
necesidades del paciente de origen fisiológico, psicológico y social basándose en el
conocimiento científico con el fin de establecer o conservar la salud y bienestar del
paciente antes, durante y después de la cirugía.
· Implicaciones medico legal
Es el conocimiento acerca de las regulaciones de seguridad que protege al paciente del
daño, que puede causar lesiones que producen dolor, desfiguración, hospitalización,
rehabilitación prolongada e incluso la muerte; si se demuestra negligencia o practica
equivocada la enfermera (o) puede ser legalmente responsable por un acto de omisión o
comisión.
* Oblito quirúrgico: Consiste en descuidar una gasa o instrumento quirúrgico (todo o
parte), durante una intervención quirúrgica y dejarla (o) olvidada (o) en el interior de un
paciente, y lo cual va a producir un dañReglamento de Servicios de Quirófanos de la
Dirección de Salud Pública del Ministerio de Sanidad:
Art. 39: “Son funciones de la instrumentista… (B) En el acto quirúrgico: (a) verificar
los instrumentos, suturas, etc., que hayan de usarse durante la operación… (e) cuidar y
responder de todos los instrumentos, agujas y compresas que se utilicen durante la
operación. (f) verificar cuidadosamente con la auxiliar o enfermera circulante, el
nùmero de compresas e instrumental, informando al cirujano antes de que proceda a
cerrar la cavidad. Son funciones de la circulante… (k) Verificar el recuento de
compresas e instrumental, con la enfermera instrumentista, tan pronto como el cirujano
se disponga a cerrar cavidad…”
· Causas de posibles implicaciones medicas:
· Olvido de compresas dentro de cavidad operatoria
· Quemaduras y caídas de pacientes
· Información equivocada a los pacientes
· Identidad equivocada del paciente
· Fallas en la técnica de aséptica
· Administración equivocada de medicamentos
· Abandono de pacientes
· Omisión en la prevención de accidentes

6. · Perdida de biopsia y cuerpo extraño
· Omisión al consentimiento al operar
· Irrespetar la vida privada del paciente
· Perdida de propiedades del paciente
· Hacer registro inexactos
· Error e interpretación de ordenes escrita
· Divulgación de información confidencial
· Bases legales:
· Constitución de la Republica Bolivariana de Venezuela
· Ley del ejercicio profesional de la enfermería
· Ley del ejercicio de la medicina
· Ley orgánica de salud
· Código deontología medico
· Código deontológico de enfermeras (os) de Venezuela
· Código civil de Venezuel
Registros de Enfermería: Normas Legales (primera parte)
Compilación Lic. en enfermería Mónica Soto Verchér
Prof. Asignatura Enfermería
Carrera Enfermería Universitaria
Facultad de Química Bioquímica y Farmacia
Universidad Nacional de San Luis
msoto@unsl.edu.ar
Los registros de enfermería son un problema siempre que la enfermera
considere que dentro de sus responsabilidades no está contempladas
actividades de registro de la información recogida de los pacientes, del servicio
y de las propias actividades. Hoy el profesional de enfermería comprende que
su responsabilidad no se reduce a la mera aplicación de procedimientos
manuales aprendidos acríticamente que le es necesario tener pleno
conocimiento de la ley que regula su ejercicio profesional y de otras
relacionadas con la salud. Enfermería es responsable por los efectos de los

7. actos que decide hacer o dejar de hacer en el desarrollo de su profesión caso
contrario será juzgado por la sociedad en la que desempeña. Es en ese
momento cuando toma la real dimensión de la importancia que adquieren los
registros de Enfermería.
Sin menospreciar la validez de los registros para hacer docencia, gestión e
investigación, la creciente incidencia de juicios por mala praxis en los que
enfermeros o quienes pretenden ejercer la enfermería fuera de la ley debiera
hacernos reflexionar respecto de la defensa que a nuestro favor hace un
registro correctamente confeccionado.
Creo importante tener en cuenta dos consideraciones básicas respecto de los
registros de enfermería. La primera es que lo que la sociedad puede juzgar son
los efectos de las acciones u omisiones de la enfermera, pero los actos
propiamente dichos, solo lo pueden juzgar sus pares. En los casos de
demanda, la justicia debe llamar a un perito enfermero para que interprete los
registros y asesore al juzgado acerca de la pertinencia de los actos con el
efecto causado. La segunda es la regla de oro que nunca debe olvidar una
enfermera Lo que no está escrito, no está hecho. Esta norma debe
extenderse a todo el equipo de salud ya que la enfermera, dentro de su
responsabilidad debe registrar sus acciones y debe exigir registros
correctamente elaborados cuando debe cumplir indicaciones prescriptas por
terceros.
Antes de entrar de lleno a las consideraciones específicas que deben reunir los
registros de enfermería es importante recordar algunas consideraciones
generales.
Hábeas data e historia clínica. Paternalismo Médico vs. Derecho de los
Pacientes1
El paternalismo médico, esa concepción entendida como la prerrogativa del
médico de decidir por el paciente y, de considerarlo necesario, en contra de la
voluntad del mismo[1] es ética y jurídicamente insostenible en la actualidad.
Los conflictos éticos de una práctica profesional cada vez más emplazada por
el imperativo tecnológico, y la creciente conciencia de los derechos humanos
llevados al campo de la salud bajo la forma jurídica de los derechos de los
enfermos pusieron en crisis los cimientos institucionales de la profesión médica
basada hasta entonces en la potestad del médico sobre los enfermos[2].
La creación de los Comités Hospitalarios de Etica fue un paso importante para
quitar de la exclusiva decisión de un médico en particular y abrir al resto de los
profesionales médicos y a toda la sociedad estos temas en debate.
Nuestra ley 24.742 [EDLA, 1997-A-42] de diciembre de 1996 estableció que:
En todo hospital del sistema público de salud, en la medida en que su
complejidad lo permita, deberá existir un Comité Hospitalario de Etica, el que
cumplirá funciones de asesoramiento, estudio, docencia y supervisión de la
investigación respecto de aquellas cuestiones éticas que surgen de la práctica
de la medicina hospitalaria (art. 1º) funcionando como equipos
interdisciplinarios (art. 2º). El surgimiento de estos comités en diversos centros
1
Fuente: www.microjuris.com . Cita: ED, 190-978
Autor: Claudio Daniel Boada

