Ponto gatilho e DTM

1. Ponto
gatilho
Dor referida
www.cleusakochhann.com.br

2. Ponto Gatilho _ Pg
Ponto hiper-irritável
palpável na musculatura
esquelética associado a um
nódulo palpável hipersensível

3. Natureza do Ponto gatilho
Disfunção neuromuscular na placa terminal
motora de uma fibra musculoesquelética extrafusal
doença neuromuscular

4. Estrutura e Função
Muscular

6. http://www.icb.ufmg.br/fib/neurofib/NeuroMed/aula1/gd1a1/sld011.htm

7. Ativação das Potencial de
Motoneuronio proteínas ação
alfa contrateis
Correia, 1993

8. Junção Neuromuscular
• unidade motora
muscular
Unidade funcional
Relaxadas
Contração
muscular dos Assincronica
fascículos
Contraídas
Berzin, 2004

9. A célula muscular Estado de repouso
íons negativos íons positivos
interior fora da membrana.
Potencial de membrana
Repouso Meio externo
Meio interno

10. Nos músculos temporal e
masseter , uma UM tem
entre 600 a 900 fibras
musculares.

11. Crise de Energia
Atividade contrátil sustentada dos sarcômeros aumenta
as demandas metabólicas e força o fechamento da rede de
capilares que supre as necessidades nutricionais e de
oxigenação da região.
A circulação em um músculo falha durante uma
contração sustentada que corresponda de 30 a 50% do
esforço máximo.

12. Natureza dos pontos-gatilho
• A anormalidade fundamental do Pg parece ser:
Disfunção neuromuscular na placa terminal motora
de uma fibra musculoesquelética extrafusal.
• Neste caso
A dor miofascial causada pelos Pgs seria uma doença
neuromuscular.

13. Placas terminais motoras e feixe neurovascular
Vaso
sanguíneo
Axônio
Axônio motor
nociceptor
Ponto
gatilho
Placa
terminal
motora

14. Complexo do ponto-gatilho
Banda tensa Nódulo
Normais Nó de contração

15. Hipótese integrada do ponto-gatilho
Região da placa terminal disfuncional
Fibras
nervosas
nociceptivas Terminal
do nervo motor
Substâncias
sensibilizadoras
Liberação
excessiva de
acetilcolina
Demanda
Suprimento aumentada Fibra
diminuído de energia
de energia
muscular
Compressão dos vasos

16. Dor referida
 Dor que se origina em um ponto gatilho mas é
sentida a distancia, muitas vezes longe de sua
origem.
 O padrão de dor referida é reproduzivel em reação
ao seu ponto de origem.

17. Ativação do Pg
 Sobrecarga aguda
 Fadiga por excesso de trabalho
 Trauma por impacto direto
 Radiculopatia
 Ativado indiretamente por outro Pg
 Doença visceral
 Articulações artríticas
 Disfunções articulares
 Angustia emocional

18. Fibra muscular
A fibra muscular redonda gigante no centro da figura
está cercada por um espaço aberto que pode ser resultado de
uma grande crise de energia local. Esse espaço pode conter
substâncias que poderiam sensibilizar as fibras nervosas
nociceptivas adjacentes. Além das fibras musculares de
tamanho normal mas de forma irregular que cercam a fibra
gigante, há quatro fibras anormalmente pequenas, duas
acima, à direita, e duas abaixo, à esquerda, que podem ser os
segmentos das fibras musculares que estão estreitadas devido
a um nódulo de contração em outro local daquela fibra.

19. Entesopatia
A tensão sustentada que a banda tensa
exerce sobre os tecidos de inserção
• TENDÃO
É identificada como um ponto-gatilho
de inserção (PGI).

20. Disestesia
sensação anormal desagradável,
• espontânea ou provocada.

21. Dor referida
Dor que se origina em um ponto gatilho mas é sentida a
distancia, muitas vezes longe de sua origem.
O padrão de dor referida é reproduzível em reação ao seu
ponto de origem.

22. Sintomas
 Os Pgs ativos produzem queixa clínica _ em
geral dor _
que o paciente reconhece quando digitalmente
comprimidos.
 Os Pgs Latentes podem produzir os efeitos
característicos de um Pg, incluindo tensão
aumentada e encurtamento muscular, mas
não produzem dor espontânea.

23. Encarceramento
Quando um nervo passa entre as bandas
tensas no músculo ou quando o nervo está
entre as bandas tensas do Pg e o osso, a
pressão incessante sobre o nervo pode causar
NEURAPRAXIA (perda da condução do
nervo), mas apenas na região da compressão.

