2. Los esguinces de tobillo son lesiones ligamentosas
frecuentes que posteriormente pueden ser la causa
de una inestabilidad crónica del tobillo, con
esguinces de repetición o una artrosis precoz.
3. La articulación tibio-peroneo-astragalina está
situada entre la articulación de la rodilla y la
subastragalina, que permite un movimiento de
flexo-extensión con una sujeción elástica por parte
de los ligamentos.
4. Ligamento lateral externo
Formado por tres haces:
Peroneo-astragalinoanterior (1)
Peroneo-calcaneo (2)
Peroneo-astragalino posterior (3)
5. Mecanismo de la lesión:
El esguince de los ligamentos laterales externos se produce
por una maniobra brusca en VARO o inversión del tobillo
(apoyo sobre el canto del pie, la zona plantar hacia adentro),
que provoca la rotura de uno o varios de estos ligamentos del
tobillo.
El paciente refiere la lesión como una “torcedura de tobillo”
acompañada de un dolor que le impide andar con normalidad.
6. Ligamento lateral interno
Es el ligamento más sólido, formado por cuatro haces:
Tibio-astragalino anterior (1)
Tibio-escafoideo (2)
Tibio-calcaneo (3)
Tibio-astragalino posterior (4)
7. Mecanismo de la lesión
La lesión de este ligamento corresponde a un mecanismo de
eversión o rotación externa o en VALGO, casi siempre
después de una caída de cierta altura con apoyo del canto del
pie y la zona plantar hacia fuera.
8. Examen clínico del tobillo lesionado
Mecanismo de la lesión
Dolor
Crujido
Tumefacción
Equimosis
10. Según la gravedad:
Grado I o leve: Es una lesión menor, sin pérdida de
la estabilidad.
Grado II o moderado: Es una lesión ligamentosa
incompleta sin pérdida de la estabilidad.
Grado III o grave: Hay rotura total del ligamento e
inestabilidad.
11. Hay que tener en cuenta los siguientes
factores:
Si hay edema.
Si las fascias dolorosas son más de tres.
12. Edema:
En estos casos es mejor esperar unos días (3-4)
con aplicación de frio local (bolsa de hielo unos 20
minutos cada 2 horas) elevación de la extremidad y
reposo+vendaje elastico.
Pasado este tiempo, el pie está preparado para una
nueva exploración y para un vendaje inmovilizador
funcional.
13. Fascias dolorosas:
Si en la exploración el paciente presenta 3 o más
fascias dolorosas, el tratamiento puede ser férula
de descarga y esperar unos 7 u 8 días para una
nueva valoración.
El paciente puede presentar un yeso de
inmovilización completa con estudio de R.X. por
ser un esguince grave. En algunos casos, después
de un yeso se precisa la colocación de un vendaje
adhesivo funcional de refuerzo.
14. El vendaje funcional o de inmovilización parcial
está indicado para aquellas personas que no se
pueden permitir un periodo de reposo más o
menos largo, que les afectaría en su actividad
diaria
Lo que dejamos en reposo son sólo los ligamentos
afectados, permitiendo una actividad normal al
resto del cuerpo.
15. Seguiremos varios pasos:
Posición del paciente: Colocando el pie en una posición de
unos 90º. La pierna debe sobresalir del extremo de la camilla
una tercera parte. Nosotros, frente al pie, en una cómoda
posición.
16. Preparación de la piel:
La piel debe estar limpia, seca y lo más intacta posible.
Cuando la vellosidad sea abundante, se rasura, ya que afectaría
la adherencia de la venda a la piel. Aplicar Povidona Yodada y
después de unos segundos, rociar con Nobecutan Spray para
fijar el betadine, dar adherencia al vendaje y proteger la piel.
17. Almohadillado: Sólo debe almohadillarse en los siguientes casos:
Si hay heridas o cicatrices.
En extremidades muy delgadas.
Si es necesario un aumento de presión local bajo los maléolos.
Si quedan restos de hematomas.
Este almohadillado se corta en forma de “L” para el maleolo
interno y en forma de “U” para el maléolo externo.
18. El vendaje base:
Con una venda adhesiva elástica (Tensoplast), enrollarla en el pie al
nivel de los metatarsianos, comenzando por su cara interna en el
esguince externo y por su cara externa en el esguince interno.
Al subir por su cara externa (o interna),se aplica una tensión discreta y
siempre la misma, terminando de vendar el tobillo.
19. El vendaje base:
Esta tensión que se da a la venda está dirigida a forzar el tobillo en
rotación a VALGO (para el LLE) y en rotación a VARO ( para el LLI),
según la lesión que presente.