8. médicos -los cuales no comenzaron con esta ley- tienen un breve pero fecundo
desarrollo.
El reconocimiento del derecho de las personas a decidir sobre su propia vida,
su integridad física y psíquica, así como a las demás situaciones atinentes a su
salud; trastocó el esquema de funcionamiento de la relación médico-paciente.
Ya no es el médico quien decide unilateralmente el tratamiento a seguir, sino
que es quien informa detalladamente al paciente su dolencia y las posibles
acciones terapéuticas. El médico es un consejero, y muy necesario, pues es el
único que le puede informar con claridad su dolencia; pero las decisiones las
toma el paciente.
Este cúmulo de derechos, llamado derechos de los pacientes es un reconocimiento
explícito del valor de cada individuo, y consecuencia de la aceptación de vivir en una
sociedad multiétnica y pluricultural, con multiplicidad de opciones éticas y diversidad
de proyectos de vida, todas las cuales merecen el mismo respeto y reconocimiento[3].
Considero los valores y prácticas enseñadas por el Cristianismo superiores a las demás,
y a Cristo la clave, el centro y el fin de toda la historia, el gozo del corazón humano y la
plenitud total de sus aspiraciones[4] y aunque puedan parecer sin valor algunos de los
proyectos de vida escogidos por otros, toda la cuestión de la aceptación o no de otras
formas de vida pasa por la convicción y conversión y no por la imposición. Correlato
indispensable de este derecho de los pacientes es la existencia de la objeción de
conciencia a favor de los médicos y demás agentes de salud que no concuerden con la
postura asumida por el paciente.
Y esto no sólo les sucede a los médicos. Existe una simetría en los contenidos, pero un
atraso en los tiempos con respecto a las demás profesiones.
Se determinó en un fantástico fallo del Dr. Pedro Federico Hooft, que la bioética, novel
transdisciplina que se vincula estrechamente con el llamado bioderecho, ha
constituido un aporte importante respecto del reconocimiento del paciente como
agente moral autónomo, cuya autodeterminación y dignidad inalienable debe ser
respetada y que si se admite, sin inconvenientes, que debe suministrarse información
al paciente por parte del equipo de salud, acorde con su capacidad de comprensión, a
fin de poder contar con su consentimiento válido para realizar determinadas terapias,
debe admitirse también el derecho de este paciente a negarse a un tratamiento
considerado conveniente por ese equipo de salud...[6].
En el caso se trataba de una intervención cruenta donde se pretendía amputar la
pierna izquierda del paciente que no presta su consentimiento, a quien ya le habían
amputado la pierna derecha, aunque su negativa llevaba a un riesgo cierto sobre la
vida del enfermo. Como menciona el Dr. Hooft referenciando a la Dra. Susana
Albanese, podemos hablar del derecho del paciente a rehusar un tratamiento o lo que
se denomina el derecho a vivir su enfermedad, no por ignorancia, sino con
conocimiento[7].

9. El cuidado de la salud propia, cuando la conducta descuidada no compromete a
terceros, se recluye en el ámbito de la privacidad. El deber de cuidar la salud propia es
nada más que un deber ético, pero no jurídico, y está exento de la autoridad de los
magistrados, según el art. 19 de la CN, como también de la autoridad de los médicos,
de los familiares, y de cualquier otro sujeto[8].
Historia Clínica
La consecuencia directa de esta concepción es lo que se conoce en doctrina como el
consentimiento informado. Pero también genera cambios profundos sobre los
motivos de la existencia y el uso de la historia clínica.
De las historias clínicas que llegan a sede judicial por causas donde se cuestiona el
accionar médico, se detectaron como más frecuentes las siguientes fallas:
1) Letra ilegible.
2) Mala redacción.
3) Uso de terminología inadecuada.
4) Frases entrecortadas o telegráficas.
5) Uso de abreviaturas o códigos no convencionales...[9].
Entre otros defectos, se señalan los mencionados. Ellos, en su mayoría, surgen de la
convicción plena del médico que la historia clínica le pertenece, que se trata de un
documento para su uso, para mejorar la eficiencia de su atención, cuando en realidad
la historia clínica es del paciente. El punto cinco es llamativo en este aspecto, ya que
sólo el mismo médico lo entiende y sustrae la posibilidad de comprenderlo aun al resto
de la comunidad médica. Podríamos aclarar, mientras la historia clínica es del médico,
su contenido le pertenece al paciente. Lo valioso de la misma es el contenido, el
informe, los datos y no el soporte físico o elemento que lo sostiene.
Esto no siempre es entendido así, ya que se supone que la historia clínica es un
elemento de uso exclusivo del médico y que negar su entrega hace a la obligación de
guardar el secreto profesional. Al paciente o sus familiares le es muy difícil conseguir
su propia o la historia clínica de su pariente cercano. En principio, el secreto médico se
cumple frente a terceros, nunca hacia el paciente. Además, hay otra serie de
circunstancias que
rebaten ese argumento de su exclusividad para el médico, entre las que podemos
mencionar las siguientes:
1) El médico comparte con su equipo médico la historia clínica.

10. 2) El médico comparte con la Institución la historia clínica.
3) El médico comparte con las Prepagas y Obras Sociales la historia clínica.
Para realizar autorizaciones de ciertos tratamientos, o para gestionar los cobros de los
servicios profesionales debe agregar en muchos casos copia de ella.
Tendencia esbozada en la Ley de Salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires La ley
153 [EDLA, 1999-A-1745] (Ley Básica de Salud de la Ciudad de Buenos Aires) manifiesta
en su redacción esta tendencia al determinar que en todo el sistema de salud de la
ciudad, formado por establecimientos estatales, de seguridad social y privadas son
derechos de todas la personas en relación con el sistema de salud y con los servicios de
atención: ...(Cap.2, art.4 inc. d) El acceso a su historia clínica y a recibir información
completa y comprensible sobre su proceso de salud y a la recepción de la
información por escrito al ser dado de alta o a su egreso.
Necesidad de obtener la Historia Clínica
Hay muchas razones por las cuales el paciente puede necesitar la historia clínica sin
pensar en un eventual litigio, ni desear demandar por daños y perjuicios debido a mala
praxis médica. A causa de estas concepciones superadas, los médicos y centros
asistenciales muchas veces niegan la entrega de copias de la historia clínica o de
resúmenes de la misma a los pacientes o parientes cercanos.
Algunas de las razones por las cuales se puede requerir la historia clínica sin pensar en
la demanda de daños y perjuicios, entre otras, puede ser:
1) Cambio de Obra Social por parte del paciente.
2) Prestador médico que deja de pertenecer a una determinada obra social o prepaga,
cambiando así el paciente de médico.
3) Cambio de médico por mudanza del mismo o del paciente.
4) Necesidad de la historia clínica por derivación a un especialista.
5) Retiro de la actividad laboral o fallecimiento del médico.
6) Utilización de la historia clínica para acreditar situaciones médicas ante Caja de
Previsión[10].
Hábeas Data

