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1. CURSO NACIONAL
REGISTROS DE ENFERMERIA CON TAXONOMIA NNN
IMPORTANCIA DEL MONITOREO DE REGISTROS DE
ENFERMERIA
Cecilia Hurtado colfer
Especialista en emergencias y desastres
Maestría en gestión y conducción en salud
Doctorado en salud Publica
Jefa del Departamento de enfermería del HEJCU
MIEMBRO NANDA INTERNACIONAL
chc2701@hotmail.com

2. REGISTROS DE ENFERMERIA
CAPÍTULO II
DE LA RESPONSABILIDAD Y FUNCIONES DE LA
ENFERMERA(O)
Artículo 9.- DE LAS FUNCIONES DE LA ENFERMERA(O)
Corresponde a la enfermera(o) el ejercicio de las
siguientes funciones:
a) Brindar el cuidado integral de enfermería basado en el
Proceso de Atención de Enfermería (PAE) que incluye la
valoración, el diagnóstico, la planificación, la ejecución y
la evaluación del mismo, el cual será registrado
obligatoriamente en la historia clínica del paciente y/o en
la ficha familiar.

3. REGISTROS DE ENFERMERIA

4. REGISTROS DE ENFERMERIA
 Los derechos del paciente.
 El Código de Ética de Enfermería
 Los aspectos legales que
reglamentan la profesión de
enfermería

5. LEY GENERAL DE SALUD
Ley N° 26842
 Título I: De los Derechos, Deberes y
Responsabilidades concernientes a la salud
individual
 Art. 15. Toda persona usuaria de los servicios de
salud tiene derecho:
a. El respeto de su personalidad,dignidad e intimidad.
b. c. A no ser sometida sin su concentimiento a la
exploración, tratamiento o exhibición con fines
docentes.
c. e. A no ser discriminada en razón de cualquier
enfermedad o padecimiento que le afectare.
d. h. A que se le comunique todo lo necesario para que
pueda dar su consentimiento informado previo a la
aplicación de cualquier procedimiento o tratamiento,
así como negarse a éste.

6. RELACIÓN JURÍDICA
ENFERMERA/PACIENTE
Genera Obligaciones:
 Respeto al derecho de las personas
 Protección y seguridad
 Actuar prudente y diligentemente
 No causar daño
 Cumplir normas éticas de la profesión
 Cumplir normas propias del rol
jurídico
 Cumplir las normas propias del
ámbito de acción en que se
desempeña
 Cumplir contrato en específico

7.  RESPONSABILIDAD JURIDICA
 Responsabilidad Etica: protección
de los valores, cumplimiento del
Código de ética-juramento.
 Responsabilidad Penal: establecida
en protección a la sociedad, exige
una acción penal pública
 Responsabilidad Civil: contractual
(vínculo previo, extracontractual.

8. Para formularse cargos de negligencia se debe
considerar:
 Las obligaciones del cuidado del paciente
(estándares)
 Infracción de las obligaciones
 Lesiones ( físicas y emocionales)
 Las lesiones deben ser el resultado de
infracción de las obligaciones.

9. ¿Cómo podemos asegurar si la
acciones llevadas a cabo por una
enfermera (o) se encuentra dentro
de las normas de actuación que
debe seguir?

10. REGISTROS DE ENFERMERIA
 Podríamos definir
los registros de
enfermería como el
soporte documental
donde queda
recogida toda la
información sobre
la actividad
enfermera referente
a una persona en
concreto,
específicamente
valoración,
tratamiento recibido
y evolución.

11. Diagnóstico de
Valoración
Enfermería
Evaluación de
Plan de
la eficacia de
cuidados
las acciones

12. REGISTROS DE ENFERMERIA
 Su principal finalidad es la asistencial,
enfocada a prestar unos cuidados de
máxima calidad.
 �Cumplen una función docente
investigadora y de gestión, permitiendo el
análisis estadístico que contribuye al
desarrollo de Enfermería y la mejora de los
cuidados.
 �Tiene una aplicación jurídico legal, pues
los registros constituyen el testimonio
documental de los actos del profesional a
requerimiento de los tribunales.

13. CARACTERISTICAS DE LOS REGISTROS
 Registrar la
atención y actividad
de la planificación
así como la
prestación de
cuidados a los
usuarios.
 �Los sistemas de
registro de
enfermería deben
de ser eficaces,
efectivos y
eficientes.

14. CARACTERISTICAS DEL REGISTRO
 Los criterios de calidad
de un registro
enfermero, deben
evaluar como se da
respuesta a las
necesidades del proceso
asistencial, asegurando
la calidad científico
técnica, la satisfacción
de los clientes internos
(enfermeros) y
externos (ciudadanos),
que permita el avance
del conocimiento
enfermero y da
respuesta a las
necesidades de salud de
la población.

