Sistemas de notificación de sucesos: Gestión

SISTEMA DE NOTIFICACIÓN
1. Título de sección
DE SUCESOS: GESTIÓN

Eduardo Gavilán Pimentel
Colegio Oficial de Pilotos de la Aviación Comercial

Jornadas Técnicas de Helicópteros: Factores Operacionales
Madrid, 17 y 18 de abril de 2012

Alcance de un SNS
- Un Sistema de Notificación de Sucesos no es un Órgano de
Investigación de Accidentes / Incidentes.
- La misión de un SNS es la rápida captura de información que
permita:
• Identificar situaciones puntuales de riesgo.
• Elaborar estudios de seguridad.
• Detección de tendencias adversas y fallos latentes.
- Su eficacia se basa en el tratamiento de gran cantidad de
información de seguridad y en la agilidad para realizar análisis
preliminares.
- Tipos de análisis:
• Suceso a Suceso (corto plazo).
• Explotación Estadística (medio y largo plazo).

Factores de la notificación
-¿Por qué la gente notifica o por qué no lo hace?
• ¿Hay interés en contar con un sistema de notificación eficaz?
• ¿Conoce el personal la existencia de los sistemas de
notificación?
• ¿Piensa que son útiles?
• ¿Cree que notificar les puede suponer algún problema?
• ¿Sabe cómo se gestionan sus notificaciones?
• ¿Es fácil notificar?
• ¿Hay formularios accesibles?
• ¿Son sencillos de cumplimentar?


Requisitos CONFIANZA Esencial para la operación del sistema.

PRINCIPIOS DE UN Garantizada formalmente. Ayuda a
INMUNIDAD
SISTEMA DE crear una atmósfera de confianza.
NOTIFICACIÓN
Toda la información manejada debe
PROTECCIÓN
estar suficientemente protegida.

Sencillez en el reporte y el tratamiento
ERGONOMÍA
de la información.

Independencia funcional de las
INDEPENDENCIA unidades de producción.

El esfuerzo de notificación debe ser
FEEDBACK
reconocido.

La información procesada debe ser
DIVULGACIÓN difundida para alcanzar el objetivo del
sistema.


Descripción
- Sistema Confidencial, Obligatorio y Voluntario.
- Operativo desde marzo de 2006.
- Base legal: Real Decreto 1334 / 2005.
- Cubre todo el espectro de sucesos de la Aviación Civil.
- No punitivo, excepto dolo o negligencia grave.
- Protección al notificante, BD desidentificada y destrucción de
las notificaciones.
- Gestión de notificaciones independiente de la Autoridad
(SENASA).
- Acceso limitado a la información de la BD.


Protección de la información: Riesgos
INFORMACIÓN
DE SEGURIDAD ACCESO PROTECCIÓN DIVULGACIÓN

RIESGOS CONFLICTOS UTILIZACIÓN
FILTRACIONES
EXISTENTES DE INTERÉS INDEBIDA

PROCESOS PROCESOS PROCESOS
JUDICIALES ADMINISTRATIVOS DISCIPLINARIOS DIFUSIÓN NO
(BÚSQUEDA DE (SANCIONES POR (MEDIDAS INTERNAS CONTROLADA
RESPONSABILIDAD) AUTORIDAD) EMPRESA)


Protección de la información: Sistema
Ba Ba Ba
rre Pr rrer rre
ra oc a ra
s Le ed s sF
ga im ísi
les en ca
t ale s
s
AMENAZAS

Confianza
Notificación


- El empleo de soluciones legislativas no basta para mitigar los
problemas de protección de la información (básicamente conflictos
por invasión de competencias y filtraciones).

- Debe crearse una cultura que fomente la protección de la
información mediante divulgación, convencimiento de las partes
implicadas y demostración de confianza.

- El sistema más seguro utiliza una combinación de recursos (legales,
procedimentales, etc) que se complementan y ayudan a controlar
los peligros que acechan a un SNS.


Protección de la información: Barreras
Inmunidad del Notificante (salvo dolo o
negligencia grave).
PROTECCIÓN LEGAL
Acceso restringido a Base de Datos (BD).
Divulgación restringida de datos técnicos.

Desidentificación al cargar en BD.
Independencia Funcional en el proceso
PROTECCIÓN de evaluación preliminar
PROCEDIMENTAL (SENASA/DESATI).
Sensibilización y Compromiso de
Confidencialidad del personal implicado.