11. Ante la negativa del médico o centro médico, el paciente o su pariente que requiere la
historia clínica, podría utilizar la acción de hábeas data para conseguir la misma, en
una acción destinada sólo a conocer el contenido, sin pretensión de rectificar la misma.
La doctrina estableció que el derecho a la protección de datos tiene la naturaleza de un
derecho genérico; es decir, constituye un plexo de derechos, que llamaremos
específicos, de los cuales se nutre y recibe su contenido. Estos derechos son: el
derecho a conocer (right to know), el derecho a acceder (right to access), y el derecho
a rectificar (right to correct)[11]. El primero de los mencionados da el derecho a saber
de la existencia de
ficheros, archivos o bancos de datos, el segundo a acceder a la información y el tercero
a rectificarla y demás acciones previstas en la Constitución Nacional (art. 43).
Estos derechos son autónomos, no depende el ejercicio de uno de estos derechos del
ejercicio de los otros. En especial, podemos decir que el ejercicio del segundo de los
mencionados (derecho a acceder), no depende del ejercicio del tercero mencionado
(derecho a rectificar). Son viables ejercer acciones destinadas sólo a conocer datos[12].
Opinión en contrario encontramos en el fallo de la sala F de la CNCiv., la que resuelve
que el hábeas data no es la vía apta para obtener una historia clínica por parte del
sanatorio demandado que se niega a entregarla[13] ya que sólo sería viable encarar
acciones de hábeas data cuando se persiga una doble pretensión:
a) el acceso a los datos,
b) control y modificación del mismo.
No serían viables acciones destinadas sólo a conocer los datos. Distintas opiniones
encontramos sobre dicho fallo, a favor del mismo en el comentario expuesto por la
Dra. Claudia Baigorria y en contra como el del Dr. Ricardo Lorenzetti[14].
De la práctica tribunalicia se puede deducir que cuando alguien está interesado en
conseguir su historia clínica o la de un pariente cercano, se le aconseja realizar una
denuncia penal por lesiones culposas, o se utilizan las posibilidades que otorga el art.
323 del cód. procesal.
Ambas prácticas consisten en poner en marcha procesos más amplios, una denuncia
penal por un lado, y la preparación de un proceso de conocimiento en el segundo caso
(...podrá prepararse pidiendo el que pretenda demandar ... art. 323, CPCC).
Ninguna ventaja proporciona negar la posibilidad de obtener la historia clínica a través
del hábeas data. Sólo genera un aumento de la litigiosidad provocando el desarrollo de
procesos de consecuencias más amplias y conflictivas. Cuando alguien quiere su
historia clínica con el objetivo de sólo conocer, ante la negativa de quien la posee ¿Es

12. razonable negarle la posibilidad de utilizar la acción de hábeas data? ¿Por qué generar
conflictos donde no los hay?.
[1] BRUSSINO, SILVIA L., Bioética, Racionalidad y Principio de Realidad, en Cuadernos
de Bioética - año 1 - Nº 0, Ad-Hoc, Buenos Aires, octubre 1996, pág. 47.
[2] BRUSSINO, SILVIA L., ob. cit., pág. 46.
[3] Todo esto dentro del marco de un mínimo acuerdo social indispensable y necesario
para la existencia social.
[4] Jesucristo, Señor de la Historia, Documento de la Conferencia Episcopal Argentina,
mayo 2000, pág. 5.
[5] CNCont.-adm.Fed., sala II, febrero 6-1992, ED, 153-290.
[6] Dirección del Hospital Interzonal Gral. de Agudos (HIGA) de Mar del Plata
s/presentación Juzg. Crim. y Correc. Nº 3, Mar del Plata, 18/9/95, ED, 165-360.
[7] Fallo mencionado (pág. 365) y ALBANESE, SUSANA, Casos Médicos, Ediciones La
Roca, Buenos Aires, 1994, pág. 181.
[8] Comentario del Dr. GERMÁN J. BIDART CAMPOS al fallo mencionado, ED, 165-360.
[9] La Historia Clínica, en El Monitor de abril de 1998. Publicación de St. Paul Argentina
Compañía de Seguros, S.A.
[10] Recientemente, el mismo día varios diarios de Corrientes Capital informaron que
un paciente realizó huelga de hambre en la puerta de un establecimiento asistencial
debido a que se negaron a entregarle la historia clínica o una copia de la misma
solicitada por el Instituto provincial de previsión para concederle una prestación por
invalidez. Esto, obviamente, generó un daño a la imagen y prestigio de la Institución.
[11] EKMEKDJIÁN, MIGUEL ANGEL y PIZZOLO, CALOGERO (H.) en Habeas Data,
Depalma, 1995, pág. 63.
[12] Doctrina del voto del Dr. Fayt en el fallo de la Corte Suprema Urteaga, Facundo R.
c. Estado Mayor Conjunto de las Fuerzas Armadas, 15/10/98.
[13] CNCiv., sala F 6/7/95 Bianchi de Sáenz, Delia Angela c. Sanatorio Greyton, S.A.
s/amparo ED, 165-257.
[14] LORENZETTI, RICARDO, Nuevos Enfoques en la Responsabilidad Profesional, LL,
diario del 5/7/96.
Derechos Personalísimos2
2
Fuente: Diario “Clarín”, domingo 7 de octubre de 2001-

13. La vida humana está protegida por disposiciones del Derecho Constitucional, Penal y Civil;
la acción contraria a la Constitución, significaría un principio inconstitucional, y así debe
ser declarado por los jueces. La jurisprudencia, en cambio, concierne esencialmente al
juez, como a todos aquellos que aplican la Constitución y que deben interpretarla dando
el sentido que más convenga a la materia, es decir, la comprensión más acorde con la
norma constitucional.
El derecho constitucional proporciona pautas obligatorias para los profesionales de la
salud, y traba íntimas relaciones con la bioética y la praxis profesional.
Además, la reforma de 1994 ha otorgado a once instrumentos internacionales
de derechos humanos la misma jerarquía que tiene la constitución por lo que en
común con esta se sitúan en la cabecera de nuestro ordenamiento jurídico.
Derechos que arraigan en la constitución y en el derecho internacional de los derechos
humanos:
1. Derecho a la dignidad de todo ser humano en cuanto es persona. La persona
humana, desde su concepción hasta su muerte, debe ser tratada,siempre y en todos los
casos, de un modo que sea compatible con esa misma dignidad, y conforme a las
circunstancias particulares en que se halle comprometida. Todo profesional debe tomar
conciencia plena que éstas palabras le imponen un deber jurídicamente exigible.
2. Derecho a la vida, la salud, integridad física, psíquica y moral y el derecho a la calidad
de vida. Ese derecho es el de toda persona a no ser sometido a tratamientos o terapias o
terapias en contra de su voluntad, porque el deber personal de cuidar la propia vida y la
propia salud no es jurídicamente exigible cuando quien no se las cuida no proyecta
perjuicio alguno a terceros.
Por ende, ante la negativa del paciente en esa situación, el facultativo debe abstenerse,
porque la dignidad personal exige que se le respeten sus conductas "auto referentes".
El derecho personal que ampara y resguarda a las conductas autor referentes contra toda
interferencia de terceros se llama derecho a la intimidad o privacidad. Nuevamente puede
decirse que la dignidad personal impide avasallar esa intimidad. No es aventurado
proponer que el derecho a la integridad física, psíquica y moral apareja, para el
profesional, el deber de no avanzar sobre ella sin la conformidad de su paciente.
Sección: Información General, página 56
http://www.lafacu.com/apuntes/derecho/derechos_personalisimos/default.htm