15. POR QUE REGISTRAR
 Responsabilidad
Jurídica
 �Responsabilida
d Moral
 �Función
Asistencial
 �Función de
Investigación
 �Función
Docente y de
Gestión

16. PARA QUE REGISTRAR
 Mejorar la Calidad
Científico Técnica
 �Manejar un
Lenguaje Común
 �Disminuir la
Variabilidad de los
Cuidados
 �Legitimidad y
Reconocimiento
Social
 �Permitir la
Investigación y
Docencia

17. CUANDO REGISTRAR
 En todo el conjunto de actos relativos a los
procesos asistenciales de cada paciente y en
todos los espacios de atención (Urgencias,
Programada, espontánea).
 �Debemos registrar sin demoras

18. COMO REGISTRAR
 En documento normados por la  Por Registros Informáticos los
Institución, con letra legíble, cuales evitan los errores de
ordenada, libre de enmiendas escritura
 Evitar los términos con una  Por Patrones Teóricos,
connotación negativa. Por metodología NANDA o de acuerdo
ejemplo: borracho, desagradable. a la Institución Hospitalaría.
Ante un tribunal pueden transmitir  Planes Estandarizados
una actitud negativa por parte del
personal.
 Documentar todas la
interconsultas y visitas médicas de
las cuales otras Enfermeras
deberían estar enteradas..
 Documentar cuidadosamente la
respuesta de Enfermería a las
órdenes médicas.
 Señalar la hora de ingreso así
como de las intervenciones.
 Documentar las intervenciones de
Enfermería a la hora de su
ejecución

19. CUANTO REGISTRAR
 De manera Rapida y
Concisa
 �Evitar la
repetición de datos
 �Escribir solo lo
necesario sin caer
en la rutina
 �Reportar todo lo
nuevo que haya
acontecido en el
turno de trabajo
 �Adecuar el
registro al horario
de Trabajo.

20. “ P O C O”
P preciso
O objetivo
C completo
O oportuno

21. REGISTROS
ELECTRONICOS
 Son Dinámicos
 Permiten dedicar
Mayor Tiempo al
Paciente
 Son Flexibles
 Garantizan un orden
en los Datos
 Son Rápidos De
Fácil Consulta.

23.  VENTAJAS  DESVENTAJAS
 Requieren poco  Despersonalizan la
espacio de atención de Enfermería
almacenamiento al Usuario
 �Ahorran dinero a  �Requieren
largo plazo entrenamiento y
Tiempo
 �Sencillos de Leer y
 �Limitan el Examen
revisar
Físico
 �Presentación visual  �La Instalación y
didáctica puesta en Marcha
 �Pueden generar implican una alta
informes gráficos inversión
 �Generan  �Distraen al
Profesional
Estadísticas
 �Puede tratarse a la
máquina y no al
Enfermo
 �Deben ser Utilizados

24. REGISTROS DE
ENFERMERÍA
 Usar una regla nemotécnica para
organizar los registros.
• VIRA, valoración, intervención,
respuesta, acción.
• DAR, datos, acción, respuesta.
• DIE, datos, intervención, evaluación.
• PIE, problemas, intervención,
evaluación.
• SOAPIE

