RADIOTHERAPIE &
METASTASES
CEREBRALES
DES CBNPC
Cours DES Pneumologie
Mardi 17 Février 2015
Dr Alexandre Coutte
Service Ra...
PLAN
Introduction
Généralités et historique
Rappels techniques, dosimétrie, accélérateurs
et gammaknife
SBRT
SRS
Bib...
GENERALITES
• Le cancer broncho-pulmonaire est la 1ère cause de métastases cérébrales
(40-50 % de toutes les métastases cé...
GENERALITES
• Souvent une combinaison de traitements : corticoïdes +++,
radiothérapie ++, antiépileptiques +, chirurgie +,...
GENERALITES
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
GENERALITES
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CHIRURGIE
Unique, > 3 cm, kystique, symptomatique ou menaçante, zone
accessible…
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HISTORIQUE
• 1949 : 1er cadre stéréotaxique de Lars Leksell,
• 1951 : Lars Leksell: définition de la “radiosurgery”, conce...
HISTORIQUE
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
ETAPES & RADIOTHERAPIE
Evaluation clinique
Décision thérapeutique
Scanner dosimétrique
Contourage
Planification du traitem...
TDM dosimétrique
 Simulation :
– scanner dosimétrique : patient en décubitus dorsal, masque de
contention thermoformé, al...
CONTOURAGE
 GTV = prise de contraste IRM
 PTV = GTV + 1-2 mm
 + organes à risque
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUT...
ASPECTS TECHNIQUES : « basiques »
• Radiothérapie conformationnelle 3D
• Radiothérapie avec modulation d’intensité
(RCMI o...
a
RT CONFORMATIONNELLE
3D
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a
IMRT
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IMRT dynamique
• Cf film
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DOSIMETRIE
• WBRT = whole brain radiotherapy
• Classiquement = 30 Gy en 10 fractions et 12 jours
(aussi 37,5 Gy / 15 f & 2...
DOSIMETRIE
• Pas de possibilité de SBRT ou SRS  discuter
complément après WBRT
• + 15 Gy / 5 fractions ou + 20 GY en 10 f...
DOSIMETRIE
• Exemple de réirradiation RapidArc IMRT – 30 Gy
• CBPC ayant déjà reçu 30 Gy WBRT
Isodoses 95%
Isodoses 50%
DE...
ALTERNATIVES : SIB-IMRT
• Simultaneous Integrated Boost IMRT
• Délivrant sur une même séance une dose au niveau de l’ensem...
ASPECTS TECHNIQUES : SRS & SBRT
 Le terme d'irradiation en condition stéréotaxique correspond aux
différentes techniques ...
ASPECTS TECHNIQUES : SRS & SBRT
• Du temps
• De bonnes et récentes images IRM
• De bons équipements
• Pour au final :
– Gr...
SRS
• Cadre invasif historique
• Technique d'irradiation de haute précision réservée aux métastases :
– grand axe < 3 cm, ...
GAMMAKNIFE
• Le gammaknife contient (selon les modèles) environ 200
petites sources de cobalt (rayons gamma) disposés dans...
GAMMAKNIFE
• Collimation et isodoses
• Pour s’adapter à la forme du volume cible tout en
respectant les contraintes aux OA...
GAMMAKNIFE
1. < 24h00
2. Fixation du cadre stéréotaxique
3. Images CT et IRM pour la délimitation des volumes et la
planif...
SBRT
• Contention non invasive  masque thermoformé dédié,
précision 1 mm
• Taux de contrôle local « idem » SRS et moins d...
SBRT
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
ACCURAY CYBERKNIFE
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
ACCURAY CYBERKNIFE
 Pas besoin de cadre de fixation
 6D Skull Tracking : suivi par
imagerie (avant et pendant
traitement...
ACCURAY CYBERKNIFE
• Les images DRRs – images de référence
• Les images Rayon-X sont acquises lors de traitement
• La diff...