14. Por supuesto que todos estos derechos presuponen que se les adhiere el
derecho a un conocimiento informado, que resulte posible para la persona a la
que atiende. Ello con el fin que ésta se halle en condiciones efectivas de
consentir o no el tratamiento o la terapia que el profesional le propone. De esto
surge que a veces el profesional queda gravado con una obligación de omisión,
de abstención, de no intromisión, de respeto a la decisión de su cliente.
Pero no se agota en los correlativos deberes de omisión; nadie duda de que después del
conocimiento informado y del consentimiento del paciente, el médico añade en cada caso
muchos deberes positivos; es decir, de dar y de hacer, que lo obligan a prestaciones en
favor de aquel.
La buena praxis los resume con elocuencia y los connota como obligaciones de
debida atención sanitaria, y varían desde el buen diagnóstico de enfermería hasta
el cuidado siguiente y según cada caso, también la rehabilitación, incluyendo la
buena medicación, la vigilancia, el seguimiento, el apoyo y tantas cosas más.
En este artículo se analizan 100 casos que fueron estudiados por el Cuerpo
Médico Forense de expedientes judiciales en trámite ante Tribunales de la
Justicia Nacional, seleccionados al azar, durante el período abarcado entre
diciembre de 1994 y diciembre de 1995.
En los siguientes fallos surge la importancia que tienen los errores de la historia clínica a la
hora de juzgar la conducta de un profesional, queda claro que la redacción de la historia
en forma adecuada es un imperativo insoslayable:
Las omisiones y deficiencias de los registros señalan que la atención médica no puede ser
perfecta al no estar informados los médicos de la evolución de los problemas afrontados
por la paciente, se considera que la redacción refleja, en alguna medida, la atención
brindada.
“Las omisiones y deficiencias de la historia clínica sólo pueden perjudicar al
establecimiento médico ya que sus constancias son actas para interpretar la labor de los
médico actuantes". Civil-Sala J. 11-6-92
“La jurisprudencia ha destacado la relevancia de la constancias existentes en la historia
clínica sobre la cual la ley_17132 y su decreto reglamentario 6216/67 imponen deberes a
los directores de establecimientos asistenciales (arts. 40 y 41, Ins.1 respectivamente), así
como que su ausencia y omisiones no pueden sino perjudicar a quienes tienen el deber de
confeccionarla y de asentar en ella todos los pormenores necesarios ”. - Civil-Sala I. 27-8-
91
“Que la historia clínica esté plagada de deficiencias y omisiones es un hecho imputable a
todos los que intervinieron en la atención del paciente".

15. - C.N. Civ.Sala D (7)
OBLIGACION DE MEDIOS:
La jurisprudencia francesa introdujo esta distinción en el tipo de obligación la cual fue
integralmente aceptada en la Argentina.
La posición de la Corte Suprema de Justicia se expresa claramente en el siguiente
fragmento de fallo:
" En el tratamiento clínico o quirúrgico de las enfermedades existe siempre un
área que escapa al calculo más riguroso o a las previsiones más prudentes, y, por
ende obliga a restringir el campo de la responsabilidad o, mejor dicho, a tratar a la
responsabilidad del médico en su adecuada dimensión: es una obligación de
medios y no de resultados". - 28-12-89
JURISPRUDENCIA :
Praxis de enfermería3
“En el post-operatorio, deben prestar atención al paciente operado durante unos días y
consignar sus observaciones en el historial". - Civil-Sala J. 11-6-92
“Los errores de la historia clínica a la hora de juzgar la conducta de un profesional, queda
claro que la redacción de la historia en forma adecuada es un imperativo insoslayable”...
Civil-Sala J. 11-6-92
Abandono de personas y Ejercicio Ilegal de la Enfermería en Emergencias en Neuquen4
Miguel Angel Boldú
“La Ley 24.004 de Ejercicio de la Enfermería y su Decreto Reglamentario Nº 2497/93,
definen y reglamentan con mayor detalle y profundidad las prácticas de enfermería en
que se encuentran facultados los enfermeros profesionales y los auxiliares de enfermería.
Se hace la aclaración de los enfermeros profesionales y los auxiliares de enfermería, pero
los camilleros, el personal de maestranza y los planteles de choferes de ambulancia no
están facultados por ninguna ley nacional ni provincial a realizar tareas inherentes al
personal médico ni de enfermería. Siendo por ello, la actuación de estas personas en un
3
http://www.lafacu.com/apuntes/derecho/derechos_personalisimos/default.htm
4
http://argentina.indymedia.org/news/2002/07/37003.php

16. caso de asistencia de pacientes en situaciones de emergencia médica una flagrante
violación de las leyes vigentes y - especialmente - del Art. 208 del Código Penal.”
...“la existencia de una vía endovenosa colocada en el menor Aruano durante
toda la cirugía y habiendo sido ésta la única causal que esgrimiera el actor en
su demanda como nexo causal de las graves consecuencias que sufriera el
lactante...””... toda referencia a la actuación de la UTIP estuvo siempre y desde
la interposición de la demanda a la canalización del menor a la salida de la
intervención quirúrgica y a su ingreso a la UTIP...”
“...de las constancias de la causa ha quedado cabalmente acreditado que ha existido una
negligencia de la totalidad del equipo médico que delegó en una enfermera las
responsabilidades propias de aquél y estando todos los integrantes del equipo en pleno
conocimiento que prácticamente la única complicación posible era la eventual
hemorragia, nada fue previsto, ni la existencia de controles adecuados, ni de via
permeable ni el trabajo correcto, faltando una debida asistencia, por lo que se agravia del
decisorio judicial que exime de responsabilidad a los médicos intervinientes, solicitando
que la mala praxis les sea extendida en forma colectiva a quienes tenían la obligación de
hacer notar cuanto menos el riesgo del traslado del menor a la UTIP”...
ARUANO RAUL CONTRA POLICLINICO NEUQUEN S.A. Y OTROS SOBRE DAÑOS Y
PERJUICIOS, (Expte. Nº 264-CA-1)5
...“Existe una incorrecta valoración de la prueba6.
Las afirmaciones de los testigos no figuran recogidas en la historia clínica, y por ello no
se las considera; aunque ello no es uniforme pues se toma en cuenta el síntoma
náuseas que expresa la auxiliar de enfermería pero no surge de la historia clínica”..
“...Corresponde a quien en vida fuere el ciudadano Omar O. Carrasco7, ...nacido en
Cutral-Có, Pcia. del Neuquén ...Que a efectos de determinar la causa de la muerte del
soldado habremos de remitirnos a los diversos estudios médico-forenses obrantes en
5
http://www.norpatagonia.com/ccivnqn/sentencias/sentencias/02_051_ss2.htm PS2002-TºI-
Fº189/205-Nº51.NEUQUEN, 14 de marzo de 2002.-
6
http://www.sideme.org/jurisprudencia/civil/cv-uy-991014a.htm
7
http://comunidad.derecho.org/neoforum/FallosCompletos/Carrasco%20%20Omar-
%20Homicidio%20Simple.htm

