Este documento discute los determinantes sociales y ambientales de la salud. Resalta que la vivienda y el vecindario influyen en la salud de las personas más allá de los hábitos individuales, y que las desigualdades en las condiciones de vida son injustas e inaceptables. También enfatiza que la atención primaria de salud debe abordar factores fuera del sector salud, como las condiciones sociales, económicas y ambientales en que las personas viven.

1. La vivienda: activo en salud o factor de riesgo

3. ALMA ATA(1) La salud, estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, es un derecho humano fundamental y que el logro del grado más alto posible de salud es un objetivo social sumamente importante en todo el mundo, cuya realización exige la intervención de muchos otros sectores sociales y económicos, además del de la salud. La grave desigualdad existente en el estado de salud da la población (…) es política, social y económicamente inaceptable y, por tanto, motivo de preocupación común para todos los países. (…) La promoción y protección de la salud del pueblo es indispensable para un desarrollo económico y social sostenido y contribuye a mejorar la calidad de la vida y a alcanzar la paz mundial. El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de su atención de salud. Los gobiernos tienen la obligación de cuidar la salud de sus pueblos, obligación que sólo puede cumplirse mediante la adopción de medidas sanitarias y sociales adecuadas. (…) La atención primaria de salud es la clave para alcanzar esa meta como parte del desarrollo conforme al espíritu de la justicia social. La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria. X. Es posible alcanzar un nivel aceptable de salud para toda la humanidad en el año 2000 mediante una utilización mejor y más completa de los recursos mundiales (…)

5. De la atención hospitalaria a la atención de la comunidad

6. De la atención urbana a la rural

7. De los factores determinantes dentro del sector salud a los factores fuera del sector

8. De la responsabilidad única del gobierno por la salud de la población a la responsabilidad de las personas por su salud.

12. Artículo 25 (1) de la Declaración Universal de Derechos Humanos“Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad. “

13. Desigualdad (inequity) Se refiere a las diferencias en materia de salud que son innecesarias, evitables e injustas, concepto que incluye, por lo tanto, una dimensión moral o ética.(OMS)

14. Desigualdades: gradiente social Hábitos individuales poco saludables vs. Condiciones sociales, económicas y ambientales (más allá de la voluntad individual)

16. La ley de los cuidados inversos Tudor Hart, 1971 (3) “Los cuidados médicos recibidos son inversamente proporcionales a los cuidados médicos necesitados” Se cumple más intensamente donde el sistema sanitario se orienta más al mercado privado.

18. ¿dónde vivimos? Hábitat (región de residencia donde a partir de condicionamientos, circunstancias e impulsos exteriores ciertos seres vivos cumplen funciones a través de sus acciones) vs. Ambiente (subregión homogénea de ese hábitat, que contiene la materia, la energía y los campos de fuerza que interactúan con el organismo directa o indirectamente a cualquier nivel de organización: físico, químico, biológico, psicológico y social) ADAPTACIÓN – INTERACCIÓN - TRANSFORMACIÓN

19. ¿cómo nos organizamos? Todo converge en la familia (intangible) y en la vivienda (tangible) = la CÉLULA de la comunidad. Relajación, funciones vegetativas > mayor labilidad y vulnerabilidad > dependencia de las condiciones ambientales mayor que en otros ambientes > factor de riesgo o agente de salud?

20. Vecindario ComunidadViviendaHogar

21. La comunidad_________________ Cohesión social Confianza y eficacia colectiva Redes sociales como determinante de la calidad de vida

22. El vecindario__________________(4)

23. Desigualdades en la Comunidad de Madrid(5) La línea de la pobreza del municipio de Madrid. Fuente: Enrique Montoliu Martínez. Deptº Datos Estadísticos. Ayuntº Madrid. Basado en documentación revisión Plan General de Madrid 1982.

24. Plano sanitario demográfico de Madrid del Dr. Hauser (1900) Mapa de distribución del indicador de privación social utilizado en el proyecto MEDEA (datos del censo de 2001)

26. La obesidad y el entorno (6)

27. Vecindarios agresivos y enfermedad cardiovascular (7) Mayor riesgo de infarto, ictus y enfermedad vascular en las piernas (aproximadamente x3). Peores pronóstico y supervivencia tras un infarto. *Ajustando por factores de riesgo individual, se mantiene la diferencia.

28. La vulnerabilidad en los desastres AMENAZA VS. VULNERABILIDAD Infraestructura Reservas de recursos Capacidad de reacción ¿vivimos en una sociedad inmunodeprimida? http://tinyurl.com/66toyjs

29. La vivienda saludable___________ Diseño, microlocalización y construcción: Territorio geográfico y social Materiales usados para la edificación Seguridad y calidad de los elementos conformados Proceso constructivo Conformación del espacio Calidad de los acabados Contexto periférico global (comunicaciones, energía, vecindario) Uso y mantenimiento: Educación sanitaria de sus moradores sobre estilos y condiciones de vida saludables.

