1. Crisis asmatica Claudia Vega martinez

2. Que es? Son episodios agudos o subagudos caracterizados por un aumento progresivo de uno o más de los síntomas típicos (disnea, tos, sibilancias u opresión torácica) acompañados de una disminución del flujo espiratorio (PEF). Gema 2009. Guía española para el manejo del asma. © 2009, SEPAR, SEAIC, SEORL, semFYC, SEMERGEN, SEMG, GRAP, SEICAP y SEN

3. PREVALENCIA Según el estudio ISAAC en Latinoamérica, entre 4,1 y 32,1% de los niños tienen asma. No hay duda de que la prevalencia y la morbilidad por la enfermedad han aumentado. En Colombia, de acuerdo con el Estudio Nacional de Prevalencia, cerca de 40% de los niños con asma han tenido, al menos, una consulta por urgencias o una hospitalización al año como consecuencia de una crisis, lo que resalta el impacto negativo que causan las crisis en términos de calidad de vida, con ausentismo e s col a r, l abor a l y cos to económi co importantes. Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en el servicio de urgencias. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008

4. Patogenia Inflamación bronquial Broncoespasmo Estrechamiento progresivo de la vía aérea Aumento de la resitencia al flujo aéreo Hiperinsuflación pulmonar Alteración de la relación V/Q Aumento del trabajo respiratorio Fatiga muscular Insuficiencia respiratoria Muerte

5. Características evolutivas de laexacerbación asmática

6. Evaluacion de paciente

7. Evaluacion La gravedad de la exacerbación determina el tratamiento y por lo tanto es esencial hacer una rápida evaluación inicial del paciente. La valoración de la crisis se realiza en dos etapa: Inicial : Sus objetivos son: identificar a los pacientes con factores de riesgo, identificar los signos y síntomas de compromiso vital y medir de forma objetiva el grado de obstrucion, mediante la determinación del PEF y su repercusión en el intercambio gaseoso. Tras la respuesta al tratamiento. Sus objetivos son: comparar los cambios obtenidos en el grado de obstrucción al flujo aéreo respecto a los valores iniciales y valorar la necesidad de efectuar otras exploraciones diagnósticas. Gema 2009. Guía española para el manejo del asma. © 2009, SEPAR, SEAIC, SEORL, semFYC, SEMERGEN, SEMG, GRAP, SEICAP y SEN

8. EVALUACION INICIAL - Historia clica - Exploracion fisica -Examenes complementarios

10. Tratamientos realizados ultimas dosis previas.

13. Los signos vitales

15. Examenes complementarios Radiografía Si es primera crisis Sospecha de complicación Oximetria de pulso Gases arteriales : en el más crítico

16. Oximetria de pulso Unico parametro objetivo en < de 5 años Monitoreo periodico obligado Hipoxemia signo precoz de obstruccion severa Buen predictor de requerir Hospitalizacion Valor pronostico importante

17. Gases arteriales No se recomienda de rutina Paciente muy critico Sospecha de insuficiencia respiratoria En niños con Saturacion de oxigeno baja por oximetria

18. Tratamiento

21. Oxigenoterapia Conseguir una Sat O2 ≥ 92% Gloval iniciative for asthama 2010

23. Bromuro de Ipratropio

24. Sulfato de Magnesio

26. En nebulización continua, de 10 a 15 mg por hora (0,5 mg/kg por hora) de preferencia con oxígeno a un flujo de 6 a 8 litros por minuto. Se debe diluir con un mínimo de 4 ml de solución salina al 0,9%.Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en el servicio de urgencias. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008 Carvajal L, García A. Manejo de crisis asmática. Boletín Pediátrico. Centro de s a l u d d e L a s Ve g a s . A s t u r i a s .1998;38:156-65. Vásquez GR, Huertas López J, Pedroza A, Acosta Bastidas M. Alergia, asma e inmunología pediátrica. Tratamiento de la crisis asmática en niños. México. 2004;13(3):109-19.

