La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) emerge como una nueva forma de practicar medicina que se basa en la integración sistemática de la mejor evidencia

1. Medicina Basada en la Evidencia:
Generalidades
Dr Heraldo Povea Pacci
MD (Chile) MSc (Gran Bretaña) Fellow (EEUU) PhD (Australia)
Miembro Comité Inmunizaciones Ministerio Salud Chile
Academico U. Diego Portales Chile
Especialista en Inmunologia y Salud Sexual
Consultor en Educacion Superior

2. Plan de la presentacion:
 ¿Como emerge la Medicina Basada en la
Evidencia (MBE)?
 ¿Que es MBE?
 Metodologia
 Ventajas
 ¿Que es lo que no es MBE?
 Fuentes de informacion
 Conclusiones

3. ¿Por que Medicina Basada en la
Evidencia?
 Ejemplo:
 La posicion para el parto: ¿Es la que
debiera ser?

4. ¿POR QUÉ MEDICINA
BASADA EN LA EVIDENCIA?
•La mitad de lo que les hemos enseñado no será verdad
dentro de 5 años. Lamentablemente no sabemos cual
mitad (Sackett 1997)
•Sackett informa sobre un estudio Canadiense en el
cual quedó claro que la decisión de formular
antihipertensivos se relacionó más con el tiempo de la
graduación que con el número de órganos
comprometidos en el paciente.
•Son nuestros pacientes quienes pagan el precio de
nuestra obsolescencia , y es conveniente recordar que
estos también son nuestros padres, hermanos, amigos
y nosotros mismos.

5. ¿Porque MBE?
 Necesitamos información diariamente y
habitualmente tenemos problemas para
conseguirla.
 Las fuentes tradicionales pueden ser
inapropiadas
 Con el tiempo mejora el juicio clínico, no asi la
calidad del conocimiento.
 Demasiados pacientes, demasiada informacion,
demasiadas fuentes del informacion.
 El tiempo es MUY escaso.

7. ¿Cual es la critica a la forma de practicar medicina
actual?
 Cuanto más veterano sea el colega, menor importancia tiende a
conceder a la necesidad de algo tan mundano como la evidencia.
 La experiencia vale más, al parecer, que cualquier evidencia.
 Estos colegas tienen una fe inquebrantable en la experiencia clínica,
que ha sido definida como "repetir los mismos errores con una
creciente confianza durante un impresionante número de años.
 El pelo blanco y la calva del eminente doctor son llamados "el
efecto halo“.

8. La pendiente del conocimiento

9. Actitudes no racionales en la práctica
médica
Idealización y confianza ciega en nuestros maestros y
colegas “antiguos”.
Estar emocionalmente ligado a lo que se aprendió con
esfuerzo.
Práctica de “Rituales Clínicos”
Toma de decisión ignorando la información y los
métodos epidemiológicos.

10. La MBE es una propuesta para
realizar una práctica médica en la
que el clínico reconoce y acepta las
necesidades y deseos de su
paciente, busca y encuentra para
él la mejor evidencia científica y,
en conjunto con él, opta por la
mejor decisión para lograr su
bienestar

12. ¿Que es la MBE en la practica?
 Evaluar un paciente o problema de salud.
 Desarrollar la pregunta.
 Buscar la mejor evidencia.
 Evaluar criticamente la literatura.
 Aplicar la evidencia.
 Evaluar el cambio.

13. ¿QUÉ ES HACER MEDICINA
BASADA EN LA EVIDENCIA?
 Evaluar
críticamente su
validez y
aplicabilidad
 Acceder a  Incorporarla
la información a la práctica
científica clínica cotidiana

14. SPBE v MBE
¿ Qué es la MBE?
“… la integración de la mejor evidencia de
investigación con experiencia clínica y los
valores del paciente.”
Sackett, DL. Evidence based medicine:
Experiencia what it is and what it isn't. BMJ
Individual 1996;312:71-72.
Clínica
MBE
Evidencia Expectaciones/
Externa Preferencias del
Paciente

15. Pasos a seguir de la MBE
Convertir la información necesitada en un pregunta
centrada y contestable
Seleccionar los recursos de información y conducir
búsqueda de evidencia
r Evaluar críticamente la evidencia: validez y aplicabilidad
Integrar la evidencia con las preferencias/expectativas del
paciente
Reflexionar sobre su desempeño del 1-4, identificar
mejoramientos a futuro
Sackett DL et al. Evidence-Based Medicine:
How to Practice and Teach EBM. New York: Churchill
Livingstone, 2000.

