1. Expediente clínico
C.D. Elsa Pérez García
C.D. Constanza M. Sánchez Guerra
UPAEP

2. • ¿Qué es el expediente clínico?
• ¿Para qué sirve el expediente clínico?
• ¿cuál es su importancia clínica?
• ¿Cuál es su importancia jurídica?
• ¿De qué partes se compone un expediente
clínico?

3. HISTORIA MÉDICA.
COMUNICACIÓN.

4. Conveniente en cualquier relación
interpersonal adecuada

5. ENTREVISTA.
• Oportunidad excelente para establecer
empatía entre:
• Paciente y Odontólogo.
• Si se lleva a cabo adecuadamente.

6. OBJETIVOS Y MÉTODOS.
• Necesita de un medio ambiente privado,
cómodo y libre de distracciones.
• La obtención de la Historia inicial de una
persona con padecimientos médicos
puede ser muy exigente y consumir
mucho tiempo.

7. • El paciente debe contar con tiempo suficiente
para describir los detalles de la Historia y
contestar las preguntas.

8. • LAS METAS DEL ENTREVISTADOR.
1.- Obtener toda la información acerca de la
salud general del paciente, que pudiera
afectar la terapéutica dental.

9. ELEMENTOS ESCENCIALES.
• Método sistemático y bien organizado.
• NO omitir información esencial.
• Debe parecer una conversación más que
interrogatorio.

10. ELEMENTOS ESENCIALES.
1.- Motivo de la consulta
Razón principal por la cual el paciente busca
atención médica o dental.
2.-Historia del padecimiento actual
Relato cronológico del motivo de la consulta

11. 3.-Antecedentes médicos
Resumen de la salud general del paciente,
antes del inicio de la queja principal.
Se incluyen infecciones y enfermedades más
importantes de la infancia.

12. 4.- Historia Familiar
Valoración de los perfiles de salud de la familia del
paciente.
5.- Antecedentes sociales
Evaluación de los factores personales,
ocupacionales y ambientales, que pudieran afectar
la salud del enfermo.

13. 6.- Revisión de sistemas
Análisis de cada uno de los aparatos y
sistemas orgánicos con la intención de
descubrir dificultades antes no reconocidas.

14. EXÁMEN CLÍNICO.
• El C.D. debe limitarse a la exploración de cabeza ,
cuello y partes visibles de las extremidades.
• La atención de los detalles y la correlación de los
resultados de los exámenes extra e intrabucales,
facilitan la identificación del padecimiento.

15. EXÁMEN EXTRABUCAL.
• La inspección general comienza en el
momento mismo de saludar al paciente.
• Atención al aspecto y la higiene globales del
individuo.
• El hábito corporal y el estado nutricional.

16. • Valoración de los signos vitales como parte
integral del examen clínico:
 Temperatura
 Neoplasia
 Infección
 Color

17. • El examen de cabeza y cuello, debe empezar
por una evaluación general del cráneo y la
forma facial en cuanto a cambios evidentes
en morfología y simetría.

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19. • Se debe palpar bilateralmente el cuello, para
detectar:
 Agrandamientos de ganglios linfáticos
 Nódulos tiroideos
 otras masas

20. • El examen de ojos, oídos y nariz también es
importante para el odontólogo.
• Es necesario revisar pelo y piel en busca de
signos de pigmentos sistémicos.

21. • Valoración del aspecto y distribución de
lesiones cutáneas discretas.
• El examen de extremidades también
pudiera revelar, signos de enfermedades
Sistémicas.

22. EXAMEN INTRABUCAL.
ANTES DE CONCENTRARSE EN LA DENTICIÓN...

23. • Inspección meticulosa de los tejidos blandos
intrabucales.
• Mucosa vestibular y labial, lengua, piso de
bucal, paladar, faringe y encía.
• Necesario anotar y describir claramente en el
expediente.

24. • Las reacciones alérgicas locales o sistémicas ante
alimentos, cosméticos o fármacos también generan
cambios.
• Se debe observar cuidadosamente la mucosa
bucal, para descubrir candida.

25. • La evaluación de caries y enfermedad
Periodontal, solo ha de efectuarse después de
completar los demás aspectos del examen
intraoral y anotar los datos importantes.

26. EXPLORACIÓN DE LABIOS Y COMISURA
LABIAL.
• El grosor de los labios varia según las razas y los
individuos.
• Esta exploración no se hace por inspección y
palpación.
• Para explorar la cara posterior, basta con invertir los
labios.

