Ride the Storm: Navigating Through Unstable Periods / Katerina Rudko (Belka G...
Ficha aeap editable
1. Fecha Ingreso AEAP:
INFORMACIÓN GENERAL
CLUB:
ANDINISMO
BAJA Y MEDIA MONTAÑA
ALTA MONTAÑA
FECHA INGRESO AL CLUB:
ESCALADA
DIA MES AÑO
APELLIDOS: NOMBRES:
NACIONALIDAD: FECHA DE
NACIMIENTOC.I. O PASAPORTE: DIA MES AÑO
PROFESIÓN: ESTADO CIVIL: SEXO:
ESTATURA: PESO KG. TIPO DE SANGRE: ALERGIAS:
DIRECCIÓN DE DOMICILIO: TELÉFONO: CELULAR:
DIRECCIÓN DE TRABAJO: TELÉFONO:
CORREO ELECTRÓNICO: EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE
CON:
TELÉFONO:
En caso de ser menor de edad
tiene autorización:
Padres:
Representante:
Nombre: TELÉFONO:
ACTIVIDADES MONTAÑERAS Y DE ESCALADA IMPORTANTES REALIZADAS:
NACIONALES: INTERNACIONALES:
CURSOS RECIBIDOS Y APROBADOS
CLUB: FEDAN:
AEAP: OTROS: (Especifique)
CARGOS EN EL CLUB:
FIRMA:
FOTO
ASOCIACION DE ESCALADA Y ANDINISMO
DE PICHINCHA
FICHA: No.________
2. FORMACION TECNICA
EVENTO FECHA HORAS LUGAR OBSERVACIONES
LOGROS DEPORTIVOS
EVENTO FECHA CATEGORIA UBICACION OBSERVACIONES