Sistema de notificación de sucesos (AESA)

CódigodePlantilla:F-DEA-FOR013.0
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indebido y/o su exhibición o comunicación a terceros.
Agencia Estatal de Seguridad Aérea
Avenida General Perón 40
28020 Madrid
SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE SUCESOS
Ponente: Héctor Mondelo Gómez
Dirección: Dirección de Evaluación
de la Seguridad y Auditoría Técnica
Interna (DESATI)
Departamento: Servicio de
Reportes de Seguridad
Madrid, 07 de mayo de 2013
CAMPAÑA DE EXTINCIÓN DE INCENDIOS

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 ÍNDICE
 MARCO NORMATIVO
 CARACTERÍSTICAS DEL SNS ESPAÑOL
 TRABAJOS AÉREOS EN EL SNS
 NOTIFICACIÓN

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 BASES
 CONVENIO DE AVIACIÓN CIVIL INTERNACIONAL:
 Requerimientos de notificación en anexo 13 de investigación de
incidentes y accidentes
 Requerimientos de notificación en diferentes anexos
 Borrador anexo 19 sobre sistemas de gestión de seguridad
operacional
 Reglamento 1330/2007 que regula la difusión de la información
 Real Decreto 1334/2005 (transposición Directiva 2003/42/CE):
 Establece el sistema de notificación obligatoria de sucesos en la
aviación civil
 Objetivo prevenir accidentes y no determinar responsabilidades
 Borrador de nuevo Reglamento Europeo muy avanzado

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 BASES
 Real Decreto 1334/2005 de 14 de Noviembre :
 Incorpora la directiva comunitaria casi literalmente
 Incorpora adicionalmente la obligación de la destrucción de las
notificaciones recibidas una vez procesadas.
 Se designa a AESA como órgano encargado de coordinar la
información que se reciba
 Se mantienen los requerimientos de notificación incluidos en
otra legislación:
 RD 57/2002 Reglamento de Circulación Aérea,
 Apéndice: Notificación de incidentes de tránsito aéreo.
o CEANITA
 Ley 21/20013 de Seguridad aérea:
 comunicación en cuanto sea posible de accidentes o
incidentes
 Requisitos técnicos según reglamentación sectorial

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 DEFINICIÓN DE SUCESO
Suceso: Art. 2: Interrupción del
funcionamiento, un defecto, una deficiencia un
otra circunstancia anormal que haya tenido o
haya podido tener consecuencias sobre la
seguridad aérea y que no haya dado lugar a un
accidente o un incidente grave de los definidos
en el artículo 11 de la Ley 21/2003 de Seguridad
Aérea

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 OBJETIVO
 La mejora de la seguridad aérea:
 Antes de un accidente una serie de incidentes revelan
riesgos para la seguridad
 Mejorar el conocimiento de estos incidentes facilita el
análisis y el control de tendencias
 Para emprender acciones correctoras
 En prevención de futuros accidentes
 No busca la determinación de responsabilidades o faltas
DETERMINACIÓN,
PROPUESTA E
IMPLANTACIÓN DE
MEDIDAS DE
MITIGACIÓN
DETECCIÓN DE
RIESGOS PARA LA
SEGURIDAD
OBTENCIÓN DE
INFORMACIÓN
INCREMENTO
DE LA
SEGURIDAD

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 CUALIDADES DEL SNS
 Orientado hacia la captura de información para detectar:
 Peligros emergentes y eventos de seguridad
 Tendencias adversas y fallos activos/latentes
 Su eficiencia depende de la gestión de un enorme volumen de
datos (notificaciones) y de su capacidad para utilizarlos para
llevar a cabo análisis de seguridad.
 2 metodologías de trabajo:
 Sucesos individuales (corto plazo)
 Análisis estadístico (medio y largo plazo)

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 CUALIDADES DEL SNS
 GARANTÍAS PARA EL NOTIFICANTE:
 CONFIDENCIAL
 NO PUNITIVO (CON LA EXCEPCIÓN DE DOLO O NEGLIGENCIA
GRAVE)
 NULIDAD DE MEDIDAS ADVERSAS DEL EMPLEADOR
 CONFIDENCIALIDAD:
 La información llega a las instalaciones de SENASA donde se
procesan
 Las notificaciones se introducen en la base de datos desidentificadas
 Las notificaciones se destruyen el ser introducidas en BBDD.
 La información que se distribuye a las unidades de AESA está ya
desidentificada

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 GARANTÍAS DE LOS NOTIFICANTES
 PROTECCIÓN DEL NOTIFICANTE FRENTE A ACCIONES PUNITIVAS
(SALVO NEGLIGENCIA GRAVE O DOLO).
 c) La Dirección General de Aviación Civil se abstendrá de entablar
procedimientos en relación con infracciones culposas o a título de
simple negligencia que hayan llegado a su conocimiento sólo por
haber sido notificadas en virtud del sistema nacional de notificación
obligatoria de sucesos, excepto en casos de notificaciones que
revelen de forma manifiesta que el suceso se ha producido con dolo
o negligencia grave.
 NULIDAD DE MEDIDAS ADVERSAS DEL EMPLEADOR.
 Art.: 8.d) Los organismos competentes velarán para que los
empleados que notifiquen incidentes de los cuales pueden tener
conocimiento no sufran ningún perjuicio por parte de su
empleador.