28. Sistemico dosis salbutamol: – 200 µg IV en 20 min seguido por 0,1-0,2 µg/kg/min.Formeterol aunque es de accion prolongada tambien es utilizado dosis de 24-36 µ. Gloval iniciative for asthama 2010 Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en el servicio de urgencias. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008

29. Bromuro de Ipratropio (Nebulizado – inhalado) Los anticolinérgicos actúan inhibiendo la broncoconstricción mediada por el GMP cíclico. El más usado es el bromuro de ipratrop i o ; d e b e s e r c o n s i d e r a d o c omo coadyuvante junto con un agonista β2de acción corta por sus efectos sinérgicos, en las crisis asmáticas moderadas a graves, y en leves que no responden adecuadamente al agonista β2 solo. Esta terapia debe iniciarse antes de proponer el uso de metilxantinas. Vásquez GR, Huertas López J, Pedroza A, Acosta Bastidas M. Alergia, asma e inmunología pediátrica. Tratamiento de la crisis asmática en niños. México. 2004;13(3):109-19. Carvajal L, García A. Manejo de crisis asmática. Boletín Pediátrico. Centro de s a l u d d e L a s Ve g a s . A s t u r i a s .1998;38:156-65. R e y e s M , A r i s t i z á b a l G , L e a l F. Neumología pediátrica. Infección, alerg i a y e n f e r m e d a d r e s p i r a t o r i a d e l niño. Quinta edición. Editorial Médica internacional Panamericana. Bogotá. 2006;558-63.

30. Bromuro de Ipratropio Dosis: inicia con 0,25 mg en niños con menos de 40 kg de peso y de 0,5 mg con menos de 40 kg, cada 20 minutos por tres dosis. La dosis de mantenimiento con menos de 40 kg de peso es de 0,25 mg y, con mas de 40 kg, de 0,5 mg cada 2 a 4 horas. 2-4 inhalaciones cada 20 minutos por una a tres horas y, luego, igual dosis cada 4 a 6 horas. Vásquez GR, Huertas López J, Pedroza A, Acosta Bastidas M. Alergia, asma e inmunología pediátrica. Tratamiento de la crisis asmática en niños. México. 2004;13(3):109-19. Carvajal L, García A. Manejo de crisis asmática. Boletín Pediátrico. Centro de s a l u d d e L a s Ve g a s . A s t u r i a s .1998;38:156-65. R e y e s M , A r i s t i z á b a l G , L e a l F. Neumología pediátrica. Infección, alerg i a y e n f e r m e d a d r e s p i r a t o r i a d e l niño. Quinta edición. Editorial Médica internacional Panamericana. Bogotá. 2006;558-63.

31. Sulfato de magnesio El uso del sulfato de magnesio NO se recomienda de rutina en las exacerbaciones de asma. Su efecto se produce mediante relajación del músculo liso por disminución de la entrada del calcio. Hay estudios que demuestran que,en pacientes con crisis asmática grave con un broncoespasmo pronunciado con volumen espiratorio forzado en un segundo menor del 25% del valor predicho, la administración de sulfato de magnesio mejora la obstrucción al flujo de aire y disminuye la estancia hospitalaria. Carvajal L, García A. Manejo de crisis asmática. Boletín Pediátrico. Centro de s a l u d d e L a s Ve g a s . A s t u r i a s . 1998;38:156-65. Vásquez GR, Huertas López J, Pedroza A, Acosta Bastidas M. Alergia, asma e inmunología pediátrica. Tratamiento de la crisis asmática en niños. México. 2004;13(3):109-19. S o c i e d a d A r g e n t i n a d e P e d i a t r í a . Consenso Nacional Asma Bronquial en la Infancia Criterios de diagnóstico y tratamiento. Buenos Aires, Argentina. 2006;5-30. Becker C, Bérubé D, Chad Z, Dolovich M, Ducha rme F, D’Ur zo T, Erns t P, F e rg u s o n A, Gi l l e s p i e C , Ka p u r S , Kovesi T, Lyttle B, Mazer B, Montgomery M, Pedersen S, Pianosi P, Reisman J, Sears M, Simons S, Spier S, Thivierge S, Watson W, Zimmerman W. Canadian Paediatric Asthma Consensus guideline. JAMC • 13 sept. 2005;173(6)