ACCURAY CYBERKNIFE
Multiples faisceaux non coplanaires
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
ACCURAY CYBERKNIFE
 Passage automatique du bras par
certains points de position dans
l’espace (nœuds) selon un trajet
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ACCURAY CYBERKNIFE
• 1 seule énergie : 6 MV (dmax = 15mm)
• Débit : 1000 UM/min
• Pas de filtre égalisateur
• 12 collimate...
VARIAN / ELEKTA SBRT
Accessoires supplémentaires /
accélérateur conventionnel :
• haut débit
• microMLC
• table 6D
• préci...
VARIAN / ELEKTA SBRT
Des solutions « infinies » dosimétriques
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VARIAN / ELEKTA SBRT
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VARIAN / ELEKTA SBRT
• Table 6D afin d’adapter les éventuelles erreurs de
repositionnement
DES pneumologie – 17/02/2015 – ...
VARIAN / ELEKTA SBRT
Système de repositionnement
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CONTRÔLE QUALITE
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CONTRÔLE QUALITE
• Radiothérapie : processus complexe associant plusieurs
corps de métiers.
• Une erreur n’est pas une fau...
CONTRÔLE QUALITE
• Tests de mesures sur fantômes
• Vérification et/ou paramétrage machine / logiciels
• Corrélation des do...
CONTRÔLE QUALITE
• Attention aux déformations des images IRM
• Attention à la qualité de la fusion
DES pneumologie – 17/02...
CONTRÔLE QUALITE
• Grande variabilité inter-observeurs
• 9 médecins – 5 patients – 1CT & 1 MRI / patient
Weltens - Radioth...
BIBLIO : Questions ???
Nombre de métastases
Taille
Localisation
Symptômes neurologiques
Age / Karnofsky / OMS
Tumeur...
BIBLIO : Questions ???
 WBRT (différents schémas)
 Chirurgie +/- WBRT
 Chirurgie +/- RT localisée
 SRS +/- WBRT
 SBRT...
BIBLIO : WBRT
Gaspar - J Neurooncol - 2010
Pas d’étude randomisée pour
le choix du meilleur
fractionnement
Survie médiane ...
BIBLIO : WBRT +/- Boost
• Etude rétrospective amiénoise
Assouline - Radioth Oncol – 2011
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr...
BIBLIO : Chirurgie +/-
WBRT +/- Chir Patchell - NEJM -1990
 Méta unique, n = 48, 36 Gy
 OS (p<0.01) améliorée groupe Ch...
BIBLIO : SRS
Linskey - J Neurooncol - 2010
WBRT vs SRS + WBRT
LEVEL I – SRS+WBRT improved survival for
solitary brain meta...
BIBLIO : SRS vs CHIR
• La radiochirurgie peut se substituer aux solutions classiques :
chirurgie et/ou radiothérapie
Binda...
BIBLIO : SRS vs CHIR
• EORTC 22592-26001
– RPA I/II, n = 359, 1 à 3 méta
– Chir ou SRS +/- WBRT
Kocher - JCO - 2010
DES pn...
BIBLIO : WBRT +/- SRS
• Augmentation du contrôle local
Andrews - Lancet - 2004 (RTOG 9508, n=333, 37.5 Gy, 1 à 3 métas)
Ko...
BIBLIO : SRS +/- WBRT
• Survie identique
• Diminution des récidives
Aoyama - JAMA - 2006
Li - Int J Cancer - 2000
Chang - ...
BIBLIO : Effet dose
Goodman – IJROBP – 2001
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
BIBLIO : Effet dose
• CTV = GTV + 1mm (dose minimale +- 16 Gy)
6 échecs / 188 (3%)
• CTV = GTV (dose minimale = 14 Gy)
10 ...
BIBLIO : Effet volume
• 12 SBRT (3x7.7 Gy) vs 24 SRS (14 Gy)
• Métastase unique de large volume
• Diamètre médian = 4.4 cm...
