1. LOGO
Dr Respardo R2Cg
ENFERMEDAD VASCULAR
MESENTERICA

2. Introduccion LOGO
Los cambios producidos por la supresion
de la irrigacion adecuada del intestino son
tanto morfologicos como metabolicos
Las alteraciones ultraestructurales son
evidentes a los 10 minutos de la oclusion
aguda y a los 30 minutos ay alteraciones
histologicas extensas
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3. LOGO
Es un problema relativamente poco
frecuente pero con frecuencia catastrofico
Ay dos sindromes clinicos distintos para la
presentacion de isquemia mesenterica:
- Isquemia mesenterica aguda
- Isquemia mesenterica cronica
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4. Isquemia mesenterica aguda LOGO
Cuatro mecanismos fisiopatologicos
distintos pueden producir isquemia
mesenterica aguda
1 -Embolo arterial
2 -Trombosis arterial
3 -Vasoespasmo (IMNO)
4 -Trombosis venosa
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5. LOGO
Puede definirse como la disminucion
abrupta en el flujo sanguineo de la
circulacion intestinal
La enfermedad oclusiva cronica no es rara
En una serie de autopsias no
seleccionadas se encontro ateroesclerosis
mesenterica en 29%
En mayores de 80 años era del 67%
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6. LOGO
El diagnostico de IMA puede hacerse en 1
de cada 1000 pacientes hospitalizados
La embolia es la causa mas comun y la
razon de mas del 50% de los casos
95% de los pacientes tendra un
antecedente comprobado de cardiopatia
La embolia de la AMS origina el 50% de
los casos
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7. Anatomia LOGO
Irrigacion intestinal fundamentalmente a
traves de 3 ramas de la aorta abdominal
Tronco celiaco, Arteria mesentarica
superior (AMS), Arteria mesenterica
inferior (AMI)
Las conexiones anastomoticas entre estas
tres ramas tienen un importante papel en
el mantenimiento de la perfusion visceral
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8. LOGO
Tronco celiaco: nace en angulo recto
inmediatamente por debajo del ligamento
arcuato medio
Es la mas grande de
estas arterias y se trifurca
1 a 2 cm de su nacimiento
Esplenica, gastrica
Izquierda, hepatica comun
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9. LOGO
Arteria mesenterica superior: forma un
angulo mas agudo en su origen
generalmente 1 a 3 cm del tronco celiaco
Corre casi paralela a la
aorta antes de curvarse
al cuadrante inferior
derecho
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10. LOGO
Las ramas pequeñas de la AMS y la colica
media forman anastomosis con vasos que
nacen de la AMI
En el mesenterio cerca del angulo
esplenico del colon (arteria marginal de
Drummond y arco de Riolano)
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11. LOGO
Arteria mesenterica inferior: es de menor
calibre se origina en la aorta infrarenal 5 a
8 cm distal a la AMS
Proporciona perfusion
al colon transverso distal,
al colon izquierdo
y al recto
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12. Fisiopatologia LOGO
El flujo sanguineo intestinal representa 10
a 20% del volumen minuto en reposo
Regulado por sistema nervioso autonomo
y por mecanismos neurohormonales
(gastrina glucagon y secretina)
La mayor parte de la sangre se dirige a la
mucosa
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13. LOGO
Reduccion subita del suministro de sangre
a las visceras inicia las alteraciones
Compromete especificamente la funcion
de barrera de la mucosa, las alteraciones
se observan a los 10 minutos de la lesion
Infiltrado celular inflamatorio, edema de la
pared intestinal como perdida de la
integridad capilar
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14. LOGO
 La perdida de esta barrera permite la traslocacion
bacteriana, produccion de endotoxemia y
exudacion a la luz intestinal
 La mucosa lesionada se desprende dejando
ulceraciones en la pared del intestino
 La interrupcion prolongada del flujo sanguineo
produce necrosis de la muscular y la serosa
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15. LOGO
Su recuperacion tambien puede tener
efectos deletereos
Ingreso a la circulacion de productos
intracelulares y del metabolismo
anaerobio
La lesion de la mucosa permite el paso
libre de productos toxicos desde la luz
intestinal
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16. LOGO
ETIOLOGIA
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17. Embolia arterial LOGO
La embolia de la AMS es la causa mas
frecuente de isquemia mesenterica aguda
Representa alrededor de la mitad de todos
los casos
Se originan en el corazon en una zona
acinetica o aneurisma del ventriculo
izquierdo posinfarto
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18. LOGO
En auricula izquierda en pacientes con
fibrilacion auricular
Aorta proximal ateroembolos,
procedimientos endovasculares y de causa
no identificada
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19. LOGO
Los embolos se alojan en los puntos de
emergencia de de las ramas principales de
AMS
Inmediatamente mas alla del origen de la
colica media
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20. LOGO
La perfusion de la AMS proximal puede
mantenerse lo que asegura la viabilidad
del yeyuno
Produce una demarcacion neta del
segmento afectado
15% ocluyen la AMS en su origen y se
extiende la isquemia hasta el angulo de
treitz
