1. Anatomía de la
Columna Vertebral &
Anestesia Espinal y Epidural
Anestesia Espinal y Epidural
Anestesia Espinal y Epidural
Dra. Claudia Badía Paulino
R2 Anestesiología HOMS

2. Introducción
• No hay indicaciones absolutas para
anestesia espinal o epidural
• Hay situaciones donde se prefiere
• Fisiología del paciente o tipo de
procedimiento quirúrgico
• Existe evidencia de que bloquean la
“respuesta al estrés quirúrgico”

3. Introducción
• Disminuye las pérdidas hemáticas
• Disminuye la incidencia de eventos
tromboembólicos postoperatorios
• En general, reduce la morbi-mortalidad en
pacientes con alto riesgo
• Además, permiten extender la analgesia al
período postoperatorio

4. Anatomía de la
Columna Vertebral
Columna Vertebral

7. Primera Vértebra
Cervical o Atlas
• El atlas es una vértebra incompleta
• No tiene verdadero cuerpo vertebral que está
representado por la apófisis odontoides del axis.
• La apófisis espinosa está representada por el
tubérculo posterior.
• Las apófisis articulares, por las cavidades
glenoideas, por una parte, y por otra, por las
carillas planas situadas en la cara inferior de las
masas laterales.

8. Primera Vértebra
Cervical o Atlas
• Las láminas, por el arco posterior.
• Los pedículos, por las partes laterales de
este arco, en donde se ve el canal de la
arteria vertebral.
• El arco anterior es aplanado atrás.
• En la parte anterior, una pequeña eminencia
central, el tubérculo anterior del atlas.

9. Primera Vértebra
Cervical o Atlas
• En la parte posterior, y siempre en la línea
media, una carilla articular, oval, de eje mayor
transversal, destinada a articularse con la
apófisis odontoides del axis.
• El arco posterior presenta, como el arco
anterior, en la línea media y parte posterior,
una eminencia mamelonada llamada
tubérculo posterior/dorsal del atlas.

10. Segunda Vértebra
Cervical o Axis
• Lo que esencialmente caracteriza al axis es
la presencia, en la cara superior de su
cuerpo, de una eminencia vertical, la apófisis
odontoides o diente del axis.
• En esta apófisis hemos de distinguir,
examinándola de abajo arriba:
• La base, el cuello, el cuerpo y el vértice.

12. Vértebras Cervicales
• Permitiendo la movilidad
del cuello.
• Soporta el peso del cráneo.
• Durante la flexión lo hacen
en 40°, mientras que en
extensión 75°.
• Poseen forámenes
transversos, lugar donde
pasa la vena y arteria
vertebral.

15. Columna Vertebral
• Identificar las vértebras es importante para
localizar el interespacio deseado para el
bloqueo espinal o epidural.
• El proceso espinoso de C7 es el más
prominente.
• T1 le sigue inmediatamente a C7.

16. Columna Vertebral
• La 12ava vértebra torácica se identifica
palpando la 12ava costilla
• Una línea trazada entre las crestas ilíacas
cruza el cuerpo de L5 o el interespacio L4-
5

17. Ligamentos

18. Ligamentos
• Ayudan a estabilizar los cuerpos
vertebrales
• Supraespinoso - corre entre las puntas de
los procesos espinosos
• Por encima de T7, continua como
ligamentum nuchae y se adhiere a la
protuberancia occipital de la base del
cráneo

19. Ligamentos

20. Ligamentos
• Interespinoso - se adhiere entre los
procesos espinosos y se une
posteriormente con el supraespinoso y
anteriormente con el flavum.
• Flavum - es fuerte, en forma de cuña,
compuesto de elastina. Es el más grueso en
la línea media, puede medir de 3 a 5 mm en
L2-3 en adultos.

21. Espacio Epidural
• Localizado entre meninges y canal vertebral
• Limitado cranealmente por el foramen
magnum y caudalmente por el ligamento
sacrococcígeo.
• Anteriormente, limitado por el LLP;
lateralmente por los pedículos vertebrales
y posteriormente por el ligamento flavum y
la lámina vertebral.

24. Espacio Epidural
• Está compuesto por una serie de
compartimentos discontinuos debido a
contacto intermitente con la duramadre, el L.
flavum y la lámina vertebral.
• Se convierte en continuo por la inyección de
aire o líquido.
• Plexo de Batson: es una red de venas sin
válvulas que corren en las porciones anterior y
lateral del espacio epidural.

25. Espacio Epidural
• Pueden anastomosarse libremente con las
venas extradurales, incluyendo las pélvicas,
el sistema azygos y las venas intracraneales.
• También contiene linfáticos y arterias
segmentarias.