BIBLIO : Tous les centres et toutes les
techniques sont équivalentes ?
• Radiosurgery database
• N = 502 patients
Sanghavi...
BIBLIO : Tous les centres et toutes les
techniques sont équivalentes ?
• RTOG 9508
• Taux de réponse :
– LINAC = 73%
– Gam...
BIBLIO : Délais de prise en charge
Les plus courts possibles !
IRM…
Accès aux structures
DES pneumologie – 17/02/2015 –...
BIBLIO : EI
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
Troubles neurocognitifs plurifactoriels
EI fréquent et handicapant
Ma...
BIBLIO : EI
• Radionécrose (RN) = atteinte vasculaire cérébrale  réaction
inflammatoire importante avec tendance à l’exte...
BIBLIO : Prophylaxie
• CBPC en réponse
• 25 Gy en 10 fractions = WBRT
• Slotman – NEJM – 2007 = +++
• Naito – ESMO 2014 – ...
BIBLIO : T initial
• La survie est aussi fonction du primitif…
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
RPA
• Classe I
KPS ≥ 70
Primitif contrôlé
Age < 65
Pas de méta
extracérébrale
Survie med 7,1m
• Classe II
Ni I ni III
Surv...
GPA
• RTOG database – métastases cérébrales
• 5 essais randomisés
• N = 1960
Sperduto – IJROBP – 2008
DES pneumologie – 17...
GUIDELINES
• Recommandations de l’Anocef pour la
prise en charge des métastases
cérébrales
• …/… Les possibilités de prise...
GUIDELINES
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
GEOGRAPHIE
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ET A AMIENS ?
• Projet SRS/SBRT > 3 ans
• Lettre aux soumissionnaires envoyée cette semaine !
• Premier patient = 09-10/20...
CONCLUSION
Evolution fréquente au pronostic sombre
IRM primordiale (indication, suivi / 3 mois)
« classer » les patient...
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Radiothérapie Amiens Métastases Cérébrales

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Prise en charge radiothérapique des cancers bronchiques

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  • Cf dhermain  schlienger bleu 2010, minniti j neurooncol 2014
  • Radiothérapie Amiens Métastases Cérébrales

    1. 1. RADIOTHERAPIE & METASTASES CEREBRALES DES CBNPC Cours DES Pneumologie Mardi 17 Février 2015 Dr Alexandre Coutte Service Radiothérapie – CHU Amiens Picardie
    2. 2. PLAN Introduction Généralités et historique Rappels techniques, dosimétrie, accélérateurs et gammaknife SBRT SRS Bibliographie et Guidelines Conclusion DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    3. 3. GENERALITES • Le cancer broncho-pulmonaire est la 1ère cause de métastases cérébrales (40-50 % de toutes les métastases cérébrales). Nussbaum, 1996 • 10-18 % des CBNPC présentent des métastases cérébrales au diagnostic. • Dans les séries autopsiques, des métastases cérébrales sont retrouvées chez 30-55 % des patients atteints de CBNPC. Posner, 1978 ; Soffietti, 2006 • Pour les CBNPC localisés, 9 à 37 % des rechutes après exérèse chirurgicale surviennent dans le cerveau. Bajard, 2004 • Pour les stades localement avancés, les métastases cérébrales représentent le 1ersite de rechute tumorale dans 23 % des cas et 50 % des patients présentent des métastases cérébrales à un moment de la maladie. Stuschke, 1999 DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    4. 4. GENERALITES • Souvent une combinaison de traitements : corticoïdes +++, radiothérapie ++, antiépileptiques +, chirurgie +, radiochirurgie +, chimiothérapie +/- DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    5. 5. GENERALITES DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    6. 6. GENERALITES DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    7. 7. CHIRURGIE Unique, > 3 cm, kystique, symptomatique ou menaçante, zone accessible… DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    8. 