1. ANESTESIA NEURASSIALE E BLOCCHI
NERVOSI PROFONDI: GESTIONE DI
ANTICOAGULANTI E DI ANTIAGGREGANTI NEL
PERIOPERATORIO
Alessandro Albani
Direttore SC Anestesia e TIPO
Ospedale Regionale U Parini
Aosta
2. ALCUNE DEFINIZIONI
Blocchi neurassiali o
centrali: Blocchi periferici
Anestesia Superficiali: n. radiale,
Subaracnoidea single mediano, ulnare
shot (“Spinalina”)
Intermedi: pl. Brachiale
Anestesia Peridurale:
single shot o continua interscalenico, ascellare
Anestesia Combinata Profondi: pl. Lombare
spino-peridurale posteriore, n sciatico via
Subaracnoidea anteriore
continua Con ENS, US, ENS+US
Single shot, continui
3.
4.
5.
6.
7. IL RISCHIO EMORRAGICO NEI BLOCCHI
ANESTETICI: MEGLIO DEFINITO NEI BLOCCHI
NEURASSIALI (CENTRALI) CHE NEI PERIFERICI
8. EMATOMA EPIDURALE
Complicanza dei blocchi neurassiali (o centrali) con
conseguenze potenzialmente disastrose
Può essere conseguente a blocco epidurale o spinale
Molto frequente dopo rimozione del catetere peridurale
(3°-5° giornata e probabile accumulo di EBPM)
Sindrome compartimentale a fisiopatologia incerta: il
blood patch terapeutico infatti non causa alcun
disturbo
Insorgenza subdola, spesso mascherata dall’infusione
continua in atto di anestetico locale
Se non si esegue laminectomia entro 8 ore da inizio dei
sintomi neurologici: paraplegia irreversibile
9. BREVE STORIA DELL’EMATOMA EPIDURALE
A cavallo degli anni 80-90 si inizia a “fare sul serio”
nella tromboprofilassi chirurgica con l’introduzione
delle EBPM: ciò ha ridotto sensibilmente il problema
della TVP ma ha anche spostato un po’ la bilancia
verso il lato emorragico
Negli anni 90 in USA, dove si applica la profilassi con
somministrazione biquotidiana, vengono segnalati
circa 60 casi di ematoma spinale
Alcuni di questi esitano in paraplegia: dai “closed
claims” americani di quel periodo si estrapolano sia
sentenze di risarcimenti miliardari, sia evidenze di
scarso coordinamento tra operatori responsabili del
percorso chirurgico che ha favorito l’esito negativo in
paraplegia
10. EMATOMA EPIDURALE POST-BLOCCO
NEURASSIALE (O CENTRALE).DATE LE POSSIBILI
CONSEGUENZE DISASTROSE DEVE ESSERE
IMPERATIVAMENTE PREVENUTO E NON
TRATTATO.
E’ POSSIBILE SVILUPPARE UNA PREVENZIONE
REALMENTE EFFICACE?
PRIMA CONSIDERAZIONE: ESISTONO UNA DECINA
DI LINEEGUIDA NAZIONALI SPECIFICHE: CIASCUNA
CON DIFFERENZE DALLE ALTRE
11. IL PROBLEMA FARMACOCINETICO DELLE
EBPM
E’ necessario trovare una finestra che consenta di fare il
blocco neurassiale (o centrale) senza rischio emorragico, ma
anche senza rischio trombotico
La ricerca di fase II-III ha chiarito poco questo aspetto,
infatti:
1. I pazienti selezionati per la ricerca di base delle EBPM
sono tutti a basso rischio emorragico
2. La variabile ematoma epidurale è una variabile “Hard” e
non si sono mai raggiunti numeri sufficienti per poter dare
indicazioni FK molto precise sulla sospensione
3. Non esiste ricerca su quanto tempo richieda un coagulo per
stabilizzarsi in presenza di effetto residuo di EBPM
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34. RISOLVERE IL PROBLEMA DELLE
“ASSOCIAZIONI (E SOMMINISTRAZIONI)
SEGRETE”
Rendere trasparenti e fruibili a tutti le lineeguida
Fare training e retraining nei reparti
Incident Reporting
Chiedere ad ogni paziente di ortopedia se ha
assunto FANS nell’ultima settimana
Verificare periodicamente gli automatismi
Ma se proprio vogliamo dormire sonni tranquilli…
35. …LA FUGA VERSO LA PERIFERIA
L’associazione ENS+US è uno strumento potente per tracciare
un plesso nervoso o un nervo in tutti i distretti del corpo umano
Diminuisce (si usa ancora “should”) il rischio di emorragia anche
nei blocchi profondi secondo le linee guida 2011 della OGARI
(Osterreichische Gesellschaft fur Anasthesiologie und
Intensivmedizin) che contraddicono in parte la posizione
Intensivmedizin)
dell’ASRA (2010)
La nostra ricerca attuale è di riuscire a fare in anestesia
periferica totale anche la PTA, unico baluardo neurassiale (o
centrale) a causa delle difficoltà tecniche e della particolare
anatomia del plesso lombare : si deve fare un blocco lombare
posteriore (dello psoas)
Costo dell’ecografo: buon portatile 16.000-20.000 euro
16.000-
La curva di apprendimento per i blocchi profondi può essere
lunga
I criteri di sospensione di AC e AA non cambiano, ma in caso di
errore (molto facile come abbiamo visto) ce la caviamo