26. Grasa Epidural
• Material más abundante
• Posterior y lateral
• Influye en la farmacología de las drogas
administradas intra y extraduralmente.
• “Secuestro” de opiodes altamente
liposolubles (fentanyl, sufentanil) reducen su
biodisponibilidad

29. Meninges
• Duramadre - comienza en foramen
magnum, se fusiona con el periosteo del
cráneo.
• Caudalmente termina en S2, donde se
fusiona con el filum terminale.
• Se extiende lateralmente con las raíces
nerviosas y se continua con el epineuro.

30. Meninges
• Contiene fibras de colágena de manera
desorganizada y fibras de elastina
organizadas de manera longitudinal y
circunferencial.
• Es prácticamente acelular, excepto por una
capa de células que fronteriza entre la dura
y la aracnoides.
• Su porción interna es altamente vascular.

31. Meninges
• Plica medianis dorsalis: banda de tejido conectivo a
nivel medial que corre desde la duramadre al L.
flavum. Se cree que puede ser la responsable en
casos de dificultad para colocar catéteres
epidurales y causante del bloqueo epidural
unilateral.
• También se especula que las burbujas de aire
comprimen los contenidos del espacio epidural y
pueden impedir la distribución equitativa de los
medicamentos.

32. Meninges
• Aracnoides - delicada, avascular, capas
planas de células aplanadas con tejido
conectivo.
• El hecho de que sus células se conectan por
medio de uniones estrechas y ocluyentes es
responsable de la característica de barrera
anatómica para las drogas que se mueven
entre el espacio epidural y el espinal.

33. Meninges
• Granulaciones aracnoideas: producto de
herniaciones de la aracnoides en la región
donde las raíces atraviesan la dura y esta
misma. Sirven para permitir paso de
material en el espacio SA fuera del SNC.
• El espacio SA se ecuentra entre la
aracnoides y la piamadre, contiene LCR.

34. Meninges
• Piamadre - se adhiere al cordón espinal,
está constituida por una fina capa de tejido
conectivo salpicado con fibras de colágena.
• Trabeculas conectan la pia y aracnoides.
• Tiene fenestraciones por lo que el cordón
espinal esta en contacto directo con el
espacio SA.

35. Meninges
• Se extiende a la punta del cordón espinal
donde se convierte en filum terminale el cual
une el cordón espinal al sacro.
• Da lugar a los ligamentos dentados que son
bandas conectoras extendidas entre el
cordon espinal, a traves de la aracnoides, a la
duramadre y funcionan como suspensores
del cordón espinal a las meninges.

36. Líquido Cefalorraquídeo
• Solución compleja
• Contiene: electrolitos, proteínas, glucosa,
neurotransmisores, metabolitos de
neurotransmisores, nucleótidos cíclicos,
aminoácidos, etc.
• Resultado de ultrafiltrado del plasma

37. Líquido Cefalorraquídeo
• Proviene de los plexos coroideos,
ependimo y de los capilares cerebrales y
espinales así como producto secundario de
oxidación de la glucosa.
• Normalmente hay de 100 a 160 mL
• Producido a una tasa de 20 a 25 mL/hr
• Remplazo completo ocurre cada 6 hrs

38. Líquido Cefalorraquídeo
• Vellosidades aracnoideas presentes en el seno
superior sagital y en algunas raíces nerviosas lo
remueven.
• No fluye o circula sino que oscila en sentido
cefalocaudal en sincronía con la frecuencia cardíaca.
• Esto se debe a la expansión cerebral durante la
sístole la cual desplaza el LCR caudalmente,
mientras que durante la diástole ocurre contracción
cerebral que produce retroceso del líquido.

39. Líquido Cefalorraquídeo
• El movimiento neto es estimado en un
0.04% por oscilación
• Esto implica que el movimiento del líquido
NO es responsable de la distribución de las
drogas en el espacio SA.
• Más que esto, la energía cinética de la
inyección y la baricidad de la solución
influyen en la distribución del medicamento.

41. LCR: Composición
• Leucocitos 0 - 5 (linfos y PMN)
• Hematíes 0
• Glucosa 60 a 70% la plasmática
• Proteína 10 a 45 mg/dL
• presion < 18 cmH2o
• viscosidad 1.020 a 1027
• ph 7.3
• na 147
• k 2.86
• mg 2.23
• calcio 2.28
• cl 113

42. Cordón Espinal
• 31 pares de nervios espinales
• Raíz motora anterior
• Raíz sensorial posterior
• Dermatoma: área inervada por un nervio
espinal y su segmento correspondiente.

44. Cordón Espinal
• Cada nervio espinal se denomina por el foramen
intervertebral por el que corren.
• En la región cervical, se nombran por la vertebral
caudal.
• En la región torácica, por la vertebral superior.
• Debido a que el cordón termina entre L1-2, los
nervios torácicos, lumbares y sacros corren distancias
largas en el espacio SA desde su origen al foramen
intervertebral por el cual saldrán - cauda equina.

