I moduli di iscrizione da compilare per iscrivere il proprio figlio/a al Centro Vacanze del Comune di Cividale 2013. Basta un click per scaricarli e stamparli!

1. CENTRO VACANZE 2013CENTRO VACANZE 2013
RICHIESTA DI ISCRIZIONE
Al Comune di
CIVIDALE DEL FRIULI
Il/la sottoscritto/a_______________________________________________________, genitore
dell’alunno/a______________________________________________________________________ nato/a a
(alunno/a) ________________________________________________ il ______________________ residente a
________________________________ via _____________________________ n. ____________ recapito
telefonico ___________________cell. ____________________e-mail ______________________
che ha frequentato nell'anno scolastico 2012/2013 la classe ________________ Sez._______ della Scuola
_________________________________________ , con la presente
C H I E D E
l'iscrizione del/della suddetto/a alunno/a al CENTRO VACANZECENTRO VACANZE (barrare le opzioni scelte):
 Dal 01 al 12 luglio
 Dal 15 al 26 luglio
È inoltre necessario scegliere UNO fra questi gruppi di corsi (barrare con una X):
ARTISTICO LUDICO SPORTIVO prevalenza di attività artistiche
SPORTIVO LUDICO CREATIVO prevalenza di attività sportive
È possibile indicare il nominativo di un altro bambino iscritto al Centro Vacanze da inserire nello stesso
gruppo: _______________________________________
Si allega la documentazione richiesta
Data ______________________ Firma _______________________________
Informativa ai sensi dell'Articolo 13 del D.Lgs. 196/2003 .Il Comune di Cividale del Friuli raccoglie i Suoi dati personali per poterLe erogare i servizi da Lei richiesti. Il
trattamento dei Suoi dati per le finalità sopraindicate avrà luogo sia con modalità automatizzate ed informatiche, sia con modalità manuali, sempre comunque nel rispetto
delle regole di riservatezza e di sicurezza previste dalla legge (Art. 10 della Legge 675/96 e Art. 13 del D.Lgs. 196/2003). Il conferimento dei Suoi dati personali al Comune di
Cividale del Friuli è assolutamente facoltativo e l'eventuale rifiuto non comporta alcuna conseguenza tranne ovviamente l'eventuale impossibilità di poterLe fornire tutti o
parte dei servizi indicati. I dati, o alcuni di essi, verranno utilizzati ad uso esclusivo del Comune di Cividale del Friuli. Titolare del trattamento dei dati è l'Amministrazione
Comunale di Cividale del Friuli. Il Responsabile del trattamento dei dati designato per il riscontro all'interessato in caso di esercizio dei diritti di cui all'Articolo 7 del D.Lgs.
196/2003 è, per l’U.O Politiche Sociali,/Politiche Giovanili/Pari Opportunità Ass. Soc. Donatella Lizzero
Ho letto l'Informativa ai sensi dell'Articolo 13 del D.Lgs. 196/2003. e acconsento al trattamento da parte del Comune di Cividale del Friuli dei dati inseriti:
(firma)_______________________________ (data)________________________________
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2. MODULO DI ISCRIZIONE AL SERVIZIO DI PRE-ACCOGLIENZA
E AL SERVIZIO SCUOLABUS
Al Comune di Cividale del Friuli
Il/la sottoscritto/a____________________________________________________________, genitore
dell'alunno/a________________________________________________________________________
nato/a a (alunno/a) _____________________________________________ il ____________________
che ha frequentato nell'anno scolastico 2012/2013 la classe ________ (Sez.) _______ della Scuola
______________________________, con la presente
CHIEDE (barrare il servizio di interesse)
l'ammissione al servizio di Pre-accoglienza del/della proprio/a figlio/a, comunicando che l'orario orientativo
di ingresso nell'edificio scolastico sarà: ___________.
l’ammissione al servizio Scuolabus del/della proprio/a figlio/a (solo per gli iscritti alle Scuole primarie e
secondarie di I grado), utilizzando la fermata più vicina a casa o al seguente indirizzo (ad es. casa dei nonni)
_________________________________________________, prendendo atto che il servizio sarà organizzato in
punti di raccolta.