27. LOS DATOS MAS IMPORTANTES QUE
SE OBTIENEN SON...
• Labio leporino.
• Deformaciones por parálisis o
contracturas.
• Cianosis,
• Palidez.
• Ictericia.

28. BOCA.
• Piso de boca
• Pared superior.
• Paredes laterales.
• Pared anterior.
• Dientes.
• Lengua.
• Exploración de cavidad oral.

29. MEJILLAS Y MENTÓN.
• Este estudio, se hace conjunto con el de la
cara.

30. RESULTADOS DE LABORATORIO.
• En pacientes sistémicamente
comprometidos, es necesario contar con
los exámenes de laboratorio.

31. BIOMETRÍA HEMÁTICA.
• Mide la cantidad y calidad de los elementos
figurados de la sangre
• Indica:
 número de eritrocitos
 índices de concentración de hemoglobina
 presencia y número de leucocitos
 recuento plaquetario

32. PRUEBAS DE HEMOSTASIA.
• Incluyen los tiempos de:
• Protrombina y parcial de tromboplastina.
• La prueba del torniquete y el tiempo de
hemorragia.

33. ¿Qué enfermedades debemos
considerar antes de anestesiar?
• Infección
• La infección localizada en la región donde se
va a inyectar puede propagarse al interior de
los tejidos y ocasionar una celulitis o un
absceso.
• Inclusive sin ningún padecimiento
predisponente, cualquier tipo de anestesia
esta contraindicada si hay infección en el sitio
de punción o área circundante

34. • Sida
• Al encontrarse el virus de inmunodeficiencia
adquirida invadiendo al sistema nervioso, al
anestesiar se puede provocar la aceleración de
la desmielinización.

35. • Desmielinización
• En la evaluación diagnóstica de las neuropatías es muy importante
conocer los resultados de los estudios de conducción nerviosa
periférica y dentro de estos es bien conocida la utilidad que brindan
variables electrofisiológicas como la latencia, velocidad de
conducción y amplitud; sin embargo, dentro de las neuropatías
existe un grupo (desmielinizantes adquiridas), en las que para su
diagnóstico es importante definir la presencia o no de bloqueo de
conducción nervioso. Para la definición de este proceso se deben
tener en cuenta otros parámetros de introducción más reciente en
la interpretación de estas técnicas, como son el porcentaje de caída
de área y amplitud respectivamente, y la dispersión. Se discutió qué
variables se deben considerar para definirlo, así como las
dificultades en su confirmación. Se describió su fisiopatología y se
presentaron los criterios electrofisiológicos aceptados por la
Academia Americana de Neurología para el diagnóstico de la
polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica.

36. • Neuropatía periférica
• Los nervios periféricos llevan información hasta y
desde el cerebro. También llevan señales hasta y
desde la médula espinal al resto del cuerpo.
• La neuropatía periférica significa que estos
nervios no funcionan apropiadamente. Esta
neuropatía puede ser un daño a un solo nervio o
a un grupo de nervios. También puede afectar a
los nervios en todo el cuerpo.

37. • La diabetes es la causa más común de este tipo de problema neurológico y
sucede cuando usted tiene niveles altos de azúcar en la sangre durante un
tiempo largo.
• Otros problemas médicos que pueden causar neuropatía son:
• Trastornos autoinmunitarios como artritis reumatoidea o lupus.
• Enfermedad renal crónica.
• Infecciones tales como VIH e infecciones del hígado.
• Niveles bajos de vitamina B12 u otros problemas con su dieta.
• Flujo sanguíneo deficiente a las piernas.
• Glándula tiroides hipoactiva.
• Los fármacos y toxinas pueden dañar los nervios. Un ejemplo es el
consumo excesivo de alcohol. La goma, el plomo, el mercurio y los
disolventes pueden igualmente dañar los nervios.
• Los fármacos para tratar infecciones, cáncer, convulsiones e hipertensión
arterial pueden causar daño neurológico.
• Una fractura de hueso u otro traumatismo pueden causarle daño a un
nervio, al igual que exponerse a temperaturas frías durante un período de
tiempo largo. La presión a raíz de yesos mal ajustados, férulas o tablillas,
dispositivos ortopédicos o muletas puede causarle igualmente daño
neurológico.

