medicina

1. CAPÍTULO XIX: COLITIS AMEBIANA
CAPÍTULO XIX
Colitis amebiana
Manuel Mojica Peñaranda MD.
Profesor titular de Gastroenterología
Universidad Libre, Barranquilla
Vicepresidente, Asociación Colombiana de Hepatología
Elisa Mojica Muñoz, MD
Hospital de Puerto Colombia
Barranquilla
EPIDEMIOLOGÍA
S e calcula que 50 millones de personas en
el mundo están infectadas por Entamoeba
histolytica, de las cuales 90% son asintomá-
unos pocos aparece la enfermedad. El perío-
do de incubación va de dos días a cuatro
meses. El ciclo de vida de la E. histolytica tiene
ticas. Cada año mueren 100,000 personas por dos fases: la primera se da con el quiste, que
causa de las complicaciones de la amibiasis. transmite la infección, y la segunda con el tro-
Anteriormente se creía que la cifra de infec- fozoíto, la forma móvil con capacidad de inva-
ción asintomática era de 500 millones de sión tisular. La E. histolytica entra al cuerpo al
personas, pero se ha visto que la gran mayo- ingerir agua o comida contaminada con los
ría de éstas presentaban infección por quistes tetranucleicos, el quiste se disuelve
Entamoeba dispar. La amibiasis es más fre- en el íleon terminal liberando ocho trofozoítos
cuente en Centro y Sudamérica, África y Asia. uninucleados por cada quiste, que avanzan
En Estados Unidos y otros países desarrolla- hasta el ciego y el colon, donde producen la
dos este tipo de infección es rara y si se pre- enfermedad.
senta, generalmente es porque el paciente ha
viajado a una zona endémica.
CUADRO CLÍNICO
Mediante el uso de técnicas diagnósticas se
puede diferenciar entre la infección por E.
histolytica y E. dispar, lo cual es importante Sintomatología
porque la última no es patógena y no presen- Dolor abdominal
Fiebre
ta respuesta inmunológica humoral ni enfer-
Diarrea con moco y sangre
medad invasiva. Más de una semana en aparecer los síntomas
Pérdida de peso
FISIOPATOLOGÍA
El espectro de manifestaciones clínicas es va-
La gran mayoría de los individuos son porta- riado. La gravedad de la infección depende
dores asintomáticos de los quistes y sólo en de las condiciones del individuo, de su esta-
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2. GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
do nutricional e inmunológico, de las condicio- nicas más graves de la disentería amibiana
nes sanitarias y de la calidad de vida. Los son la colitis necrotizante aguda y el me-
pacientes con desnutrición, los infantes, los gacolon tóxico, que ocurre en 0,5% de los ca-
ancianos, las mujeres embarazadas y las per- sos y se manifiesta como una dilatación agu-
sonas que reciben conticosteroides, están en da del colon. Cuarenta por ciento de los pa-
mayor riesgo de desarrollar enfermedad ful- cientes fallecen por causa de sepsis, a me-
minante con perforación intestinal. Ésta se nos que sea diagnosticado y tratado en forma
manifiesta por apariencia tóxica, abdomen dis- rápida.
tendido y signos de irritación peritoneal.
El ameboma es una forma de colitis crónica
La infección intestinal por Entamoeba histoly- localizada, puede causar obstrucción intesti-
tica puede clasificarse en invasora, o colitis nal y simular la sintomatología de un cáncer
amibiana, y en colonización asintomática sin de colon.
repercusiones clínicas. La E. dispar es res-
ponsable de 90% de la colonización intestinal
asintomática. La amibiasis invasora se desa- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
rrolla en 10% de los pacientes infectados con
E. histolytica. Diferenciar la colitis amibiana de otras enfer-
medades infecciosas puede significar todo un
Las manifestaciones clínicas de la colitis ami- reto. La colitis amibiana puede presentar un
biana son dolor abdominal, disentería, depo- cuadro similar al de diversas entidades: shi-
siciones con moco y sangre, por lo general guelosis, enfermedad inflamatoria intestinal,
menos de 10 al día, flatulencia, lesiones ulce- tuberculosis intestinal, colitis isquémica, diver-
radas colónicas o perforaciones, ameboma ticulosis, malformaciones arteriovenosas o
(por granulación del tejido intestinal), megaco- cáncer colo-rectal.
lon tóxico, peritonitis, apendicitis amibiana y
fiebre en pocos casos. A diferencia de la disen- La colitis amebiana exhibe un inicio gradual
tería bacteriana, los síntomas aparecen gra- de la sintomatología (una o más semanas),
dualmente entre una y varias semanas. Gene- diferente al de la disentería bacteriana, en la
ralmente hay pérdida de peso. Las formas clí- cual el inicio de los síntomas es abrupto.