8. HISTORIQUE • 1949 : 1er cadre stéréotaxique de Lars Leksell, • 1951 : Lars Leksell: définition de la “radiosurgery”, concept développé avec Börje Larson physicien avec des sources protons du cyclotron de l’université Uppsala • 1968 : 1er prototype “Gammaknife” installé à Stockholm, 179 cobalt sources, • 1969 : 1er SRS pour V.S. et adénome pituitaire, • 1970 : 1er SRS for MAV, • 1972 : fondation de “ELEKTA”par Lars Leksell et son fils Laurent, • 1974: 2ème prototype “Gamma knife”, 179 sources, 2 collimators : 8 and 14 mm • 1976 : 1ère SRS pour V.S. avec CT et 1ère version du logiciel “KULA”, • 1983 : Collimateur de 4mm ajouté et design de l’actuel cadre modèle “G”, • 1984 : 1ers sites hors Suède: Buenos-Aires et Sheffield, • 1986 : mort de Lars Leksell, • 1987: 1er examen IRM avec le cadre “G”, • 1987 : 1er LGK aux USA à Pittsburg, modèle commercial “U”, 201 sources, • 1987 : John Adler, neuroXien, étudiant de Lars Leksell à Karolinska en 1985-86, conceptualise le “CyberKnife”, (CK), • 1988 : installation du 1er LGK model “B” à Karolinska, Stockholm, 201 sources, • 1989 : 1er SRS de V.S. avec une IRM seulement, • 1989 : fondation de “BRAINLAB” à Munich, • 1990 : fondation d’“ACCURAY”, • 1992 : 1erLGK, modèleB en France : Marseille, 34ème machine au monde, • 1994 : 1er treatment d’un “CyberKnife” à Stanford, • 1996 : début du 1er “m3”collimateurr micro-Multilames, collaboration avec “VARIAN” sur LINAC, • 1998 : lancement du “Novalis”, solution SRS dediée LINAC, • 2000 : LGK “B” devient LGK “C”, Marseille • 2006 : LGK “C” to LGK “4C” + lancement du LGK “PERFEXION”( 1er au monde) à Marseille DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    9. 9. HISTORIQUE DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    10. 10. ETAPES & RADIOTHERAPIE Evaluation clinique Décision thérapeutique Scanner dosimétrique Contourage Planification du traitement Evaluation du plan et approbation Transfert des données Vérification des données Positionnement Traitement Suivi DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    11. 11. TDM dosimétrique  Simulation : – scanner dosimétrique : patient en décubitus dorsal, masque de contention thermoformé, alignement des lasers de positionnement et des marques sur le masque – pas d’injection de produit de contraste – épaisseur de coupes : < 1 mm DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    12. 12. CONTOURAGE  GTV = prise de contraste IRM  PTV = GTV + 1-2 mm  + organes à risque DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    13. 13. ASPECTS TECHNIQUES : « basiques » • Radiothérapie conformationnelle 3D • Radiothérapie avec modulation d’intensité (RCMI ou IMRT) • IMRT dynamique : VMAT, RapidArc • Une évolution avec déjà un soucis : mieux cibler la tumeur et mieux épargner les OAR DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    14. 14. a RT CONFORMATIONNELLE 3D DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    15. 15. a IMRT DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    16. 16. IMRT dynamique • Cf film DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    17. 17. DOSIMETRIE • WBRT = whole brain radiotherapy • Classiquement = 30 Gy en 10 fractions et 12 jours (aussi 37,5 Gy / 15 f & 20 Gy / 5f) DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    18. 18. DOSIMETRIE • Pas de possibilité de SBRT ou SRS  discuter complément après WBRT • + 15 Gy / 5 fractions ou + 20 GY en 10 fractions DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    19. 19. DOSIMETRIE • Exemple de réirradiation RapidArc IMRT – 30 Gy • CBPC ayant déjà reçu 30 Gy WBRT Isodoses 95% Isodoses 50% DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    20. 