Este documento trata sobre el parto prematuro y la ruptura prematura de membranas. Aborda temas como las causas, clasificaciones, diagnóstico, complicaciones y manejo del parto prematuro y la ruptura prematura de membranas. Explica que existen factores de riesgo como infecciones, isquemia, antecedentes previos, y condiciones como la preeclampsia que pueden contribuir al parto prematuro. Asimismo, detalla los diferentes enfoques para el manejo y tratamiento dependiendo de la edad gestacional.

1. Prematuridad y RPM:
Diagnóstico y Manejo
Dr. René Castro S.
Lima, 5 – 7 Octubre 2012

2. OBSTETRICIA MODERNA
 RCIU
 PARTO
PREMATURO
 PREECLAMPSIA
 MALFORMACIONES
 ANEUPLOIDIAS
 CESAREA

3. Síndromes en Obstetricia
 Etiología multifactorial (difícil pesquisa)
 De naturaleza crónica
 Compromiso fetal-placentario
 Manifestaciones clínicas son respuestas
adaptativas
 Tratamiento de síntomas no es
efectivo

4. Parto Prematuro

5. Estimación de Mortalidad Feto-Infantil prevenible
de acuerdo a Peso al Nacer y Edad de muerte
F. T. N.N.P. N.N.T. Post-N.N.
Peso Nac. (g) (>28 s.) (0-6 d.) (7-27 d.) (28-364 d.)
< 1.000
SALUD MATERNA
1.000 –
1.499
1.500 –
2.499
ATENCION ATENCION ATENCION
MATERNA NEONATAL NIÑO
> 2.500
Maternal & Perinatal Health Care Surveillance System, C.D.C.

6. Parto Prematuro
Correlación Anatomo - Clínica
Preeclampsia
Isquemia +isquemia
10% 16%
38% C. Amnionitis
Negativo 36% RPM
Otros DPPNI
Malformacion
es
N = 5.414
Naeye RL. Hum Pathol 20:441-4, 1989.

7. Parto Prematuro
Clasificación Anatomo-Clínica
• Idiopático : sin características de infección, ni de
isquemia ( 56.6 % )
• Isquémico : con al menos dos signos :
( 28.2 % ) - Lesiones placentarias isquémicas
- Aumento resistencia vascular uterina
- Peso placenta < p10
• Infeccioso : - Corioamnionitis histológica
( 13.8 % ) - Corioamnionitis clínica materna
• Mixto ( Inf. + Isq. ) : 1.4 %
Germain AM y cols. Obstetrics & Gynecology 1999;94

8. Isquemia

9. Falla reproductiva de origen isquémico
Los eventos claves son :
(1) Deficiencia en la transformación de las
arterias espirales
(2) Disfunción Endotelial

10. BPN – PP - RCIU
RCIU BPN PP

11. FISIOPATOLOGIA
Factores
inmunológicos
o estres Procesos:
 Infecciosos
 Isquémicos
 Mecánicos
 Alérgicos
 Inmunes

14. Infecciones
• Fuerte asociación entre infecciones
sistémicas y del tracto genital materno con
PP espontáneo.
• ~ 12% embarazadas en TPP con
membranas intactas  infección ovular.
• 25 – 39% en RPM.

15. Infecciones
• ITS
• Vaginosis Bacteriana
• Infecciones Genito-urinarias
◦ Bacteriuria Asintomática
◦ Pielonefritis
• Enfermedad Periodontal
• Neumonia
• Peritonitis

16. RUPTURA DEL
EQUILIBRIO
VAGINAL SIGNOLOGIA VAGINAL
Y/O ENDOCERVICAL
ASOCIADA A
CERVICOVAGINITIS
VAGINITIS:
• CANDIDIASIS
• TRICOMONIASIS ENDOCERVICITIS:
• VAGINOSIS • Neisseria gonorrhoeae
• Chlamydia trachomatis
• Herpes

17. Vaginosis bacteriana es
la infección vaginal más
frecuente en la mujer en
edad reproductiva
Eschenbach, 1989; Spiegel, 1991; Sobel, 1997