TABLA 1. COMPARACIÓN ENTRE COLITIS AMEBIANA Y DISENTERÍA BACTERIANA
Característica Colitis amebiana Disentería bacteriana
Viaje o retorno de un área endémica Sí No
Duración de los síntomas Más de 7 días 2-7 días
Diarrea 94-100% 100%
Prueba positiva para sangre oculta en heces 100% 40%
Dolor abdominal 12-80% 50%
Pérdida de peso Frecuente Poco frecuente
Fiebre mayor de 38ºC Minoría Mayoría
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3. CAPÍTULO XIX: COLITIS AMEBIANA
AYUDAS DIAGNÓSTICAS Las pruebas de detección de antígenos como
ELISA se pueden utilizar en combinación con
Los métodos que ayudan en el diagnóstico el diagnóstico microscópico. La técnica más
son: microscopia y cultivo de heces, detección útil es la detección de anticuerpos antiamiba
de antígenos parasitarios, serología, PCR (re- y la prueba de ELISA para detectar la adheren-
acción en cadena de la polimerasa). cia del antígeno de la lectina de la amiba en
heces y plasma (Prueba E. histolytica II). La
Si la determinación de antígenos identifica co- serología es útil, porque más de 80% de los
lonización por E. dispar, no se requiere trata- pacientes tienen serología positiva; sin em-
miento. bargo, no distingue entre infección aguda y
crónica o recuperación de una infección agu-
La identificación por medio del microscopio es da, pero sí distingue entre infección por E.
la forma más común de diagnóstico en las histolytica y E. dispar: Si el resultado es ne-
áreas endémicas; sin embargo, no tiene bue- gativo, prácticamente se descarta la infección.
na sensibilidad ni especificidad, debido a que
no puede diferenciar entre E. histolytica y E. La PCR tiene una gran sensibilidad en la di-
dispar; igual sucede con el cultivo de heces. ferenciación de E. histolytica y E. dispar, pero
El cultivo de heces seguido de análisis isoenzi- con la limitante de ser muy costosa y requerir
mático es el patrón oro para el diagnóstico de personal entrenado. La colonoscopia con
infección por E. histolytica. Tiene muy poca toma de biopsias del borde de la úlcera es
utilidad clínica, ya que el resultado demora dos diagnóstica en 90% de los casos, es rápida
semanas y requiere ciertas condiciones es- de realizar y permite hacer el diagnóstico di-
peciales de laboratorio. ferencial con la enfermedad intestinal
inflamatoria.
TABLA 2. TÉCNICAS DE LABORATORIO
General Específico ¿Específico para Especimen Sensibilidad Especificidad
E. histolytica?
Microscopio Microscopio No Heces 30-50% Menor de 60%
Cultivo Cultivo/ isoenzima Sí Heces 30-60% Prueba de oro
Detección de Test E histolytica Sí Heces Mayor 95% Mayor 95%
antígeno II (ELISA)
Test E histolytica Sí Plasma Mayor 65% Mayor 90%II
II (ELISA)
Detección de Sí Saliva No datos No datos
antígeno (ELISA)
Pruebas DNA PCR Sí Heces Mayor 85% Mayor 90%
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4. GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Se pueden realizar colonoscopia o sigmoidos- terminar el tratamiento, se debe realizar de-
copia. Se prefiere la primera, debido a que la tección de antígeno parasitario en las heces.
infección puede ser focal y estar ubicada en
la válvula ileocecal o en el colon ascendente. El tratamiento ideal debe ser metronidazol y
Se debe aprovechar para tomar biopsias para luego continuar con un medicamento de ac-
identificación de trofozoítos. No se deben uti- ción luminal; no se deben prescribir ambos al
lizar enemas ni catárticos para preparar a es- tiempo por la intolerancia gastrointestinal que
tos pacientes, porque pueden cambiar la mor- producen al usarse en combinación. Los efec-
fología de las lesiones y no ser entonces iden- tos secundarios del metronidazol incluyen ce-
tificables durante el examen. falea, anorexia, sabor metálico, vómito, los
cuales se presentan en un tercio de los pacien-
tes. La dosis recomendada es 750 mg cada
TRATAMIENTO ocho horas por 10 días; si se presentan efec-
tos secundarios se puede disminuir a 500 mg
Es posible que se requieran múltiples trata- cada ocho horas. Luego se debe continuar con
mientos para erradicar la infección. Los medi- un medicamento de acción luminal para preve-
camentos antiamibianos se pueden dividir en nir recaídas. La mejoría clínica resulta eviden-
dos grupos: los de acción luminal y los de ac- te por la resolución de la diarrea a los dos días
ción tisular. La infección asintomática puede de iniciado el tratamiento. El medicamento se
ser tratada con los medicamentos de acción debe descontinuar si se desarrolla vértigo,
luminal, pero si se evidencia E. dispar, no se encefalitis o neutropenia.
requiere tratamiento alguno. Los medicamen-
tos de acción luminal son el iodoquinol, el Se puede administrar metronidazol a mujeres
furoato de diloxanida y la paromomicina. El embarazadas que presentan enfermedad se-
iodoquinol tiene más toxicidad gastrointestinal vera, valorando siempre el riesgo-beneficio,
que el furoato de diloxanida. La paromomicina, ya que ellas tienen una susceptibilidad mayor
un aminoglucósido no absorbible, es la droga a desarrollar enfermedad fulminante.
de elección en mujeres embarazadas, pero
tiene como efecto secundario la diarrea. Si se sospecha perforación intestinal se debe
adicionar un antibiótico de amplio espectro.