20. ALTERNATIVES : SIB-IMRT • Simultaneous Integrated Boost IMRT • Délivrant sur une même séance une dose au niveau de l’ensemble de l’encéphale et une dose plus importante au niveau de la ou les localisation(s) métastatique(s) • +/- épargne régions hippocampiques • Plusieurs protocoles : exemples de doses (Gy) – EIT (SIB) = 20 (40) en 5 fractions, – EIT (SIB) = 30 (35-60) en 10 fractions, – EIT (SIB) = 30 (51) en 12 fractions, – EIT (SIB) = 32.25 (63) en 15 fractions… DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    21. 21. ASPECTS TECHNIQUES : SRS & SBRT  Le terme d'irradiation en condition stéréotaxique correspond aux différentes techniques que sont la radiochirurgie et la radiothérapie stéréotaxique fractionnée.  La radiochirurgie a été décrite dès 1951 par le neurochirurgien Leksell : délivrer une dose élevée en une séance unique (+ cadre de stéréotaxie).  La radiothérapie stéréotaxique intracrânienne fractionnée consiste à délivrer la dose totale fractionnée en plusieurs séances (3 à 5 le plus souvent, + masques rigides thermoformés).  Radiochirurgie et radiothérapie stéréotaxique  convergence à la cible de multiples faisceaux permettant de délivrer une dose ayant un effet biologique limité à la cible sans toxicité pour les tissus sains avoisinants / chute de dose rapide (gradient de dose élevé)  précision dans le repositionnement et haute reproductibilité d’une séance à l’autre DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    22. 22. ASPECTS TECHNIQUES : SRS & SBRT • Du temps • De bonnes et récentes images IRM • De bons équipements • Pour au final : – Grande reproductibilité et grande précision dans la reconnaissance (et le suivi) de la cible – Importants gradients de doses pour un ciblage quasi exclusif de la tumeur DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    23. 23. SRS • Cadre invasif historique • Technique d'irradiation de haute précision réservée aux métastases : – grand axe < 3 cm, (parfois 5 cm) – à plus de 5 mm du tronc cérébral ou des structures optiques – nombre ≤ 3 et de préférence unique  concept ancien !!! – dans un contexte carcinologique extracrânien favorable • La dose avoisine généralement les 20 Gy en 1 fraction, prescription sur isodose 50 à 80% avec importance de l’hétérogénéité et du gradient de dose • RTOG : – 0-20 mm : dose périphérique 24 Gy / 20-30 mm : 18 Gy / > 30 mm : 15 Gy – Encéphale sain : V12 < 3,4 cm3 – Tronc cérébral : Dmax < 15 Gy, dose seuil de 10 Gy, volume max au dessus du seuil à 0,5 cm3 – Voies optiques : Dmax < 10 Gy, dose seuil de 8 Gy, volume max au dessus du seuil à 0,2 cm3 • Risque de radionécrose si > 25-30 mm, proximité opto-chismatique – TC – nx gris centraux DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    24. 24. GAMMAKNIFE • Le gammaknife contient (selon les modèles) environ 200 petites sources de cobalt (rayons gamma) disposés dans une demi-sphère à l'intérieur d'une structure en couche épaisse blindée • Le collimateur primaire oriente le rayonnement émis par ces sources à un point focal commun • Le collimateur secondaire permet de réduire la taille du faisceau pour être ajusté de 4 à 18 mm DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    25. 25. GAMMAKNIFE • Collimation et isodoses • Pour s’adapter à la forme du volume cible tout en respectant les contraintes aux OAR DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    26. 26. GAMMAKNIFE 1. < 24h00 2. Fixation du cadre stéréotaxique 3. Images CT et IRM pour la délimitation des volumes et la planification du traitement 4. Le logiciel réduit le plan de traitement en une liste d'instructions simples pour guider les rayons gamma à la cible 5. Le cadre est fixé puis déplacé automatiquement (Gamma Knife’s automatic positioning system) 6. Habituellement plusieurs « tirs » sont utilisés pour couvrir le volume cible entier 7. Durée totale du traitement : de 45 minutes à quelques heures 8. Après le traitement, le cadre est retiré et les patients sont observés pendant la nuit DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    27. 