32. Evaluación de estresores ambientales en la vivienda Cuantitativa: Riesgos de efectos adversos en la salud reversibles irreversibles Cualitativa: Del ambiente integral, admitiendo una probabilidad en el grado de intención de la comunidad de atender el problema.

33. El ejemplo de la gripe: Los determinantes sociales de la gripe aviar http://bit.ly/m2N84V Los determinantes sociales de la gripe porcina http://bit.ly/mdAxf8

34. Estresores ambientales Físicos Químicos Biológicos Psicosociales Estresor de alta intensidad > reacción aguda de latencia corta > causa-efecto Exposición de baja intensidad a múltiples estresores de larga latencia > causas atribuibles y efectos crónicos

35. 1. Factores de riesgo FÍSICOS (8).

36. Accidentes Caídas Quemaduras Ahogamiento Ingestión de tóxicos Interacción de niños pequeños con entorno hostil Violencia 22/100.000 en 2003-2005 (10/100.000 en carretera) Uno de cada 3 accidentes mortales ocurre en el hogar.

37. Detectores de humos Vallado de piscinas y estanques Cierres de seguridad en las ventanas Medidas de seguridad en balcones Barandillas en las escaleras Detectores de CO

38. Accesibilidad y usabilidad

40. Estructural (llega por cubiertas y paredes) > elementos arquitectónicos de aislamiento y absorciónPérdida auditiva temporal / permanente Efectos psicosomáticos inespecíficos (adaptativos: reacción general de estrés) Trastornos del sueño y la memoria Digestión, sistema nervioso, endocrino y cardiovascular.

41. Exposición crónica al ruido del tráfico y riesgo de infarto 30’1 casos de cardiopatía isquémica /100.000 4’8 infartos de miocardio /100.000

42. Vibraciones > 5 Hz: efectos generalizados (mayor consumo de O, fatiga y caídas) Hasta 15 Hz: caderas, hombros y abdomen 20-30 Hz: cráneo, cabeza y hombros. 60-90 Hz: globos oculares (nerviosismo, lumbalgia, naúseas…)

45. Frío y mortalidad Exceso de mortalidad invernal: .50-70% atribuíble a enfermedades cardiovasculares .15-33% a enfermedades respiratorias. El mayor factor de riesgo es la edad. 13 muertes /100.000 debidas a bajas temperaturas en el domicilio (30% del exceso). OMS: temperatura recomendable 18-24ºC *para grupos vulnerables >20º

46. Radiaciones ionizantes Daño genético en las células (ionización). Sobre todo embrión y feto. Efectos determinísticos (por encima de un umbral) Efectos estocásticos (relación proporcional entre dosis y probabilidad de daño) Cancer de pulmón, sangre (leucemia), piel, mama, tiroides.

47. El radón Originado en el subsuelo de ciertas áreas geográficas > cimientos > paredes > aire > inhalación Efecto estocástico: Niveles 200 Bq/m2 > inducción de riesgo de fallecimiento por cáncer de pulmón del 3% Sinergia con humo del tabaco ( eleva el riesgo hasta 10%)

48. Radiaciones no ionizantes Ultravioleta (un poco de luz es bactericida –microorg de humedad y polvo) Visible (iluminación natural) Infrarrojo Microonda Radiofrecuencia Frecuencias muy bajas Los campos magnéticos asociados a las líneas de 60 Hz producen: • cambios en las funciones celulares y tisulares • disminución de la hormona melatonina • alteraciones del sistema inmunitario • crecimiento tumoral acelerado • cambios de los ritmos biológicos naturales • cambios de la actividad cerebral y la frecuencia cardíaca en los seres humanos

49. 2. Factores de riesgo QUÍMICOS.

50. Fumadores pasivos Síndrome de muerte súbita del lactante. Infecciones respiratorias y asma en niños Enfermedad cardiovascular y cáncer en adultos 7’3 muertes /100.0000 en Europa (64.700 anuales)

52. síntomas neurológicos o de salud general (dolor de cabeza, fatiga mental, memoria y capacidad de concentración reducida, vértigo, náusea, vómitos y cansancio)

53. irritación de la piel

54. reacciones hipersensibles no específicas (flujo nasal y lagrimeo, síntomas de tipo asmático entre no asmáticos)

55. síntomas del gusto y el olfato (cambios de la sensibilidad olfatoria y gustativa, percepciones desagradables)

56. Otros síntomas deberían ser infrecuentes

57. Una gran mayoría de los ocupantes reportan los síntomas, especialmente recurrentes en todo el edificio o en parte de él.

