1. Manejo por enfermería de las
úlceras vasculares en el PAC.
Sesión PAC abril 2014
Gillen Munguia DUE

2. La úlcera vascular en la pierna
• Definición: Lesión abierta en la
pierna que tarda más de 4-6
semanas en cicatrizar.
• La fase más avanzada de un
proceso vascular crónico.
• 1% población adulta, 3,6%
mayores de 65 años (BMJ, vol.
320, junio 2000).

3. Etiología de la úlcera
• Venosas.
• Arteriales.
– Arterioesclerosis
– Tromboangeítis
obliterante
• Microangiopatías.
– Úlceras de Martorell.
– Autoinmunes (Lupus,
artritis)
• Neuropáticas.
– D.M.
– Lepra, sífilis.
• Infecciosas.
– T.B.C., úlcera tropical.
– Micosis profundas.
• Tumorales.
– C. basocelulares,
melanomas, sarcoma
de Kaposi.

4. Factores y marcadores de riesgo para
la formación de una úlcera
• Tabaco
• HTA
• Dislipemia
• Diabetes
• Edad
• Genética
• Estatura elevada
Efecto sinérgico

5. Enfermedad Arterial Periférica
• Proceso crónico oclusivo,
lento y progresivo.
• Circulación colateral
compensatoria.
• 15-20% de las personas
mayores de 70 años. Se
estima que la
prevalencia está muy por
debajo de la real.

8. Úlcera Venosa, formación:
• Dilatación Venosa: telangiectasias.
• Insuficiencia Valvular.
• Éstasis venosa e Hiperpresión
venosa
• Edema por extravasación
• Hemosiderina.
• Hipoxia local
• Eccema: piel seca y descamativa.
• Anoxia progresiva
• Lipodermatosclerosis.
• Ulcera venosa.

9. Proceso de formación ulcera venosa:
Telangiectasias

10. Proceso de formación úlcera venosa:
Insuficiencia valvular, éstasis venoso, edema,…

11. Proceso de formación úlcera venosa:
Hemosiderina, Anoxia, Lipodermatosclerosis

12. Proceso de formación úlcera venosa:

13. Actuación de Enfermería
• Entrevista
– Anamnesis y síntomas.
• Exploración
– Inspección.
– Palpación.
– Doppler
– Monofilamento
– Índice de Yao/Índice tobillo brazo.
• Diagnóstico
• Plan de cuidados
• Evaluación y registro (CIE-9)

14. Índice Tobillo-brazo
• El mejor test no invasivo para diagnosticar una insuficiencia
venosa/arterial/mixta.
• Se obtiene dividiendo la presión sistólica obtenida en el
tobillo entre la presión sistólica del brazo.

15. Úlcera Mixta
• ITB entre 0.6 y 0.8
• 25% de las úlceras
coexisten ambas
patologías.
• La evidencia de úlcera
venosa no descarta la
patología arterial
asociada.
• Prevalecerá la patología
arterial, debido a su
mayor gravedad y a las
posibles consecuencias.

16. • Otro ejemplo úlcera mixta.

18. Fases de la cicatrización:
• F. Inflamatoria:
– Hemostasia
– Fagocitosis de tejidos
– Exudado
– Duración 72h, úlceras estancadas aquí.
• F. Proliferativa:
– Neovascularización y colágeno por fibroblastos (granulado).
• F. Epitelización:
– Migración de queratinocitos y mitosis celular. Maduración de
nuevas células epiteliales.
• F. Maduración:
– Desaparición de vasos sanguíneos, pérdida de colagenasa
(contracción dérmica en torno a 40%-80%).

19. ¿Y el arsenal terapéutico?

20. Protección piel sana
• Acidos grasos hiperoxigenados :
• Corpitol, Mepentol
• Evitar masajearlo
• Prevención UPP y estadio I,
prominencias óseas.
• Pomada Oxido de Zinc
• Pasta Lassar
• Retirar con vaselina
• Hidrocortisona 1%
• En pruritos.
• Aplicar por debajo del ZnO2

21. Desbridamiento
• Hidrogel:
• Askina
• Genera humedad exclusivamente. No
desbrida.
• En granulación está bien darlo para
dar humedad en lecho.
• No utilizar en úlceras infectadas
• Enzimas (colagenasas)
• Iruxol-mono.
• No utilizar en gangrena (ni humeda ni
seca). Proteger piel circulante.
• No mezclarla con antiséptico yodado:
interacción química.

22. Control del exudado (I):
• Permanganato Potásico
1/10.000
• Fotosensible. Antipruriginoso.
Dermatitis exudativas.
• Espumas de poliuretano:
• No utilizar apósitos en presencia
de infección.
• En UPP 1º grado (eritema que
palidece) indicada.
• Mepilex: evidenciado que
crecen más gérmenes en lecho.