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 SUJETOS OBLIGADOS A NOTIFICAR
Operador/Comandante
aeronaves
Personas/organizaciones
diseño, fabricación,
mantenimiento o modificación
aeronaves/equipos/partes
Personas que firmen
certificados rev. Mto o aptitud
para el servicio
aeronaves/equipos/partes
Controladores/Directores
aeródromos/Instalaciones
Navegación Aérea/Ops Tierra
NOTIFICACIÓN
OBLIGATORIA
Toda persona u organización
que ejerza, entre otras
operaciones de aviación civil,
funciones similares a las
enumeradas
NOTIFICACIÓN
VOLUNTARIA
motor turbina o
transporte público operador español

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 EVOLUCIÓN DEL NÚMERO DE NOTIFICACIONES

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 EVOLUCIÓN DEL NÚMERO DE NOTIFICACIONES POR TIPO DE
OPERACIÓN
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
10000
Trabajos Aéreos CAT General Aviation State Flights
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012

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 CULTURA DEL REPORTE EN EL TIPO DE OPERACIÓN
“TRABAJOS AÉREOS”
0
50
100
150
200
250
Trabajos Aéreos General Aviation State Flights
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012

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 CULTURA DEL REPORTE EN EL TIPO DE OPERACIÓN
“TRABAJOS AÉREOS”
 En 2012 se produjo el máximo histórico del número de
notificaciones para Trabajos Aéreos
 Sin embargo, la media de reporte en trabajos aéreos para el año
2012 fue de aproximadamente 7 reportes/mes.
 La narrativa de las notificaciones es clave para poder obtener
información de calidad.
 En concreto, es necesario que se pueda identificar
correctamente el tipo de operación.
Es necesario reforzar la cultura de reporte en el sector para
lograr el objetivo de mejora de los niveles de seguridad a
través de la detección de tendencias adversas y peligros
latentes.

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 Ejemplo de notificación en extinción de incendios
Durante una operación de extinción de incendios, se procede a cargar el
Bambi (Bucket) en la balsa cercana al incendio, situada en la parte de cola
del incendio, dirigiéndose posteriormente al punto de descarga en flanco
derecho cola. Este punto está situado en una zona donde hay un barranco.
Al llegar a este punto, se procede a descargar el agua del bambi pero no
ocurre la descarga. El helicóptero no podía ascender por falta de potencia
debido a la alta carga de combustible, las altas temperaturas en el
ambiente (40ºC) y las condiciones del terreno (era una ladera con un
desnivel alto). Aeronave se aproxima de frente a un árbol y se procede a
realizar un viraje a la derecha para evitar la colisión frontal. Al realizar el
viraje se ha colisionado con el árbol produciendo rotura del cristal de la
puerta del comandante y se dobla el peldaño de subida del pasajero de ese
mismo lado.
Posteriormente se comprueba el resto de los sistemas con indicación a
bordo de la aeronave y vibraciones del aparato y no se detectan
anormalidades. Se aterriza la aeronave para valorar los daños en el
aparato. Una vez valorado los daños hemos despegado y se regresa a la
base, para la comprobación por parte del personal de mantenimiento.

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 Ejemplo de acción preventiva por una notificación
 Se notifica un suceso al SNS de AESA relacionado con la
interferencia del sobrante de las correas inferiores del arnés Pacific
Scientific 45402 Duarte en la zona del mando colectivo de la
aeronave AS‐350 B3+.
 Estos cinturones no cuentan con trabilla para asegurar la parte
sobrante de la correa de ajuste, quedando ésta colgando
aproximadamente sobre el mando colectivo.

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 Ejemplo de acción preventiva por una notificación
 Al estudiar el caso, se ve que aunque el Manual de Vuelo indica
que el cinturón del asiento del copiloto debe estar siempre
abrochado, esta acción no garantiza que no se produzca la
interferencia del sobrante con el mando colectivo.
 Se remite el estudio de seguridad a EASA como autoridad
competente de certificación de la aeronave.
 El Flight Test Team (FTT) de EASA realiza a su vez un estudio con
Eurocopter de la influencia en la seguridad.
 Eurocopter propone de acuerdo con EASA emitir una comunicación
de seguridad a operadores y pilotos para alertar del hecho.

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 CÓMO NOTIFICAR
 Existen unos formularios estandarizados, aunque se puede usar
cualquier formato.
 No se admiten notificaciones anónimas, quejas o denuncias.
 Las denuncias deben de ir dirigidas a: denuncias.aesa@fomento.es
 Los canales de notificación establecidos son:
 Correo electrónico (recomendado): sucesos.aesa@fomento.es
 Fax: 91 301 98 12
 Apartado de correos: 59181. Madrid. 28080
 Existe un número de teléfono para información y consultas.
91 301 95 79 / 91 301 95 81
 La información se encuentra disponible en la web de AESA:
www.seguridadaerea.es

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