45. Técnica

46. Introducción
• Primero monitorizar
• Tener equipo de manejo de vía aérea y
resucitación disponible
• Tener equipo para bloqueo preparado
(anestésico cargado, agujas, antiséptico, etc.)
• Posicionar paciente

47. Agujas
• Clasificadas por sus puntas
• Whitacre, Eldor, Marx y Sprotte son punta
de lápiz con uno o dos (Eldor) aperturas
distales.
• Estas requieren de más fuerza para
insertar pero permiten mejor sensación
de los diferentes tejidos atravesados.
• Greene, Atraucan y Quincke tienen punta
en forma de bisel cortante
• Se ha visto que el bisel causa desviación
del trayecto al cual es dirigido.

48. Agujas
• Epidurales tienen mayor diámetro
para facilitar la inyección de
fluido o aire al usar la técnica de
pérdida de la resistencia.
• También esto permite el paso del
catéter.
• Tuohy tiene una punta curva para
controlar la dirección del catéter

49. Agujas
• El diámetro externo determina el calibre
• A menor diámetro, menor probabilidad de causar
cefalea postpunción.
• El introductor previene la desviación o flexión de
la aguja al pasar por los ligamentos interespinosos.
• El estilete previene que la aguja se tape con piel o
grasa y previene que arrastre piel al espacio
epidural/espinal donde puede crecer y formar
tumores dermoides.

50. Sedación
• Sedación leve es apropiada y recomendada
si el paciente lo desea.
• Se requiere de cooperación del mismo para
mantener buena posición, evaluar altura del
bloqueo y comunicar datos de parestesia.

51. Anestesia Espinal

52. Posición
• Sentado: útil en obesos para identificar línea
media, permite dar bloqueo en silla de montar
(solución hiperbárica).
• Jackknife o navaja: cuando esta será la posición
usada durante la cirugía (solución hipobárica).
• Decúbito lateral: soluciones hipo/hiperbáricas
determinadas por lado que será operado
(arriba vs abajo)

53. Posición
• Con el paciente en
posición fetal los procesos
espinosos estarán más
separados y el foramen
interlaminar será mayor.
• Se evitan los interespacios
por encima de L2-3 para
evitar lesionar el cordón
con la aguja.

54. Posición
• Todas las soluciones antisépticas son
neurotóxicas por lo que hay que evitar
contaminar las agujas.
• Alcohol-clorhexidina: previene colonización
de catéteres percutáneos mejor que
iodopovidona al 10%

55. Acceso Medial
• Infiltración subcutánea y en el
trayecto deseado (1 a 2
pulgadas) con anestésico local
(1 a 2 mL) - permite identificar
el trayecto correcto.
• Insertar aguja o introductor en
la mitad del interespacio con
angulación cefálica de 10 a 15
grados.
• Tratar de identificar planos
según avanza la aguja.

57. Acceso Medial
• La penetración de la duramadre produce un
sutil “pop”, más fácilmente detectable con la
aguja con punta de lápiz.
• Cuando se retira el estilete, dependiendo del
calibre de la aguja (26 a 29) tomará al LCR de 5
a 10 seg en salir.
• De no ser así, descartar obstrucción del orificio
por una raíz nerviosa. Rotar la aguja 90˚ puede
ser efectivo.

58. Acceso Medial
• También puede ser que la aguja no esté en el
espacio SA, avanzarla 1-2 mm puede ser efectivo.
• De no resultar esto, reinsertar la aguja.
• Si se encuentra hueso: notar la distancia de entrada,
retraer la aguja y redirigirla de manera cefálica.
• Si se encuentra hueso a una mayor profundidad,
pensamos que esta chocando con el proceso
espinoso inferior y debemos redirigir la aguja con
más angulación cefálica.

59. Acceso Medial
• Si encontramos hueso a la misma
profundidad, pensaremos que la aguja NO
está en línea media y que está chocando
con la lámina vertebral.
• La punta debe ser retraída al tejido SC para
evitar que la punta se quede en el
ligamento y terminemos por doblarla. Igual
con el introductor.

60. Acceso Medial
• Las meninges serán encontradas aprox. a
una distancia de 4 a 6 cm.
• Parestesia: aguja en contacto con raíz
nerviosa en espacio epidural o SA.
• En caso de que esto ocurra, detener avance
de la aguja, remover estilete y ver si fluye
LCR.

61. Acceso Medial
• Al encontrar LCR, conectamos jeringa con
anestésico local.
• Aspiración gentil confirma colocación.
• Inyectar AL a una velocidad menor o igual a
0.5 mL/seg
• Al finalizar, aspiración de LCR confirma
inyección en el espacio SA.