ATTO DI DELEGA PER IL RITIRO DI MINORI DALLO SCUOLABUS COMUNALE
Il sottoscritto (genitore) ________________________________________________________ nato a
______________________________________________ il___________________________
delega al ritiro della/del propria/o figlia/o minore presso la fermata dello scuolabus comunale in Cividale del
Friuli, via ______________________________________________________,
la/il sig.ra __________________________________________________________
NATA/OA_______________________________IL______________________________
RESIDENTE________________________VIA__________________________________
in qualità di (eventuale tipo di parentela o altro) ____________________________________
Il/la sottoscritto/a dichiara di essere consapevole che l'Amministrazione Comunale potrà utilizzare i dati
contenuti nella presente domanda esclusivamente nell'ambito e per i fini istituzionali propri della stessa (D.Lgs
196/2003 – Tutela della privacy).
Si allega copia della ricevuta del versamento della quota di iscrizione al servizio scelto, pari a € 10,00 per turno
data ______________________ Firma ________________________________
Informativa ai sensi dell'Articolo 13 del D.Lgs. 196/2003
Il Comune di Cividale del Friuli raccoglie i Suoi dati personali per poterLe erogare i servizi da Lei richiesti. Il trattamento dei Suoi dati per le finalità sopraindicate avrà luogo sia
con modalità automatizzate ed informatiche, sia con modalità manuali, sempre comunque nel rispetto delle regole di riservatezza e di sicurezza previste dalla legge (Art. 10
della Legge 675/96 e Art. 13 del D.Lgs. 196/2003). Il conferimento dei Suoi dati personali al Comune di Cividale del Friuli è assolutamente facoltativo e l'eventuale rifiuto non
comporta alcuna conseguenza tranne ovviamente l'eventuale impossibilità di poterLe fornire tutti o parte dei servizi indicati. I dati, o alcuni di essi, verranno utilizzati ad uso
esclusivo del Comune di Cividale del Friuli. Titolare del trattamento dei dati è l'Amministrazione Comunale di Cividale del Friuli. Il Responsabile del trattamento dei dati
designato per il riscontro all'interessato in caso di esercizio dei diritti di cui all'Articolo 7 del D.Lgs. 196/2003 è, per l’U.O Politiche Sociali/Politiche Giovanili/Pari Opportunità
Ass. Soc. Donatella Lizzero.
Ho letto l'Informativa ai sensi dell'Articolo 13 del D.Lgs. 196/2003. e acconsento al trattamento da parte del Comune di Cividale del Friuli dei dati inseriti:
(firma)_____________________________(data)______________________________
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3. TUTELA DELLA PRIVACY DEI MINORI
DICHIARAZIONE LIBERATORIA PER FOTOGRAFIE E RIPRESE
VIDEO
(D.Lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”)
Io sottoscritto __________________________________ , nato a ____________________ ____ ,il
______ / _______ / ________ , residente a _______________________________ ____ ,indirizzo:
_____________________________________________________________ ;
Io sottoscritta __________________________________ , nata a ____________________ ____,il
______ / _______ / ________ , residente a _______________________________ ,indirizzo:
_____________________________________________________________ ;
genitori/e dell'alunno/a ____________________________ frequentante la classe _____ sez. ___
AUTORIZZIAMO
Il Comune di Cividale del Friuli, nella persona del Responsabile U.O. Politiche Sociali, all’utilizzo di
fotografie, video o altri materiali audiovisivi contenenti l'immagine, il nome e la voce del proprio
figlio/a, all'interno di attività del centro Vacanze per scopi documentativi e informativi.
Il Responsabile assicura che le immagini e le riprese audio-video realizzate dalla scuola,
nonché gli elaborati prodotti, potranno essere utilizzati esclusivamente per documentare e divulgare le
attività del Centro Vacanze sul sito internet del Comune e sul portale giovani del Comune, e per
pubblicazioni, mostre, convegni e altre iniziative promosse dall'Ente.
La presente autorizzazione non consente l'uso dell’immagine in contesti che pregiudichino la
dignità personale ed il decoro del minore e comunque per uso e/o fini diversi da quelli sopra indicati.
Il/la sottoscritto/a conferma di non aver nulla da pretendere in ragione di quanto sopra
indicato e di rinunciare irrevocabilmente ad ogni diritto, azione o pretesa derivante da quanto sopra
autorizzato.
Data ________________________
(firme di entrambi i genitori)
_____________________________ _____________________________
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