17. autos. ... pocas horas después de haberse encontrado el cadáver en la ladera del Cerro
Gaucho, fue transportado al Hospital Militar de la Guarnición donde en horas de la
noche se practicó la autopsia, ... acta incorporada a este juicio y que luce a fs. 140/141
del expediente...participaron el médico de policía ... el bioquímico ... el médico forense
... siendo asistido por el cabo 1° aux. de enfermero Gustavo Lorca de la Policía
Provincial y la enfermera de turno en el Hospital Militar subteniente Viviana González.
Elisa Ofelia Martínez (cumplía tareas en el servicio de Maternidad del HMCM, fojas
660/661): explicó que sus compañeras comentaban que el doctor Bianco dirigía los
operativos y se encargaba de traer las mujeres de Epidemiología, lo que ocurriría de
noche, que en algunas oportunidades veían al coche de Bianco con el cual se retiraban
a algunas mujeres que habían sido dadas de alta, que los bebes, que nunca eran
registrados, eran llevados con anterioridad que las madres, y que Bianco, el que
generalmente los retiraba, le habría dicho a la enfermera Larretape que se las llevaba
a sus familias. Recordó que una vez se acercó un coche a Maternidad conducido por un
suboficial, dentro del cual se encontraba Bianco y una señora, a quien la enfermera
Larretape entregó un bebe.
El hospital de Campo de Mayo8
Historia Clínica 9 Manuel José Cumplido
Expediente Médico - Documental Médica
Los nuevos avances en el campo del Derecho Médico a nivel internacional, hacen que
ya no se hable más de la Historia Clínica como el único documento donde quedan
asentados todos los pasos que el médico realiza ... La historia clínica si bien es un
documento importantísimo, puede ir acompañada, según el tratamiento que el
paciente necesite, de una foja quirúrgica, planilla de anestesia, planilla de enfermería.
Por ser un documento privado de tipo universal, donde debe quedar perfectamente
registrada toda la actuación profesional que el equipo de salud brindó al paciente, es
que se transforma en un verdadero expediente.
8
http://216.239.37.100/search?
q=cache:q7iyuqCXRroC:www.nuncamas.org/investig/saydom/lasombra/lasombr4.htm+enferme
rOs+IMPUTADOS,JUICIOS,+ARGENTINA&hl=es&ie=UTF-8
9
http://www.saludline.com.ar/articulos/ver_articulo.asp?Id=490

18. Debido a eso es que a sí se lo reconoce, y por tal motivo se lo denomina en la
actualidad expediente médico. En nuestro medio algunos abogados y médicos legistas
lo denominan también documental médica, con justa razón en virtud de que toda esa
documentación forma parte de una verdadera prueba documental en caso de que
deba ser presentada ante la justicia.
La historia clínica es el reflejo de todas las actuaciones médico sanitarias con el
paciente, de toda la relación entre el profesional integrante del equipo de salud y sus
paciente, de la calidad de asistencia sanitaria que se presta y de todos los
conocimientos, medios y actuaciones que se ponen a su disposición.
Dentro del marco médico legal y deontológico del ejercicio de las profesiones
sanitarias, aquí me refiero a toda la actuación de los integrantes del equipo de salud
reglamentadas por la legislación sanitaria. La historia clínica adquiere su máxima
dimensión en el mundo jurídico, porque es el documento donde se refleja el
cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitario respecto al
paciente ( Ej. Deber de asistencia de acuerdo con la Lex Artis ad hoc, deber de informar
de acuerdo a lo exigido por la Ley 8835 de la Provincia de Córdoba, deber de obtener
el consentimiento). Convirtiéndose en la prueba documental del buen o mal ejercicio
de nuestra profesión en los casos de reclamaciones de responsabilidad a los
profesionales sanitarios e instituciones sanitarias. (Criado del Río M. T, y col 1999).
DEFINICIÓN Y CONCEPTO
Cantarero R, (1997) citado por Criado del Río, (1999) la define como "el
conjunto de información, ubicada en cada área de salud, que persigue como
finalidad procurar la máxima integración de la información relativa a cada
paciente, sometida al principio de unidad, la cual estará a disposición de los
enfermos y de los facultativos que directamente estén implicados en el
diagnóstico y tratamiento del enfermo, así como a efectos de inspección
médica o para fines científicos, debiendo quedar plenamente garantizados el
derecho del enfermo a su intimidad personal y familiar y el deber de guardar el
secreto por quien, en virtud de su competencia, tenga acceso a la misma".
Veamos ahora, en una forma general de conjunto, cuáles son las
informaciones del expediente del paciente, dejando para más adelante la
confección de la historia de enfermería en particular.
Debe contener de manera específica los motivos de la hospitalización, las
conclusiones de los exámenes médicos, el informe de los diversos exámenes
complementarios y paraclínicos llevados a cabo, el informe operatorio eventual,
las prescripciones, las transfusiones, el protocolo contenido en el historial
de cuidados de las enfermeras, los consentimientos informados, y por
último el informe de hospitalización con el diagnóstico y las prescripciones a la
salida del enfermo del establecimiento. Estas pautas generales son válidas
tanto para los establecimientos públicos o privados como una forma de
demostrar una buena confección de toda la documentación médica del
paciente asistido.

19. FINALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA
El fin de la historia clínica tiene como único objetivo obtener la información del
estado de salud del paciente y sus relaciones personales, familiares, sociales,
laborales, todo tipo de hábitos, costumbres, etc que sean de interés para
facilitar el tratamiento de su enfermedad.
La información recogida siempre debe tener una finalidad asistencial y usarse
en beneficio del paciente, aunque según los casos también puede ser
empleada en benéfico del resto de la población.
Debemos respetar siempre los derechos del paciente, cuando esa información
se use para investigación, docencia, planificación de campañas sanitarias etc.
El fundamento de la elaboración de la historia clínica se encuentra en su
finalidad asistencial, como requisito de la prestación de una asistencia de
calidad, por esta razón el profesional no solo tiene el deber de redactarla, sino
también el derecho de elaborar la historia clínica de cada paciente, con el
tiempo y medios necesarios, ya que con ella garantiza la seriedad de su
atención, al permitirle revisar en todo momento la naturaleza y evolución de las
enfermedades y a que cualquier otro médico enjuicie clínicamente el caso
antes de examinarlo, ya que es imposible recordar todos los problemas,
tratamientos, "todo", de todos los pacientes
HISTORIA CLÍNICA - SU CONFECCIÓN
La historia clínica es la mejor fuente de información para evaluar la calidad de
atención médica que se le brinda al paciente. Este documento indicará con
total certeza el motivo de la consulta y /o internación, continuará con toda la
evolución de la patología, siguiendo los pasos ya descriptos anteriormente,
finalizando con el resultado obtenido y las condiciones en que el paciente
abandona el centro asistencial. Si hemos reconocido que es un derecho del
paciente, deben quedar por lo tanto bien marcadas, en forma completa y
amplia, todas las prestaciones brindadas al mismo por parte de los integrantes
del equipo de salud.
CARACTERÍSTICAS
1. La historia clínica tendrá que ser perfectamente identificable, haciendo
constar en la carátula, en forma bien clara, el nombre del paciente, y del grupo
familiar si se opta por la modalidad de confeccionarla de esta manera.
2. Debe ser completa, no escrita en forma fragmentaria, aun cuando el
paciente consulte con varios integrantes del equipo de salud, cada uno de ellos
debe aportar los protocolos de las prácticas realizadas (conformando todos
ellos parte del expediente médico que se va a ir generando.) Para poder
determinar la calidad de atención médica brindada al paciente, debemos
valernos exclusivamente de los registros allí manifestados, por medio de la
auditoria de la historia clínica.
CONDICIONES QUE DEBE REUNIR LA HISTORIA CLÍNICA
1. Debe ser única.
2. Debe estar perfectamente confeccionada.