62. Acceso Medial
• Remover aguja, con introductor y con jeringa
como una unidad.
• Cuidar estado hemodinámico (TA, FC)
• Confirmar nivel de bloqueo con agujas o
temperatura (gasa con alcohol)
• Si bloqueo no sube hasta el nivel deseado en
unos minutos o por el contrario, sube
demasiado, inclinar mesa quirúrgica.

63. Acceso Paramedial
• Tanto para el espacio epidural como para el
SA es útil en situaciones donde la anatomía
del paciente no favorece el acceso medial.
• P. Ej.: inabilidad para flexionar la columna o
ligamentos interespinosos calcificados.
• Puede usarse con el paciente en cualquier
posición, preferiblemente en jackknife
prono.

64. Acceso Paramedial
• Identificar proceso espinoso
• Insertar aguja 1cm lateral a este punto
• Dirigir hacia linea media en angulación de
15˚ y cefálica 45˚.
• La primera resistencia significativa
corresponde al ligamento flavum
• Hueso: lámina vertebral

65. Acceso Lumbosacro o de
Taylor
• Paramediano en L5-S1
• Es el espacio interlaminar más
grande
• Util cuando todos los demás son
imposibles
• Posición sentado, decúbito o
prono
• Aguja insertada 1cm medial y
1cm posterior

66. Acceso Lumbosacro o de
Taylor
• Aguja es angulada
cefálicamente de 45 a 55˚ y
medial hasta llegar al
proceso espinoso de L5
• El ligamento interespinoso
es sobrepasado y la primera
resistencia significativa
corresponde al flavum.

67. Anestesia Espinal
Continua
• Después de hacer la PL con aguja más
grande, insertar catéter de 2 a 3cm
preferiblemente cefálico.
• Si este no pasa, rotar la aguja 180˚ o usar
otro interespacio.
• No retraer catéter.

68. Anestesia Espinal
Continua
• Se usan mayormente agujas 18G con
catéteres 20G
• En agujas menores pueden usar catéteres
de 24 a 32G.
• Se han reportado casos de CPPD, síndrome
de cauda equina, entro otros.

69. Anestesia Epidural
• A diferencia de la anestesia espinal, puede
ser realizada en cualquier interespacio.
• Las agujas deben ser avanzadas lentamente
y con mucho control.
• Insertar aguja en ligamento espinoso (sino
es hallado, sospecharemos de no estar en
línea media)

70. Anestesia Epidural
• Numerosas técnicas para identificar el
espacio epidural han sido usadas.
• La técnica de pérdida de la resistencia es
simple, confiable y tiene mayor tasa de
éxito cuando es usada con agua en vez de
aire.
• Jeringa de vidrio con 2 - 3 mL de salino y
una burbuja de 0.1 - 0.3 de aire

71. Anestesia Epidural
• Avanzar aguja con mano no dominante
• Cuando podamos comprimir burbuja de aire
sin inyectar salino estaremos en el ligamento
flavum.
• Inyectar salino al espacio epidural puede ser
doloroso.
• Si avanzamos la aguja de manera oblicua
podemos lesionar los músculos paraespinosos.

73. Anestesia Epidural
• La duramadre puede tocar el ligamento
flavum.
• Si al desconectar la jeringa sale LCR,
podemos comprobar que saldrá positivo un
glucotest.
• La administración del AL es a una velocidad
de 0.5 a 1mL/seg

74. Anestesia Epidural
Continua
• Catéteres pueden migrar dentro de una
vena epidural, al espacio SA o a un forámen
intervertebral.
• Es más probables que estos produzcan un
bloqueo epidural unilateral porque pueden
irse al espacio epidural anterior o migrar a
un foramen intravertebral.

75. Anestesia Epidural
Continua
• Difieren en diámetro, rigidez, localización
de perforaciones, presencia/ausencia de
estilete, material de construcción, etc.
• Verificar primero que pasa a través de la
aguja epidural.
• Se prefieren la Tuohy y la Hustead por sus
puntas curvas.

76. Anestesia Epidural
Continua
• Si no pasa más alla de la punta puede ser
que la aguja no esté completamente en el
espacio epidural o haya grasa bloqueando
su inserción.
• Podemos avanzar la aguja 1 a 2mm o
rotarla 180˚ o intentar en otro
interespacio.

77. Anestesia Epidural
Continua
• No retraer catéter a través de la aguja.
• Podemos avanzar catéter de 3 a 5 cm.
• Pueden anudarse, enrollarse o acodarse.

78. Dosis de Prueba Epidural
• Detectan si estamos en vena epidural o
espacio SA
• 3 mL de AL con 5µg/mL de epinefrina
(1:200,000)
• Si está en espacio SA, producirá anestesia
espinal.
• Si está intravascular, producirá aumento de la
FC de aprox 30 lpm de la basal en 20 a 40 seg.