33. pérdida de los reflejos osteotendinosos

34. Rubor

35. Depresión respiratoria

36. hipotensión. Los pacientes con disminución de la función renal deben ser controlados en forma estrecha pa r a evi t a r los e f e c tos tóxi cos causados por la depuración renal del magnesio

37. Teofilina oral o aminofilina intravenosa han sido ampliamente estudiadas; hay reportes que recomiendan precaución al utilizar estos fármacos por su bajo índice terapéutico y la estrecha relación entre su dosis terapéutica y su dosis tóxica. Se ha observado que el efecto broncodilatador de la teofilina se alcanza con dosis mucho más elevadas que las dosis terapéuticas habituales, por lo que consideramos que estos medicamentos sólo deben utilizarse actualmente en pacientes con crisis asmáticagrave resistente cuando otras terapiashayan fallado. Es importante recordar q u e p u e d e n d i s m i n u i r l a t a s a d e intubación en pacientes con crisis grave. Amiofilina dosis de 5 – 6 mg/kg a pasar en 30 min, seguido por 0,3-0,9 mg/kg/h IV - oral Vásquez GR, Huertas López J, Pedroza A, Acosta Bastidas M. Alergia, asma e inmunología pediátrica. Tratamiento de la crisis asmática en niños. México. 2004;13(3):109-19. Gema 2009. Guía española para el manejo del asma. © 2009, SEPAR, SEAIC, SEORL, semFYC, SEMERGEN, SEMG, GRAP, SEICAP y SEN

38. ANTIINFLAMATORIOS

39. Corticoides (Oral – IV) Aceleran la resolución de la exacerbación y pueden ser utilizados en las crisis, except o e n l a s l e v e s especialmente si: • Hay fallas en la terapia inicial con agonistas β2. • Se desarrolla crisis a pesar de que el paciente esté recibiendo glucocorticoides orales. • Las exacerbaciones previas requirieron glucocorticoides orales. Vásquez GR, Huertas López J, Pedroza A, Acosta Bastidas M. Alergia, asma e inmunología pediátrica. Tratamiento de la crisis asmática en niños. México. 2004;13(3):109-19.

41. OTROS Antibioticos : No indicados Terapia respiratoria : No indicada Mucoliticos : NO indicados Hidratacion : Cuidadosa

42. TERAPIA DEPENDIENDO DE LAS CRISIS ASMATICAS

43. Tratamiento de la crisis asmática leve CRISIS LEVE a . Agonistas b2. Se usa salbutamol inhalado, con espaciador o sin él, o en nebulizaciones a las dosis ya recomendadas cada 20 minutos por una hora y, de acuerdo con la respuesta clínica, se espaciará para ser a dmi n i s t r a d o c a d a h o r a d u r a n t e tres horas y luego cada dos horas hasta la mejoría. El tratamiento ambulatorio s continúa cada cuatro a seis horas durante las siguientes 24 a 36 horas. b. Esteroides orales. Si la crisis lleva más de 4 horas de instaurada o el paciente viene recibiendo esteroides previamente, se debe valorar la posibilidad del uso de un ciclo corto de esteroides orales a dosis de 1 a 2 mg por kilogramo de peso al día durante tres a cinco días. 2 – 4 inhalaciones cada 20 mins en la primera hora Reevaluar en 20 mins No Responde Responde Crisis intermedia ca d a h o r a d u r a n t e tres horas y luego cada dos horas. ALTA