Las notificaciones se gestionan en
instalaciones de SENASA separadas del
resto de Unidades
PROTECCIÓN FÍSICA Protección Informática (Red)
Base de Datos Encriptada
Destrucción de Notificaciones (2
semanas después de recibirse)


Ciclo semanal del SNS
1-. RECEPCIÓN DE NOTIFICACIONES 2-. CARGA DE DATOS
Carga en la base de datos de
Comprobación previa
información contenida en el
Información mínima reporte
Legible Requiere experiencia en base de
Control duplicidades datos

6-. ANÁLISIS SISTEMÁTICO 3-. CODIFICACIÓN DE SUCESOS
Identificación tipos de sucesos
Basado en estadística
Codificación del suceso en base
Medio y largo plazo datos
Detección de tendencias adversas Requiere experiencia técnica
Requiere experiencia técnica

4-. ANÁLISIS EXPERTOS
5-. CONTROL DE CALIDAD Análisis preliminar de cada suceso

Filtros específicos de acuerdo con la Propuesta de acciones preliminares
definición de cada tipo de sucesos Validación de cada suceso (codificación y
Revisión de sucesos no codificados de severidad)
forma estandarizada Basado en juicio de expertos


Clasificación de actuaciones
Comunicación inmediata a Alta Dirección.
3ER NIVEL

Puede ir acompañada de propuesta de medidas:
Convocatoria de responsables de la organización afectada
Realización de una inspección a efectos de comprobación

Análisis de sucesos específicos por parte de Responsable de
2O NIVEL

Seguridad y/o Unidades
Todo el proceso se documenta para permitir la trazabilidad de sus
actuaciones (Informes Técnicos)

Carga en base de datos para:
 Análisis estadístico
 Detección de tendencias
1ER NIVEL

En caso de que sea necesario recabar más información, se
contacta directamente con el notificante
Seguimiento general de sucesos “abiertos”


SNS Base legal: RD 1334/2005
RD 1334/2005

Flujo Aceptable
Comandante
Comandante Organización
Organizaci ón

Sucesos que afecten a la seguridad

Tripulaci ón
Tripulación Autoridad
Autoridad
Voluntario

Real Decreto 1334/2005 Sistema Notificación de Sucesos DGAC
• Transposición de Directiva 2003/42/EC

El RD 1334/2005 distingue dos tipos de notificación:
• Obligatoria para personas y/u organizaciones (ej: Comandante
/ Operador)
• Voluntaria por parte de cualquier profesional del transporte
aéreo (ej: FOs, TCPs, Asociaciones, etc.)

RD 1334/2005: Sucesos notificables

ALCANCE: Sucesos de Aviación Civil ocurridos en territorio español,
o fuera de éste cuando estén implicadas aeronaves de matrícula
española o explotadas por empresas establecidas en España.

CRITERIOS APLICABLES: Sucesos que pongan en peligro o que, en
el caso de no ser corregidos, puedan poner en peligro una aeronave,
sus ocupantes o cualquier otra persona.

i, a juicio del notificador, un suceso que no haya afectado a la
seguridad de la operación pudiese crear peligro en el caso probable de
repetirse en condiciones diferentes, deberá ser notificado.

o que se considera de aplicación para un tipo de producto, pieza,
aparato o procedimiento puede no serlo para otro y la ausencia o
presencia de un simple factor, humano o técnico, puede transformar 2012
Madrid, 17 y 18 de abril de

Formularios para la notificación
La notificación de sucesos se realizará, preferiblemente, mediante la
cumplimentación de formularios estandarizados publicados en el AIP
y disponibles en el apartado “Sistema de Notificación de Sucesos” de
la web de AESA http://www.seguridadaerea.es/

- La utilización de dichos formularios no resulta obligatoria,
admitiéndose el empleo de otros formatos comúnmente usados por
los notificantes (Ej: Formularios propios de los operadores, etc).

Plazos para la notificación

os sucesos deberán notificarse, salvo en los casos en que las normas
exijan un plazo menor, en el plazo de 30 días desde que se tuvo
conocimiento del suceso.

EGÚN RD 1334/2005: El menor aplicable / Máximo 30 DÍAS
PLAZOS NOTIFICACIÓN NORMATIVAS EXISTENTES
7 días
30
72 horas días


Conclusiones
- La gestión de las notificaciones de sucesos persigue la mejora de la
seguridad sin ánimo de determinar faltas o responsabilidades.
- El SNS aplica procedimientos que garantizan inmunidad y
confidencialidad de la identidad de los notificantes .
- La explotación de la información combina el análisis individual de
sucesos con el tratamiento de series estadísticas
• El análisis individual permite una rápida reacción ante
problemas puntuales.
• El análisis estadístico detecta desviaciones cualitativas y
cuantitativas.
- Pese al escaso tiempo transcurrido desde su entrada en servicio, el
SNS dispone de un volumen creciente de información que le
permite:
• Mejorar su capacidad de análisis y explotación de datos.
• Suministrar a la DGAC/AESA (y a terceras partes) aquellos
elementos de interés que contribuyan a mejorar y orientar sus
actuaciones.

Partes de Incidencia Profesional
del COPAC
BJETIVO: Garantizar la seguridad de las operaciones aéreas y de los
usuarios de transporte público.

RINCIPALES CARACTERÍSTICAS:
• Confidencialidad de la información. Eliminación de datos de
carácter personal desde el momento que se introducen en la
web.
• Garantía de respuesta al colegiado en cualquier reporte.
• Proceso de tratamiento estandarizado para agilizar su gestión.
• Estudio individualizado de cada caso.


os PIP se envían a través de la página web del COPAC
www.copac.es.

ueden realizarse a través de cualquier dispositivo móvil gracias
a COPAC Web Mobile.

esoluciones de los PIP:

ierre del caso tras su estudio.

enuncia.

ediación del COPAC ante
instituciones u operadores.


Gracias por su
atención


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