59. Benceno Exposición a productos petroquímicos: • fumar activa y pasivamente • uso de solventes (por evaporación) o gasolina en el hogar • tanques deteriorados subterráneos de almacenamientos • emisiones del transporte y la evaporación ambiental de la gasolina Efectos: Metabolitos con toxicidad hepática Toxicidad selectiva de la médula ósea > cánceres hematológicos Alteración del sistema nervioso Toxicidad fetal Alteración de la inmunidad

60. Aldehídos Quema de madera, tabaco, ropa de fibras sintéticas, mobiliario. Asociado a mala ventilación. Deposición en tracto respiratorio superior Irritación ocular En exposición múltiple: sensibilización de la piel

61. Otros contaminantes del aire interior Quema de combustibles fósiles (estufas mal ventiladas, cocinas de carbón): retraso del crecimiento y neumonía en niños, enfermedades respiratorias, cancer de pulmón. Plomo (pinturas y tuberías): daños neurológicos, renales y hematológicos. Infertilidad. A bajos niveles altera metabolismo de la vit. D (alteraciones del crecimiento, HTA). Monóxido de carbono (combustión incompleta) > COHb interfiere con oxigenación tisular. Efectos CV y neuroconductuales. Hidrocarburos aromáticos policícilicos (hollín): irritación respiratoria/ojos, cefalea, carcinogénesis. SO2 (queroseno como combustible): vasoconstricción aguda, enfermedades respiratorias.

62. 3. Factores de riesgo BIOLÓGICOS.

63. Factores: Agua no tratada (GEA, cólera, tifus) Alimentos no adecuadamente lavados o cocidos (E.Coli, Salmonella, parásitos) Higiene: enfermedades oculares (Tracoma, conjuntivitis) Hacinamiento: contagio aéreo de enfermedades respiratorias Crecimiento interior de bacterias y hongos Bioaerosoles infecciosos: Legionella Irritantes y tóxicos: dermatitis por contacto Alergenos: rinitis, sinusitis, asma, urticaria Animales domésticos (zoonosis: rabia, leptospirosis, toxoplasmosis) Plagas: roedores (peste), insectos

64. Estrategias de control Relacionadas con los habitantes: Inmunización, evitación de la sensibilidad Higiene y evitación de irritantes Educación sobre riesgos y formas de reducir bioaerosoles Relacionadas con el ambiente: Ventilación adecuada Higiene del domicilio Mantenimiento y reparación

65. Hacinamiento y tuberculosis Hacinamiento = desproporción (diferentes formas de medir) Eurostat 2002: 14’4% (ppr >1) Riesgo relativo de tuberculosis x 1’5 (>1 ppr)

66. 4. Factores de riesgo PSICOSOCIALES.(El hogar) Refugio, protección Privacidad, intimidad Identidad y pertenencia Necesidades y aspiraciones (independientes del estrato social) Inmunodepresión biológica y psicológica Tensión por el hacinamiento Incertidumbre sobre la propiedad Ruido Condiciones de supervivencia Amenazas a la integridad física Suciedad, incomodidades Falta de integración en recursos comunitarios Soporte extrafamiliar (vecindario) Estrés del cuidador con escasos medios

67. Trastornos mentales Psiquiátricos Drogadicción Alcohol, tabaco Suicidios ¿Tratamientos farmacológicos de problemas psicosociales?

68. Chabolismo vertical Aislamiento social Criminalidad Reducción de la privacidad Menores oportunidades de juego para los niños La altura del edificio se relaciona con alteración de la salud mental

69. Sin hogar Síntomas musculo-esqueléticos Problemas de visión/ audición Heridas y úlceras cutáneas Enfermedades respiratorias crónicas Problemas digestivos Dolores de cabeza Incidencia muy elevada de problemas mentales Las mujeres sin hogar sufren más anemia, infecciones y tienen más niños de bajo peso

70. “El carácter específico y terrible de la crisis actual es la expropiación de la esperanza”A. Moreano. Citado en La Sociedad, el debate de la modernidad y la nueva epidemiología.Jaime Breihl.

71. Bibliografía Declaración de Alma Ata. OMS 1978. A new perspectiveonthehealth of canadians. Marc Lalonde. Minister of Supply and ServicesCanada 1974. Hart JT. Theinversecarelaw. Lancet 1971; i:405-12. Healthinequalities. The King's Fund's Information and Library Service (web) SerieLas desigualdadessociales en salud en la Comunidad de Madrid. Javier Segura del Pozo. Blog SaludPública y algomás. Bonnefoy, X. (2007) Inadequatehousing and health: anoverview. Int. J. Environment and Pollution, Vol. 30, Nos. 3/4, pp.411-429. Augustin et al. Neighborhoodpsychosocialhazards and cardiovascular disease: The Baltimore MemoryStudy.Am J PublicHealth. 2008; 98:1664-1670. Environmental burden of disease associated with inadequate housing (WHO Europe 2011) Housing and publichealth: a review of reviews of interventionsforimprovinghealth. NICE. December 2005. Documento de Posición OPS (Organización Panamericana de Salud) sobre políticas de sallud en la vivienda. 1999. OMS. Washington D.C. y La Habana, Cuba.

72. ¡GRACIAS!clarabsu@gmail.com