27. SBRT • Contention non invasive  masque thermoformé dédié, précision 1 mm • Taux de contrôle local « idem » SRS et moins de toxicité Kim - IJROBP - 2011 Fokas - J Neurooncol - 2012 Bernier-Chastagner - Cancer Radioth - 2008 • Absence de consensus sur : – le nombre de fractions : 3 à 5 séances de 7 à 11 Gy, – méthode de prescription –  comparaisons intercentres difficiles (au contraire des séries SRS) DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    28. 28. SBRT DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    29. 29. ACCURAY CYBERKNIFE DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    30. 30. ACCURAY CYBERKNIFE  Pas besoin de cadre de fixation  6D Skull Tracking : suivi par imagerie (avant et pendant traitement). Ciblage à partir de l’os de la boite cranienne  Précision moyenne 0.5mm  Centaine de faisceaux délivrés en mode isocentrique ou non- coplanaires DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    31. 31. ACCURAY CYBERKNIFE • Les images DRRs – images de référence • Les images Rayon-X sont acquises lors de traitement • La différence de position du crane est calculée sur les 2 types d’images • Le robot ajuste sa position en fontion du décalage calculé DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    32. 32. ACCURAY CYBERKNIFE Multiples faisceaux non coplanaires DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    33. 33. ACCURAY CYBERKNIFE  Passage automatique du bras par certains points de position dans l’espace (nœuds) selon un trajet préétabli et systématiquement suivi  +100 nœuds et 12 directions possibles  +1200 faisceaux potentiels  Précision mécanique : 0.12mm  Précision globale < 1mm (0.5mm pour cibles fixes et 0.7mm pour cibles mobiles) DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    34. 34. ACCURAY CYBERKNIFE • 1 seule énergie : 6 MV (dmax = 15mm) • Débit : 1000 UM/min • Pas de filtre égalisateur • 12 collimateurs de 5 à 60 mm de diam • Collimateur Iris variable • MLC prochainement DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    35. 35. VARIAN / ELEKTA SBRT Accessoires supplémentaires / accélérateur conventionnel : • haut débit • microMLC • table 6D • précision • environnement et console • imagerie exactrac •…/… DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    36. 36. VARIAN / ELEKTA SBRT Des solutions « infinies » dosimétriques DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    37. 37. VARIAN / ELEKTA SBRT DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    38. 38. VARIAN / ELEKTA SBRT • Table 6D afin d’adapter les éventuelles erreurs de repositionnement DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    39. 39. VARIAN / ELEKTA SBRT Système de repositionnement DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    40. 40. CONTRÔLE QUALITE DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    41. 41. CONTRÔLE QUALITE • Radiothérapie : processus complexe associant plusieurs corps de métiers. • Une erreur n’est pas une faute. La répétition d’une erreur identifiée devient une faute ! • Impact médiatique important. • De l’ordre de 80 % des événements sont liés à des dysfonctionnements de nature organisationnelle ou humaine. DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    42. 42. CONTRÔLE QUALITE • Tests de mesures sur fantômes • Vérification et/ou paramétrage machine / logiciels • Corrélation des données mesurées / attendues DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    43. 43. CONTRÔLE QUALITE • Attention aux déformations des images IRM • Attention à la qualité de la fusion DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    44. 44. CONTRÔLE QUALITE • Grande variabilité inter-observeurs • 9 médecins – 5 patients – 1CT & 1 MRI / patient Weltens - Radioth Oncol - 2001 « une dromadaire, c’est un cheval dessiné par un comité d’experts » Jean Yann DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    45. 