20. 3. Debe ser racional y equilibrada.
4. Debe ser explícitamente normativizada y escrita.
5. Es conveniente el uso de colores internos en el diseño de formularios
funcionales, y el uso de juegos diferenciales de formularios según el tipo de
atención.
1. Debe incorporar los protocolos de los exámenes complementarios
oportunamente solicitados.
2. Debe contener los consentimientos informados oportunamente obtenidos.
3. Debe estar siempre a disposición, para permitir una permanente evaluación
y revisión crítica por parte de los médicos encargados a tal fin.
4. Debe ser siempre escrita con letra clara y legible por parte de cualquier
persona.
5. La historia clínica, como el expediente médico en conjunto, representa un
documento que significa una verdadera responsabilidad profesional en
aspectos técnicos, administrativos y legales, que pueden ser requeridos en
cualquier momento por parte de las autoridades competentes, a los fines que
hubiere lugar.
PROPIEDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA - EXPEDIENTE MÉDICO
El siglo xx ha producido grandes cambios en la relación médico paciente...Este
cambio ha reconocido el ejercicio del derecho a la información y el derecho a
autorizar todo tratamiento que se le deba aplicar (Consentimiento Informado.)
El paciente tiene derecho a revisar su historia clínica y obtener una copia de la
misma. El derecho al acceso y copia de la historia clínica si la solicita el
paciente, se está generalizando en la mayoría de los países del mundo.
La responsabilidad del cuidado y mantenimiento en buen estado de ese
material es del director del establecimiento.
Cuando el paciente considere que necesita acceder a su historia clínica, tiene
el derecho como marca la ley a que se le otorgue una copia fiel del original por
parte del ente asistencial, firmada al pie por el director médico, quién da fe de
ese acto, otorgando validez legal a la copia.
El responsable depositario de la guarda de la documentación médica y toda
persona del equipo de salud que tome contacto con la historia clínica, tiene la
obligación de respetar y hacer respetar el derecho del paciente a la
confidencialidad de la información allí guardada. ( ley 8835 Derecho a la
Salud art. 6. inc. g)
Por tal motivo, para permitir que accedan a tal información otras personas que
no estén relacionadas con su atención directa, se debe solicitar previamente
autorización por escrito del paciente.
A toda persona integrante del equipo de salud, estudiantes, o personal
administrativo, que por la causa que sea tome contacto con la información
guardada en la historia clínica, le cabe la obligación de mantener el secreto
médico. Si no lo hiciere, le corresponderán las sanciones que impone el
artículo 156 de nuestro Código Penal. Violaría además el art. 1. inc .g de la ley
provincial 8835.
Otra situación por la que se debe entregar información de la historia clínica, es
cuando el director del establecimiento recibe un oficio judicial emanado de un
tribunal competente que solicite la misma. En salvaguarda del secreto médico y

21. para hacer valer el derecho a la confidencialidad del paciente, puede pedir al
tribunal antecedentes de la causa y girar solamente la información que esté
relacionada con la misma, haciendo reserva de la demás.
Puede darse el caso que no se libre oficio, sino que se haga presente un oficial
de justicia o personal policial con orden judicial de secuestro de esa
documentación.
Cuando la orden es dictada por autoridad judicial competente, el director no
tiene que solicitar la autorización del paciente para hacer entrega de la misma.
En otras circunstancias es el paciente quien puede solicitar que se revelen
datos de su historia clínica. Solicitando certificados o informes relativos a su
estado de salud, por diversos motivos como ser, laborales, previsionales, para
obtener algún beneficio económico, por algún trámite legal que le exija un
certificado médico, seguros, confección de informes periciales etc. En ese caso
el médico siempre está obligado a otorgárselo previo pedido del mismo.
Recordar que solicitar un certificado médico o pedir un informe clínico de su
estado de salud, es también un derecho del paciente.
En los casos de demanda por responsabilidad profesional (supuesta mala
praxis) el médico debe siempre entregar la documentación médica que se le
solicite por parte del juzgado, o su equipo de defensa. (abogado, perito médico)
En estos casos el médico tiene el deber de entregar toda la documentación
médica al proceso por que es una manera de conseguir una igualdad de
oportunidad entre las dos partes en litigio (Gil, C. 1997).
Se debe recordar siempre que el medio de prueba fundamental es la historia
clínica - expediente médico y ahí se transforma en la prueba documental
médica de mayor importancia que puede aportar el demandado a su favor.
Siempre y cuando esté confeccionada en forma completa, bien evolucionada, y
legible. O bien en una prueba en su contra cuando no reúne los requisitos
apuntados.
El único medio que tiene el profesional para demostrar que cumplió con su
parte dentro del contrato, que aplicó la Lex Artis ad hoc, que actuó con
diligencia, pericia y prudencia es a través del la historia clínica - expediente
médico. Como bien dice Jorge Mosset Iturraspe, el profesional debe demostrar
al juez que en todo momento actuó bien a favor de su paciente y para eso debe
aportar al proceso, la mayor cantidad de documentación y bibliográfica del caso
para certificarlo.
Presentar documentación incompleta y mal confeccionada coloca al profesional
en una situación muy difícil ya que no va poder demostrar su inocencia.
En peor situación se va encontrar si alega que no la presenta porque se perdió
o no la confeccionó. En ese caso está demostrando una absoluta negligencia
por no cumplir con la obligación de haberla hecho y conservarla. Algunos
jueces en los casos de responsabilidad médica saben aplicar la inversión de la
carga de la prueba y la prueba compartida por las partes. Si falta la
documentación médica aportada por el profesional, le va a ser muy difícil a su
abogado encarar una buena defensa.
PORQUE SE DEBE GUARDAR LA HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE
LUEGO DE SU EGRESO
1. Debido a que esa documentación médica se puede necesitar para el dictado
de programas específicos de enseñanza, investigación y educación en el área