38. • Crisis hipertensiva
• Es un aumento de la presión arterial, por lo
general con presión diastólica superior a 120
mm Hg.
• Tratamiento:
• Nifedipino (tabletas de 10 mg) 1 tableta
sublingual se puede incrementar la dosis a 20
mg. (La Nifedipina inicia su efecto a los 30 min)

39. • Si no hay Nifedipina entonces Captropil (tab
de 25 mg) 1 vía oral o sublingual inicia a los 20
min.
• Pueden ayudar sedantes como:
• Diazepam (tab 5 mg) VO o
• Clorodiazepóxido (tab de 10 mg) VO o
• Diazepam (ampolleta de 10 mg) IM

40. EXPEDIENTE CLÍNICO.
FICHA DE IDENTIFICACIÓN.

41. Fecha
Nombre
Domicilio.
Teléfono
Ocupación
Sexo

42. Estado civil
Religión
Grupo sanguíneo
Motivo de la consulta

43. Antecedentes
heredo - familiares
Papas o abuelos...
Infarto
Angina de pecho
Hipertensión
Obesidad
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo

44. Alergias (fármacos, asma)
Cáncer
Lupus
Crisis convulsivas
Artritis reumatoide
Hemofilia

45. Enfermedades Infectocontagiosas.
Sífilis
Tuberculosis
Malformaciones físicas
Enfermedades mentales
Labio y/o paladar hendido
Susceptibilidad a caries

46. Antecedentes personales no
patológicos.
Lugar de nacimiento
Escolaridad
Calidad de alimentación
Calidad de habitación
Higiene personal

47. Tipo de relaciones sexuales
Número de parejas sexuales en el
último año
Fuma
Que fuma
Desde cuando

48. Toma alcohol
Desde cuando
Con que frecuencia
Combina alcohol con tabaco
Consume alguna droga
¿Cuál?

49. Ant. Personales patológicos.
¿Ha notado cambios en su estado de
salud en los últimos 6 meses o un año?
¿Esta bajo tratamiento Médico?
¿En qué fecha fue su último examen
médico?
¿Qué se le detecto?

50. ¿Esta tomando algún medicamento?
Nombre y dosis
¿Le han realizado intervenciones
quirúrgicas?
¿Cuál?
¿Tuvo complicaciones?

51. ¿Tuvo problemas con el cierre de su
herida?
¿Ha estado hospitalizado por razones
no quirúrgicas?
¿Ha subido o bajado de peso en forma
rápida?
¿Ha tenido alguna enfermedad de
transmisión sexual?

52. HISTORIA MEDICA.
Aparatos y sistemas.
Signos y síntomas.

53. Sistema neurológico
Signos
• Epilepsia
• Enfermedad de Parkinson
• Enfermedad Psiquiátrica
• Neuralgia
• Migraña

54. Parálisis
Hemiplejia
Accidente cerebral vascular

55. Síntomas
• Cefalea
• Anestesia
• Desmayo
• Convulsión
• Vértigo
• Temblor

56. Aparato Respiratorio
Signos
Alergias
Sinusitis
Enfisema pulmonar
Bronquitis
Tuberculosis

57. Neumonía
Faringitis
Laringitis
Amigdalitis

58. Síntomas
Obstrucción nasal
Rinorrea
Epistaxis
Hemoptisis
Tos
Apnea

59. Espectoración
Disnea
Cianosis
Inflamación de garganta

60. Aparato Cardiovascular.
Signos
Insuficiencia cardiaca
Angina de pecho
Hipotensión
Hipertensión
Infarto al miocardio

61. Soplos cardiacos
Fiebre reumática
Defectos congénitos cardiacos
Aneurisma
Endocarditis bacteriana
Intervenciones quirúrgicas

62. Síntomas
Cefalea
Mareos
Disnea
Palpitación
Dolor precordial

63. Lipotimia
Edema
Color violáceo en uñas
Zumbido de oídos

64. Aparato Digestivo
Signos
Ulcera gástrica/ intestinal
Gastritis
Colitis
Hepatitis

65. Síntomas
Disfagia
Nauseas
Vomito
Diarrea
Meteorismo

66. Melena
Dolor epigástrico
Reflujo
Ardor estomacal
Ictericia

67. Aparato Genitourinario
Signos
Insuficiencia renal
Enfermedad Infecciosa en riñones
Trasplante de riñones
Diálisis/hemodiálisis.