Para la infección invasora el tratamiento de El ameboma responde al tratamiento médico
elección es el metronidazol, que exhibe una en la mayoría de los casos y sólo en unos
tasa de curación de 90%. También se utilizan pocos requieren cirugía. Si se presenta mega-
tinidazol, tetraciclina y eritromicina. Para con- colon tóxico, es necesaria la colectomía par-
firmar la erradicación de la infección, luego de cial o total.
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5. CAPÍTULO XIX: COLITIS AMEBIANA
TRATAMIENTO DE LA COLITIS AMEBIANA
Tipo de infección Medicamento Características Dosis de adulto Dosis pediátrica
Asintomática Paromomicina Puede ser usada durante el embarazo. 25-35 mg/kg/día en 3 25-35 mg/kg/día en
Tiene ototoxicidad y nefrotoxicidad. Efec- dosis por 7 días. 3 dosis por 7 días.
tos secundarios gastrointestinales.
Tetraciclina Efectos gastrointestinales frecuentes. No 250 mg cada 6 horas No
administrar a niños ni a mujeres emba- por 10 días.
razadas.
Iodoquinol Con el uso a largo plazo neuritis óptica y 650 mg cada 8 horas 30-40 mg/kg/día
atrofia. por 20 días. (máx. 2g) en tres
dosis por 20 días.
Furoato de Pobre absorción gastrointestinal, pocos 500 mg cada 8 horas 20 mg/kg/día por 10
diloxanida efectos gastrointestinales. por 10 días. días.
Colitis amebiana Metronidazol Efectos secundarios: anorexia, náusea, vó- 500-750 mg cada 8 35-50 mg/kg/día en
leve a moderada mito, sabor metálico, neuropatía periférica. horas por 10 días. 3 dosis por 10 días.
Tinidazol Menos efectos secundarios que metro- 600-800 mg cada 12 50-60 mg/kg/día
nidazol. horas por 5 días. (máx 2g) por 3 días.
Colitis amebiana Metrodinazol Efectos secundarios: anorexia, náusea, 500-750 mg cada 8 35-50 mg/kg/día en
severa vómito, sabor metálico, neuropatía horas por 10 días. tres dosis por 10
periférica. días.
PRONÓSTICO LECTURAS RECOMENDADAS
El pronóstico en la mayoría de los casos de 1. Abd-Alla MD, Ravdin JI. Diagnosis of amoebic coli-
colitis amibiana es bueno y sólo en algunos tis by antigen capture ELISA in patients presen-
ting with acute diarrhoea in Cairo, Egypt. Trop Med
surgen complicaciones. El comienzo del tra-
Int Health 2002: 7:365-370.
tamiento antibiótico oportuno ha reducido el 2. Dunzendorfer T, Kasznica J. Amebic and/or ulcera-
porcentaje de complicaciones. tive colitis? Gastrointest Endosc 1998; 48:450-451.
3. Ebecken R. Amebic colitis simulating ulcerative
colitis. Gastrointest Endosc 2000; 51:641-642.
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN 4. Espinosa-Cantellano M, Martinez-Palomo A.
Pathogenesis of intestinal amebiasis: from molecu-
La prevención y control de la infección por ami- les to disease. Clin Microbiol 2000; 13:318-331.
5. Leung J, Chin A. Amebic colitis. Gastrointest
ba requiere educación de la población sobre
Endosc 2002; 56:732.
el manejo individual y público de las excretas, 6. Linder E, Isaguliants M, Olsson M, et al. Amebiasis
higiene y manipulación de los alimentos, pro- in León, Nicaragua: Entamoebae in stool exami-
visión de agua potable, tratamiento quimiopro- nation and identification of amebic liver abscess
filáctico de los portadores de quistes asintomá- cases by serology and PCR. Arch Med Res 1997;
ticos, educación a grupos sexuales de alto 28:314-316.
riesgo sobre la transmisión fecal-oral, lavado 7. Yoshikawa I, Murata I, Yano K, et al. Asymptomatic
de frutas y verduras con desinfectante antes amebic colitis in a homosexual man. Am J
Gastroenterol 1999; 94:2306-2308.
de consumirlas.
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