O documento discute avaliação e tratamento de oligospermias e azoospermias. Ele aborda possíveis causas como varicocele, obesidade, uso de medicamentos como finasteride, e microdeleções no cromossomo Y. Também descreve técnicas para obtenção de espermatozoides como PESA, MESA e microdissecção testicular para casos de azoospermia obstrutiva e não-obstrutiva.

1. Oligospermias e Azoospermias
Conrado Alvarenga
Hospital das Clinicas da FMUSP
Responsável Andrologia Clinica Vida bem Vinda - SP

2. METAS
Identificar e confirmar estas alterações
Buscar as causas
Oferecer congelamento preventivo - graves
Diferenciar casos: potencial tratamento
clínico x direto FIV
Discutir menor complexidadade – só em
teoria

3. FONTES DE
ESPERMATOZÓIDES
• Ejaculado
• Pellet
• Vibroestimulação peniana ( arco reflexo intacto)
• Eletroejaculação (lesões medulares/ LND RP)
• Epidídimo
• Testículo

4. OLIGOSPERMIAS

5. Discutiremos
Oligospermias (< 15.000.000/ml)
Oligospermias Graves (< 5.000.000/ml)
Criptozoospermias (só no Pellet )
Azoospermias (NOA X OA)

6. Causas de Infertilidade Masculina
Causa Pacientes %
Varicocele 603 42.2
Idiopática 324 22.7
Obstrução 205 14.3
Criptorquidia 49 3.4
Imunológica 37 2.6
Disfunção
Ejaculatória
18 1.3
Falência Testicular 18 1.3
Medicamentos /
Radiação
16 1.1
Endocrinológica 16 1.1
Outras (>1%) 31 2.1
Total 1311
Sigman, M; in Infertility in the Male, 3° Edition

7. 4ªEdição x 5ª Edição

8. Oligospermias ( < 15.000.000/ml)
Checar laboratório e se OMS 2010 ( Ex: >
32.000.000)
Ex: CDB
Checar medicações – Roacutan
Consulta ou email separados – ex obstrução por
sexo anal
Uso de Finasterida 1mg/dia
Uso de Anabólicos ( mesmo sem a ciência do
paciente)

9. Finasteride is a specific and competitive
inhibitor of 5-α-reductase enzyme Type
2, inhibiting the conversion of
testosterone to dihydrotestosterone
(DHT)
A DHT é cerca de 30
vezes mais potente que a
testosterona devido à sua
afinidade aumentada
pelo receptor de
andrógenos
Aprovada pelo FDA 1997
PARA Alopecia

10. Millions of men have taken or are
taking finasteride
Early studies did not show significant influence of
finasteride on semen parameters
whereas some recent observations have suggested that
in sub-fertile patients, the effects of the drug might be
amplified

11. Finasteride-associated male i
Rev Hosp Clin Fac Med Sao
Paulo. 2004 Aug; 59 (4):203-5
3 cases of young patients who had very poor seminal quality during
finasteride treatment (1 mg/day), and their seminal quality greatly
improved after cessation.
2 presented with a left varicocele and the other was obese.
We hypothesize that finasteride may not dramatically change the
spermatogenesis process in healthy men, but in patients with
conditions related to infertility, an amplification of the negative
influence of finasteride could occur.

12. A AZOSPERMIA COM USO DE 1MG/ DIA -
APOS CESSAR 4,4 MILHOES/ML
B OLIGOSPERMIA COM USO DE 1MG/DIA –
APOS CESSAR 18,7 MILHOES/ML
2005

13. 2014
x
Twelve studies - (n:3927)
Moderate-quality evidence suggested an increase in
erectile dysfunction (RR, 2.22) and a possible increase in
the risk of any sexual disturbances (RR, 1.39)
After cessation of finasteride, sperm concentration
was up to more than 10 × 10(6)/mL 16 weeks after
stopping finasteride.