45. BIBLIO : Questions ??? Nombre de métastases Taille Localisation Symptômes neurologiques Age / Karnofsky / OMS Tumeur primitive / TNM Maladie extra-cérébrale DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    46. 46. BIBLIO : Questions ???  WBRT (différents schémas)  Chirurgie +/- WBRT  Chirurgie +/- RT localisée  SRS +/- WBRT  SBRT = SRS ?  …/… DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    47. 47. BIBLIO : WBRT Gaspar - J Neurooncol - 2010 Pas d’étude randomisée pour le choix du meilleur fractionnement Survie médiane = 4-5 mois avec schémas classiques DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    48. 48. BIBLIO : WBRT +/- Boost • Etude rétrospective amiénoise Assouline - Radioth Oncol – 2011 DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    49. 49. BIBLIO : Chirurgie +/- WBRT +/- Chir Patchell - NEJM -1990  Méta unique, n = 48, 36 Gy  OS (p<0.01) améliorée groupe Chir-WBRT vs WBRT Chir +/- WBRT Patchell - JAMA – 1998 • Méta unique, n = 95, 50.4 Gy • Moins de récidives cérébrales (critère principal) • Pas de différence sur OS DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    50. 50. BIBLIO : SRS Linskey - J Neurooncol - 2010 WBRT vs SRS + WBRT LEVEL I – SRS+WBRT improved survival for solitary brain metastases with KPS>70. LEVEL II – SRS+WBRT improves local control and functional status for 1-4 brain metastases. LEVEL III – SRS+WBRT improves survival for 2-3 brain metastases. SRS vs SRS+WBRT LEVEL II – SRS alone gives equal survival advantage but decreased risk of distal recurrences with addition of WBRT SRS vs WBRT LEVEL III -SRS alone is superior to WBRT alone in patients with 1-3 brain metastases with survival advantage DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    51. 51. BIBLIO : SRS vs CHIR • La radiochirurgie peut se substituer aux solutions classiques : chirurgie et/ou radiothérapie Bindal - J Neurosurg - 1996 Kondziolka – IJROBP - 1999 Schöggl - Acta Neurochir - 2000 O’Neil - IJROBP – 2003 • La chirurgie reste indiquée pour une lésion anatomiquement accessible, avec effet de masse, responsable de signes neurologiques focaux ou de comitialité • La radiochirurgie est particulièrement indiquée: – Plutôt que la chirurgie pour des raisons de nombre, de localisations, – Plutôt que la radiothérapie sur des lésions réputées être radio- résistantes(rein, mélanome) Brown – Neurosurgery - 2002 DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    52. 52. BIBLIO : SRS vs CHIR • EORTC 22592-26001 – RPA I/II, n = 359, 1 à 3 méta – Chir ou SRS +/- WBRT Kocher - JCO - 2010 DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    53. 53. BIBLIO : WBRT +/- SRS • Augmentation du contrôle local Andrews - Lancet - 2004 (RTOG 9508, n=333, 37.5 Gy, 1 à 3 métas) Kondziolka - RED - 1999 (n=27, 30 Gy, 2 à 4 métas) • Augmentation survie si méta unique Andrews - Lancet – 2004 DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    54. 54. BIBLIO : SRS +/- WBRT • Survie identique • Diminution des récidives Aoyama - JAMA - 2006 Li - Int J Cancer - 2000 Chang - Lancet Oncol - 2009 DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    55. 55. BIBLIO : Effet dose Goodman – IJROBP – 2001 DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    56. 56. BIBLIO : Effet dose • CTV = GTV + 1mm (dose minimale +- 16 Gy) 6 échecs / 188 (3%) • CTV = GTV (dose minimale = 14 Gy) 10 échecs / 109 (9%) • p = 0.027 Noel - Radioth Oncol - 2003 DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    57. 57. BIBLIO : Effet volume • 12 SBRT (3x7.7 Gy) vs 24 SRS (14 Gy) • Métastase unique de large volume • Diamètre médian = 4.4 cm • Peu de toxicité • Bons résultats Feuvret - Cancer Radioth - 2014 DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    58. 