Se coloca la venda de distal a proximal (fig. 9), haciendo una figura en
“B” en la parte del tobillo y se termina de enrollar hasta el comienzo de
los gemelos.
El talón puede quedar o no descubierto.
20. Aplicado este vendaje base, colocamos un primer estribo con venda
adhesiva inelástica (Tape…) de una anchura adecuada (3,8 cm), en
forma de “U”, con base en la planta del pie, y que va desde el borde
interno pasando por ambos maléolos y dando una adecuada
presión, se adhiere en la cara externa del tobillo. De esta forma,
vamos forzando el tobillo a valgo ( al revés, forzaremos el interno a
varo). Reforzamos este estribo con una banda transversal que sujeta
ambos extremos
21. Reforzamos este estribo con una banda transversal que
sujeta ambos extremos.
Como referencia se puede marcar los maléolos y la polea del
tobillo.
Sujetar con unas tiras transversales, una por encima y otra
por debajo de los maléolos , evitando que en estos puntos se
despegue el Tape.
22. Partiendo del maléolo interno, de tal forma que cubra un tercio del
mismo y llevándola hacia el tendón de Aquiles, se pega la venda en
la cara externa del pie dirigiéndola hacia la cara interna del
calcáneo, llegando a la base del primer meta. De manera análoga se
coloca una segunda venda adhesiva partiendo del maléolo externo,
pasando de igual forma sin tensión por el tendón de Aquiles, hasta
llegar a la base del 5º meta.
23. Se coloca un nuevo estribo esencial que partiendo del
calcáneo, sube por ambos lados pero no sobre los maléolos
sino cruzándose en el empeine, de modo que el cruce se
sitúe sobre el astrágalo, dejando la marca de la polea libre,
con lo que no impedimos la flexión dorsal del pie.
Con esta venda reforzamos el flexor inferior y apoyamos al
primer estribo.
24. Las siguientes vendas son esenciales para este vendaje
inmovilizador:
Después de medir la venda por su lado no adhesivo, se cortan
dos o tres tiras que se colocarán, partiendo de la planta del
calcáneo, una anterior que pasa por delante del maléolo, por
encima de la fascia anterior. Una segunda justo por encima
del maléolo, que coincida por la fascia media, y una tercera
que pase por detrás del maléolo ( estas bandas se colocarán
tanto en el externo como en el interno, según sea la lesión).
25. Durante el proceso de colocación de todas estas bandas, se
deberá vigilar la angulación de los 90º funcionales. Así
evitaremos la formación de arrugas en el vendaje y una
incorrecta posición del tobillo, controlándolo con la palma de
la otra mano mientras colocamos las bandas laterales con la
adecuada presión.
26. Después aseguramos todas estas bandas con tiras
transversales de este mismo material, por encima y por
debajo ( nunca en circular), terminando de colocar así todas
las vendas adhesivas esenciales.
27. Para terminar, vendamos con venda elástica de crepé o
tensoplast.
28. Se valora el grado de inmovilización logrado:
Se le indica al paciente que camine y observará que puede
hacerlo casi sin dolor. Así mismo se podrá poner de puntillas.
El movimiento QUE NO PODRÁ HACER es el que le ha causado
la lesión, es decir la eversión forzada (o la inversión).
29. Las ventajas de este vendaje inmovilizador parcial
se resumen en:
Se mantienen los movimientos no afectados.
Se adelanta la posibilidad de rehabilitación.
Se ejerce una influencia estabilizadora.
Se acelera la curación y permite desde el principio
continuar con la rutina diaria.
30. Conviene revisar este vendaje a los 10 días o antes
si tiene dolor, molestias o ha descendido de su
posición original. Ante esto se debe comenzar de
nuevo como si fuera el primer vendaje.
Se retirará definitivamente a los 20 días. Es
aconsejable colocar un vendaje semicompresivo o
autoadherente los dos siguientes días.
32. ESGUINCE DE LIGAMENTOS LATERALES DE RODILLA:
El esguince de los ligamentos de la rodilla, no es
más que una distensión de éstos provocando
dolor en la mayoría de los casos y una importante
inestabilidad de la articulación.
El mecanismo de acción puede ser cualquier
movimiento que obligue a la rodilla a la eversión o
inversión forzada con el consiguiente sobre
estiramiento de estos ligamentos.