22. médica o de enfermería de ese centro asistencial.
2. Porque puede servir en tratamientos adicionales o ante cualquier otra nueva
enfermedad que requiera un estudio de los antecedentes patológicos del
paciente.
3. Porque es un testimonio escrito de la atención brindada al paciente por parte
del equipo de salud que lo atendió durante el período en que permaneció
internado, que se convierte en una prueba de valor legal para demostrar la
naturaleza de la patología padecida y la calidad del tratamiento recibido.
SECRETO PROFESIONAL - HISTORIA CLÍNICA
Saber mantener el secreto profesional es uno de los principales deberes del
ejercicio de la profesión. Al día de hoy mantiene su vigencia y está reconocido
como un derecho del enfermo. La medicina moderna donde cada vez
participan en la atención de los enfermos diversos grupos de profesionales
hace que sea difícil de mantener. La mayor parte de los miembros integrantes
de los Comités de Ética consideran que el secreto médico es una de las
cuestiones más difíciles de resolver. (Fernandez, J. M, 1984; Gisbert, J. A,
1991).
En su texto de Responsabilidad médica y derechos de los pacientes Martín
Bernal, J. M, citado por (Criado del Río, M. T, 1999), señala que el secreto
médico, confidencialidad e intimidad y la historia clínica, son tres cuestiones
que se implican recíprocamente y se relacionan inescindiblemente. La historia
clínica es el documento más privado de una persona, ya que contiene los datos
personales y patológicos más íntimos de ella. Por lo tanto debemos actuar con
mucho cuidado y mantener siempre reserva sobre la misma. Si no lo hacemos
podemos caer en incumplimiento del secreto profesional castigado por nuestro
Código Penal.
Solo debemos revelarlo cuando exista una justa causa.
RECOMENDACIONES PARA LOS REGISTROS
Si la historia clínica en particular, y el expediente médico en general, integran la
prueba documental más importante en una demanda por responsabilidad
profesional, tomemos la precaución de confeccionarla de la mejor manera
posible. Para evitar que sea usada como un importante elemento de ataque
contra el o los profesionales demandados.
A fin de revertir esta situación y hacer que se transforme en lo inverso, o sea
un elemento de defensa que demuestre la buena atención puesta en el
tratamiento de ese paciente. Sugiero lo siguiente:
1. Que el expediente se confeccione correctamente, y en forma completa cada
una de las partes que lo componen.
2. Que la historia clínica sea contemporánea a los hechos; o sea, que se vaya
escribiendo a medida que éstos suceden y no después de que el paciente haya
sido dado de alta.
3. Que cada paso sea redactado por el profesional actuante, identificándose al
final con su firma y sello aclaratorio.

23. 4. Que se escriba con letra clara y legible para cualquier persona no médica.
No se deberán usar abreviaturas, siglas, ni números romanos, ni producir
tachaduras o enmiendas. Tampoco se deberá escribir sobre lo ya escrito, ni
dejar espacios en blanco o entre renglones. Ante una equivocación, se
escribirá, la palabra error y, a continuación, se aclarará lo que se considere
necesario y de interés.
5. La historia clínica tiene que ser confeccionada en forma objetiva y no
dubitativa. Por lo tanto, no se deberán poner aspectos subjetivos como: es
compatible con ...., parece ser ...., impresiona como ...., s/p, etc.
6. Los folios deben estar numerados correlativamente. Cada uno de ellos debe
tener el nombre del paciente a quien pertenece, el del médico tratante y la
fecha.
7. Al comienzo se deben detallar correctamente las condiciones en que ingresa
el paciente. Luego se debe destacar, con fecha y hora, cada una de las
prestaciones posteriores que se realicen.
8. Cuando un colega reemplace a otro en la atención del paciente se lo debe
dejar perfectamente consignado.
8. Se deberá trabajar con consentimiento informado, haciéndolo constar por
escrito.
FOJA QUIRÚRGICA
Éste es otro elemento fundamental integrante del expediente médico. Por lo
general ya vienen formularios preimpresos. Por lo tanto, se debe confeccionar
en forma completa, haciendo constar el nombre del cirujano, ayudantes,
instrumentadora, enfermeras de piso, y todo personal sanitario que haya tenido
intervención en la cirugía.
El cirujano, como responsable por ser el jefe del equipo quirúrgico, debe
escribir con letra clara y legible el desarrollo de todo el acto operatorio, si
hubo inconvenientes o accidentes durante el mismo no olvidar hacerlos
constar; luego debe firmar al pie de la misma y colocar sello aclaratorio.
Lo correcto es que el cirujano escriba de puño y letra la foja, y no su
ayudante. Lo mismo se aconseja para las indicaciones que deje en ese
momento al paciente.
No hacerlo demuestra una ligereza por parte del cirujano, que puede ser
considerado como un acto negligente.
FOJA DE CUMPLIMIENTO DE INDICACIONES
No debe olvidar llenar los datos de identificación y luego describir
perfectamente paso a paso todo el trabajo realizado sin omitir tipo de drogas
empleadas, las dosis y el momento de su administración.
Si se produce algún tipo de efecto no esperado, se debe hacer constar, no
olvidando anotar el momento exacto en que se produjo y la conducta seguida
para solucionarlo.
En caso de paro, se hará constar la hora en que se produjo, las medidas
aplicadas, la duración del mismo y el resultado final.

24. PLANILLA DE ENFERMERÍA
Es un documento de fundamental importancia para poder seguir la evolución
del paciente y saber si se ha aplicado, por parte del personal de enfermería, la
medicación e indicaciones oportunamente indicadas por el médico.
El responsable es la enfermera de turno; por lo tanto ella, debe hacer constar
con letra clara y legible todas las indicaciones que le aplica al paciente.
No cumplirá indicaciones que no estén escritas de puño y letra del medico
responsable del paciente o cuando la letra no sea clara y legible.
No transcribirá indicaciones médicas para que otras enfermeras las cumplan.
Anotará además todas las novedades no esperadas que éste pueda presentar,
haciendo constar hora, que medidas tomó y a quien comunicó la novedad para
solucionar el problema.
Es importante que el personal de enfermería no se olvide de anotar nunca el
día y la hora en que realiza cada una de las atenciones y cuidados del
paciente.
El médico tratante es el responsable de que sus indicaciones se cumplan; por
lo tanto, debe registrar sus indicaciones y supervisar la planilla de enfermería
todos los días.
Debe saber de que cualquier error en la aplicación del tratamiento prescripto,
enfermera profesional y médico son responsables de lo que realice el personal
auxiliar de enfermería.
RECORDAR
1. Un expediente clínico completo, bien confeccionado, siguiendo las
pautas oportunamente brindadas, perfectamente conservado y bien
archivado, es la mejor arma que tienen los integrantes del equipo de
salud para esgrimir como defensa ante una demanda por
responsabilidad profesional.
2. El expediente clínico no debe guardar secretos de encubrimiento de
errores por parte de los miembros del equipo de salud. Los documentos
médicos deben indicar la verdad real de los hechos y no deben ocultar
nunca actuaciones que riñan con la ley, la moral o las buenas
costumbres.
3. Al reconocer que el paciente tiene derecho de acceso a su expediente
clínico, debemos aceptar que le asiste también el derecho a recibir la
información más veraz que le pueda ser útil para hacer uso de su
derecho a la información, y para que pueda utilizar esos datos para
efectos legales o de su propio interés.
4. En el manejo del expediente clínico resulta responsable administrativa,
civil y penalmente, según el caso el integrante del equipo de salud
(incluyendo al personal administrativo) que por negligencia, imprudencia,
impericia o inobservancia de los reglamentos, lesione de alguna manera
los derechos e intereses del paciente.