68. Ha sufrido de.
Sífilis
Gonorrea
Clamidia

69. Síntomas.
Dolor lumbar al orinar
Dolor al orinar
Poliuria Aumento de la cantidad de orina eliminada que se produce tras
haber ingerido grandes cantidades de líquidos o a causa de alguna patología
Piuria es la presencia de leucocitos o glóbulos blancos en la orina y
generalmente indica una respuesta inflamatoria del urotelio a invasión
Disuria Es cualquier dolor, molestia o sensación urente que se presenta
al orinar, urgencia miccional.

70. Incontinencia urinaria
Ulceras genitales
Verrugas genitales

71. Gineco obstretico
¿Esta embarazada?
En que trimestre
¿Tuvo abortos? ¿Cuántos?
¿Padece menorrea?
¿Toma anticonceptivos?
¿Cuál?
Fecha última menstruación

72. Mucocutaneo y musculo-
esquelético
Signos
Osteoartritis
Prótesis articulares
Enfermedad de la piel ¿Cuál?

73. Síntomas.
Dolor articular
Dolor muscular
Inflamación articular
Deformación articular

74. ENDOCRINO.
Signos
Diabetes
Hipertiroidismo.
Hipotiroidismo

75. Síntomas.
Perdida de peso sin causa aparente
Aumento de peso en forma rápida
Sudoración excesiva

76. Apetito excesivo
Sed excesiva
Orina con frecuencia

77. Hematología
Hemofilia
Leucemia
Anemia

78. Síntomas.
Moretones frecuentes sin causa
aparente.
Sangrado prolongado
Palidez en piel y mucosas

79. Anorexia
Astenia
Adinamia

80. Antecedentes oncológicos
Le han realizado
Cirugía
Radiación
Quimioterapia

81. Ha presentado
Nódulos en piel
Ulceras por mas de un mes
Sudoración nocturna.

82. Examen oral
Examen extraoral
Examen intraoral.
Estudios de gabinete
Examen radiográfico.

83. Signos vitales
Fecha
Presión arterial
Pulso
Frecuencia respiratoria
Temperatura
Peso

84. ESTUDIOS DE LABORATORIO
QS Química Sanguínea
EGO Examen General de Orina
BH Completa Biometría Hemática completa
Tiempos de coagulación

85. Estudios radiográficos
Fecha
Periapicales
Aletas de mordida
Oclusal
Panorámica
Fotografía clínica

86. Examen clínico
Extra oral.
Examen de cara y cuello
Asimetrías
Lunares
Pigmentaciones
Cicatrices
Parestesias

87. Frente
Cejas
Ojos
Nariz
Labios
Mejillas
Mentón y cuello

88. Exploración de ganglios
Submentonianos
Submandibulares
Parotideos
Periauriculares
Posauriculares
Occipitales

89. Mastoideos
Cervicales
Subclaviculares.

90. Glándulas salivales
PAROTIDA
SUBMAXILARES
SUBLINGUALES
ACCESORIAS.

91. Examen Clínico Intraoral
Borde del bermellón superior
Mucosa labial interna superior
Proceso alveolar superior
Paladar duro
Paladar blando
Mucosa yugal izquierda y derecha.

92. Istmo de las fauces
Dorso lingual
Bordes laterales de lengua
Vientre de lengua
Reborde alveolar inferior

93. Mucosa labial interna inferior
Borde bermellón inferior
Comisuras labiales.

94. Clasificación de Angle
Clasificación de relación oclusal
Articulación temporomandibular.

95. HISTORIA DENTAL
Cuando visito al dentista por última vez.
Cada que tiempo visita al dentista
Le han realizado extracciones.
Ha remplazado estos órganos dentarios.
Ha tenido problemas con sus prótesis

96. Ha presentado en extracciones .
Hemorragias, dolor prolongado
Problemas con el anestésico.
(Descripción)

97. Medidas de higiene bucal
Cepillo dental
Pasta dental
Enjuague bucal
Hilo dental
Con que frecuencia

98. Hábitos orales
Cada que tiempo cambia su cepillo de
dientes.
Bricomania o bruxismo
Onicofagia (
uñas)
Succión digital
Morder objetos

99. Odontograma inicio.
Odontograma de evolución.

100. Caries
Obturaciones filtradas
Fracturadas
Perdidas
Endodoncias realizadas o por realizar.

101. Sondeo periodontal...Básico

102. Diagnóstico presuntivo
Plan de tratamiento
Consentimiento informado, firmado por
el paciente.
Hojas de evolución.

103. Hoja de evolución
Fecha
Notas completas
Medicamentos si los hubieren
pre-escrito
Hora
Interconsulta en su caso