33. ESGUINCE DE LIGAMENTOS LATERALES DE RODILLA:
Igual que con el resto de vendajes funcionales, las
primeras 48 horas que puede durar el proceso
inflamatorio, pondremos simplemente un vendaje
compresivo y recomendaremos reposo sin apoyar
la extremidad lesionada con aplicación de frío
local. Pasados estos dos primeros días volvemos a
valorar y nos disponemos a colocar un vendaje
funcional si así lo hemos estimado oportuno.
34. El material que vamos a utilizar para la realización del
vendaje es el mismo que para cualquier otro vendaje
funcional: pretape, tape y venda elástico adhesiva que para
una rodilla de adulto será de 10 cm de ancha. Se puede
utilizar spray adhesivo si fuese necesario.
La mejor manera de vendar una rodilla es con el paciente de
pie apoyando el talón en un rollo de tape (para conseguir una
pequeña flexión de rodilla) o tumbado en decúbito supino
con el pie apoyado en un tope obligando la rodilla a
permanecer en semiflexión.
36. Como en cualquier vendaje que tengamos previsto dejar
colocado unos días, utilizaremos prevendaje para evitar las
reacciones de hipersensibilidad con los adhesivos.
37. Colocaremos el pretape en toda la zona que después
vayamos a cubrir con el vendaje. Así protegeremos desde el
tercio superior de la pantorrilla hasta el tercio distal del
muslo.
38. Los anclajes, puntos donde insertarán después el resto de los pases
del vendaje, los colocaremos en zona proximal y distal del vendaje.
En el caso de la rodilla como en el resto de las articulaciones,
dejamos la articulación en medio de ambos anclajes ya que serán
éstos los que fijen la articulación.
39. Los anclajes, como vemos en las fotos, han de sujetarse en piel. Por
ello la importancia de estar rasurada. Si los colocamos encima del
prevendaje lo habitual es que se vaya cayendo y no sujete
adecuadamente. Del mismo modo que hacíamos en el tobillo, es
recomendable no cerrar del todo el anclaje para evitar dificultades
en el retorno venoso.
40. Para la colocación de los estribos indicaremos al paciente que
coloque la extremidad en posición que favorezca la
relajación de los tejidos lesionados.
41. Los pases del tape irán colocados sobre el ligamento
lesionado en forma de cruz con los extremos de los pases en
los anclajes. De esta forma aseguramos que la articulación
no se abra en este punto y permita la curación del tejido más
fácilmente.
42. Reforzaremos estos anclajes con varios pases en el mismo
sentido, pero ampliando la zona cubierta por el tape para fijar
mas fuertemente la articulación.
43. Nos fijamos en que la articulación de la rodilla permanece en
todo momento que dura el vendaje en ligera flexión.
44. Encima de los estribos ya colocados pondremos un tape en
forma de “X” y de esta manera reforzamos más la articulación.
45. La parte central de la “X”, es decir donde cruzarían las aspas,
va sobre el tejido lesionado. Las aspas de la “X” discurren
hacia donde ya tenemos puestos los estribos: parte distal del
muslo y parte proximal de la pantorrilla abrazando ambas
regiones.
46. Las arrugas que se forman, se recortan para evitar fricciones.
47. Una vez tenemos puestos todos los anclajes y pases que
consideremos necesarios para estabilizar la rodilla, nos disponemos
a acabar el vendaje con tape mediante los cierres. Para la rodilla
primero haremos un cierre longitudinal, que sujetará en este sentido
los esparadrapos colocados y fortalecerá el vendaje funcional.
48. Como venimos haciendo hasta el momento, los pases se centran
sobre la zona lesionada. Puede darse el caso de tener que
estabilizar ambas caras de la rodilla porque estén lesionados ambos
ligamentos. Si fuese así, el proceder es el mismo por ambos lados.
Iríamos haciendo los pasos en ambos lados: estribos cara interna y
cara externa, cierres longitudinales cara interna y cara externa.
49. Para los cierres longitudinales con 3 o 4 tiras de tape es suficiente.
50. El encofrado tratará de cerrar el vendaje transversalmente, es
decir, se irán colocando pequeñas tiras de tape de forma
transversal procurando dejar la rótula libre.
51. El sentido de la colocación siempre favoreciendo la aproximación del
tejido lesionado para la mejor curación y formación de cicatriz. En el
caso de la foto que vemos arriba, lesión del ligamento lateral
externo, colocaremos de dentro hacia afuera las tiras del tape. De
cara externa a interna colocaremos cuando el ligamento lesionado
sea el lateral interno (mucho más habitual).
52. Es importante como hemos dicho dejar libre la rótula y más
importante aún, no ejercer ninguna presión sobre el hueco poplíteo.