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21. Trombosis de la arteria mesenterica LOGO
Las lesiones ateroescleroticas tienden a
ocurrir en los sitios proximales de las AM
Habitualmente la estenosis progresa en el
transcurso de años
Ocurre a menudo en periodos de
hipotension o de flujo reducido
Responsable del 25% de los casos de IMA
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22. LOGO
La deshidratacion es un factor
contribuyente
Puede haber hemorragia en
la pared del ateroma lo que
contribuye a oclusion aguda
Generalmente producen
isquemia mas extensa
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23. Isquemia mesenterica no oclusiva (IMNO) LOGO
El compromiso del flujo sanguineo puede
ocurrir en auscencia de trombosis u
oclusion arterial
La IMNO puede ser responsable de hasta
20% de los casos de IMA
Manifestacion del estado de shock debido
a sepsis, hemorragia o descompensacion
cardiaca
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24. LOGO
Los mecanismos regulatorios son
superados por los neurohumorales
(vasopresina, angiotensina II)
Afecta el intestino delgado, colon o a
ambos
Pacientes graves en UCI
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25. LOGO
Mortalidad informada del 90%
Agonistas α-adrenergicos, fenilefrina,
noradrenalina y epinefrina pueden agravar
el vasoespasmo en pacientes en UCI
Alcaloides del cornezuelo de centeno,
diureticos, digitalicos pueden producir
persistencia de vasoconstriccion
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26. LOGO
Cocaina ha sido asociada recientemente
en pacientes mas jovenes
Somatostatina, β bloqueantes,
noradrenalina y dopamina en dosis altas
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27. Trombosis venosa mesenterica LOGO
La formacion de trombos en el sistema
venoso portal y mesenterico superior
puede producir isquemia
En la vena mesenterica inferior rara vez es
de importancia por el sistema colateral
Responsable de un poco mas del 6% de
los casos de IMA
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28. LOGO
 Se clasifica de acuerdo a la duracion de los
sintomas
 La trombosis aguda en pacientes con menos de 4
semanas y cronica en sintomas mas prolongados
o sin sintomas
 Relacionado a estado de hipercoagulabilidad,
traumatismos, obstruccion de flujo venoso o
infeccion intrabdominal
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29. LOGO
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30. LOGO
Pacientes tipicamente mas jovenes entre
30-60 años y prevalente en mujeres
Infarto intestinal
Necrosis y perdida de barrera Traslocacion bacteriana
Hemoconcentracion e
hipovolemia vasoconstriccion
↑presion hidrostatica
Edema de pared
Trombosis
venosa ↑presion venosa portal y mesenterica
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31. LOGO
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32. Manifestaciones clinicas LOGO
 Escasez de hallazgos fisicos inicialmente
 siempre ay dolor grave e intenso que se centra
en la region periumbilical
 A la exploracion existe relativamente poca
sensibilidad, se hace mas evidente a medida que
la isquemia produce peritonitis
 Elevacion del recuento leucocitico y acidosis
metabolica
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33. LOGO
Vomitos y diarrea menos frecuentes, soh y
posteriormente diarrea con sangre franca
en las heces
Placa simple de abdomen con asas
intestinales llenas de liquido con signos de
edema de la pared intestinal
Se deben excluir rapidamente diagnosticos
diferenciales: pancreatitis, perforacion
visceral, litiasis renal o rotura de
aneurisma
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34. LOGO
Antecedentes de enfermedad reciente,
perdida de peso, dolor posprandial con
aversion a las comidas
TAC normal, los hallazgos son tardios
Arteriografia diagnostica pero demorada
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35. Diagnostico LOGO
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36. Tratamiento IMA LOGO
La cirugia ofrece la mejor oportunidad de
tratamiento eficaz
Permite la rapida confirmacion del
diagnostico y la exclusion de otras
enfermedades
Si todo el intestino esta practicamente
necrotico la posibilidad de supervivencia
es practicamente nula
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37. LOGO
Si existe necrosis parcheada o
segmentaria o isquemia que puede
serreversible
Se expone la AMS en la base del
mesocolon se evalua la pulsacion y el flujo
en la arteria principal y en sus arcadas
con ecografia doppler
Igualmente valorar el tronco celiaco por
abordaje a travez de ligamento
gastrohepatico
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38. LOGO
Si se detectan pulsaciones adecuadas con
atenuacion distal a lo largo del mesenterio
el diagnostico mas probable es IMNO
Se debe mantener al minimo la
manipulacion arterial
En auscencia de necrosis franca enviar a
vasodilatacion arterial
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39. Revascularizacion LOGO
EMBOLOS
La AMS debe controlarse inmediatamente
distal al origen de la colica media y
proximal a las ramas yeyunales y realizar
arteriotomia
Se debe abrir longitudinalmente y realizar
tromboembolectomia mediante
ordeñamiento o cateterizacion
Cierre con angioplastia con parche
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40. LOGO
Infundirse distalmente una solucion de
heparina diluida
Se puede usar papaverina como