79. Dosis de Prueba Epidural
• En pacientes tomando betabloqueadores
puede producir bradicardia refleja o
aumento de la TAS > 20 mmHg
• También se ha usado isoproterenol y
doppler precordial para detectar murmullo
cuando se inyecta aire.

80. Anestesia Espinal-
Epidural Combinada
• Rápidez del bloqueo SA más duración
prolongada.
• Si encima se le agrega AL y salino vía epidural
podemos subir el nivel del bloqueo por
compresión de las meninges y efecto del AL.
• Existe riesgo potencial de que el agujero
meningeo permita entrada al espacio SA de
las drogas epidurales.

81. GRACIAS POR SU
ATENCION
PREGUNTAS?
COMENTARIOS?
APORTES?
SUGERENCIAS?

82. Farmacología
Dra. Claudia Badía Paulino
R2 Anestesiología HOMS

83. Anestesia Espinal
• Bloqueo en nivel deseado por tiempo
planificado según duración del
procedimiento.
• Variabilidad considerable entre pacientes
• Debemos conocer factores que gobiernan
la altura y duración del bloqueo para elegir
un AL y una dosis individualizada

86. Anestesia Espinal:
Altura del Bloqueo
Altura del Bloqueo

87. Anestesia Espinal:
Altura del Bloqueo
Altura del Bloqueo

88. Anestesia Espinal:
Altura del Bloqueo
Altura del Bloqueo

89. Anestesia Espinal:
Baricidad y Posición del Paciente
Baricidad y Posición del Paciente
• Va a estar dado por la distribución cefálica del
AL en el LCR
• Es probablemente el factor más importante
debido a que la gravedad produce un flujo hacia
abajo en el LCR cuando se usan soluciones más
pesadas que este.
• Se define como el ratio de la densidad
(masa/volumen) del AL dividida por la densidad
del LCR (1.0003 ± 0.0003 g/mL a 37˚C

90. Anestesia Espinal:
Baricidad y Posición del Paciente
Baricidad y Posición del Paciente
• Hipobaricidad < iso < hiperbaricidad
• Hipobaricidad - < 0.9990
• Usualmente mezcladas con agua destilada
• Hiperbaricidad - > 1.0015
• Tipicamente preparadas con dextrosa al 5 y 8%
• A mayor cantidad de dextrosa, más bajo será el
bloqueo

91. Anestesia Espinal:
Baricidad y Posición del Paciente
Baricidad y Posición del Paciente
• Las soluciones hipobáricas tienden a
producir bloqueos altos con disminución
del retorno venoso y compromismo
cardiovascular.
• Posiciones que acentúan el efecto de la
gravedad: sentado, Trendelemburg y
Jackknife.

92. Anestesia Espinal:
Altura del Bloqueo
Altura del Bloqueo

93. Anestesia Espinal:
Altura del Bloqueo
Altura del Bloqueo

94. Anestesia Espinal:
Altura del Bloqueo
Altura del Bloqueo

95. Anestesia Espinal:
Baricidad y Posición del Paciente
Baricidad y Posición del Paciente
• Las soluciones hiperbáricas pueden
producir bloqueos con una distribución
bimodal.
• Es decir que un grupo de los pacientes
tendrán un bloqueo centrado en la región
torácica baja y un segundo grupo de
pacientes con un bloqueo en la región alta
torácica.

96. Anestesia Espinal:
Baricidad y Posición del Paciente
Baricidad y Posición del Paciente
• Esto se debe a una “división” del AL y de la
fracción que se dirija caudal o lumbar.
• Se ha comprobado esto manteniendo las
caderas flexionadas con el propósito de
eliminar la lordosis lumbar con esto
reducir/elimiar la distribución bimodal.

97. Anestesia Espinal:
Baricidad y Posición del Paciente
Baricidad y Posición del Paciente
• Cuando el AL se diluye en el LCR se
convierte en isobárico.
• En ese punto, el AL no se mueve y el
bloqueo se fija.
• En las soluciones isobáricas, la posición no
tiene efecto en la distribución.
• Son también más variables en la altura.

98. Anestesia Espinal:
Dosis,Volumen y Concentración
Dosis,Volumen y Concentración
• El volumen y la concentración no tienden a
afectar la altura del bloqueo cuando la
dosis es constante.
• Dosis y volumen son relativamente poco
importantes para determinar altura del
bloqueo.

99. Anestesia Espinal:
Sitio de Inyección
Sitio de Inyección
• Puede tener efecto importante en la altura
del bloqueo en algunas situaciones, sobre
todo si se combina con una solución
hiperbárica/isobárica.

100. Anestesia Espinal:
Características del Paciente
Características del Paciente
• En adultos jóvenes, se determinó que la
variable más importante que gobierna la
altura del bloqueo con una solución
hiperbárica es el volumen lumbosacro de
LCR.
• El IMC predice el tiempo de inicio de
bloqueo sensorial completo.