53. Igual que comentamos en el vendaje de tobillo, realmente con esto
podríamos dar por finalizado el vendaje funcional. Lo que ocurre es
que al tratarse de un vendaje que en principio dejaremos una
semana, los esparadrapos con los roces de la ropa y del día a día
acaban despegándose. Para que esto no ocurra protegemos los tapes
con la venda elástico-adhesiva. Ya hemos dicho que para una rodilla
adulta la ideal es de 10 cm de ancho. Para niños menores con la de
7,5 cm es suficiente.
54. En la rodilla la venda elástico-adhesiva comenzamos a
pegarla, sin darle tensión, de zona distal a zona proximal y de
cara sana anterior a cara lesionada dando una primera vuelta
para fijar el primer borde de venda.
55. Rodeamos la pantorrilla sin apretar y ya en la segunda vuelta
tiramos hacia arriba siguiendo el recorrido de los pases de
tape que tenemos ya puestos y que discurren por encima del
tejido lesionado.
56. La venda al llegar al muslo rodea a éste por detrás y al volver a
la cara anterior del muslo bajará hacia la pantorrilla por el
mismo sitio por donde subió (encima del ligamento
lesionado). Hace pases en forma de “8” o lazos.
57. La venda al llegar al muslo rodea a éste por detrás y al volver a
la cara anterior del muslo bajará hacia la pantorrilla por el
mismo sitio por donde subió (encima del ligamento
lesionado). Hace pases en forma de “8” o lazos.
58. Rodeamos la pantorrilla por detrás y volvemos a subir hacia el
muslo siguiendo los mismos pasos que antes. Intentaremos
abarcar espacio para fijar más fuertemente la articulación,
pero como hemos dicho con la precaución de no comprimir la
rótula ni el hueco poplíteo.
59. Las arrugas, como hemos venido comentando, hay que
evitarlas en la medida de lo posible. Si se forman en la
realización del vendaje las recortamos y continuamos con el
vendaje.
60. Vemos que la cara interna de la rodilla está completamente
cerrada (porque es éste el ligamento que estamos
protegiendo), mientras que en la cara externa no ocurre así.
Únicamente si hay lesión doble.
61. El paciente tiene que tener la sensación al ponerse de pie de
que no puede estirar completamente la extremidad.
Intentamos que sea así para favorecer el proceso de
cicatrización, aproximando los bordes del ligamento que está
distendido.
62. Indicaremos al paciente que puede hacer una vida
relativamente normal, sin forzar en exceso la articulación.
Citaremos para volver a valorar a la semana, pero ante
cualquier molestia, picor excesivo, presión importante del
vendaje o cualquier situación anómala diremos al paciente
que se ponga en contacto para revisar.
Lo habitual en cualquier proceso de cicatrización es que tarde
21 días aproximadamente en completarse, por lo que
cambiaremos el vendaje 3 – 4 veces.
Un vez retirado el vendaje, recomendaremos unos ejercicios
de recuperación.
64. Como ejemplo tomamos una lesión de la
musculatura de flexión de la rodilla.
Las lesiones más frecuentes son las llamadas
rupturas musculares, que se manifiestan
como “coup de fouet” o “latigazo”.
65. En el sitio de la lesión se coloca una
compresa Komprex ó gasas. Se sujeta la
compresa con esparadrapo.
66. Con venda elástica adhesiva (Tensoplast) de 10 cm de ancho
se da una vuelta entera en torno al muslo por encima de la
rodilla. A partir de ahí se sube al bies muslo arriba hasta la
ingle, presionando en todo momento la compresa.
Luego se baja presionando siempre a la altura de la
compresa. En función del tamaño del muslo se puede repetir
esta operación, terminando con una vuelta circular en torno
a la compresa.
67. La idea es apuntalar el muslo con un apoyo
general de modo que el centro de la tracción
se sitúe en la compresa obligándola a ejercer
una presión sobre la lesión.
La constante presión del vendaje sobre la
compresa de gomaespuma suprime los
hematomas en la zona de la lesión.
Una compresión continua de la lesión
favorece la curación.
68. Sobre esta primera capa de vendaje cruzamos unas
cuantas vendas adhesivas (Tape), de modo que se
crucen sobre la compresa. Se colocan partiendo
desde la cara externa superior hasta la cara interna
inferior, y desde la cara interna superior hasta la
externa inferior.
69. En los casos de rotura de fibras de la
pantorrilla se utiliza el mismo método, pero
en este caso se abarca el pie con el vendaje y
se añade un talón suplementario con una
compresa Komprex ó gasas.