25. Lea el siguiente caso. ¿Cuál sería su opinión?
Salva a un paciente, se da por despedido y gana el juicio10
Un sanatorio porteño deberá indemnizar a un médico que se dio por despedido
luego de salvar la vida de un paciente abandonado por el servicio de
enfermería, dijeron hoy voceros judiciales.
El médico denunció en un juicio laboral que la enfermera a cargo de la atención
del paciente se alejó durante 45 minutos de su puesto para tomar un café,
lapso en el que tuvo que intervenir de urgencia para salvar la vida del hombre.
El profesional se dio por despedido al considerar que no estaban dadas las
condiciones mínimas de seguridad para ejercer su tarea de médico.
La sentencia fue dictada por la Sala VI de la Cámara Laboral, que revocó un
fallo de primera instancia en el que se había rechazado el reclamo del médico
Luciano Nanni contra el Sanatorio Mitre de Buenos Aires.
Nanni se dio por despedido y reclamó su indemnización luego de un episodio
en el que un hombre internado en la sala de terapia intensiva sufrió un paro
cardíaco y casi se muere porque no fue debidamente atendido por la enfermera
a cargo.
De acuerdo con el fallo, el hombre salió de ese cuadro debido a la actuación
del médico demandante, quien llegó a tiempo para atender al enfermo en coma
y administrarle técnicas de urgencia.
El profesional sostuvo que el paciente estaba a cargo supuestamente de una
enfermera "que lo había dejado 45 minutos antes para ir a beber un café" y que
durante ese lapso no se registraron controles.
También se comprobó que la mujer, recién una vez recuperado el paciente,
copió los datos de la memoria del monitor en un papel e inscribió en la planilla
la sigla "MG", que significa llamado al médico de guardia, en dos
oportunidades.
En el curso del proceso se probó que quien debía cuidar al paciente no tenía el
título de enfermera sino de ayudante de enfermería.
Solución al desafío:
Un perito médico designado en la causa destacó que los controles vitales a un
paciente sólo pueden ser realizados por un auxiliar de enfermería con la
supervisión de una enfermera matriculada y del médico asignado al paciente.
"El hecho, debidamente comprobado, es grave, pues si en terapia
intensiva se destina a una persona que no es enfermera para la atención
de un paciente, ya se está cometiendo una irregularidad, a la que se
agrega que dicha persona no dejó al paciente en manos de otro
enfermero y que corrigió su falta de presencia en el informe respectivo",
dice el fallo.
Los camaristas Juan Carlos Fernández Madrid y Rodolfo Capón Filas
afirmaron que "no es admisible que un enfermo internado en un lugar tan
especial como una sala de terapia intensiva tenga que ser salvado a raíz de un
paro cardíaco advertido por quien no estaba a cargo exclusivo de su cuidado".
10
Fuente: http://www.diariohoy.net/v5/verNoticia.phtml/html/186521/

26. Para los jueces, el hecho de que Nannis haya llegado a tiempo para evitar la
muerte al paciente "revela el mal funcionamiento del servicio de enfermería
y la consiguiente responsabilidad de la demandada por la omisión de su
dependiente, ya que el médico pudo eventualmente ser acusado de mala
práxis".
En ese sentido, la Cámara revocó la sentencia de primera instancia y condenó
a la clínica a abonar al médico la suma de 11.346 pesos más los intereses
correspondientes y a pagar los gastos del juicio.
Fallo completo en : http://www.diariohoy.net/v5/verNoticia.phtml/html/186521/
Mala Praxis Médica (La nueva industria del Juicio) 11 Por el Dr. Gerardo Russo
Hasta el año 1996 en que se impuso la ley 24.557, los juicios por accidentes de trabajo
eran la fuente de recursos más buscada por algunos abogados. La nueva legislación dió
por tierra este accionar al que se le dió el nombre de "La industria del Juicio".
Actualmente la atención de dichos profesionales está centrada en el accionar de los
profesionales de la salud y de las instituciones dedicadas al servicio de salud.
LOS DIEZ MANDAMIENTOS PARA EVITARLOS
1- EL ENFERMO NUNCA ES OBJETO. "ES SUJETO" Aquí creo convendría denominarlo
sujeto activo, es decir partícipe necesario de su tratamiento y de las decisiones que
esto conlleva. Por lo tanto se lo debe tratar como tal.
2- NO MENTIR Entre los médicos legistas decimos que para mantener una mentira se
necesitan 10. En las declaraciones y escritos nunca se debe incurrir en este error. Se
debe escribir todo tal cual ocurrió. Ejemplo: Si el cirujano operó con personal no
capacitado debe ponerlo, de lo contrario deberá mentir la enfermera, el anestesista, el
cardiólogo, la mucama etc. para sostener esta mentira. Todos serán condenados por
falso testimonio.
3- SER PRUDENTE Sensato, con buen juicio. Significa tener el criterio adecuado y una
conducta profesional que surja del razonamiento y la información.
4- ADQUIRIR PERICIA Todo profesional debe formarse, acreditar su formación y
demostrarla con hechos. (por sus frutos lo conoceréis. San. Mateo 15-20). No debe
hacerse lo que no se sabe. No se debe efectuar una práctica en un lugar que no sea
adecuado.
5- SER DILIGENTE Cuidadoso. Esmerado. Poner los medios necesarios para prestar un
servicio. Estar verdaderamente al servicio del enfermo considerándolo un TODO.
6- DEJAR CONSTANCIA Todas las edades fueron caracterizadas por algo. La edad de
piedra, la edad de los metales etc. Hoy vivimos la edad del "PAPEL". En la Justicia lo
que no está escrito NO EXISTE.
11
http://www.saludline.com.ar/articulos/ver_articulo.asp?Id=65

27. 7- RECONOCER LOS LIMITES Significa que abandone su soberbia. Sepa decir NO SE o
NO PUEDO.
8- INFORMAR POR OBJETIVOS Es un método que consiste en ir informando al enfermo
y sus familiares en forma escalonada o por etapas. Definir claramente los
procedimientos que se van a utilizar.(Consentimiento informado)
9- HACER SENTIR A LOS FAMILIARES COLABORADORES Recordar que el 20% de los
juicios es inducido y fomentado por los familiares. Cuidarse especialmente de los que
no viven con el enfermo y son de otra ciudad.
10- COBRAR LO JUSTO Es una consigna muy importante y el aspecto más difícil. No se
debe cobrar de más ni tampoco de menos. Cobrar de más, produce en el otro un
sentimiento de estafa. Cobrar de menos, genera desconfianza y no permite disponer
de los recursos suficientes para capacitarse y equiparse (por lo tanto no tiene que
ofrecer al enfermo).