25.  MINISTERIO DE SALUD
 HOSPITAL DE EMERGENCIAS
 “JOSE CASIMIRO ULLOA”ULLOA”
 HOJA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE INGRESO EN EMERGENCIA
 Nombre del paciente: ________________________________Edad___________ Sexo (M) (F)
 Fecha de ingreso:_____________________ Hora ______ Servicio_____________________
 Motivo de ingreso: ________________________________________Causa_______________
 Inicio de Enfermedad: Súbito ( ) Progresivo ( )
 Tipo de atención SIS ( ) SOAT ( ) otros ( )
 CONDICIONES EN LAS CUALES INGRESA EL PACIENTE AL SERVICIO:
 Caminando ( ) Camilla ( ) Silla de ruedas ( ) otros ________________________________
 Medico que atiende__________________________________________Hora _____________
 FUNCIONES VITALES:
 PA ______________FC ________T _______ R _______SAT de O2 ____ Peso______
 ESTADO NEUROLOGICO:
 Despierto ( ) Somnoliento ( ) Estupor ( ) Coma ( )
 Glasgow: RV______________RM______________ AO__________ Total_________________
 Pupilas: Isocoricas ( ) Anisocoricas ( ) Mioticas ( ) Puntiformes ( ) OD _____ OI ______Foto reactivas ( ) Paralíticas ( )
 PIEL Y MUCOSA: Normal ( )
 COLOR: Palidez Si ( ) No ( ) Cianosis Si ( ) No ( ) Ictericia Si ( ) No ( )tros_________________
 CALOR: Fría Si( ) No( )Tibia Si( ) No( ) Caliente Si ( ) No ( )Húmeda Si ( )No ( )Seca Si ( ) No ( )
 HERIDAS: Si ( ) No ( )Localización__________________________Secreción ______________
 QUEMADURAS: Si ( ) No( ) Grado I ( ) II( ) III ( )Localización _________________________
 ESTADO DE HIGIENE: Bueno ( ) Malo ( ) Regular ( )
 EDEMAS: Si ( ) No ( ) Localización________________________________________________
 Vía perifèrica____________________________Localizaciòn___________________________
 APARATO RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR: Normal ( )
 Disnea ( )Polipnea ( )Bradipnea ( ) Apnea ( ) Shayne Stockes ( ) Otros_________________
 Secreciones bronquiales Si ( ) No ( ) Características__________________________________ Hemoptisis si ( ) No( ) Dolor toráxico Si ( ) No ( )
Tipo_______________________________
 Pulso: Rítmico ( ) Arrítmico ( ) Débil ( ) Filiforme ( ) otros___________________________
 Bradicardia ( ) Taquicardia ( )
 APARATO DIGESTIVO: Normal ( ) CAVIDAD ORAL: Lesiones Si ( ) No ( )
 Distensión abdominal ( ) Dolor Si ( ) No ( ) Tipo___________________Náuseas ( ) Vomito ( ) Estreñimiento ( ) Diarrea ( ) Características
___________________________________
 Hematemesis ( ) Melena ( ) Rectorragia ( ) Características ____________________________
 APARATO GENITO URINARIO: Normal ( )
URINARIO:
 Genitales: Edema ( ) Dolor Si ( ) No ( ) Secreciones SI ( ) No ( ) Características ____________
 Disuria ( ) Poliuria ( ) Hematuria ( ) Anuria ( ) Incontinencia ( )
 globo vesical ( ) sonda vesical ( ) Ginecorragia ( ) Otros____________________________
 APARATO LOCOMOTOR: Normal ( )
 Camina ( ) Hemiparesia ( ) Hemiplejia ( ) Paraplejia ( ) Excitación psicomotriz ( )
 Dolor Si ( ) No ( ) Ubicación ___________________________________________________
 COMUNICACIÓN:Comunicativo ( ) Poco comunicativo ( ) otros_______________________
COMUNICACIÓN:Comunicativo
 ESTADO EMOCIONAL:
 Ansioso ( ) Temeroso ( ) Tranquilo ( ) Indiferente ( ) irritable ( )
 Apático ( ) Verborreico ( ) Deprimido ( ) Agresivo ( )
 GRADO DE DEPENDENCIA: Prioridad I ( ) Prioridad II ( ) Prioridad III ( ) Prioridad IV ( )
 ANOTACIONES
 A-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 P-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
 I-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

26. REGISTROS DE ENFERMERÍA QUE SON
EVALUADOS EN UNA AUDITORIA
 Hoja de nota de la  Los vales con los que se
enfermera. solicita equipos de material
 Planes de atención de quirúrgico y otros.
enfermería.  Tarjetas de identificación
 Hojas de registros clínicos de recién nacidos.
y tratamientos.  Informe diario de
 Hoja de balance de líquidos movimiento de materiales
en 24 horas. y equipos de almacén
 Libro diario de pacientes. (inventario).
 Plan de rotación y
 Hoja de cuidados distribución del personal
intensivos. de enfermería (semanal,
 Hoja de terapéutica médica mensual, anual).
(kardex).  Plan de rotación de
vacaciones y de descanso
del personal de enfermería

27. PROBLEMAS LEGALES EN LOS QUE PUEDE
INCURRIR LA ENFERMERA
 Fuga de pacientes.  Accidentes de pacientes por
 Suicidios de pacientes. descuido.
 Pérdida o robo de valores de  Negligencia en la atención de
pacientes o personas enfermería.
fallecidas.  Suministración errónea de
 Cambio o robo de niños. medicamentos.
 Mala identificación del recién  Divulgación del secreto
nacido. profesional.
 Demandas de pacientes o  Identificación errónea del
familiares. cadáver.
 Eutanasia.
 Quemaduras por tratamientos
mal aplicados.
 Facilitar el expediente clínico
o dar información a personas
no autorizadas relacionadas a
confidencialidad (paciente -
institución).

28. FUENTES DE INFORMACIÓN
• Historia clínica (notas de enfermera y otros).
• Manual de Organización y Funciones (MOF).
• Reglamento de Organización y Funciones (ROF).
• Protocolos de Atención de enfermería.
• Guías de Procedimientos.
• Protocolos de Procesos Administrativos.

29. CONCLUSIÓN
 El desarrollo de un sistema de registro de
enfermería eficaz y profesional es posible dentro
del ámbito de las normas de práctica existentes.
La eliminación de los registros repetitivos y
narrativos en las notas de evaluación puede
reducir el tiempo total invertido en registrar y
producir una representación más exacta y útil de
la práctica profesional y respuesta del paciente y
familia.
 Un sistema de registro coordinado que integre
el proceso de enfermería desde el ingreso hasta
el alta, con los requerimientos de registro
designados, da también a la enfermera una
óptima defensa en caso de pleitos y retos legales.