14. Febre do uso de Androgênios
Em especial OXANDROLONA
Fácil acesso e Via Oral – doses baixas –
promessa de não lesão eixo
Mascarados em Suplementos
importados
Quando investigar homem sempre
dosar o eixo todo
Exemplo do caso de PRL

15. TT NORMAL OU ELEVADA
FSH / LH SUPRIMIDOS
PRL NORMAL
TESTICULOS AMOLECIDOS

16. VaricoceleVaricocele

17. Varicocele
World Health Organization: Fertil Steril. 1992

18. Obesidade e Parâmetros Seminais
Estudo
Concentração Motilidade Morfologia
Fejes et al, Andrologia; 2005
↓
Não Não
Jensen et al, Fertil Steril; 2004
↓ Não Não
Magnusdottir et al, Hum Reprod;
2005 ↓ Não Não
Hofny et al, Fertil Steril; 2009
↓ ↓ ↓
Pauli et al, Fertil Steril; 2007
Não Não Não
Chavarro J, Fertil Steril, 2009
Não Não Não

19. Obesidade e Fragmentação DNA
Kort et al, J Androl; 2006
Chavarro et al, Fertil Steril, 2009

20. Correta investigação
Sempre EF / USG testicular / Hormônios
completos / Genético nas oligo-grave e
Azo
TT e Livre / LH/ FSH / PRL / TSH
Diferenciar casos: potencial tratamento
clínico x direto FIV
Caso do Herman N. – 2015
Casal de PR – sem EF deferente – quase
sêmen de doador

21. Avaliação da Infertilidade Masculina
Quando necessário

22. Avaliação Endócrina
• 3% homens inférteis tem distúrbios hormonais
• Testosterona e FSH – 99 % diagnóstico → Avaliação inicial
• Indicação de avaliação endócrina:
1- Concentração < 1 milhão
2- Diminuição da função sexual ou secundários
3- Clínica sugestiva - testículos amolecidos ou pequenos
déficit desenvolvimento sexual secundário
Bain et al, Fertil Steril 1988Bain et al, Fertil Steril 1988

23. Schlegel, PN, Clin Obstet, 2006Schlegel, PN, Clin Obstet, 2006
• Cariótipo
• Pesquisa de microdeleção do cromossomo Y
• Pesquisa da mutação do gene da fibrose cística
Genética

24. • n = 94.465 RNs
n = 35 aberr. Cromossômica 0,04%
 n = 7876 homens inférteis (oligo + azoo)
n = 104 aberr. autossômicas (1,3%)
n = 296 aberr. crom. sex. (3,7%)
Aberrações cromossômicas  Cariótipo
5%
Van Assche e col., 1996; Hum Reprod 11Supp 4:1-26
125 x

25. Aberrações cromossômicas  Cariótipo
~5% em Oligozoospérmicos
(<5.106
)
35% aberr. Cromos. sexuais
45% 47,XXY
40% 47,XYY
15% 46,XdelYq
65% aberr. autossomos
~14% em Azoospérmicos
92% aberr.cromoss sex.
85% 47,XXY
8% aberr.autossomos
90% translocações
10% inversões
Van Assche e col., 1996Van Assche e col., 1996
Hum Reprod 11SuppHum Reprod 11Supp

26. Não se pode deixar passar
cariótipo em homens < 5
milhões ou azospérmicos
!!!!!!!

27. 6% a 18% dos pacientes azoospermicos (AZoospermic Factor)
AZFa e AZFb - ausência de cels.germ. em todos os túbulos,
testículos ↓
AZFc – Graus variados de falhas na espermatogênese
Vogt e col., Hum Mol Genet 1996Vogt e col., Hum Mol Genet 1996
Reijo et al., Nat Genet 1995Reijo et al., Nat Genet 1995
Hopps et al, Human Reprod, 2003Hopps et al, Human Reprod, 2003
Microdeleção Y

28. AZOOSPERMIA

29. ANÁLISE DO PELLET

30. ANÁLISE DO PELLET
• Avaliação de 140 homens com azoospermia em espermogramas de rotina
• Amostra centrifugada (1000 rpm x 10 minutos)
• Dois grupos de pacientes
» OA = Azoospermia obstrutiva
» NOA = Azoospermia não-obstrutiva

32. OBTENÇÃO DE ESPERMATOZÓIDES DO
EPIDÍDIMO
• Obstrução irreversível do deferente ou do epidídimo
– Ausência congênita dos deferentes (FC)
– Inflamações adquiridas (epididimite) >>>>>
– Falha na reversão de vasectomia
– Vasectomia prévia
• Produção de espermatozóides é normal

33. PESAPESA
Aspiração percutânea de espermatozóides do epidídimo
(Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration)
Scalp ® 19G Estabilização manual do epidídimo
Cabeça do epidídimoSeringa de 20mL

34. PERCUTANEOUS EPIDIDYMAL SPERM
ASPIRATION (PESA)
• Vantagens
• Custo baixo
• Não necessita de experiência em microcirurgia
• Desvantagens
• Às cegas, risco de dano tubular e vascular
• Necessidade de repetir o procedimento para
outros ciclos de FIV