18. Medicina Basada en Evidencia Salud Pública Basada en
Evidencia
Características de la Estudios experimentales Características de Estudios de observación y
evidencia evidencia cuasi-experimentales
Volumen de la Usualmente grande Volumen de la Usualmente mas
evidencia evidencia pequeños
Tiempo de obtener Breve Tiempo de resultados Usualmente largo
resultados
Toma de decisiones Grupo
Toma de decisiones Clínico individual
Población de Práctica Grupo comunitario
Población de Práctica Paciente individual
Campo de estudio Medicina clínica Campo de estudio Diverso
Análisis crítico de la Criterio del paciente Análisis crítico de la Criterio de la población
evidencia evidencia
Evaluación Directa Evaluación Complejo con múltiples
métodos y
consideraciones
Brownson, RC et al. Evidence-
based public health. New York:
Oxford University Press, 2003.

19. Nuevo paradigma: Medicina Basada
en la Evidencia
 Pone el centro de la mirada en la evaluación rigurosa de
las consecuencias que acarrean las conductas clínicas.
 Otorga menor valor al criterio de
autoridad:democratiza el conocimiento
 Busca en la literatura original.

20. Cambio de Escenario
Toma de Decisiones Basada
en Opiniones
Toma de Decisiones Basada
en la Evidencia
Mayor Presión (Competencia, Costos)

21. De la Evidencia a la Práctica
Evidencia
Obtener la
mejor Evidencia
Desarrollo de Políticas
Adecuadas
Barreras
Aplicación

22. Modelo de Decisiones Basado en
la Evidencia
Experiencia Clínica
Evidencia Preferencias de
Pacientes

23. Criterios cotidianos en la toma de
decisiones
Criterio Características
Autoridad Colega con experiencia
Consensos, servicios
jerarquizados
Fisiopatológico Droga que resuelve la
fisiopatología
responsable de la
condición
Empírico En mi/nuestra
experiencia
Basado en la mejor Está demostrado… No
evidencia disponible hay clara evidencia de…

25. Modelo de Salud Basado en la Evidencia
Producción de Evidencia
Hacerla Disponible
Aplicarla en la Práctica
En Poblaciones
En Pacientes o Grupos de
Individuales Pacientes
Medicina Basada en la Gerenciación/Salud Pública
Evidencia Basada en la Evidencia

26. 2. Buscamos la mejor evidencia para
Como buscamos la mejor evidencia
posible?
Son 3 los grupos de publicaciones basadas en
la evidencia:
• Publicaciones secundarias
• Revisiones sistemáticas
• Protocolos basados en la evidencia
publicados por otros
Los resúmenes NO BASADOS en la evidencia
no son útiles porque:
Expresan opiniones personales, son de baja
calidad y no son reproducibles .

27. Evaluación Crítica de la literatura
I. ¿Es Válida la Evidencia de Este Estudio?
Descartar
NO
II. ¿Son Importantes los Resultados?
NO
III. ¿Se Pueden Aplicar al Cuidado de mi Paciente?

28. Limitaciones
 De la ciencia en general
2. Datos aun incompletos y no concluyentes.
3. Interpretación contradictoria.
4. Dificultades en la aplicación individual.
 De la MBE en particular:
7. Aprendizaje de nuevas herramientas
8. Recursos y tiempos limitados.
9. Evidencia lenta sobre si la MBE funciona.

30. ¿Qué no es la MBE?
MBE no es un libro de recetas para ejercer la
medicina
La evidencia necesita ser extrapolada a la unicidad de mi paciente
(biología, valores)
Trasladar resultados de grupos a individuos
MBE no es medicina para contención de costos
A veces los costos pueden aumentar cuando persigo la eficacia en
mi paciente
La MBE no se limita a ECCAs o Metanálisis
No es una medicina elitista.
No es matemática aplicada a los pacientes.