101. Anestesia Espinal:
Inicio y Duración
Inicio y Duración
• A los pocos minutos se sentirá el bloqueo.
• Lidocaína y mepivacaína alcanzan un
bloqueo en 10 a 15 minutos.
• Tetracaína y bupivacaína requieren más de
20 minutos
• Receden gradualmente desde el nivel
cefálico al caudal.

103. Anestesia Espinal:
Agonistas Adrenérgicos
Agonistas Adrenérgicos
• Epinefrina, fenilefrina y clonidina pueden ser
agregados a los AL con el propósito de
prolongar la anestesia.
• Son más efectivos en dermatomas lumbares
y sacros.
• Epinefrina en dosis de 0.2 a 0.3 mg
• Fenilefrina 2 a 5 mg

104. Anestesia Espinal:
Agonistas Adrenérgicos
Agonistasa 150 mg es menos efectiva que
Adrenérgicos
•Clonidina de 75
los anteriores y se asocia a hipotensión con
mayor frecuencia.
• Tiene efecto similar cuando es administrada VO.
• El mecanismo no está claro, se cree que
reducen la tasa de aclaramiento de LCR y la
velocidad de entrada del medicamento a la
circulación sistémica.

105. Anestesia Espinal:
Agonistas Adrenérgicos
Agonistas Adrenérgicos
• Epinefrina intratecal reduce el flujo
sanguíneo a la duramadre
• Tienen efectos anagésicos por inhibición de
la aferencia nociceptiva en el cuerno espinal
dorsal.
• Tienen además efecto inhibitorio en
neuronas sensoriales y motoras.

107. Anestesia Epidural:
Altura del Bloqueo
Altura del Bloqueo
• Sitio de inyección: el bloqueo segmentario
se distribuye tanto craneal como
caudalmente.
• Una inyección caudal puede llegar a nivel
torácico bajo con grandes volúmenes (30
mL)

108. Anestesia Epidural:
Altura del Bloqueo
Altura del Bloqueo
• Las inyecciones lumbares pueden
extenderse a nivel torácico medio (T4-6)
con 20 mL de volumen
• En nivel torácico se recomienda reducir la
dosis a 30 - 50% de las dosis lumbares.

109. Anestesia Epidural:
Altura del Bloqueo
Altura del Bloqueo
• Las dosis y el volumen son variables
importantes para determinar la distribución
del bloqueo.
• La elevación de 30˚ aumenta el bloqueo en
L5-S1

110. Anestesia Epidural:
Características del Paciente
Características en pacientes mayores
• Edad: mayor bloqueo del Paciente
debido a un espacio epidural con menor
complianza y menor salida del AL por los
forámenes intervertebrales.
• Altura y peso: solo realmente significativo en
pacientes extremadamente altos/bajos/obesidad
mórbida.
• Embarazo: mayor bloqueo en el embarazo
temprano y a término.

111. Anestesia Epidural:
• Inicio: 5 hasta 25 min
• Duración: cloroprocaína es la de duración
mas corta; lido/mepivacaína son de acción
intermedia; bupi/ropi/etidocaina son de
acción larga.
• Etidocaína produce el bloqueo motor más
intenso, el cual puede superar el bloqueo
sensorial.

112. Anestesia Epidural:
• Bupivacaína produce un bloqueo sensorial
relativamente más intenso que el motor.
• Dosis: a mayor dosis mayor duración y densidad
del bloqueo.
• Agonistas adrenérgicos: epinefrina 5 µg/mL
(1:200 000) con lido/mepivacaína prolonga la
duración hasta en 80% por disminución del
aclaramiento desde el espacio epidural por
disminución del flujo a la dura.

113. Fisiología

114. Neurofisiología
• Sitio de acción: no precisamente conocido.
• Los potenciales potenciales evocados
somatosensoriales se mantienen en la
anestesia epidural.

115. Neurofisiología
• Bloqueo nervioso diferencial: las fibras
simpáticas necesitan menor concentración,
luego siguen las de dolor < tacto < función
motora.
• El bloqueo nervioso diferencial es un
fenómeno temporal con separación espacial
en las modalidades bloqueadas. P.Ej.: paciente
con bloqueo del dolor pero preserva el tacto
y la propriocepción.

116. Neurofisiología
• El bloqueo neuroaxial central produce
sedación, potencia el efecto de drogas
hipnóticas y reduce el CAM.
• El mecanismo se debe a pérdida de la
aferencia sensorial ascendente.

117. Fisiología Cardiovascular:
Anestesia Espinal
Anestesia Espinal
• El bloqueo simpático es el principal
mecanismo por el cual se produce
hipotensión y bradicardia.
• Se correlaciona con el nivel del bloqueo,
edad > 40a, anestesia general concurrente,
obesidad, hipovolemia y adición de
fenilefrina al anestésico.