24. Sintomas do encarceramento
Dor intensa referida dos Pgs no
músculo envolvido e os efeitos de
entorpecimento e formigamento
da compressão do nervo,
hipoestesia e as vezes hiperestesia

25. Dor referida reconhecida
Que reproduz a queixa
dolorosa do paciente
Identifica um Pg ativo
Aumenta a especificidade
do diagnóstico

26. Hábitos parafuncionais
Encostar os dentes
Ranger Apertar
Mascar Mordiscar o Interposição
Roer unha
chicletes… lábio.... de lingua…

27. Aprendizagem
Memória
Acetilcolina
Atenção Contração
Muscular

28. DOR REFERIDA
Temporal

29. DOR REFERIDA
Teamporal

31. Dor referida
Temporal
posterior

32. O masseter na camada profunda contem
numero elevado de fusos musculares
relativamente complexos, com predominância
de fibras tipo I.
• Isto pode facilitar o controle fino quando os dentes
molares estão se aproximando da oclusão durante a
mastigação

33. DOR REFERIDA masseter
Porção cranial da
parte superficial
• região molar superior e
à região da cavidade
maxilar.
sinusite

34. DOR REFERIDA masseter
Porção caudal da
parte superficial
• região molar inferior
e para o ramo
mandibular
horizontal.

35. DOR REFERIDA músculo masseter
Pg no angulo goniaco
• entesopatia
A dor é projetada em um arco que se
estende pela tempora e sobre a sobrancelha.
É referida para maxilar inferior
Dor pré -auricular

36. DOR REFERIDA Masseter
Dor difusa para a área media da
bochecha na região do pterigóide
e ATM .
Quando o Pg está próximo à
ligação zigomática posterior _ dor
profunda na orelha.
Zumbido na orelha ipsilateral
• rugido baixo

37. Dor na região da ATM
Pterigóide Dor Ponto
Masseter
lateral gatilho

38. Este sintoma pode ser um fenômeno sensorial referido ou pode ser causado por atividade referida
da unidade motora do tensor do tímpano e ou do músculo estapédio da orelha media.
A restrição de abertura é mais grave quando os
Pgs estão localizados na camada superficial do
masseter.
O zumbido unilateral esta associado a Pgs na
porção posterior superior da camada profunda
do músculo.

39. Boca:
• Língua
• Faringe
• Palato duro
• Garganta
Assoalho da cavidade nasal
Orelha  Pterigóide medial
• Região infra-auricular
• Profundamente na orelha
Região retro-mandibular
Região do pterigóide lateral
abaixo e atrás da ATM

40. Transmissão de dor nas dores miofasciais no músculo
digástrico
 Para os dentes incisivos
inferiores. Elas, no entanto,
não podem ser provocadas
por frio, calor ou percussão
nos dentes. Uma palpação
do ventre anterior  Irradiam para a região
contudo, reforça as dores. mastóide

41. Dor referida no pterigóideo lateral
Dor na região da
ATM e do
maxilar, disfunção
do aparelho
mastigatório e as
O exame mostra restrição na abertura
vezes zumbido.
•Percurso incisal distorcido
•Oclusão alterada

42. Pterigóide lateral
Refere dor profunda
para a ATM
Região do seio
maxilar

43. Diagnóstico diferencial
• Com
Deslocamento de disco sem redução
Pg no pterigóide lateral
Abertura de boca com desvio

44. Esternocleidomastoideo

45. • Oclusão alterada devido a tensão do Pg com o
encurtamento dos músculos tratamento mal
direcionado para a articulação e para os dentes.
• A dor referida intensa dos Pgs para o maxilar, com
concomitantes efeitos autonômicos de secreção
excessiva do seio maxilar diagnosticada
como sinusite.
• Os pacientes que tem zumbido podem ter Pgs no
pterigóide lateral.
• Os estalidos na região da ATM também podem
resultar de disfunção do músculo pterigóideo
lateral.

46. “Quanto
tempo por Sabendo que
simples contatos
dentários
aumentam a
dia atividade EMG
consideravelmente
comparada com a
posição de repouso,
e, pacientes com
seus dentes DTM, especialmente
aqueles com dor,
relatam mais
se tocam?” contato
Glaros et al., 2005

47. Ativação e perpetuação dos Pgs

48. Ativação e perpetuação dos Pgs