35. PERCUTANEOUS EPIDIDYMAL SPERM
ASPIRATION (PESA)
• Em Teoria – 4/5 punções de cada lado
• 100% Asteno
• Se negativo – Aberto / Testicular - FSH
• Como prever se encontraremos ESPTZ?
IDADE MASCULINA
TEMPO DE VASECTOMIA
FSH
VOLUME TESTICULAR

36. PERCUTANEOUS EPIDIDYMAL SPERM
ASPIRATION (PESA)
O CASAL SEMPRE PRECISA
SER AVISADO DAS
CHANCES DE NAO
ENCONTRARMOS NO PESA
4%

37. PERCUTANEOUS EPIDIDYMAL SPERM
ASPIRATION (PESA)
Dúvidas comuns
1- Alguma medicação pré?
2- Quando novo PESA?
3- Vale a pena injetar se 100% imóveis?

38. MICROEPIDIDYMAL SPERM
ASPIRATION (MESA)
• Vantagens
– Maior número de espermatozóides podem ser retirados e
criopreservados (vários ciclos)
– Mínimo dano no epidídimo
• Desvantagens
– Habilidade microcirúrgica
– Procedimento cirúrgico
– Custo

39. Jelco ® 24G
Túnica do epidídimo
Túbulo epididimário
Agenesia do deferente
Reversões inviáveis
MESAMESA
Aspiração microcirúrgica de espermatozóides do epidídimo
(Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration)

40. DICAS
IMPORTANTES

41. 2015
MARCH

42. RESULTADOS EM AZOOSPERMIA
OBSTRUTIVA
• Taxas de fertilização comparáveis com o ejaculado
• Taxas de gravidez comparáveis com o ejaculado
• Fresco vs. Congelado
– Taxa de gravidez com fresco: 67%
– Taxa de gravidez com congelado: 60%
• Janzen et al., Fertil Steril., 2010

43. RESULTADOS EM AZOOSPERMIA
OBSTRUTIVA
• PESA DIAGNOSTICO
• VASECTOMIA > 18 ANOS
• SEM EFEITO SOBRE NOVO PESA
• Janzen et al., Fertil Steril., 2010

44. Azoospermia não obstrutiva

45. AZOOSPERMIA NÃO-OBSTRUTIVA
• Testículos pequenos / FSH elevado / “estéreis”
• Produção inadequada para ter espermatozóides no ejaculado
• Produção de espermatozóides não uniforme:
– 600-800 túbulos seminíferos
– Foco único de produção
• Objetivo principal
• Identificar foco e retirar espermatozóides para uso no ICSI

46. CHANCES DE ENCONTRAR SPTZ
FUTURO – OMICAS / MARCADORES GENETICOS

47. Azoospermia não Obstrutiva
Multiple Biopsies TESA
Técnicas
FNA mapping Microdissecção

48. MICRODISSECÇÃO
• Método para identificar foco de produção
– Túbulos seminíferos com produção de espermatozóides
têm mais células, por isso são de maior diâmetro
• Retirar espermatozóides para uso no FIV/ICSI
• Microcirurgia
– Identificar o foco de produção
– Preservar a vasculatura do testículo
– Mantém a função testicular
• Schlegel, Human Reproduction

50. Identificação dos vasos testiculares abaixo da albugínea

51. Dissecção entre os túbulos

54. Schlegel, 2002
Microsurgical identification of sperm-
producing tubules by appearance

55. Ruptura mecânica do tecido

56. Processamento

57. Técnica para pesquisa de espermatozóides
Azoospermia Não Obstrutiva
0 20 40 60 80 100
Micro TESE
FNA mapping
Biópsia
Testicular
Múltiplas
Biópsias
5%
10%
25%
60%

58. Microdissecção
Schlegel, 2002
Categoria histológica SPTZ + microdissecção
Hipoespermatogênese 79% (31/39)
Parada de maturação 47% ( 9/19)
Sertoli Cell-only 24% (5/21)

59. Microdissecção

60. Contraindicações para
microdissecção
• Falha prévia de microdissecção
• Deleção AZFa (0/10)
• Schlegel, RBM Online 5:22, 2002
Importância da Avaliação Genética !!!!!!!

61. Mensagens
• Azoospermia obstrutiva – obtenção simples
• Homens com azoospermia têm um padrão
heterogêneo de produção de espermatozóides
• Microdissecção:
– Mais eficiente
– Menor dano
• Testes genéticos (cromossomo Y): prognóstico

62. Obrigado
conradoalvarenga@gmail.com