118. Fisiología Cardiovascular:
Anestesia Espinal
Anestesia Espinal
• La hipotensión ocurre por vasodilatación
venosa y arterial.
• Aumenta el volumen en los vasos de
capacitancia, disminuye el retorno venoso,
disminuye la precarga y el GC.
• La vasodilatación arterial produce
disminución de la resistencia periférica.

119. Fisiología Cardiovascular:
Anestesia Espinal
Anestesia Espinal
• Estudios indican que el sistema RAA
intacto ayuda a controlar los efectos
hipotensores del bloqueo simpático.
• Puede ocurrir bradicardia en 10 a 15% de
los casos.
• Factores de riesgo son edad < 50a, ASA 1
y uso de betabloqueadores.

120. Fisiología Cardiovascular:
Anestesia Espinal
Anestesia fibras simpáticas
• Bloqueo de
Espinal
cardioaceleradoras que se originan en T1-4
así como disminución del retorno venoso
(reflejo vagal) se consideran las causas de la
bradicardia.
• Se han reportado casos de que la anestesia
espinal puede producir bloqueos de 2do y
3er grado, bradicardia severa y asístole.

121. Fisiología Cardiovascular:
Anestesia Epidural
Anestesia Epidural
• Dependen grandemente de si se agrega
epinefrina (aumenta GC).
• Bloqueo alto con AL produce disminución
del GC, disminución de la resistencia
periférica y la TA.

122. Fisiología Cardiovascular:
Tratamiento
Tratamiento
• Cristaloides: 500 a 1,500 cc previos
• Vasopresores: preferiblemente con acción
α y β adrenérgica (efedrina 5 a 10 mg)

123. Fisiología Cardiovascular:
Tratamiento
Tratamiento
• Cuando tratar? disminuciones de la TA < de
25 a 30% de la basal en pacientes
normotensos o TAS menor de 90 mmHg
• Bradicardia < 50 - 60 lpm recomienda ser
tratada.

124. Fisiología Respiratoria:
• Aumenta la respuesta ventilatoria a la
hipercapnia.
• Parálisis muscular en bloqueos altos pueden
limitar la función ventilatoria debido a
afección de la exhalación.

125. Fisiología Respiratoria:
• Así como puede disminuir el volumen de
reserva expiratoria, flujo expiratorio pico y
ventilación minuto.
• Cuidado en pacientes con COPD que
deben toser para manejar secreciones.

126. Fisiología
Gastrointestinal:
• Los órganos abdominales reciben
inervación simpática desde T6-T12.
• Bloqueo simpático implica que el
parasimpático (vía n.Vago) no tendrá
oposición.
• Aumento de secreciones, relajación de
esfínteres, contracción de asas intestinales,
nauseas, etc.

127. Fisiología
Endocrino-Metabólica:
Endocrino-Metabólica:
• Aumento del catabolismo proteico
• Aumento consumo oxígeno
• Aumento de catecolaminas circulantes
• Aumento de hormona del crecimiento
• Aumento de concentraciones circulantes
de renina, angiotensina, TSH, ß endorfinas,
glucosa, ácidos grasos libres entre otros

128. Complicaciones

129. Complicaciones
• Dolor de espalda: probablemente por
trauma de la aguja, irritación por anestésico
local, daño a ligamentos, entre otros.
• Cefalea postpunción: leve a ausente en
posición supina, cuando se eleva la cabeza
ocurre una cefalea fronto-occipital severa.
Puede haber diplopía, tinnitus, nauseas y
vómitos.

130. Complicaciones
• Fisiopatología: pérdida de LCR y tracción
• Disminuye incidencia con edad y con uso
de agujas finas de punta no cortante.
• Alineación del bisel de forma paralela con
el eje vs perpendicular.
• No hay prevalencia con el sexo

131. Complicaciones
• Mantener una posición supina no disminuye
su incidencia.
• El uso de agua para la técnica de pérdida de
la resistencia disminuye el riesgo de
desarrollar CPPD.
• Resuelve espontáneamente en días a
semanas aunque hay reportes de que puede
durar hasta meses.

132. Complicaciones
• Tratamiento conservador: reposo en cama,
analgésicos, cafeína.
• Parche hemático epidural: coágulo sobre el
agujero meningeo. 10 a 20 mL de sangre
autóloga inyectada en el espacio utilizado
previamente o cerca.
• Alivia los síntomas de 1 a 24 hrs en 85 a
95% de los pacientes.

133. Complicaciones
• Efectos secundarios: dolor de espalda, dolor
radicular, bradicardia transitoria.
• No se recomienda de manera profiláctica.
• Puede usarse pegamento de fibrina
alternativamente.
• Pérdida de la audición: transitoria (1 a 3d), leve
( > 10 dB) después de anestesia espinal con
incidencia de 40% y predominancia en mujeres 3:1.