23. Control exudado (II):
• Alginatos e Hidrofibra
de hidrocoloide
(aquacell)
Control olor:
• Carbones
• ActisorbPlus
• Recomendado en úlceras superficiales malolientes de poco exudado.
• Metronidazol
• Curas diarias, en heridas muy pestilentas
• 2 pastillas + SF en un bote de orina, empapas las gasas sobre el lecho.

24. Infección Probada (I):
• Antibióticos tópicos:
• Contraindicada su uso rutinario.
• Sulfadiazina argéntica:
• Silvederma, Flammazine.
• Cuidado con alergias a la plata.
• Metronizadol:
• Contraindicado en embarazos y lactancia
• Mupirocina (estreptococo y estafilococo):
• Bactroban, Plasmine.
• Antisépticos.
– Clorhexidina: No daña tejido, efecto residual 6h.
– Betadine: Indicado en piel íntegra y gangrena distal. Menor espectro de
acción. Retrasa el crecimiento del tejido de granulación. Inactivo frente a
materia orgánica. Efecto residual de 3h.

25. Infección Probada (II)
• Apósitos de plata
– Antibiótico tópico.
– Indicado en heridas y úlceras con infección. Sin
embargo, su uso limitado como ATB.
– Alergia a plata o otros metales.
– No combinar con colagenasas (iruxol).
– Puede crear resistencias.
– No existen pruebas suficientes para recomendar el uso
de apósitos o agentes tópicos con plata para el Tto. De
heridas crónicas infectadas o contaminadas.

26. La cura local
• “Debe ser un proceso
de enfermería con
decisiones clínicas
sustentadas en la
investigación, su
experiencia clínica y las
preferencias del
paciente, en el contexto
de los recursos
disponibles.”

27. Cura Local
• Preparación del lecho:
• Tejido a desbridar, infección, exudado y estimulación de los
bordes.
• El cambio de apósito diario no mejora el proceso de
cicatrización.
• El tratamiento tópico de las úlceras es sólo una parte del
abordaje global de las mismas.
• En la limpieza del lecho y de la piel periulceral:
– No precisa asepsia de las ulceras venosas. No se encuentran
diferencias en el proceso de cicatrización entre la limpieza con agua
potable y suero fisiológico.
– No se aconseja el uso de antisépticos por su acción citotóxica. Retrasa
crecimiento de granulación.
• Comprobar vacunación antitetánica completa en todos los
pacientes con úlceras

28. Atención en PAC
• Diagnóstico desde Centro de Salud (ITB
realizado).
• Objetivo cura úlcera venosa: proliferación
celular.
• Medio húmedo, favorecer retorno, cuidados piel periulceral
• Objetivo cura úlcera arterial:
• Solución arteriopatía oclusiva. No encuentro evidencias de
que agentes tópicos influyan en la cicatrización.

29. Cura local en úlcera arterial
• Ulcera con lecho abierto
– Posible cicatrización
por proliferación
celular.
– Posible
desbridamiento
– Posible cura húmeda
– Contraindicado
vendaje compresivo.
• Gangrena distal
– Imposible
proliferación celular
(momificar).
– Desbridamiento
contraindicado
– Cura seca en
ambiente aséptico
– Almohadillado de
protección.
• Asepsia imprescindible, sangre y antibiótico no
llegan a la zona.

30. Vendaje compresivo
• Medias de compresión y vendaje Linton >0.8
• Bota Unna >0.6<0.8
(No olvidar que en personas diabéticas puede estar falsamente
elevado el ITB por calcificación de las capas arteriales).
• Gemelos en posición anatómica.
• Presión ideal: aquella que el paciente tolere.
• Zona a cubrir: De la raíz de los dedos al hueco poplíteo.
• Convendría proteger siempre la zona del maléolo
interno con algodón para compresión uniforme.

31. • Vendaje compresivo siempre de presión de
creciente.

32. Vendaje Linton
• Material:
• Media tubular (tubiton, tubifix)
• Venda de algodón
• Venda adherente (tensoplast, coban)
• Técnica:
– Proteger con Óxido Zinc toda la
pierna
– Media < Venda Algodón < Venda
Adherente
– Presión según capas.

33. Bota Unna
• ITB 0.6-0.8
• Se inicia en la raíz de los dedos.
• Vueltas circulares adaptando a la anatomía de la
pierna sin comprimir. Se puede cortar para evitar
dobleces.
• Al llegar al hueco poplíteo volver a empezar desde la
raíz.
• 3-4 capas.
• Video

34. Conclusión
• “Actuar como profesionales de la
salud con decisiones clínicas
sustentadas en la investigación,
su experiencia clínica en el
contexto de los recursos
disponibles.”
• Responsables de nuestros actos
profesionales.
• Desde el PAC atención en base a
la atención ambulatoria, si
cumplimentación no correcta,
derivar.