vasodilatador
Si no existen datos de aterotrombosis se
puede realizar arteriotomia transversal y
cierre primario
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41. LOGO
TROMBOSIS
Cuando una embolectomia retrograda no
logra un flujo de entrada adecuado lo que
sugiere el diagnostico es trombosis
La revascularizacion es mas compleja
La tromboendarterectomia ciega a partir
de arteriotomia distal sin control aortico
no se recomienda
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42. LOGO
Se prefiere la exposicion de la aorta
suprarenal y la arteria mesenterica
proximal
A traves de la transcavidad de los
epliplones o retroperitoneal a traves de
rotacion visceral media
Se puede realizar tromboendarterectomia
o revascularizacion con injerto
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43. LOGO
Debe usarse vena safena autologa o en el
caso de no estar disponible o comprobar
la viabilidad del intestino se puede usar
protesis sintetica
La anastomosis distal puede realizarse
distal o proximal a la colica media
La eleccion del area dadora esta dada
fundamentalmente por la preferencia del
cirujano
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44. LOGO
TROMBOSIS VENA MESENTERICA
El tratamiento primario es la
antocoagulacion
Soporte hemodinamico y exploracion
seriada
En caso de peritonitis LAPE para verificar
viabilidad del intestino y realizar reseccion
segmentaria si es necesario
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45. LOGO
No es probable que tenga éxito la
trombectomia quirurgica
El tratamiento fibrinolitico es peligroso
debido a la posibilidad de hemorragia
En general buen pronostico por desarrollo
de flujo venoso colateral
En muchos casos se produce
recanalizacion
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46. LOGO
Despues de restablecer el flujo se deben
resecar las regiones francamente
necroticas de intestino
se debe observar llenado al menos en 30
a 45 minutos
se puede realizar anastomosis primarias si
existe sangrado rapido en los extremos y
el paciente esta estable
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47. LOGO
O realizar anastomosis secundaria en un
second look durante 24 a 36 horas
Si se reseca colon se prefiere realizar
estomas
La cirugia conlleva una mortalidad hasta
del 85%
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48. Isquemia mesenterica cronica LOGO
Patron estereotipico de dolor posprandial
periumbilical a los 30 minutos de una
comida
Se resuelve gradualmente pero se produce
en las comidas posteriores
Los pacientes desarrollan un patron de
abstinencia por “miedo al alimento”
Se produce perdida de peso
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49. LOGO
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50. LOGO
Diagnostico por exclusion: neoplasias,
pancreatitis cronica y ulcera gastrica
Se ha documentado la ecografia duplex
para documentar la enfermedad oclusiva
de la AMS y de las iliacas
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51. LOGO
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52. LOGO
El estudio diagnostico definitivo es la
arteriografia
Muestra oclusion de al menos dos de las
arterias mesentericas principales
Los vasos colaterales son
prominentes
Gran arteria sinuosa en el
mesenterio del colon
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53. LOGO
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54. LOGO
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55. Tratamiento LOGO
Puede ser eficaz la revascularizacion
mediante angioplastia con balon o
colocacion de endoprotesis endovascular
Tasas de reestenosis y reintervencion del
30 al 50%
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56. LOGO
 el tratamiento definitivo precisa abordaje directo
de las oclusiones a travez de una
endarterectomia transaortica
 O un injerto de deri-
vacion
 La derivacion se puede
usar un injerto protesico
en la aorta supraceliaca
conectado a la celiaca y a
la AMS
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57. LOGO
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58. LOGO
Se puede usar una derivacion retrograda
desde la aorta infrarenal o desde la arteria
iliaca
Los resultados de la cirugia generalmente
son gratificantes con rapida resolucion de
los sintomas
Permeabilidad a largo plazo arriba del
90%
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59. LOGO
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60. LOGO
Pacientes jovenes con dolor posprandial
por compresion del tronco celiaco por el
ligamento arqueado medio del diafragma
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61. LOGO
Historial de molestias cronicas
Evaluados por muchos medicos
y con dependencia a analgesicos
Tratamiento dirigido a pacientes
muy escogidos
Metodos percutaneos con balon, liberacion
de ligamento arqueado o derivacion corta
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62. LOGO
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63. Bibliografia LOGO
Tratado de cirugia Sabinston 18ª ed.
Editorial Elsevier Saunders pag. 1973-
1977
Schwartz principios de cirugia 8ª ed.
Editorial Mc Graw Hill cap 27 pag. 1047-
1050
Shackelford cirugia del aparato digestivo
vol. 5, caps 3 y 4 pag. 18-54
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64. LOGO
Dr Respardo R2Cg HCC
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