18. Clinical Opinion
Bacterial vaginosis, the inflammatory response
and the risk of preterm birth: a role for genetic
epidemiology in the prevention of preterm birth
V.B. se presenta en 15-20% embarazadas; se le considera un
‘desorden inmunitario microbiano/mucoso’.
Es difícil creer que una condición tan frecuente sea
‘patológica’ en cada portadora; lo más probable es que sólo un
subgrupo de estas ‘pacientes’ (‘ susceptibles ’), tiene realmente
riesgo de desarrollar un PP asociado a infección.
CDC, 2001: pacientes con alto riesgo PP (antecedente PP
espontáneo) debieran ser evaluadas para pesquisa VB y,
tratadas con Metronidazol o Clindamicina.
R. Romero, MD and cols. AJOG 190/ 6 • June 2004

19. VAGINOSIS BACTERIANA
DEPLECION LACTOBACILOS
BAJA PRODUCCION
ACIDO LACTICO SOBRECRECIMIENTO
NULA PROTECCION GRAM NEGATIVOS
PEROXIDO HIDROGENO ANAEROBICOS
AUMENTA pH
DISMINUCION EFICACIA PRODUCCION DE
AMBIENTE VIRICIDA
FAVORABLE SUSTANCIAS QUE ALTERAN
VIH Y HPV EL SISTEMA INMUNE

20. VAGINOSIS BACTERIANA
60/100 mujeres portadoras
Alto riesgo sexual
Impacto en la salud reproductiva
Resistencia a las terapias antibióticas
Infección no diagnosticada
rutinariamente

21. Vaginosis bacteriana
• flujo vaginal blanco
grisáceo homogéneo
• flujo adherido a paredes
vaginales
• mal olor vaginal
• pH mayor a 5
• dispareunia y disuria
ausentes

22. Diagnóstico Vaginosis Bacteriana
Tinción de Gram es el gold standard (requiere experiencia)
Criterios clínicos (Amsel, 1983):
 Flujo homogeneo, delgado
 pH vaginal > 4.5
 Test K OH (olor a aminas)
 Clue cells al frotis salino húmedo
Gutman and cols.: Ob.Gyn. 105: 551-6, 2005

23. Infecciones

24. Condiciones asociadas a Infección Intrauterina
 Síntomas de P.Prematuro 10-
15%
 R.P.M. 30-40%
 Incompetencia cervical 50%
( > 2 cm )
Revisado en Gomez y col, Infect Dis Clin North Am 1997 11:135

25. Isquemia Utero Placentaria
• 30% de los PP idiopáticos según hallazgos
histopatológicos.
• En pacientes sin FR de PP con aumento de RV
al Eco Doppler  > riesgo 5x
• Hipótesis: activación precoz del eje HHA
materno o fetal.

27. Amniocentesis
Indicaciones
 Fracaso de tocolisis, persistencia de contracciones sin
progreso de dilatación
 PBF < 4
 Sospecha clínica o de laboratorio de infección
 Presencia de DIU
 Certificación de madurez pulmonar en casos con edad
gestacional dudosa, o dudas sobre indicación entre las 32
y 35 semanas

28. Trabajo de Parto Prematuro (TPP)
Es el resultado de una serie de fenómenos
fisiopatológicos diferentes que tienen como
efector final el desencadenamiento de
contracciones uterinas de pretérmino,
y eventualmente el parto.
• 25 a 50% casos con membranas intactas
• 33% asociado a R.P.M.
• 25% asociado a complicaciones maternas
(médicas, quirúrgicas u obstétricas)

33. Programa de Prevención del P. Prematuro
Saling y cols. 1991
 Medición pH vaginal >4.5 :
Acidificación vaginal (reposición flora (lactobacillus)
 Infección cervico-vaginal demostrada :
(vaginosis, clamidias, trichomniasis)
Acidificación vaginal + Antibióticos sistémicos
Instituto de Medicina Perinatal Erich Saling
(www.saling-institut.de/espanol/)

34. PREVENCION PARTO PREMATURO
EXPERIENCIA 25 AÑOS
Mujeres con Síntomas PP presentan signos concretos de
deficiencia inmunológica : < linfocitos totales, linfocitos T,
tasa T4/T8.
Infecciones Cervicovaginales ascendentes – la causa más
frecuente de R.P.M. – probablemente se deben a dichas deficiencias
Ph vaginal > 4.5 : riesgo RPM antes 37 semanas es 4 veces mayor
comparado con embarazadas con pH vaginal < 4.5.
Ph vaginal aumentado: tratamiento con lactobacilos y, antibióticos
si se detecta infección específica.
Evaluación Programa: Saling, J.Perinat.Med. 25: 406-17, 1997un 7.8%
E. RN-MBPN (< 1500 g.) baja de

