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1. Prevención y Manejo del
Tromboembolismo en Obstetricia
Prevención y Manejo del
Tromboembolismo en Obstetricia
Dr. René Castro S.
Lima, 5 – 7 Octubre 2012

2. Trombosis en el embarazo
• Se presenta en aprox. un 0.05% de los embarazos ; alto
riesgo de morbilidad y mortalidad para la madre y el feto.
• En los países en desarrollo, la hemorragia es la
primera causa de MM ; en los países desarrollados, dado el
adecuado tratamiento y prevención de las hemorragias, la
enfermedad TE es la causa más importante.
• Las enfermedades que predisponen a la trombosis -
trombofilias (adquiridas, hereditarias) - no son muy
frecuentes (3.5% a 6%); 30% de las pacientes con TVP presenta
uno de estos defectos (en más del 50% de los casos no se
identifica una causa específica).

3. Principales causas de muertes
maternas en la región de las
Américas
Fuente OPS/OMS. Mortality Information System

4. Falla reproductiva de origen
isquémico reproductiva
Falla
de origen isquémico
¿ Un nuevo Síndrome en
Obstetricia ?

5. Falla reproductiva de origen isquémico
Los eventos claves son :
(1) Deficiencia en la transformación de las
arterias espirales
(2) Disfunción Endotelial

6. PLACENTACION NORMAL

7. PLACENTACION ANORMAL

8. R.C.I.U.
P.P.
D.P.P.N.I

9. DISFUNCION ENDOTELIAL
AG A II HISTAMINA
ENDOTELINAS
NO CALICREINA
BRADIKININA
TX A2 PGI2
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10. Causas y Efectos de la Disfunción Endotelial
Colesterol Diabetes Hipertensión Tabaco Homocisteina Deficiencia
LDL Estrógenos
Vasoconstricción Disfunción Trombosis
Acumulación
Crecimiento de lípidos
Proliferación
Adhesión e infiltración celular

11. FISIOPATOLOGIA
 PLACENTACION ANORMAL
 ALTERACION INMUNOLOGICA
 FALLA MIGRACION DEL TROFOBLASTO
DISFUNCION
ENDOTELIAL
 ENFERMEDAD SISTEMICA MATERNA
 AUMENTO DE SENSIBILIDAD A AGENTES
VASOACTIVOS
 ACTIVACION DE CASCADA DE COAGULACION
MICROTROMBOS

12. Trombosis en el embarazo
• Embarazadas tienen un mayor riesgo de TE - 4-5 veces - comparadas
con no embarazadas.
• Aprox. 80% de los eventos tromboembólicos durante el embarazo son
venosos (prevalencia TEV 0.5–2.0 /1.000 embarazos ), incluyendo
el embolismo pulmonar (1.1 muertes/100.000 partos, 9 % de las muertes
maternas en USA).
• Eventos tromoembólicos venosos en el embarazo: trombosis venosa
profunda (75–80% casos) y embolismo pulmonar (20–25% ); la mitad
de estos eventos ocurre durante el embarazo, el resto en el período
postparto.
• La prevalencia y severidad de esta patología durante el embarazo y el
período periparto, requieren una especial preocupación en su manejo y
tratamiento (tratamiento de eventos trombóticos agudos, profilaxis en
personas con mayor riesgo de sufrirlos).

13. Trombosis en el embarazo
Cambios en el embarazo asociados a TVP:
hipercoagulabilidad (aumentan factores procoagulantes), aumento de la
ectasia venosa, reducción velocidad flujo venoso, compresión de la VCI y
las venas pélvicas, por útero grávido.
Factores de Riesgo:
Durante el embarazo, la TVP es más probable que se presente en las
extremidades inferiores. Mayor riesgo se observa en el 3er. trimestre,
aunque existen casos en el 1er. trimestre (antes de las modificaciones
anatómicas y funcionales).
En el período post-parto el mayor riesgo se observa en la primera
semana.

14. Síndrome de Anticuerpos Antifosfolípidicos
(SAAF)
La más frecuente de las trombofilias adquiridas; es una enfermedad del
sistema inmune en la cual existen anticuerpos con aparente especificidad
por fosfolípidos con carga eléctrica negativa. Puede ser primario (>50%
casos, escaso riesgo trombótico), secundario (LES), A.R.) o, asociado a
otras condiciones (algunos fármacos).
Se caracteriza por la ocurrencia de trombosis, aborto recurrente o
ambos, junto con la presencia de anticuerpos antifosfolípidos circulantes
(anticoagulante lúpico o anticardiolipinas).
Los procesos de trombosis afectan arterias (circulación cerebral, territorio
esplácnico, extremidades), o venas (extremidades, circulación pulmonar).
En las M.E.F. está vinculado a la ocurrencia de aborto recurrente,
preeclampsia de inicio precoz, muerte fetal in útero , o RCIU severa.

15. FACTORES DE RIESGO SAAF Y TROMBOFILIAS
 Antecedente familiar de trombosis antes de 45 años
 Trombosis extremidades inferiores sin causa clara
 Tromboembolismo pulmonar sin causa clara
 Ataque isquémico transitorio sin causa clara
 AVE trombótico o embólico
 Trombosis mesentérica, venas superficiales abdominales
 Fenómenos trombóticos de placenta y cordón umbilical
 Aborto recurrente de causa no explicada
 PE severa y/o de inicio < 30 semanas
 Obito fetal de causa no explicada
 RCIU severa de causa no explicada
 Fenómenos trombóticos y tromboembólicos neonatales
 Púrpura neonatal fulminante

16. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO SAAF
Diagnóstico: requiere al menos de un criterio clínico mayor, (patología
reproductiva o vascular), más una prueba serológica positiva [ACL positivo
y/o ACP IgG en títulos moderados o altos (>20 unidades GLP)]; para su
confirmación, debe repetirse la serología 6 semanas después.
En Obstetricia la serología puede ser positiva sólo durante el embarazo por
lo cual es importante estudiar estas pacientes apenas exista evidencia para
sospechar esta condición.
Manejo
Durante el embarazo, los resultados perinatales mejoran con el uso de
heparina 5.000 U.I. c/12 hrs (o de bajo peso molecular) vía
subcutánea, y aspirina 100 mg/día oral , una vez establecida la vitalidad
embrionaria (5 a 7 semanas de amenorrea). Casos seleccionados pueden
requerir dosis superiores de heparina, e incluso AAS preconcepcional.

18. Manejo TEV durante el embarazo
En mujeres con antecedentes de trombosis de causa no precisada, se
recomienda realizar anticoagulación profiláctica antes del parto, o
vigilancia anteparto y profilaxis poost-parto.
• Primer episodio: hospitalización para compensación hemodinámica e
inicio de anticoagulación terapeútica , con Heparina no fraccionada, o
de bajo peso molecular; cuando la paciente está hemodinamicamente
estable, puede cambiarse la HBPM previo al alta.
• Anticoagulación post-parto: elementos de compresión neumática
hasta que la paciente reinicie la deambulación; en casos que presentaron
1er. episodio durante el embarazo, se recomienda mantener TAC
(Warfarin) 3 – 6 meses post-parto.