31. Convertir las necesidades de información en
preguntas clínicas contestables
Un error frecuente: intentar abarcar todo el tema cuando
nos proponemos resolver alguna inquietud.
Ejemplo: deseamos saber el efecto de los AINES sobre la
función renal, tomamos el libro de nefrología, buscamos
en "falla renal aguda" y comenzamos nuestra lectura.
Resultado: 4 horas después nos hemos actualizado en la
epidemiología, fisiopatología, manifestaciones clínicas
de la falla renal, etc.., pero sobre AINES, nada.
Esta dificultad se soluciona si: CONCRETAMOS LA
PREGUNTA y buscamos su respuesta.

32. Construccion de preguntas

44. ¿CÓMO INCORPORAR LA MBE A LA
PRÁCTICA PROFESIONAL?
No confiar Sí utilizar
ciegamente en el la mejor
“criterio de evidencia
autoridad” disponible
No abusar del Sí tomar la mejor
razonamiento decisión posible
fisiopatológico en caso de
incertidumbre
No practicar Sí considerar
una “medicina las preferencias
empírica” de los pacientes

45. Evaluación Crítica de la literatura
I. ¿Es Válida la Evidencia de Este Estudio?
Descartar
NO
II. ¿Son Importantes los Resultados?
NO
III. ¿Se Pueden Aplicar al Cuidado de mi Paciente?

46. ¿HAY ALGÚN “ATAJO” EN EL CAMINO?
Por suerte, SÍ...!
 Revisiones
sistemáticas y
metanálisis
 Guías de práctica
clínica basadas en
la evidencia

47. ¿QUÉ ES UN METANÁLISIS?
REVISIONES:
 Revisiones
narrativas (+) (-)
(“actualizaciones”)
 Revisiones
sistemáticas
(“overviews”) “ESTUDIO DE ESTUDIOS”
 Cualitativas

48. Niveles de Evidencia
From “Evidence-Based Nursing” tutorial. Library of
the Health Sciences – Chicago, University of Illinois at
Chicago.
http://ebp.lib.uic.edu/nursing/?q=node/12

49. ¿TODA LA INFORMACIÓN CIENTÍFICA
“PESA” LO MISMO?
NIVELES DE EVIDENCIA (Canadian Task Force)
I Un meta-análisis o varios ensayos clínicos
II Un ensayo clínico aleatorizado de buen tamaño
III Ensayos clínicos no aleatorios, estudios de
cohorte o caso-control
IV Estudios no experimentales (series de casos
de más de un centro)
V Opinión de expertos basadas en evidencias
clínicas, estudios descriptivos o comités de
consenso

50. ¿CÓMO ACCEDER A LA INFORMACION
CIENTÍFICA?
DAÑO o ETIOLOGÍA
DEFINIR
EL
DIAGNÓSTICO
TIPO
DE TRATAMIENTO
PROBLEMA
o PREVENCIÓN
PRONÓSTICO

51. ¿Dónde Puedo Encontrar Información Basada en
Evidencia?
 Literatura profesional e informes
*PubMed.gov
*PHPartners.org
*TOXNET http://toxnet.nlm.nih.gov/
*Popline http://www.popline.org/
*NACCHO Model Practice Database
http://www.naccho.org/topics/modelpractices/databases/
-Biblioteca Virtual en Salud Fronteriza (BVSF) www.infofrontera.org
*Interfase no esta disponible en
Español

52. ¿Dónde Puedo Encontrar Información Basada en
Evidencia?
 Revisiones y Guías
-Guía Comunitaria
http://www.thecommunityguide.org/
-PHPartners.org
-Cochrane Collaboration
http://www.cochrane.org/
-National Guideline Clearinghouse
http://www.guideline.gov/
-Campbell Collaboration
http://www.campbellcollaboration.org/
*Interface no esta
disponible en Español

53. Conclusiones
 MBE es una forma de practicar medicina y
trabajar en salud correspondiente a
nuestra epoca.
 MBE es una metodologia con reglas
especificas y se necesita un
entrenamiento para llevarla a cabo.
 MBE esta para quedarse.

54. M E D IC IN A
B AS ADA
EN LA
E V I D E N C I Ana H. Rey
Dra.
A

55. TALLER DE
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Dra. GRACIELA DEMIRDJIAN – Hospital Garrahan
Subcomisión de Epidemiología y Grupo de MBE
S.A.P. - Hospital Garrahan