58. BIBLIO : Tous les centres et toutes les techniques sont équivalentes ? • Radiosurgery database • N = 502 patients Sanghavi – IJROBP – 2001 DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    59. 59. BIBLIO : Tous les centres et toutes les techniques sont équivalentes ? • RTOG 9508 • Taux de réponse : – LINAC = 73% – Gammaknife = 64% • Taux de contrôle local : – LINAC = 85% – Gammaknife = 87% Andrews - Lancet - 2004 DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    60. 60. BIBLIO : Délais de prise en charge Les plus courts possibles ! IRM… Accès aux structures DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    61. 61. BIBLIO : EI DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE Troubles neurocognitifs plurifactoriels EI fréquent et handicapant Majoré par WBRT pouvant justifier la SRS au « coup par coup » Epargne hippocampique à l’étude (RTOG 0933)
    62. 62. BIBLIO : EI • Radionécrose (RN) = atteinte vasculaire cérébrale  réaction inflammatoire importante avec tendance à l’extension spontanée. • Apparaît classiquement 6 à 12 mois après la radiothérapie en conditions stéréotaxiques. • 2 à 22 % de RN radiologiques • 1 à 14 % de RN symptomatiques • SRS : – 0% si V12 < 3,4 cm3 – > 10% si V12 > 8,5 cm3 • SBRT (3 fractions) : – 4% si V21 < 20,9 cm3 – 14% si V21 > 20,9 cm3 Minniti – Radiathion Oncol - 2011 DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    63. 63. BIBLIO : Prophylaxie • CBPC en réponse • 25 Gy en 10 fractions = WBRT • Slotman – NEJM – 2007 = +++ • Naito – ESMO 2014 – 1470P = essai stoppé pour futilité DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    64. 64. BIBLIO : T initial • La survie est aussi fonction du primitif… DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    65. 65. RPA • Classe I KPS ≥ 70 Primitif contrôlé Age < 65 Pas de méta extracérébrale Survie med 7,1m • Classe II Ni I ni III Survie med 4,2m • Classe III KPS < 70 Survie med 2,3m Gaspar – IJROBP – 1997 RTOG database – 3 essais R – 1200 patients DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    66. 66. GPA • RTOG database – métastases cérébrales • 5 essais randomisés • N = 1960 Sperduto – IJROBP – 2008 DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    67. 67. GUIDELINES • Recommandations de l’Anocef pour la prise en charge des métastases cérébrales • …/… Les possibilités de prise en charge ont également évolué …/… néanmoins une survie relativement longue peut désormais être observée dans quelques groupes de patients …/… Les facteurs pronostiques principaux concernent le type et le sous-type du cancer primitif, l’âge et l’état général du patient, le nombre et la localisation des métastases cérébrales, l’évolution de la maladie extracérébrale …/… La discussion multidisciplinaire …/… Le Rhun – Cancer Radioth IN PRESS – 2015 DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    68. 68. GUIDELINES DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    69. 69. GEOGRAPHIE DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    70. 70. ET A AMIENS ? • Projet SRS/SBRT > 3 ans • Lettre aux soumissionnaires envoyée cette semaine ! • Premier patient = 09-10/2015 • Service aux patients (intra et extra crânien) • Boom attendu de l’activité (+ T2A…) • Projets de recherche et travaux universitaires DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
    71. 71. CONCLUSION Evolution fréquente au pronostic sombre IRM primordiale (indication, suivi / 3 mois) « classer » les patients pour proposer le traitement le mieux adapté Ne pas oublier la chirurgie dans certains présentations cliniques et radiologiques SRS & SBRT : traitements efficaces et en plein boom Combinaisons thérapeutiques au cas / cas

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