134. Complicaciones
• Menor incidencia con el uso de bupivacaína
(18%), mecanismo desconocido.
• Toxicidad sistémica: no ocurre en anestesia
espinal. Ocurre mayormente por inyección
intravascular que por absorción desde el
espacio epidural.
• Anestesia espinal total: AL bloquea el
cordón espinal completamente y puede incluir
hasta el tallo cerebral.

135. Complicaciones
• Ocurre tanto en la espinal como la
epidural.
• Produce bradicardia e hipotensión severa
más arresto respiratorio.
• Manejo incluye vasopresores, atropina,
líquidos, oxígeno, control de la ventilación.
• Resuelve sin secuelas.

136. Complicaciones
• Daño neurológico: producen parestesias
persistentes y debilidad motora. En menor
frecuencia paraplegia y síndrome de cauda
equina.
• Causas: trauma con la aguja, isquemia
espinal, inyección accidental de drogas
neurotóxicas, introducción de bacterias o
hematoma epidural.

137. Complicaciones
• Lidocaína hiperbárica 5% ha sido implicada
como causa de S. cauda equina.
• Se cree que se debe a daño excitotóxico
por neuronas depolarizantes y aumento de
concentraciones intracelulares de calcio.

138. Complicaciones
• Pueden también producir acciones tipo
detergente sobre las membranas
plasmáticas neuronales así como activación
de la fosfolipasa C.

139. Síntomas Neurológicos
Transitorios
• También llamada irritación radicular
transitoria
• Dolor, disestesia, en piernas o glúteos
despues de bloqueo SA
• Mecanismo desconocido
• Se ve más con lidocaína pero cualquier AL
puede producirlo.

140. Síntomas Neurológicos
Transitorios
• Otros asociados: fenilefrina en tetracaína al
0.5%, cirugía en posición de litotomía o con
la pierna flexionada en la rodilla, cirugía
ambulatoria.
• Dolor varía de 4 - 7/10 en EVA
• Resuelve en 72hrs aunque en algunos
pacientes toma hasta 6m

141. Hematoma Espinal
• Raro pero potencialmente devastadora
complicación de anestesia espinal y epidural
• Incidencia < 1 en 150,000
• Entumecimiento o debilidad de MI
• Retraso de más de 8 hrs en descomprimir
la médula reduce probabilidad de
recuperación.

142. Hematoma Espinal
• Defectos en la coagulación es el principal
factor de riesgo.
• Pacientes tomando AINES con drogas
antiplaquetarias (inh. cox-1) o recibiendo
heparina no fraccionada SC no son vistos
como alto riesgo.

143. Hematoma Espinal
• Otras drogas antiplaquetarias como
derivados de tienopiridinas (ticlopidina,
clopidogrel) y antagonistas de la
glicoproteína IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide,
tirofiban) tienen mayor efecto.
• Ticlopidina suspender 2 semanas antes
• Clopidogrel 1 semana antes

144. Hematoma Espinal
• Abciximab descontinuar 24 a 48 hrs
• Eptifibatide y tirofiban 4 a 6 hrs antes
• Pacientes reciviendo heparina fraccionada
BPM (enoxa/dalte/tinzaparina) tienen riesgo
alto.
• Suspenderlas 10 a 12 hrs antes hasta 24 hrs
antes si reciben altas dosis.

145. Hematoma Espinal
• La heparina BPM se puede iniciar a las 24
hrs del bloqueo
• No remover catéter hasta 10 o 12 hrs
después de la última dosis
• Dosis subsecuentes deberán iniciar 2 hrs
después de removerlo.

146. Contraindicaciones
• Absoluta: paciente se rehusa a recibir
anestesia espinal/epidural.
• Relativas:
1.Hipovolemia o shock (mayor riesgo de
hipotensión)
2.Aumento de presión intracraneal (riesgo de
herniación cerebral o mayor aumento de la
PIC en epidural)

147. Contraindicaciones
3.Coagulopatía o trombocitopenia
4.Sepsis (riesgo de meningitis)
5.Infección en el área de punción
• Enfermedades neurológicas como la
esclerosis múltiple se han considerado
como contraindicación.

148. Anestesia Espinal o
Epidural
Espinal Epidural
Toma menos tiempo
Menos hipotensión
en realizarse
Bloqueo de mayor Permite prolongar
calidad y más rápido bloqueo con catéter
Asociado a menos Analgesia
dolor postoperatoria

149. • Buscar efecto en membrana de bloqueo
espinal
• Buscar caracteristica de LCR

150. Mecanismo Molecular
de Anestésicos Locales
• AL bloquean la transmisión de impulsos
nerviosos por bloquear la función de los
canales de sodio de voltaje

152. GRACIAS POR SU
ATENCION
PREGUNTAS?
COMENTARIOS?
APORTES?
SUGERENCIAS?