44. Tratamiento de la moderada a. Oxígeno. Se usa en todo paciente con saturación de oxígeno menor de 90%. b. Agonistas b2. Se usa salbutamol inhalado o en nebulizaciones a dosis ya enunciadas, cada 20 minut o s po r u n a h o r a y, s e g ú n l arespuesta, se espaciará para ser administrada cada hora durante treshoras y luego cada dos horas hastaobtener disminución de la dificultad respiratoria y auscultación simétrica, con uso posterior cada 4horas. c. Esteroides sistémicos. Se preferirá la vía oral a la intravenosa. d. Bromuro de ipratropio. Se usa en crisis de moderada a grave. Se puede administrar en ciclo inicial de tres micronebulizaciones con intervalosde 20 minutos y luego continua rcada seis horas. Con el inhalador, la dosis es de 250 a 500 µg por inhalación y de 1 a 2 inhalacionescada 4 a 6 horas. e. Aminofilina. Se usa en pacientes cuya crisis evoluciona a grave yc omo p a s o p r e v i o a l ma n e j o e n unidad de cuidado intensivo. Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en el servicio de urgencias. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008

45. Tratamiento de la crisis grave Si la condición clínica del paciente lo permite, se inicia el manejo igual a la crisis asmática moderada; de lo contrario, debe trasladarse a la unidad de cuidados intensivos pediátricos, previa toma de gases arteriales. Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en el servicio de urgencias. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008

46. EVALUACION DESPUES DE LA TERAPIA INICIAL

47. Evaluación despues de la terapia inicial Para guiar el manejo subsecuente, es esencial reevaluar a todos los pacientes a quienes se les suministró un tratamiento inicial. El paciente debe ser eva luado nuevament e , aproximadamente, 20 minutos después de cada int e r v e n c i ó n ; s e d e b e r e v a l u a r l a saturación de O2 en forma continua en aquéllos con riesgo de deterioro rápido y progresivo Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en el servicio de urgencias. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008

48. Esquema de manejo del paciente

49. Respuesta al tratamiento Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en el servicio de urgencias. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008

50. Criterios de hospitalización Criterios clínicos - Percepción de empeoramiento por parte del paciente. - Persistencia de los signos de dificultad respiratoria. Criterios funcionales Saturación de oxígeno menor de 92% a nivel del mar o menor de 90% a alturas intermedias. - Volumen espiratorio forzado en un s egundo o f lujo e spi r a tor io pi co antes del tratamiento menor de 25% del predicho o mejor personal. - Volumen espiratorio forzado en un s egundo o f lujo e spi r a tor io pivo después del tratamiento por debajo del 40%. Criterios funcionales - Saturación de oxígeno menor de 92% a nivel del mar o menor de90% a alturas intermedias. - Volumen espiratorio forzado en un segundo o f lujo e spi r a tor io pi co antes del tratamiento menor de 25% del predicho o mejor personal. - Volumen espiratorio forzado en un segundo o f lujo e spi r a tor io pivo después del tratamiento por debajo del 40%. Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en el servicio de urgencias. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008

51. INDICACIONES DE UCI Hipercapnia progresiva o persistente Hipoxemia refractaria Apnea o coma o alteracion del estado de conciencia Inminencia de falla respiratoria Alteración del estado mental

52. Indicaciones de asistenciarespiratoria mecánica paramanejo en unidad de cuidados Intensivos Se debe recurrir a esta modalidad ter a p é u t i c a , e n p a c i e n t e s c o n cr i s i s asmática grave, como último recurso de mane jo cuando los demá s t r a t a mientos han fallado. Las indicaciones establecidas de asistencia respiratoria mecánica son: • PaCO2 >55 mm Hg. • PaO2 <60 mm Hg (con FiO2 >60%) • Fatiga respiratoria. • Incremento del trabajo respiratorio o incrementos de 5 mm Hg por hora. • Alteración del estado de conciencia • Hipoventilación grave. • Inestabilidad hemodinámica Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en el servicio de urgencias. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008