36. Algoritmo de Prevención y Atención P.P.
Continua control
Factores de Riesgo de P.P. No Embarazo de
Bajo Riesgo
Antecedentes clínicos
P.P. espontáneo (< 35 semanas)
Rotura Prematura Membranas
Aborto 14 – 24 sems. o Parto indoloro (sospecha I.C.)
Isquemia placentaria
Embarazo actual
Prevención Infecciones Genito-urinarias durante la gestación
Primaria Gestación Múltiple - Polihidroamnios
Metrorragia segunda mitad del embarazo
Identificar
población de
Embarazadas
con mayor
riesgo de P.P.
Derivar nivel 2ario. Exámenes especiales: Eventual seguimiento
antes de 14 días Flujo Vaginal y Eco TV. en nivel 2º o 3º
Guía Clinica Prevención del Parto Prematuro, 1ª Ed., Santiago: Minsal, 2005

38. ROTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS

39. R.P.M.
Solución de continuidad de la bolsa amniocorial antes del
inicio del trabajo de parto.
90% > 35 semanas
10% embarazos
10% <35 semanas
• Causal de 1/3 P.P.
• 10% de las muertes perinatales
• Aumento de morbilidad materna por infección

40. ETIOPATOGENIA
Factores de Riesgo y Condiciones
asociadas:
• Infección intrauterina → productos bacterianos → síntesis
PG → cambios cervicales, dinámica uterina,
metaloproteinasas → RPM
• Metrorragia de 2º y 3º trimestre
• PP o RPM previos
• Tabaquismo crónico
• Otros: enfermedad periodontal, vaginosis bacteriana,
infecciones vaginales, polihidroamnios, embarazo
gemelar, embarazo con DIU, acortamiento patológico
del cuello uterino, malformaciones y tumores uterinos.

41. COMPLICACIONES
Fetales: Cordón:
Prematuridad •Prolapso
Distocias presentacion •Compresión
Hipoplasia pulmonar
Prolapso extremidad
Maternas:
Sufrimiento fetal agudo
- Corioamnionitis
SDR - Endometritis / Sepsis
Enterocolitis necrotizante - Retención placenta
Hemorragia IV - Metrorragia post parto
Muerte fetal

42. DIAGNOSTICO
• No realizar TV en examen de ingreso
• Observar salida de LA por genitales externos:
• Especuloscopía: observar LA, grado de dilatación cervical,
toma de muestra para cultivo y Gram.
• Test de cristalización: hojas de helecho
• Test de Nitrazina: cinta reactiva cambia a color azul ante el
pH 7-7,5 del LA
• Detección de células naranja: células descamadas de piel
fetal (no recomendado > 37 semanas).
• Ultrasonido: LA reducido / ausente.

43. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Leucorrea
 Incontinencia urinaria
 Eliminación de tapón mucoso
 Hidrorrea decidual
 Rotura bula amniocorial

45. MANEJO
Depende de la Edad Gestacional.
Manejo inicial:
• Valorar condición fetal
• Determinar si existe trabajo de parto
• Descartar corioamnionitis clínica y
metrorragia

46. R.P.M. ≥ 34 – 35 SEMANAS
Hospitalización e interrupción del embarazo
en plazo no mayor de 3 días.
- Reposo
- Control de signos vitales maternos c/ 6h
- Monitorización UFP
- Hematocrito y recuento de leucocitos.

47. R.P.M. ≥ 34 – 35 SEMANAS
Momento de interrupción
- Inicio TP espontáneo: 70% en 24h, 90% a
72h:
- Cesárea si existen otras indicaciones;
- Si hay factores de riesgo para infección:
Inducción inmediata (↓ incidencia
corioamnionitis)
- Manejo expectante: inducción diferida 48 –
72h

48. MANEJO GENERAL DE RPM
Edad • Interrupción embarazo
Gestacional
• Inducción pronta
24 – 35 semanas ˃ 35 semanas • Cesárea según
indicaciones habituales
1. Muerte fetal • Ocitocina o misoprostol
2. Corioamnionitis clínica • Profilaxis
3. Madurez pulmonar fetal con feto
32 semanas y estimación de peso
˃ 2.000g
4. Infección intrauterina asintomática
con feto ˃ 31-32 semanas
5. Deterioro UFP
Sí Interrupción embarazo
6. Malformación fetal incompatible
con la vida
7. DPPNI
8. Enfermedad materna o fetal que
se beneficie de interrupción del
embarazo 34-35 semanas
• Manejo expectante
N •Derivar
o •ATB
•Corticoides
•No tocolíticos